Lymen tauti (Lymen borrelioosi)

Lymen tauti (punnittu borrelioosi, systeeminen puutiaisborrelioosi, Lymen borrelioosi) on spirokeettojen aiheuttama ja punkkien levittämä tulehduksellinen sairaus. Sille on ominaista varhaiset ihovauriot ja krooninen vaeltava eryteema (CME), joiden jälkeen viikkoja ja kuukausia tartunnan jälkeen voi kehittyä patologisia muutoksia hermostossa, sydämessä ja nivelissä. Lymen taudin diagnoosi on aluksi kliininen, mutta sairauden ja toipumisen aikana voidaan käyttää vasta-ainetiitterien havaitsemista. Lymen tautia hoidetaan antibiooteilla, kuten doksisykliinillä tai vaikeissa tapauksissa keftriaksonilla.

ICD-10-koodit

• A69.2. Lymen tauti. Borrelia burgdorferin aiheuttama erythema chronicum migrans.
• L90.4. Krooninen atrofinen akrodermatiitti.
• M01.2. Niveltulehdus Lymen taudissa.

Mikä aiheuttaa Lymen taudin?

Lymen tauti (Lymen borrelioosi) tunnistettiin vuonna 1975, jolloin useita tapauksia raportoitiin Old Lymen alueella Connecticutissa. Sittemmin sitä on tavattu 49 osavaltiossa Yhdysvalloissa, erityisesti keskittymispesäkkeinä koillisrannikolla Massachusettsista Marylandiin, Wisconsinissa, Minnesotassa, Kaliforniassa ja Oregonissa. Se tunnetaan myös Euroopassa, ja sitä esiintyy entisessä Neuvostoliitossa, Kiinassa ja Japanissa. Ihmiset sairastuvat yleensä kesällä tai alkusyksyllä sukupuolesta ja iästä riippumatta, vaikka useimmat tapaukset vaikuttavat metsäalueilla asuviin lapsiin ja nuoriin.

Lymen borrelioosia levittää Ixodes scapularis, peurapunkki. Yhdysvalloissa tartunnan luonnollinen lähde ovat pääasiassa valkojalkaiset hiiret, jotka ovat punkkien nymfien ja toukkien ensisijainen säiliö ja mieluisin isäntä. Peurat ovat aikuisten punkkien isäntiä, mutta ne eivät kanna borreliosia. Muut nisäkkäät (kuten koirat) voivat olla vahingossa isäntiä ja niille voi kehittyä Lymen tauti. Euroopassa lampaat ovat isäntiä, mutta ne eivät koskaan sairastu.

B. burgdorferi tunkeutuu ihoon punkin puremakohdassa. 3–32 päivän itämisajan jälkeen ne leviävät puremakohtaa ympäröivässä ihossa imusuonten kautta (alueellinen lymfadenopatia) tai verenkierron mukana muihin elimiin ja ihoalueille. Organismien suhteellisen pieni määrä kudoksissa viittaa siihen, että useimmat taudin kliiniset ilmenemismuodot liittyvät isännän immuunivasteeseen pikemminkin kuin organismien vahingolliseen rooliin.

Mitkä ovat Lymen taudin oireet?

Lymen taudilla on kolme vaihetta: varhainen paikallinen, varhainen disseminoitunut ja myöhäinen. Varhaisen ja myöhäisen vaiheen välillä on yleensä oireeton jakso.

Krooninen vaeltava eryteema (CME) on Lymen taudin tärkein kliininen oire. Se alkaa 75 %:lla potilaista punaisena täplänä tai papuleina, yleensä raajojen proksimaaliosissa tai vartalossa (erityisesti reisissä, pakaroissa ja kainaloissa) 30. ja 32. päivän välillä punkin puremasta. Tämä muodostuma suurenee (halkaisijaltaan jopa 50 cm) ja muuttuu usein vaaleaksi keskeltä. Puolessa tapauksista pian ensimmäisen täplän jälkeen ilmestyy monia samanlaisia ihovaurioita, mutta ne ovat pienempiä ja ilman keskellä olevaa kovettumista. Näiden toissijaisten leesioiden koepalanäytteen viljely voi olla positiivinen ja viitata infektion leviämiseen. Krooninen vaeltava eryteema kestää yleensä useita viikkoja; toipumisjakson aikana ihottuma voi hävitä nopeasti. Limakalvomuutoksia ei havaita.

