Mediastiniitti

Mediastiniitti on mediastinum-elinten tulehduksellinen prosessi, joka usein johtaa verisuonten ja hermojen puristumiseen. Kliinisessä käytännössä termillä "mediastiniitti" tulkitaan kaikkia tulehdusprosesseja, jotka kliinisessä käytännössä useimmiten aiheuttavat mediastinaalioireyhtymää, mukaan lukien traumaattiset vammat.

Sydämen ja verisuonten pulssin aiheuttamat irtonaisen kudoksen jatkuvat tilavuus- ja tilavuusliikkeet, hengitysliikkeet ja ruokatorven peristaltiikka luovat ihanteelliset olosuhteet tulehdusprosessin yleistymiselle.

Mediastinumin anatomisen rakenteen mukaan on olemassa anteriorinen ja posteriorinen mediastiniitti, joista kukin voi olla ylempi, keskimmäinen, alempi ja kokonaisvaltainen. Kliinisen kulun mukaan on akuutti ja krooninen mediastiniitti.

Aseptinen (fibroottinen) mediastiniitti on erittäin harvinainen, tulehduksen aiheuttaa pääasiassa mikrofloora (epäspesifinen tai spesifinen). Mikroflooran tunkeutumistavat mediastinumiin vaihtelevat: useimmiten syynä on ruokatorven trauma (kemialliset palovammat, repeämät, divertikkelin vauriot jne.), henkitorvi ja keuhkoputket.

Harvemmin leviäminen tapahtuu faskiaalilevyjä pitkin kaulasta tai viereisistä kudoksista (henkitorven haaroittumisimusolmukkeet, pleuraontelosta, kylkiluut, rintalastasta). Odontogeeninen infektio on erittäin harvinainen.

ICD-10-koodi

J85.3 Välikarsinan paise

Mikä aiheuttaa mediastiniittia?

Mediastiniitin kaksi yleisintä syytä ovat ruokatorven repeämä ja mediaanisternotomia.

Ruokatorven repeämä voi olla komplikaatio ruokatorven tähystyksestä, Sengstaken-Blakemore-putken tai Minnesota-letkun asentamisesta (ruokatorven ja mahalaukun suonikohjujen verenvuodon yhteydessä). Se voi myös kehittyä oksentelun yhteydessä (Boerhaave-oireyhtymä).

Median sternotomiaa vaikeuttaa mediastiniitti noin 1 prosentissa tapauksista.

Krooninen fibrosoiva mediastiniitti kehittyy yleensä tuberkuloosin tai histoplasmoosin seurauksena, mutta sitä voi esiintyä myös sarkoidoosin, silikoosin tai sieni-infektioiden yhteydessä. Sille on ominaista voimakas fibroottinen prosessi, joka johtaa mediastinaalirakenteiden puristumiseen ja voi aiheuttaa yläonttolaskimo-oireyhtymän, henkitorven ahtauman tai keuhkovaltimoiden tai -laskimoiden tukkeutumisen.

Primaarisen posteriorisen mediastiniitin syynä 67–80 %:ssa tapauksista on instrumenttien ja vierasesineiden aiheuttama rintakehän ruokatorven mekaaninen vaurio. Instrumentaalisia (iatrogeenisia) ruokatorven vammoja esiintyy fibroesofagoskopian, ruokatorven ahtaumien avaamisen, kardiodilataation ja putken asettamisen aikana. 1–2 %:ssa tapauksista posteriorinen märkäinen mediastiniitti johtuu ruokatorven seinämän nekroosista kemiallisten palovammojen seurauksena. Erityisen tärkeän paikan posteriorisen märkäisen mediastiniitin etiologiassa omaavat niin sanotut ruokatorven spontaanit repeämät (Boerhaave-oireyhtymä), joissa ruokatorven vasemman seinämän pitkittäinen repeämä suprapafragmaattisella alueella tapahtuu yökkäilyn tai lievän fyysisen rasituksen seurauksena. Tätä ruokatorven repeämän muotoa on vaikea diagnosoida varhaisessa vaiheessa. Mediastiniitti on vakavin. Mahansisällön takaisinvirtaus pleuraonteloon johtaa nopeasti pleuraempyeeman ja sepsiksen kehittymiseen. Kuolleisuus on 60–90 %.

