Märkivä salpingiitti - Diagnoosi

Akuuttia märkäistä munanjohtimentulehdusta sairastavien potilaiden emättimen tutkimuksessa ei aina ole mahdollista saada objektiivista tietoa terävän kivun ja vatsalihasten suojaavan jännityksen vuoksi. Tyypillisimpiä oireita ovat kuitenkin kipu kohdunkaulan liikuttelussa, pastoosi tai pienikokoisten, epäselvien ääriviivojen omaavien muodostumien havaitseminen ulokkeiden alueella sekä herkkyys sivu- ja takaosan forniksin tunnustelussa.

Uskotaan, että lantion elinten akuutin tulehduksen kriteerit ovat lämpötilan nousu, lisääntynyt ESR ja C-reaktiivisen proteiinin esiintyminen.

Akuutin märkivän salpingiitin diagnoosin tulisi perustua seuraavien kolmen pakollisen oireen tunnistamiseen:

• vatsakipu;
• herkkyys kohdunkaulan liikuttaessa;
• herkkyys raajojen alueella yhdessä vähintään yhden seuraavista lisäoireista kanssa:
  • lämpötila yli 38 astetta;
  • leukosytoosi (yli 10,5 tuhatta);
  • mätä, joka on saatu puhkaisemalla takaosa;
  • tulehdusmuodostelmien esiintyminen bimanuaalisen tai ultraäänitutkimuksen aikana;
  • ESR > 15 mm/h.

Akuutin märkivän munanjohtimentulehduksen oireet vahvistetaan laboratoriokokeilla. Potilaiden ääreisveressä havaitaan seuraavia muutoksia: leukosytoosia jopa 10,5 tuhanteen pisteeseen asti, leukosyyttikaavan kohtalaista siirtymistä vasemmalle (juovaisia leukosyyttejä 6–9 %), ESR 20–30 mm/h ja jyrkästi positiivinen C-reaktiivinen proteiini.

Prosessin varhainen havaitseminen (märkivän munanjohtimentulehduksen vaiheessa) ja riittävän hoidon varhainen aloittaminen ovat ratkaisevia suotuisan lopputuloksen kannalta. Kliinisten ja laboratoriotutkimusmenetelmien lisäksi taudinaiheuttajan tunnistaminen on erittäin tärkeää. Tutkimusmateriaali on otettava kaikista tyypillisistä paikoista, kun taas luotettavin tutkimus on materiaali, joka on saatu suoraan putkesta tai lantion ontelosta takakehän punktion tai laparoskopian aikana.

Akuutissa märkivässä tulehduksessa palpaatiotietojen riittämätöntä informaatiosisältöä ei ultraäänitutkimuksella merkittävästi täydennetä.

Akuutin märkivän munanjohtimien tulehduksen kaikukuvaukseen liittyviä oireita ovat ”laajentuneet, paksuuntuneet, pitkänomaiset munanjohtimet, joille on ominaista vähentynyt kaikukuvaus; joka toisella potilaalla havaitaan vapaan nesteen kertymistä peräsuolen ja kohdun väliseen pussiin”.

Transvaginaalisen ultraäänitutkimuksen katsotaan tarjoavan tarkempia tietoja munanjohtimien ja ooforiittia sairastavien potilaiden muutosten arvioinnissa, sillä se paljastaa 71 %:ssa tapauksista "poikkeavuuksia", joita ei havaittu transabdominaalisessa ultraäänitutkimuksessa.

Toisin kuin muodostuneet tulehdusmuodostumat, märkivän salpingiitin yhteydessä kaikukuvaus ei kuitenkaan aina ole informatiivista, koska tulehduksen alkuperäisten merkkien yhteydessä hieman muuttuneet putket eivät aina ole selvästi visualisoituja, ja on luotettava enemmän kliiniseen kuvaan ja punktiotuloksiin.

Erittäin informatiivinen diagnostinen ja hoitomenetelmä mutkattomissa märkivän tulehduksen muodoissa, erityisesti märkivässä munanjohtimien tulehduksessa, on emättimen takaosan fornixin punktio. Tämä diagnostinen menetelmä mahdollistaa märkäisen eritteen keräämisen mikrobiologista tutkimusta varten ja sulkee pois muut kiireelliset tilanteet, kuten kohdunulkoisen raskauden tai munasarjojen aivohalvauksen.

Tällä hetkellä yleisesti tunnustetaan, että laparoskopialla on selkein diagnostinen arvo, minkä vuoksi se on "kultastandardi" potilaiden diagnosoinnissa ja hoidossa, joilla on mutkaton märkivä tulehdus.

Laparoskopian aikana akuutin munanjohtimentulehduksen kliininen diagnoosi vahvistettiin 78,6 %:ssa tapauksista, ja märkivän tulehduksen polymikrobinen etiologia tunnistettiin.

Menetelmän käyttöä rajoittavat kaksi tekijää: korkeat kustannukset ja toimenpiteeseen liittyvä riski. Menetelmä on ehdottomasti tarkoitettu sokkitilassa olevien potilaiden tutkimiseen, joilla ei ole ollut yhdyntää tai joilla ei ole epävarmuutta diagnoosista.

Märkivän salpingiitin erotusdiagnoosi

Ensinnäkin akuutti munanjohtimien tulehdus on erotettava akuutista umpilisäkkeen tulehduksesta. Akuutille umpilisäkkeen tulehdukselle ei ole ominaista taudin yhteys aiemmin lueteltuihin provosoiviin, sukupuolielinten ja ekstragenitaalisiin riskitekijöihin sisäisten sukupuolielinten tulehdusprosessien kehittymiselle; tauti ilmenee äkillisesti.

Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen varhainen merkki on kohtauksellinen kipu, joka aluksi lokalisoituu navan alueella, useammin sen yläpuolella (epigastriumissa). Hieman myöhemmin kipu keskittyy umpisuoleen. Toisin kuin akuutissa umpilisäkkeiden tulehduksessa, kipu ei säteile mihinkään, vaan voimistuu yskiessä. Pahoinvointia ja oksentelua esiintyy, usein toistuvasti, vaikka jälkimmäisen puuttuminen ei sulje pois akuutin umpilisäkkeen tulehduksen olemassaoloa. Uloste ja kaasuneritys ovat yleensä viivästyneitä. Ripuli on harvinaista. Useat ulostuskerrat (10–15 kertaa), erityisesti tenesmuksen yhteydessä, eivät ole tyypillisiä akuutille umpilisäkkeen tulehdukselle.

Ruumiinlämpötila nousee 37,8–38,7 °C:een. Kuten minkä tahansa muun akuutin vatsasairauden yhteydessä, kolmella kriteerillä on suuri merkitys: pulssin, kielen ja vatsan tila. Akuutissa umpilisäkkeen tulehduksessa pulssi nousee tasaisesti 90–100 lyöntiin minuutissa ensimmäisen päivän aikana, kieli on aluksi peittynyt ja kostea, mutta kuivuu pian. Luonnollisesti vatsan tutkiminen on ratkaisevan tärkeää. Suurimman kivun sijainti riippuu jossain määrin umpilisäkkeen sijainnista. Useimmilla potilailla kevyt sormilla naputtelu vatsanpeitteisiin auttaa määrittämään kivun sijainnin. Vatsa on parempi tunnustella sormenpäiden tai edes sormien sijaan "litteällä kädellä", koska on loogista etsiä kivuliaan alueen, jolla ei ole selkeitä rajoja, ei kivuliasta kohtaa. Akuutissa umpilisäkkeen tulehduksessa Sitkovskyn oireet (lisääntynyt kipu oikeassa suoliluun alueella, kun potilas makaa vasemmalla kyljellä) ja Rovsingin oireet (lisääntynyt kipu umpisuolen alueella, johon liittyy työntömäinen paine vasemmassa suoliluun alueella) ovat ratkaisevan tärkeitä. Terävä kipu yhdistetään yleensä suojaavaan lihasjännitykseen rajoitetulla alueella. Alkuvaiheessa Shchetkin-Blumbergin oire ilmenee oikeassa suoliluun alueella, ja prosessin levitessä se löytyy myös vasemmalta sekä ylävatsasta.

Gynekologisessa pelvioperitoniitissa esiintyy myös vatsakalvon ärsytyksen ja vatsalihasten suojaavan jännityksen oireita, mutta paikalliset oireet ovat vähemmän ilmeisiä.

Laboratoriotulokset eivät ole spesifisiä akuutille umpilisäkkeen tulehdukselle, koska ne heijastavat patologisen fokuksen läsnäoloa ja tulehduksen voimakkuutta. Veritutkimuksessa, toisin kuin märkivässä munanjohtimien tulehduksessa, akuutissa umpilisäkkeen tulehduksessa leukosyyttien määrä kasvaa tunneittain, leukosytoosi voi nousta 9–12 tuhanteen.

Harjoittelevan lääkärin on usein tehtävä erotusdiagnoosi akuutin munanjohtimien tulehduksen ja kohdunulkoisen raskauden välillä, erityisesti kohdun hematoomien muodostumisen ja niiden märkimisen tapauksessa, kun siihen liittyvät toissijaiset tulehdukselliset muutokset peittävät alkuperäisen taudin.

Kohdunulkoisen raskauden erityispiirteitä ovat seuraavat oireet:

• Lähes kaikilla potilailla on kuukautiskierron häiriöitä - useimmiten kuukautisten viivästyminen, jota seuraa pitkittynyt verinen tiputteluvuoto; samaan aikaan potilailla voi esiintyä epäilyttäviä ja todennäköisiä raskauden merkkejä;
• kipu on tyypillinen säteilevä peräsuoleen;
• Usein esiintyy ajoittain lyhytaikaista tajunnan häiriötä (huimausta, pyörtymistä jne.), joka yleensä virheellisesti yhdistetään mahdolliseen kohdun raskauteen tai kotitalouksien tekijöihin;
• Potilailla, joilla on kohdunulkoinen raskaus, ei ole kliinisiä ja laboratoriokokeita akuutista tulehduksesta, kun taas lähes kaikilla heillä on kroonisen salpingo-ooforiittioireita.

Erotusdiagnoosissa autetaan istukkahormonin määrittämistä verestä ja virtsasta (laboratoriossa tai pikatesteillä) ja joillakin naisilla kaikukuvausta (dekiduaalisesti muuttuneen kohdun limakalvon tai hedelmöittyneen munasolun visualisointi kohdun ulkopuolella). Epäselvissä tapauksissa suositellaan emättimen takakaaren punktiota tai laparoskopiaa.

Akuutti märkivä munanjohtimien tulehdus on harvoin erotettava akuutista kolekystiitista.

Vuonna 1930 Fitz-Hagh-Curtis kuvasi ensimmäisenä sarjan havaintoja naispotilaista, joille tehtiin laparotomia akuutin sappirakontulehduksen vuoksi (myöhemmin kaikilla diagnosoitiin gonokokkiperihepatiitti). Nykyään tiedetään, että tällaiset leesiot voivat johtua myös klamydiasta. J. Henry-Suchet (1984) pitää perihepatiittia yhtenä akuutin gonorreaalisen ja klamydiaalisen salpingiitin tyypillisistä oireista. Samaan aikaan gynekologisilla potilailla diagnosoidaan usein virheellisesti sappirakontulehdus ja hoidetaan sitä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]