Nielurisojen poisto (tonsillektomia) - Indikaatiot ja vasta-aiheet

Nielurisojen poiston (tonsillektomian) indikaatiot ovat melko lukuisia, mutta vasta-aiheet tälle kirurgiselle toimenpiteelle ovat yhtä lukuisia. Nielurisojen poiston (tonsillektomian) ja sen toteutuksen tiukkojen indikaatioiden (vasta-aiheiden) noudattamatta jättäminen muuttaa usein potilaan, jolla on suhteellisen suotuisa kroonisen nielurisan kulku (vaikka siihen liittyykin ajoittaisia pahenemisvaiheita, mutta ilman tonsillien komplikaatioita), joka voidaan parantaa lääkkeiden joukolla ja lääkärin asianmukaisella potilasasenteella tähän prosessiin, potilaaksi, joka kärsii jatkuvasti "kurkkutaudeista", syöpäkammosta ja neuroottisesta oireyhtymästä.

Nielurisojen poiston indikaatioiden osalta kaikki potilaat voidaan jakaa kolmeen luokkaan (ryhmään). Ensimmäinen, runsaslukuisin ryhmä sisältää potilaat, joilla esiintyy ajoittain kroonisen tonsilliitin pahenemisvaiheita kurkkukivun ja paratonsillaaristen paiseiden muodossa, jotka heikentävät heidän työkykyään ja pahentavat vähitellen heidän yleistä tilaansa. Toista ryhmää edustavat potilaat, joilla on erilaisia sairauksia, jotka liittyvät etiologisesti ja patogeneettisesti krooniseen tonsilliittiin ja sen ajoittaisiin komplikaatioihin. Näitä sairauksia voivat olla nielurisojen aiheuttama nuha, poskiontelotulehdus, sidekalvontulehdus, kyynelnesteentulehdus, kohdunkaulan imusolmuketulehdus, nielutulehdus, kurkunpääntulehdus, trakeobronkiitti, gastroenteriitti, umpilisäkkeentulehdus, koliitti jne. Kolmanteen ryhmään kuuluvat potilaat, joilla on metatonsillaarisia komplikaatioita, jotka ilmenevät "etäisyydellä" infektio-allergisen pesäkkeen vuoksi nielurisoissa, aiheuttaen tarttuvaa polyartriittia, sydän- ja verisuoni- ja munuaiskomplikaatioita, hermoston vaurioita jne.

Määritettäessä tonsillektomian (nielurisojen poiston) indikaatioita reumaperäisten komplikaatioiden yhteydessä on erotettava toisistaan todellinen reuma (primaarinen, atooppinen sidekudossairaus) ja tonsilloginen tarttuva polyartriitti. Käytännössä näitä kahta tilaa ei kuitenkaan erotella toisistaan, ja kroonisen tonsilliitin oireiden ja toisaalta reumatekijän esiintyminen toimii syynä nielurisojen poiston määräämiseen. Vain ensimmäisessä tapauksessa tämä kirurginen toimenpide ei vähennä reumaprosessia, vaan usein päinvastoin pahentaa sitä, mutta toisessa tapauksessa, kirjaimellisesti muutaman tunnin kuluttua leikkauksesta, nivelkipu katoaa, niiden liikkuvuus lisääntyy, ja infektion myrkyllisen ja tarttuvan pesäkkeen poistamisen jälkeen nielurisat paranevat.

Dekompensoidun kroonisen tonsilliitin ja sydän- ja verisuonitautien esiintymisen yhteydessä tonsillektomia (nielurisojen poisto) voidaan määrätä vasta sydän- ja verisuonijärjestelmän tilan perusteellisen tutkimisen ja tarvittaessa tämän järjestelmän kuntoutustoimenpiteiden jälkeen.

Tonsillogeenisten munuaissairauksien yhteydessä suoritetaan ensisijaisesti tonsillektomia (nielurisojen poisto), koska ensisijaisen infektiolähteen säilyttäminen munuaissairauksien hoidon aikana on tehotonta, ja vasta nielurisojen poistamisen jälkeen, jopa ilman erityistä hoitoa, munuaisissa alkavat korjaavat ja korjaavat prosessit, jotka normalisoivat niiden toiminnallisen tilan.

Kroonisen tonsilliitin toksis-allergisen vaikutuksen aiheuttamissa hormonaalisissa häiriöissä (kilpirauhasen liikatoiminta, dysmenorrea, diabetes jne.) nielurisojen poisto voi johtaa hormonaalisen tilan jonkinasteiseen paranemiseen epäsuorasti hyaluronidaasin aktiivisuuden heikkenemisen kautta, mikä johtuu lisämunuaisten kuoren voimakkaasta stimulaatiosta nielurisojen poiston aikana tapahtuvan "stressin" seurauksena.