Kirurgisessa käytännössä havaitaan useimmiten sekundaarinen posteriorinen mediastiniitti - märkäisen prosessin leviämisen seurausta kaulan solutiloista. Märkivän tulehduksen syynä kaulan alueella on nielun ja kohdunkaulan ruokatorven kemialliset ja mekaaniset vauriot (edellä kuvattujen instrumentaalisten manipulaatioiden lisäksi nielun ja kohdunkaulan ruokatorven repeämiä voi esiintyä endotrakeaalisen intubaatioyrityksen aikana).

Seuraavilla sairauksilla on merkittävä rooli sekundaarisen posteriorisen mediastiniitin etiologiassa:

• kohdunkaulan adenoflegmon,
• suuontelon pohjan ja submandibulaaristen tilojen hammasperäinen flegmoni,
• parafarynksaalisen tilan tonsillogeeninen flegmoni,
• retrofarynksaalinen paise.

Listattujen märkivien prosessien leviäminen tapahtuu verisuonten faskiaalisten muodostumien kautta sekä takaosan mediastinumissa (70-75%) että etuosassa (25-30%).

Viime vuosina hampaanperäisen sekundaarisen mediastiniitin ilmaantuvuus on kasvanut 0,16:sta 1,73 prosenttiin ja tonsilliiniperäisen mediastiniitin 0,4:stä 2,0 prosenttiin kaikista kaulan solutilojen märkivien leesioiden havainnoista.

Toissijaisen posteriorisen märkivän mediastiniitin kehittymisessä johtava rooli on ei-klostridiaalisilla anaerobeilla, jotka asuvat ientaskuissa, nielurisojen kryptoissa ja suuontelossa.

Primaarinen anteriorinen mediastiniitti syntyy, kun anteriorinen mediastinum infektoituu sternotomian jälkeen sydänleikkauksen tai onkologisten sairauksien yhteydessä ja harvemmin, kun rintalastassa on suljettu vamma rintakehän murtumien märkimisen tai mediastinaalisen hematooman seurauksena.

Märkivän mediastiniitin esiintyvyys välikarsinan elimiin transsternaalisen pääsyn jälkeen ei ylitä 1%, ja kuolleisuus vaihtelee 10-47%. Märkivän prosessin aiheuttajat ovat grampositiiviset kokit (75-80% tapauksista), Staphylococcus aureus tai Staphylococcus epidermidis.

Toissijainen anteriorinen mediastinitis kehittyy, kun kaulan hammas- tai tonsillogeeninen flegmoni tai rintakehän etuseinän pehmytkudosten märkiminen leviää etummaiseen välikarsinaan (useimmiten sternotomiahaavan kautta). Altistavia tekijöitä ovat rintalastan epävakaus ja haavan pintakerrosten märkiminen. Tärkeä rooli on haavaeritteen kertymisellä etummaiseen välikarsinaan, jossa erite ei ole riittävästi valunut. Sydänleikkauksen jälkeisen anteriorisen mediastinitis-sairauden riskitekijät:

• liikalihavuus,
• diabetes mellitus
• pitkittynyt kirurginen toimenpide keinotekoisen verenkierron avulla,
• kahdenvälisen rintarauhasen sepelvaltimon ohitusleikkauksen käyttö (kun käytetään molempia rintaontelon sisäisiä valtimoita, rintalastan verenkierto vähenee yli 90 %:sti).

Miten mediastiniitti kehittyy?

