Munuaisten korvaushoito

Munuaisten korvaushoito vähentää ureemista myrkytystä ja ylläpitää "sisäistä ympäristöä" mahdollisimman lähellä fysiologista tilaa vaikuttamatta negatiivisesti potilaan elintärkeiden elinten ja järjestelmien toimintaan.

Vaikea akuutti munuaisten vajaatoiminta lisää kuolleisuutta ja liittyy tämän indikaattorin yleiseen nousuun 50–100 %. Munuaisten toimintahäiriö kehittyy useimmiten jonkin toisen olemassa olevan patologian (esimerkiksi alhaisen sydämen minuuttitilavuuden, infektio- ja septisten komplikaatioiden) seurauksena, joka on potilaiden kuolinsyy. Kehonulkoisia hoitomenetelmiä tulisi pitää välivaiheen hoitona, jonka avulla potilas voi selviytyä ajan, kunnes hänen omat munuaisensa toimivat normaalisti. Akuutin munuaisten toimintahäiriön tai monielinvaurio-oireyhtymän tapauksessa vaikeaa uremiaa, hyperkalemiaa tai vaikeaa metabolista asidoosia ei tule antaa kehittyä, koska jokainen näistä komplikaatioista voi vaikuttaa merkittävästi hoidon lopputulokseen, mikä edellyttää munuaiskorvaushoidon käyttöä aikaisemmissa vaiheissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Munuaiskorvaushoidon käyttöaiheet

Koska munuaiskorvaushoidon indikaatiot terminaalivaiheen kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla ja akuuttia munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla ovat ilmeisen samankaltaisia, on tärkeää sisällyttää kehonulkoiset vieroitusmenetelmät kompleksiseen tehohoitoon mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Tehohoitoyksiköissä kehonulkoisia verenpuhdistusmenetelmiä käytetään enemmän munuaisten ja muiden elintärkeiden elinten (sydän, keuhkot, keskushermosto) toiminnan ylläpitämiseen kuin niiden korvaamiseen. Munuaisten korvaushoidon avulla on varmistettava optimaalinen hoito vaikuttamatta negatiivisesti potilaan elinten ja järjestelmien toimintaan tai häiritsemättä munuaisten toiminnan riittävää palautumista.

Munuaiskorvaushoidon käyttöaiheet:

• Ei-obstruktiivinen oliguria (diureesi <200 ml/12 h).
• Anuria/vaikea oliguria (diureesi <50 ml/12 h).
• Hyperkalemia (K+ > 6,5 mmol/l) tai plasman K+-pitoisuuden nopea nousu.
• Vaikea dysnatremia (115
• Vaikea asidemia (pH < 7,1).
• Atsotemia (urea >30 mmol/l).
• Kliinisesti merkittävä elinten ja kudosten turvotus (erityisesti keuhkoödeema).
• Hypertermia (t> 39,5 °C).
• Uremian komplikaatiot (enkefalopatia, perikardiitti, neuro- ja myopatia).
• Huumeiden yliannostus.

"Ekstrarenal"-indikaatiot (sepsis, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta jne.). Tällä hetkellä ei ole olemassa erityisiä kriteerejä munuaiskorvaushoidolle kriittisesti sairailla potilailla. Vieroitusmenetelmien käyttöaiheita tehohoitoyksikössä olevilla potilailla tulisi lähestyä kokonaisvaltaisesti arvioimalla homeostaasin tilaa ja elintärkeiden elinten toimintaa kokonaisuutena. Akuuttia munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on parempi ehkäistä elinten ja järjestelmien fysiologisia häiriöitä kuin myöhemmin palauttaa niiden toiminnot. Nykyaikaiset vieroitusmenetelmät mahdollistavat turvallisen ja tehokkaan verenpuhdistuksen kriittisesti sairailla potilailla ja tarjoavat mahdollisuuden eriytettyyn lähestymistapaan munuaiskorvaushoidon valinnassa potilaiden hoidon laadun parantamiseksi ja tulosten optimoimiseksi.

Munuaisten korvaushoidon menetelmät

Munuaiskorvaushoitoa on seuraavanlaisia: hemodialyysi, peritoneaalidialyysi, jatkuva hemofiltraatio tai hemodiafiltraatio, munuaisten toiminnan korvaamisen "hybridi"-menetelmät. Näiden menetelmien ominaisuudet riippuvat eri molekyylipainoisten aineiden puhdistumasta, kalvon ominaisuuksista, veren virtausnopeudesta, dialysaatista ja ultrafiltraatiosta.