Erilaisissa ihosairauksissa (streptoderma, ekseema, krooninen urtikaria, erytroderma, psoriaasi jne.) tonsillektomia (nielurisojen poisto) johtaa noin 64 %:ssa tapauksista paranemiseen tai niiden vakavuuden merkittävään vähenemiseen.

Nielurisojen liikakasvun osalta, jossa ratkaiseva rooli on niiden tilavuudella eikä infektiolla, nielurisojen poiston tai tonsillotomian indikaatiot määräytyvät pääasiassa niiden mekaanisten häiriöiden perusteella, jotka johtuvat suurentuneista nielurisoista (hengityshäiriöt unessa, kuorsaus, nielemis- ja äänityshäiriöt, erilaiset refleksihäiriöt ja harvemmin kuuloputken ja kuulon toimintahäiriöt).

Yksipuolinen tonsillektomia (nielurisojen poisto) on aiheellista nielurisojen rakenteen karsinoidimuutoksissa. Näissä tapauksissa suoritetaan niin sanottu laajennettu nielurisojen poisto, jonka jälkeen poistetaan nielurisa histologisesti.

Tonsillektomian (nielurisojen poiston) indikaatioita määritettäessä käytetään seuraavia kriteerejä.

Anamneesi: yleinen tila, kroonisen tonsilliitin pahenemisvaiheiden esiintymistiheys, pahenemisvaiheen aste, paikallisten ja yleisten komplikaatioiden esiintyminen tai puuttuminen, kurkun sairauteen liittyvä vamma jne.

Faryngoskopian tiedot: objektiiviset kroonisen tonsilliitin merkit, jotka osoittavat voimakkaiden orgaanisten muutosten esiintymisen palatine-tonsilloissa, sekä muiden ENT-elinten ja alueellisten imusolmukkeiden tutkimustiedot.

Sisäelinten (sydän- ja verisuonijärjestelmä, verenkiertoelimistö, virtsatiet, reumatekijät jne.) tutkimustiedot, jotka voivat viitata metatoisillaaristen komplikaatioiden esiintymiseen. Leikkausta edeltävässä valmistelussa on suoritettava pakolliset laboratoriokokeet tiettyjen tartuntatautien, veren hyytymisjärjestelmän vasta-aiheiden jne. poissulkemiseksi.

Tonsillektomian (nielurisojen poiston) vasta-aiheet jaetaan absoluuttisiin ja suhteellisiin.

Absoluuttisia vasta-aiheita ovat sairaudet, jotka vaikuttavat haitallisesti veren hyytymisjärjestelmään ja verisuonten seinämän kuntoon (hemofilia, leukemia, agranulosytoosi, pernisioosi anemia, skorbuutti, Oslerin tauti). Nielurisojen poisto (tonsillektomia) on vasta-aiheinen laajalle levinneessä ateroskleroosissa, vaikeassa valtimoverenpainetaudissa, hyperatsotemiassa, akuutissa maksan vajaatoiminnassa, sydän- ja verisuonijärjestelmän dekompensoituneissa tiloissa, akuutissa sydän- ja keuhkojen vajaatoiminnassa sekä äskettäisissä aktiivisessa vaiheessa olevissa kuppa- ja tuberkuloositapauksissa. Nielurisojen poisto (tonsillektomia) on myös vasta-aiheinen vakavissa umpieritystoiminnan häiriöissä (kilpirauhasen liikatoiminta, kateenkorva-imusuonien tila, haiman saarekkeen ja lisämunuaisten kuoren toiminnan vajaatoiminta). Nielurisojen poiston vasta-aiheita ovat akuutit lapsuusiän infektiot, influenssa, adenovirusinfektio, herpessairaudet ja akuutissa vaiheessa olevat nivelreumat.