Välikarsinan kudos reagoi laajalla turvotuksella 4–6 tunnin kuluessa infektiosta. Tämä tulisi luokitella seroosiksi mediastiniitiksi. Turvotus, joka leviää kaulaan, ääniraon alle, kurkunkanteen ja aytenoidirustoihin, johtaa käheyteen, hengitys- ja nielemisvaikeuksiin. Tämä aiheuttaa tiettyjä vaikeuksia paitsi nenämahaletkun asettamisen aikana myös endotrakeaalisen intubaation aikana. Välikarsinan kudoksen turvotus johtaa lisääntyvään kipuun lapaluiden välisellä alueella ja rintalastan takana, tiheään pinnalliseen hengitykseen ja hypoksiaan. Aortankaaren ja keuhkojen juurien interoreseptoreihin vaikuttava kudoksen turvotus aiheuttaa vaikeuksia verenvirtauksessa sydämen oikeisiin osiin, keskuslaskimopaineen nousua, iskutilavuuden ja pulssin paineen laskua sekä takykardiaa. Subfebriilin ruumiinlämmön taustalla havaitaan hyperleukosytoosia, johon liittyy leukosyyttikaavan siirtyminen vasemmalle, ja kompensoitunutta metabolista asidoosia. Veriplasman proteiini-, hiilihydraatti- ja elektrolyyttipitoisuus ei muutu merkittävästi. Kokkimikrofloorassa (etummainen leikkauksen jälkeinen mediastiniitti), ruokatorven perforaatiossa, mediastinaalikudoksen arpikudosmuutosten läsnä ollessa aiemmin kärsityn palovamman jälkeisen esofagiitin jälkeen, seroosinen tulehdusvaihe voi kestää useita päiviä. Kuitenkin, kun märkivä prosessi leviää kaulasta muuttumattomaan takavälikarsinan kudokseen, flegmonisen tulehduksen morfologiset merkit ilmenevät 6-8 tunnin kuluttua.

Märkivän mediastiniitin esiintyvyysaste ja märkivän myrkytyksen aste riippuvat paitsi ruokatorven seinämän vian koosta, myös niin sanotun väärän kulun koosta mediastinumissa, jonka instrumentti tekee ruokatorven iatrogeenisen vaurion aikana.

• Endogeenisen myrkytyksen tärkeimmät yhteydet mediastiniitissa:
• massiivinen bakteerimyrkkyjen virtaus vereen ja imusolmukkeisiin suoraan märkivästä keskittymästä,
• mikrobien endotoksiinien ja biologisesti aktiivisten aineiden vaikutus elimiin ja kudoksiin, jotka aiheuttavat teräviä mikrokiertohäiriöitä,
• vakavat aineenvaihduntahäiriöt, jotka johtavat luonnollisen vieroituselinten (maksa, munuaiset) toimintahäiriöön ja sitten oireettomaan metaboliseen oireyhtymään (PON).

Märkivälle mediastiniitille prosessin yleistymisvaiheessa on ominaista dekompensoituneen metabolisen asidoosin kehittyminen ja kaikkien immuniteettiyhteyksien heikkeneminen. ARDS:ään liittyy vakavia keskushermoston hemodynamiikan häiriöitä ja hengitysvajauksen etenemistä.

3–4 päivän kuluttua märkivä prosessi leviää pleuraonteloihin ja sydänpussin onteloon, ja myrkytys saavuttaa äärimmäisen asteen. Takykardia on yli 130 minuutissa, rytmihäiriöitä esiintyy usein. Hengitysten määrä on 28–30 minuutissa, hypertermia on 38,5–39 °C. Tajunta on säilynyt, mutta potilas on estynyt ja kontakti häneen on vaikeaa. Epäsuotuisat ennustearvot:

• vaikea lymfopenia (<5 %),
• jyrkät vaihtelut happo-emästasapainossa.

Kreatiniinin ja urean pitoisuudet lisääntyvät oligurian ja hypoproteinemian taustalla. Ilman hoitoa kuolema tapahtuu seuraavien 24 tunnin kuluessa.