On tunnettua, että kaikki aineet voidaan jakaa neljään suureen ryhmään niiden molekyylimassan koosta riippuen:

• pienimolekyyliset aineet, joiden massa ei ylitä 500–1500 D, näihin kuuluvat vesi, ammoniakki, K Na+, kreatiniini, urea;
• keskikokoinen molekyylipaino - massa jopa 15 000 D: tulehdusvälittäjät, sytokiinit, oligopeptidit, hormonit, fibriinin hajoamistuotteet;
• aineet, joilla on suhteellisen suuri molekyylipaino - jopa 50 000 D: myoglobiini, beeta2-mikroglobuliinit, veren hyytymisjärjestelmän hajoamistuotteet, lipoproteiinit;
• suurimolekyyliset aineet, joiden massa ylittää 50 000 D: hemoglobiini, albumiinit, immuunikompleksit jne.

Hemodialyysissä käytetään massansiirron diffuusiomekanismia, jossa puoliläpäisevän kalvon molemmin puolin oleva osmoottinen painegradientti on ensisijainen merkitys. Diffuusiomekanismi soveltuu parhaiten plasmaan suurina määrinä liuenneiden pienimolekyylisten aineiden suodattamiseen, ja se on vähemmän tehokas molekyylipainon kasvaessa ja poistettujen aineiden pitoisuuden laskiessa. Peritoneaalidialyysin tehokkuus perustuu veden ja siinä liuenneiden aineiden kuljetukseen vatsakalvon läpi diffuusion ja ultrasuodatuksen avulla osmoottisen ja hydrostaattisen paineen gradienttien ansiosta.

Hemofiltraatio ja plasmanvaihto perustuvat ultrafiltraation (erittäin läpäisevän kalvon läpi) ja konvektion periaatteisiin, ja aineiden kuljetus tapahtuu hydrostaattisen painegradientin avulla. Hemofiltraatio on ensisijaisesti konvektiivinen tekniikka, jossa ultrafiltraatti korvataan joko osittain tai kokonaan steriileillä liuoksilla, jotka syötetään joko ennen suodatinta (esilimitaatio) tai suodattimen jälkeen (jälkilimitaatio). Hemofiltraation tärkein positiivinen puoli on kyky poistaa niin sanottuja väliainemolekyylejä, jotka ovat osallisina sepsiksen ja monielinvaurion patogeneesissä. Näillä molekyyleillä on melko suuri molekyylipaino ja niitä on plasmassa pieninä pitoisuuksina, joten niitä ei voida poistaa massansiirron diffuusiomekanismilla alhaisen osmoottisen gradientin vuoksi. Tapauksissa, joissa tarvitaan pienimolekyylisten aineiden tehokkaampaa ja nopeampaa poistoa potilailla, joilla on hyperkataboliaa, jota usein havaitaan tehohoitoyksiköissä, käytetään konvektion ja diffuusion yhdistämisen periaatetta esimerkiksi hemodiafiltraation aikana. Tämä menetelmä on hemofiltraation ja hemodialyysin yhdistelmä, ja siinä käytetään dialysaatin vastavirtaa veren virtaukseen hemofiltraatiopiirissä. Ja lopuksi, hemoperfuusio käyttää periaatetta, jossa aineet konsentroidaan sorbentin pinnalle.

Kumpi verenpuhdistus- ja munuaiskorvaushoitomenetelmä on parempi: kehonsisäinen vai kehonulkoinen? Jatkuva vai ajoittainen? Diffuusio vai konvektio? Näihin kysymyksiin on erittäin vaikea vastata yksiselitteisesti, koska minkä tahansa hoidon tehokkuus riippuu useista tekijöistä, ensisijaisesti potilaiden kliinisestä tilasta, iästä ja painosta, klinikan munuaiskorvaushoidon teknisestä tuesta ja laitteista sekä kliinikon (nefrologin tai resuscitaattorin) kokemuksesta ja erikoistumisesta ja paljon muusta.

Jatkuvaa munuaiskorvaushoitoa annetaan yleensä ympäri vuorokauden. Tämä määrittää mahdolliset sivuvaikutukset.