Suhteellisiin vasta-aiheisiin kuuluvat potilaan tilat, jotka tällä hetkellä estävät suunnitellun kirurgisen toimenpiteen (mukaan lukien nielurisojen poisto), kun taas nielurisojen poistoa voidaan lykätä tarvittavaksi ajaksi tämän tilan poistamiseksi asianmukaisen terapeuttisen hoidon avulla. Ensinnäkin tämä koskee akuuttien tartuntatautien jälkeisiä tiloja, jotka vaativat vähintään 1-1,5 kuukautta potilaan täydelliseen kuntoutukseen. Näitä tiloja ovat veren hyytymisjärjestelmän toiminnan heikkeneminen, banaali (ruoansulatus) anemia, kuukautiset, raskaus ensimmäisen ja viimeisen 3 kuukauden aikana, jotkut hermoston orgaaniset sairaudet (mutta neurologin suostumuksella), psykasteeniset tilat ja jotkut mielenterveysongelmat (psykoterapeutin ja psykiatrin suostumuksella). Nielurisojen aiheuttamassa sepsiksessä nielurisojen poisto voidaan suorittaa massiivisen antibioottihoidon ja muiden sepsiksen hoitomenetelmien taustalla. Kroonisen tonsilliitin (remittoiva angina pectoris) pahenemisen yhteydessä tonsillektomia (nielurisojen poisto) on mahdollista vasta 10–14 päivää taudin akuuttien oireiden katoamisen jälkeen.

Nielurisaleikkauksen suhteellinen vasta-aihe on infiltraatiovaiheessa oleva paratonsillaarinen paise, mutta viime vuosina paise-nielurisaleikkauksesta on tullut laajalle levinnyt leikkaus, joka estää arvaamattomien metatonsillaarisen paiseen muodostumisen komplikaatioiden mahdollisuuden (nielun, kaulan yskä, mediastiniitti, sepsis jne.). Tällainen leikkaus voidaan suorittaa "lämpimänä" aikana, kun paise on muodostunut, tai "lämpimänä" viivästyneenä aikana 3-7 päivää paiseen avaamisen jälkeen. Nielurisaleikkauksen (tonsillektomian), joka suoritetaan samanaikaisesti paiseen avaamisen kanssa tai toisena päivänä sen jälkeen, ei aiheuta vaikeuksia kirurgille eikä potilaalle. Anestesia on yhtä tehokas kuin perinteisessä suunnitellussa nielurisaleikkauksessa (nielurisanpoistossa), paiseen puolella oleva nielurisa on helppo poistaa, ja verenvuotoa on vähän tai ei lainkaan. Ruumiinlämpö laskee toisena tai kolmantena päivänä. Tällaisen leikkauksen jälkeen paiseen avaamisen yhteydessä ei tarvitse levittää viillon reunoja, sillä kolojen paraneminen tapahtuu samassa ajassa kuin "kylmänä" aikana suoritetussa nielurisaleikkauksessa (tonsillektomia). Paiseen nielurisaleikkauksen tekeminen on pakollista tapauksissa, joissa paiseen ontelon laajan avaamisen jälkeen potilaan yleistila ei parane seuraavien 24 tunnin aikana, ruumiinlämpö pysyy korkeana ja märän erittyminen paiseen ontelosta ei lopu. Tällaisessa kliinisessä kuvassa on mahdollista, että märkivä prosessi leviää nielurisatilan ulkopuolelle, mikä edellyttää ensisijaisen infektiolähteen kiireellistä poistamista ja tarvittaessa nielurisatilan avaamista sen tyhjentämistä varten.