Jos potilailla ilmenee yleistymisvaihe (märkivän keskittymisen ja antibakteerisen hoidon seurauksena), 7-8 päivän kuluttua esiin tulevat märkivän infektion toissijaisten fokusten ilmentymät:

• pleuraalinen empyema,
• märkivä perikardiitti,
• keuhkopaiseet,
• subfreeniset paiseet,
• septikopyemia.

Tyypillisesti esiintyy ruokatorven ja henkitorven, ruokatorven ja keuhkoputken, mediastinopleuraalisia ja mediastinopleurobronkiaalisia fisteleitä. Pallean märkäinen sulaminen johtaa pallean alapuolisten paiseiden ja vatsakalvontulehduksen, mahalaukun ja suoliston fistelien, jotka ovat yhteydessä pleuraonteloon, kehittymiseen. Jatkuva hypertermia, proteiinien, rasvojen ja hiilihydraattien intensiivinen hajoaminen suurten energiahäviöiden taustalla johtaa potilaiden parenteraaliseen obstruktiiviseen oireyhtymään ja kuolemaan myöhemmässä vaiheessa.

Mediastiniitin oireet

Kaikissa tapauksissa mediastiniitti ilmenee polymorfisesti. Kliininen kuva riippuu taustalla olevasta prosessista ja puristuksen tasosta, mutta yläonttolaskimon ja nimettömien laskimoiden tukkeutumisesta (yläonttolaskimo-oireyhtymä) voi seurata myös yleisiä oireita: kipua tai painon tunnetta rinnassa tai selässä, päänsärkyä, huimausta, hengenahdistusta, nielemisvaikeuksia, kaulan paksuuntumista (Stokesin kaulus), käheyttä, kasvojen turvotusta, kasvojen, kaulan ja käsivarsien syanoosia, erityisesti taivutettaessa, kaulan ja rintakehän sekä yläraajojen laskimoiden laajenemista, rintakehän epäsymmetriaa, solisluun yläpuolisen kuopan kudoksen pullistumaa, bradykardiaa, nenäverenvuotoa, hemoptyysiä, jotka ilmenevät kussakin tapauksessa eri tavoin.

Kun ruokatorvi repeää, tauti alkaa akuutisti, ja siihen liittyy voimakasta rintakipua ja hengenahdistusta, jotka johtuvat välikarsinan infektiosta ja tulehduksesta.

Median sternotomiaa suoristettaessa mediastiniitti ilmenee yleensä leikkauksen jälkeisen haavan vuotona tai sepsiksenä.

Akuutti mediastiniitti

Se alkaa äkillisesti ja etenee nopeasti, ja tila heikkenee nopeasti myrkytysoireyhtymän muodostumisen ja etenemisen vuoksi. Paikallisten ilmentymien oireyhtymä riippuu mediastiniitin sijainnista ja luonteesta sekä mediastinaalielinten (ruokatorven, henkitorven, vaguksen, paukamien ja palleahermojen sekä sympaattisen rungon) osallistumisasteesta. Siksi voi esiintyä polymorfisia muutoksia, jotka kehittyvät yksilöllisesti kussakin tapauksessa, kuten: nielemisvaikeudet, tukehtuminen, pitkittynyt yskä, käheys, rytmihäiriöt, hikka, suolipareesi, Bernard-Turnerin oireyhtymä jne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Krooninen mediastiniitti

Tietyn infektion aiheuttamat proliferatiiviset prosessit mediastinumissa voivat olla oireettomia pitkään: Myöhemmissä vaiheissa, esimerkiksi tuberkuloosissa ja kupassa, esiintyy kylkikipua, yskää, hengenahdistusta, heikkoutta ja puristuksen tunnetta rinnassa, nielemisvaikeuksia. Fibroituneessa ja proliferatiivisessa mediastiniitissa, mediastinaalikasvaimissa, ilmenee yläonttolaskimon puristumisen merkkejä: kasvojen turvotusta, käsivarsien turvotusta, syanoosia ja rintakehän laskimoiden laajenemista.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mediastiniitin luokittelu