• Verenvuotoriski kasvaa systeemisen antikoagulaation jatkuvan käytön yhteydessä. Potilailla, joilla on heikentynyt veren hyytymisjärjestelmä, erityisesti leikkauksen jälkeisenä aikana, tämä komplikaatio voi olla kohtalokas.
• Inotrooppisten lääkkeiden, antibioottien ja muiden kalliiden lääkkeiden pitoisuutta vähennetään jatkuvalla ultrasuodatuksella tai adsorptiolla suodatinkalvoon.
• Uremian riittämätön korjaus, erityisesti potilailla, joilla on hyperkatabolia.
• 24 tunnin munuaiskorvaushoito vaikeuttaa diagnostisia ja hoitotoimenpiteitä, lisää rauhoittavien lääkkeiden tarvetta ja rajoittaa potilaiden liikkuvuutta.
• Hoidon korkeat kustannukset ja työvoimavaltaisuus, erityisesti vaikeassa sepsiksessä ja monielinvaurio-oireyhtymässä, kun suoritetaan suurivolyymisiä toimenpiteitä (ultrafiltraatio > 6 l/h).

Munuaisten korvaushoidon hybriditekniikat

"Hybridi"-teknologiat - hidas, matalan tehokkuuden päivittäinen dialyysi (SLEDD - Sustained low-efficiency daily diafiltration), joka estää jaksottaisen hoidon negatiivisen vaikutuksen hemodynamiikkaan poistamalla nestettä ja siihen liuenneita aineita pitkän, yli 4 tunnin ajanjakson aikana. Tämä mahdollistaa liuenneiden aineiden pitoisuuden nopeiden vaihteluiden ja suonensisäisen tilavuuden vähenemisen välttämisen. Menetelmä mahdollistaa dialyysiannoksen lisäämisen potilailla, joilla on useiden elinten toimintahäiriöitä ja korkea katabolian taso. Annoksen lisääminen ja siten jaksottaisen munuaiskorvaushoidon tehokkuuden lisääminen on mahdollista pidentämällä toimenpideaikaa yli 3-4 tuntiin sekä lisäämällä hoidon diffuusiokomponenttia.

Näin ollen "hybridi"-teknologiat mahdollistavat:

• mukauta hoitoa potilaan tilaan yhdistämällä jatkuvan munuaiskorvaushoidon ja ajoittaisen hemodialyysin terapeuttiset tavoitteet;
• varmistaa alhainen ultrasuodatusnopeus ja saavuttaa hemodynaamisten parametrien vakaus;
• liuenneiden aineiden alhaisen tehokkuuden poistamiseksi ja epätasapaino-oireyhtymän ja aivoödeeman ilmiöiden etenemisen riskin vähentämiseksi;
• pidennä päivittäisen toimenpiteen kestoa dialyysin annoksen ja tehokkuuden lisäämiseksi;
• suorittaa diagnostisia ja terapeuttisia toimenpiteitä;
• pienentää systeemisen antikoagulaation päivittäistä annosta ja vähentää munuaiskorvaushoidon kokonaiskustannuksia.

”Hybridi”menetelmien toteuttamisessa käytetään tavanomaisia dialyysikoneita (pakollisella vedenpuhdistusjärjestelmällä), joissa veren virtausnopeus on alhainen (100–200 ml/min) ja dialysaattivirtaus (12–18 l/h).

Hoidon tulee olla päivittäistä ja pitkäaikaista (yli 6–8 tuntia), ja korvausliuosta ja dialysaattia on voitava valmistaa reaaliajassa. Tarvittavasta kehonulkoisesta toimenpiteestä (hemodialyysi, hemofiltraatio tai hemodiafiltraatio) riippuen SLEDD-hoidossa tulee käyttää bioyhteensopivia, synteettisiä ja erittäin läpäiseviä kalvoja. Ottaen huomioon veren hyytymisjärjestelmän häiriöt leikkauksen jälkeisenä aikana, "hybridi"-tekniikoiden käyttö mahdollistaa minimaalisten antikoagulanttiannosten [2–4 U/kg xh) hepariinia] käytön tai toimenpiteiden suorittamisen ilman systeemistä antikoagulaatiota. SLEDD-hoidon käyttö yöllä mahdollistaa erilaisten diagnostisten tutkimusten ja terapeuttisten manipulaatioiden suorittamisen päivän aikana. Lisäksi yöllinen SLEDD-hoito mahdollistaa hemodialyysin suorittamisen samalla laitteella muille potilaille päivän aikana.