Nielurisojen poiston suhteellisia vasta-aiheita ovat verisuonten tonsillaariset poikkeavuudet, jotka ilmenevät vastaavana nielurisojen valtimoiden pulsaationa ja takimmaisen suulaenkaaren alueella. Tässä tapauksessa nielurisojen poiston voi suorittaa kokenut kirurgi ottaen huomioon tiedon suuren sykkivän suonen sijainnista ja menetelmästä sen säästämiseksi nielurisojen irrotuksen aikana. Kaikissa tällaisen leikkauksen tapauksissa on varauduttava ulomman kaulavaltimon hätäsidokseen, ja jos nielurisojen poisto on kiireellinen ja lähellä nielurisoja on massiivinen poikkeava suoni, on mahdollista asettaa väliaikainen sidos ulompaan kaulavaltimoon. Nielurisojen poiston suhteellisia vasta-aiheita ovat ylähengitysteiden subatrofiset ja atrofiset prosessit. Joissakin tapauksissa syynä on krooninen nielurisatulehdus, jolloin ne siirtyvät vasta-aiheiden luokasta käyttöaiheiden luokkaan. Ylähengitysteiden limakalvojen atrofiassa tehtävä nielurisaleikkaus kuitenkin usein pahentaa näitä tiloja, joten päätöksen nielurisaleikkauksesta (nielurisojen poistosta) tulee olla harkittu, vaihtoehtoinen ja sovittu potilaan kanssa. Nielurisaleikkauksen käyttöaiheita ja vasta-aiheita määritettäessä ammatillinen näkökulma on erittäin tärkeä, nimittäin mahdollisuus suorittaa leikkaus vahingoittamatta laulajien, spoken word -taiteilijoiden, opettajien jne. äänentoistoa. Samalla ääntä koskeva ennuste on käytännössä mahdotonta, harvinaisia poikkeuksia lukuun ottamatta. Harkittaessa nielurisaleikkausta (nielurisojen poistoa) äänialan ammattien omaavilla henkilöillä on otettava huomioon useita näkökohtia: kirurgisen toimenpiteen pakollisuus ja kolme vaihtoehtoa sen lopputulokselle - äänentoiston parantaminen, sen säilyttäminen muuttumattomana ja sen heikkeneminen. Kaikissa tapauksissa päätös on tehtävä yhdessä foneatrian erikoislääkärin kanssa, ja potilaan on oltava täysin tietoinen leikkauksen mahdollisista seurauksista. Velvoitenäkökulmasta on ensinnäkin arvioitava nielurisojen patologisen tilan aste, pahenemisvaiheiden esiintymistiheys, niiden vaikutus äänen toimintaan, merkittävien nielurisojen komplikaatioiden esiintyminen, jotka vaikuttavat negatiivisesti potilaan ammatilliseen toimintaan ja edistymiseen kohti jälkimmäisen täydellistä lopettamista. Näiden tekijöiden epäsuotuisassa yhdistelmässä on ilmeisiä suoria indikaatioita nielurisojen poistolle, joka useimmissa tapauksissa optimoi potilaan äänen toiminnan ja muuttaa äänen sävyä jonkin aikaa. Tällaisten potilaiden nielurisojen kirurgiset toimenpiteet tulisi kuitenkin suorittaa erityisen huolellisesti erittäin kokeneen kirurgin toimesta.Laulajien ja puhutun musiikin asiantuntijoiden tonsillektomian (nielurisojen poiston) indikaatioita määritettäessä on otettava huomioon heidän yksilölliset psykoemotionaaliset ominaisuutensa, sillä monet taiteilijat ovat hyvin varovaisia pienimpienkin äänensä muutosten suhteen ja heillä on lisääntynyt herkkyys erilaisille ulkoisille tekijöille, jotka vaikuttavat negatiivisesti heidän äänilaitteistonsa toimintaan. Tällaiset henkilöt ovat alttiita paitsi orgaanisille äänihäiriöille, myös, kuten useimmiten tapahtuu, tietyille psykastenioille, jotka aiheuttavat toiminnallisia äänihäiriöitä. Nielurisojen poiston aikana näillä potilailla on kiinnitettävä erityistä huomiota suulaenkaareen, pehmeään kitalaeseen ja nielun takaseinän lihaksiin. Erityistä huomiota on kiinnitettävä nielurisan erottamiseen takaosasta, jossa sijaitsevat nielua nostavan lihaksen kuidut. Nämä kuidut ovat läheisessä kosketuksessa suulaen nielurisojen pseudokapselin kanssa ja poistuvat usein sen mukana. Siksi suulaen nielurisoja tällä alueella erotettaessa on välttämätöntä olla suorassa kosketuksessa sen kapseliin, joka toimii silmämääräisen valvonnan alaisena kuivassa kentässä.

Takakaaren erottaminen nielurisakapselista on suhteellisen helppoa, alkaen nielurisan ylänavasta alakolmannekseen, jonka alapuolella on arpikudoksia, jotka peittävät nielun motoriseen toimintaan osallistuvia lihassyitä. Nielurisan ekstrakapsulaarinen poisto tällä tasolla liittyy poikkeuksetta mainittujen lihassyiden vaurioitumiseen, joten kokeneet kirurgit laulajaa leikatessaan säilyttävät tietoisesti nielurisan alanavan, mikä saavuttaa kaksi tavoitetta: nielun lihasten säilyttämisen, jotka ovat välttämättömiä äänen yksilöllisen sointivärin ylläpitämiseksi, ja imusolmukkeen osan säilyttämisen, joka on välttämätöntä sen suojaavien ja troofisten toimintojen toteuttamiseksi. Tällä tavoin leikatuilla potilailla nielun ja kurkunpään limakalvon leikkauksen jälkeinen subatrofia esiintyy huomattavasti harvemmin, ja kroonisen nielurisan kliininen kulku minimoituu tai tämä sairaus häviää kokonaan.

Nielurisojen poistoa ei suositella alle 3–4-vuotiaille lapsille. Joissakin tapauksissa, joissa nielurisojen massiivinen synnynnäinen hypertrofia aiheuttaa mekaanisia vaikeuksia, kuten hengitys-, nielemis- ja äänitysvaikeuksia, tonsillotomia on mahdollista, jolloin osa nielurisojen parenkyymistä säilyy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]