Henkitorvi ja sydänpussi erottavat etu- ja takavälikarsinan. Lisäksi ylempi ja alempi välikarsina erotetaan toisistaan suhteessa tavanomaiseen vaakasuoraan tasoon, joka on piirretty henkitorven haarautumisen tasolle. Tämä tavanomainen jako on tärkeä infektioreittien ymmärtämiseksi. Välikarsinan kudoksen tulehduksen sijainnista riippuen erotetaan seuraavat:

• etuosan yläosa,
• etu alempi,
• takaosan yläosa,
• taka alempi,
• koko etuosa,
• täydellinen posteriorinen mediastiniitti.

Samanaikainen vaurio etu- ja takavälikarsinaan on harvinaista, koska tällaiset potilaat kuolevat ennen tämän mediastiniitin muodon kehittymistä septisestä shokista ja myrkytyksestä.

Kliinisestä näkökulmasta mediastiniitin kehityksessä erotetaan seuraavat vaiheet:

• seroosi (infiltratiivinen), joka voi kehittyä käänteisesti intensiivisen tulehduskipulääkehoidon avulla,
• märkivä, esiintyy mediastinumin flegmonin tai paiseen muodossa.

Yleisin mediastiniitin muoto on mediastinaalinen flegmoni, kuolleisuus on 25–45 %, ja anaerobisen flooran kanssa kuolleisuus on 68–80 %. Mediastinaalista paise pidetään suotuisampana mediastiniitin muotona, jonka kuolleisuus ei ylitä 15–18 %.

Ensisijaisen infektiolähteen sijainnista riippuen erotetaan toisistaan primaarinen (mediastinaalikudoksen primaarinen infektio) ja sekundaarinen mediastiniitti (tulehdusprosessin leviäminen muilta anatomisilta alueilta).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Mediastiniitin diagnoosi

Yksi merkittävistä syistä mediastiniitin korkeaan kuolleisuuteen on sen varhaisen diagnoosin vaikeus, erityisesti sekundaarisessa mediastiniitissa, kun märkivän prosessin leviäminen mediastinumiin tapahtuu mediastinumin ulkopuolella olevan päämärkivän fokuksen taustalla, jonka kliiniset oireet peittävät mediastiniitin ilmenemismuodot.

Mediastiniitin instrumentaalinen tutkimuskompleksi on monimutkainen. Se aloitetaan yleisellä rintakehän röntgenkuvauksella vähintään kahdessa projektiossa. Ruokatorven perforaation yhteydessä havaitaan seuraavat löydökset: ilmaa mediastinumissa, takimmaisen mediastinumin tummumista lateraalisessa projektiossa ja "sympaattinen" pyopneumotoraksi.

Välikarsinan paiseelle on ominaista vaakasuorassa oleva ontelo, ja useiden pienten kaasupilvien esiintyminen tiivistyneen ja laajentuneen välikarsinan varjon taustalla viittaa välikarsinan flegmoniin. Välikarsinan emfyseema on erityisen laaja ruokatorven repeämien yhteydessä fibroesofagoskopian aikana, jossa ilmaa puhalletaan ruokatorven luumeniin. Tällaisissa tapauksissa infektoitunut emfyseema leviää nopeasti kaulan, kasvojen ja rintakehän pehmytkudoksiin.

Ruokatorven repeämäpotilaiden röntgentutkimuksessa voidaan saada lisätietoja mediastinumin väärän kulun konfiguraatiosta, pituudesta ja ruokatorven seinämän vian ja märkivän fokuksen välisestä suhteesta käyttämällä ruokatorven kontrastitutkimusta bariumsulfaattisuspensiolla.

Ultraäänen mahdollisuudet mediastiniitin diagnosoinnissa ovat erittäin rajalliset, koska mediastinumia seulotaan luurakenteiden (rintalasta, selkärangan) avulla. Myös usein esiintyvä ihonalainen emfyseema kaulassa ja rintakehässä vaikeuttaa diagnoosia.

Sitten suoritetaan EFGS. Jos tämä ei paljasta perforaatiota, kokonaisuutta täydennetään varjoaineella, ruokatorven röntgenkuvauksella ja mediastinografialla. Magneettikuvaus tarjoaa korkean diagnostisen vaikutuksen. Sama kokonaisuus tehdään myös kroonisessa mediastiniitissa, mutta sitä täydennetään mediastinoskopialla, bronkoskopialla, torakoskopialla ja fibroottisessa mediastiniitissa kavografialla.

Ruokatorven repeämän mediastiniitin diagnoosi perustuu yleensä taudin kliinisten ilmentymien analyysiin; diagnoosi varmistetaan rintakehän röntgenkuvauksella tai rintakehän tietokonetomografialla, kun mediastinumissa havaitaan ilmakuplia.

Mediastiniitin diagnoosi mediastinum-sternotomiaa seuraavaksi perustuu infektoituneen nesteen havaitsemiseen mediastinumin rintalastan punktion aikana.

Kroonisen fibrosoivan mediastiniitin diagnoosi perustuu suurentuneiden mediastinaalisen imusolmukkeiden havaitsemiseen TT- tai rintakehän röntgenkuvauksessa.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Mediastiniitin hoito

Antibakteerinen hoito

Märkivän mediastiniitin esiintyminen on ehdoton edellytys antibakteerisen hoidon määräämiselle. Jos aiemmin leikkaamattomilla potilailla, jotka ovat myöhässä sairaalaan tulleet, on laaja kliininen kuva, on suositeltavaa aloittaa antibakteerinen hoito leikkaukseen valmistautumisen aikana.

Ottaen huomioon mikroflooran luonteen, märkivän tulehduksen nopean etenemisen ja myrkytyksen lisääntymisen immuunijärjestelmän päälinkkien tukahduttamisen taustalla, valintamenetelmä on karbapeneemien laskimonsisäisen hoidon lieventäminen 7-10 päivän ajan.

Tällainen hoito kattaa koko kirjon paitsi mahdollisia taudinaiheuttajia ja olemassa olevaa sairaalaflooraa, myös uusia mikro-organismien osia, jotka jatkuvasti pääsevät leesioon, mikä havaitaan esimerkiksi silloin, kun rintakehän ruokatorven repeämää ei voida ommella. Näissä tapauksissa märkäisen eritteen mikrobiologinen tutkimus ei anna arvokasta vertailutietoa kapeamman kirjon lääkkeiden määräämiseen.

Samanaikaisesti, jos ruokatorven repeämä on ommeltu hammas- tai tonsilogeenisen infektion yhteydessä, eristetyn mikroflooran herkkyyden määrittäminen antibiooteille mahdollistaa joissakin tapauksissa halvempien lääkkeiden (IV-sukupolven kefalosporiinit, fluorokinolonit) tehokkaan käytön yhdessä metronidatsolin kanssa. Tämä yhdistelmä on tehokas myös kokkiflooraan, joka on tyypillistä leikkauksen jälkeiselle anterioriselle mediastiniitille. Vieroitushoito.

Ne suoritetaan akuuttien märkivien sairauksien monimutkaisen hoidon tunnettujen periaatteiden mukaisesti; hoitomäärässä ja -menetelmissä ei ole erityispiirteitä.

Ruokatorven repeämästä johtuvan mediastiniitin hoito suoritetaan antamalla parenteraalisesti antibiootteja, jotka tehoavat suuontelon ja ruoansulatuskanavan mikrobiflooraan, esimerkiksi klindamysiiniä (450 mg:n annoksella laskimoon 6 tunnin välein) yhdessä keftriaksonin kanssa (2 g kerran päivässä vähintään 2 viikon ajan). Monet potilaat tarvitsevat välikarsinan hätäkorjausta, johon kuuluu ruokatorven repeämän ensisijainen ompelu ja pleuraontelon ja välikarsinan tyhjennys.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kirurginen hoito

Märkivän mediastiniitin hoidossa johtava rooli on kirurgisella menetelmällä, joka varmistaa märkivän pesäkkeen täydellisen tyhjennyksen. Kaikki olemassa olevat mediastinumiin kohdistuvat lähestymistavat tulisi jakaa kahteen ryhmään:

• transpleuraalinen
• pleuraalin ulkopuolinen.

Transpleuraalinen pääsy takavälikarsinaan on aiheellista suunnitelluissa toimenpiteissä vaurioituneeseen rintakehän ruokatorveen (vaurion ompelu, ruokatorven resektio). Iäkkäät ja seniilit, vaikeat samanaikaiset sairaudet ja epävakaa hemodynamiikka lisäävät merkittävästi transpleuraalisen toimenpiteen riskiä. Lisäksi tämän pääsyn myötä tapahtuu väistämättä pleuraontelon lisäinfektio.

Ekstrapleuraaliset lähestymistavat takamediastinumiin (ylhäältä transservikaalisella mediastinotomialla, alhaalta transperitoneaalisella mediastinotomialla) ja etummaiseen mediastinumiin (ylhäältä transservikaalisella mediastinotomialla, alhaalta subksiphoidisella mediastinotomialla) varmistavat märkivien pesäkkeiden riittävän poistumisen, edellyttäen, että leikkauksen jälkeisenä aikana käytetään aktiivista tyhjennysmenetelmää - märkivän pesäkkeen pesemistä antiseptisillä liuoksilla ja sisällön imemistä tyhjiössä noin 10–40 cm vesijärjestelmään.

Potilailla, joilla on rintalastan ja kylkiluiden osteomyeliitti ja sternotomian jälkeen kehittynyt anteriorinen märkäinen mediastiniitti, käytetään transsternaalista drenaasia. Myöhemmin rintakehän seinämän kudokseen tehdään laaja vika lihaskudoksella verisuonen pedikkelin tai suuren vatsapahkan säikeen kohdalle.

Märkivän keskittymisen riittävän tyhjennyksen lisäksi ruokatorven perforaatiosta johtuvaa mediastiniittia sairastavilla potilailla on tarpeen ratkaista kaksi tärkeää ongelmaa:

• varmistaakseen tartunnan saaneen ja aggressiivisen sisällön jatkuvan virtauksen lopettamisen mediastinumiin (sylki, mahaneste, sappi),
• tarjoavat mahdollisuuden pitkäaikaiseen enteraaliseen ravitsemukseen.

Tartunnan saaneen sisällön virtauksen pysäyttäminen takamediastinumiin nielun, kohdunkaulan ja ylemmän rintakehän ruokatorven vian kautta saavutetaan joko ompelemalla vika, mikä on epäluotettavaa jo kehittyneen mediastiniitin olosuhteissa, tai asentamalla ylimääräinen tyhjennysputki, jonka pää on perforointireiän tasolla, mikä varmistaa luotettavan jatkuvan imun, mutta estää suuontelon ja ruokatorven sisällön virtaamisen mediastinumiin.

Mahansisällön takaisinvirtauksen välikarsinaan alemman rintakehän ruokatorven aukon kautta pysäyttäminen varmistetaan myös ompelemalla aukon kohta pallean kautta ja peittämällä saumakohta mahalaukun pohjalla (Nissen-fundoplikaatio). Jos korkeaa perforaatiota ei voida ommella märkivää pesäkettä tyhjentävään putkeen aboraalisesti, tehdään Nissen-fundoplikaatiokalvosin. Tällaisen kalvosimen läsnäolo estää mahansisällön takaisinvirtauksen ruokatorveen, mahdollistaa ruokatorven pitkäaikaisen poissaolon ruoan kulusta ja gastrostomiaa voidaan käyttää enteraalisen ravinnon tarjoamiseen. Yleensä käytetään Kader-gastrostomiaa.

Potilailla, joilla on trismuksesta johtuva odontogeeninen mediastiniitti, ja potilailla, joilla on kohdunkaulan ja ylemmän rintakehän ruokatorven repeämästä johtuva mediastiniitti, enteraalinen ravitsemus suoritetaan nenämahaletkun kautta.

Potilailla, joilla on tonsillogeeninen tai anteriorinen mediastiniitti sternotomian jälkeen, ei yleensä ole ongelmia luonnollisen ravinnon kanssa.

Leikkauksen jälkeinen hoito

Mediastiniitin yleinen hoitomuoto voi olla onnistunut, jos hoito on alusta alkaen ollut mahdollisimman intensiivistä – kuten sepsiksessä. Tällaisissa tapauksissa monimutkaisen hoidon yksittäiset osat lopetetaan vähitellen, ja ne menettävät merkityksensä kliinisten, laboratorio- ja instrumentaalisten tutkimustulosten normalisoituessa.

Mediastiniitin monimutkainen intensiivinen hoito:

• paikallinen vaikutus märkivän infektion painopisteeseen,
• antibakteerinen hoito,
• immunokorrektiivinen hoito,
• vieroitushoito,
• kehon energiankulutuksen täydentäminen.

Paikallishoitoon kuuluu mediastinumin märkäisen pesäkkeen jatkuva huuhtelu antiseptisellä liuoksella ja samanaikainen imu noin 10–40 cm H2O:n tyhjiössä.

Menetelmän onnistumisen olennainen edellytys on välikarsinan ontelon tiivistäminen (tyhjiön ylläpitämiseksi) ja koko järjestelmän toiminnan jatkuva seuranta. Aspiraation vaikutuksesta mätä ja kudosten hajoamistuotteet poistuvat välikarsinasta mahdollisimman nopeasti, ja myrkkyjen imeytyminen märkivän tulehduksen kohdasta hidastuu jyrkästi. Tämän seurauksena ontelo litistyy ja pienenee.

Kun ontelo on romahtanut ja muuttunut kanavaksi viemäreiden ympärille (tämä voidaan helposti tarkistaa täyttämällä viemärit vesiliukoisella varjoaineella ja ottamalla sitten röntgenkuva), viemärit kiristetään vähitellen ja lopulta poistetaan, korvaten ne kumisaumoilla muutaman päivän ajan.

Sydänleikkauksen jälkeisten avohaavojen paikallishoidossa ilmenee tiettyjä vaikeuksia, erityisesti rintalastan ja kylkiluiden epävakauden yhteydessä. Märkivän pesäkkeen desinfiointiin liittyvät sidokset on tehtävä lähes päivittäin, ja samalla on varmistettava täydellinen kivunlievitys. Vakavien komplikaatioiden mahdollisuuden vuoksi haavan pesuun ei voida käyttää kylmiä antiseptisiä liuoksia eikä 3-prosenttista vetyperoksidiliuosta. Rintalastan pitkin kulkevat pitkät, märkivien onteloiden kannukset tyhjennetään yleensä lisäksi pehmeillä drenaatinkanteilla.

Avoimella paikallishoitomenetelmällä on monia haittoja. Pääasiallinen haittapuoli on suuri, vaikeasti korvattava ja haavanmenetykset.

Mediastiniitin hoitoon mediaanisternotomiaa seuraavalla mediastiniitillä kuuluu kiireellinen kirurginen drenaaatio, kirurgisen haavan hoito ja laajakirjoisten parenteraalisten antibioottien käyttö. Kuolleisuus tässä tilassa on joidenkin tutkimusten mukaan lähes 50 %.

Jos tuberkuloosin seurauksena kehittyy mediastiniitti, määrätään asianmukainen tuberkuloosilääkitys. Jos hoito ei tehoa, voidaan asentaa verisuonistenttejä joidenkin keskushermoston verisuonten puristuksen rajoittamiseksi.