Varhaisen disseminoitunutta Lyme-tautia sairastavan taudin oireet alkavat useita päiviä tai viikkoja alkuperäisten vaurioiden jälkeen, kun bakteerit leviävät koko kehoon. Lyme-taudin yhteydessä esiintyy useimmiten (joskus useita päiviä edeltää) flunssan kaltainen oireyhtymä, johon kuuluvat heikkous, huonovointisuus, vilunväristykset, kuume, päänsärky, niskajäykkyys, lihaskivut ja nivelkivut. Koska Lyme-taudin oireet ovat usein epäspesifisiä, diagnoosia ei aina tehdä; korkea epäilysaste on välttämätön. Frankin niveltulehdus on tässä vaiheessa harvinainen. Harvinaisempia ovat selkäkipu, pahoinvointi ja oksentelu, kurkkukipu tai -ärsytys, imusolmukkeiden vajaatoiminta ja suurentunut perna. Useimmat oireet tulevat ja menevät, lukuun ottamatta heikkoutta ja huonovointisuutta, jotka kestävät viikkoja. Joillakin potilailla kehittyy fibromyalgian oireita. Lievempiä vaurioita voi ilmestyä samoille paikoille ennen niveltulehduskohtausta. Vakava neurologinen vaurio kehittyy noin 15 %:lla potilaista muutaman viikon tai kuukauden kuluessa LME:stä (usein ennen niveltulehdusta).

Lymen taudin neurologisia oireita kehittyy noin 15 %:lla potilaista viikkojen tai kuukausien kuluessa erythema migransin taustalla. Ne kestävät yleensä useita kuukausia ja häviävät jäljettömiin. Yleisimmin havaittuja oireita – sekä erikseen että eri yhdistelminä – ovat lymfosyyttinen meningiitti (pleosytoosi aivo-selkäydinnesteessä noin 100/µl), meningoenkefaliitti, aivohermotulehdus (erityisesti Bellin halvaus, joskus molemminpuolinen) sekä sensorinen tai motorinen radikuloneuropatia.

Sydänlihaksen toimintahäiriö havaitaan 8 %:lla potilaista useita viikkoja kroonisen migreenieryteeman alkamisen jälkeen. Se koostuu eteis-kammiokatkoksen oireista, joiden vaikeusaste vaihtelee (luokka 1, Wenckebach-katkos, luokka 3), harvemmin myoperikardiitista, johon liittyy vasemman kammion ejektiofraktion pieneneminen ja kardiomegalia.

Hoitamattomilla potilailla myöhäisvaihe alkaa kuukausia tai vuosia taudin puhkeamisen jälkeen. Niveltulehdusta esiintyy noin 60 %:lla kroonista erythema migrania sairastavista potilaista muutaman viikon tai kuukauden kuluessa taudin puhkeamisesta, mutta joskus myöhemmin – jopa kahden vuoden kuluessa. Ajoittainen turvotus ja kipu joissakin suurissa nivelissä, erityisesti polvessa, uusiutuvat yleensä useiden vuosien aikana. Turvotus on voimakkaampaa kuin kipu; nivel on kuuma, joskus punoittava. Bakerin kystat voivat muodostua ja puhjeta. Lymen taudin oireet, kuten heikkous, huonovointisuus ja lievä kuume, jotka liittyvät krooniseen erythema migraniin, voivat edeltää tai liittyä niveltulehduksen pahenemisvaiheisiin. Polven krooninen niveltulehdus (yli 6 kuukautta) kehittyy 10 %:lla potilaista. Muita myöhäisiä (vuosia myöhemmin) seurauksia ovat krooninen atrofinen akrodermatiitti, joka reagoi antibioottihoitoon, sekä krooniset neurologiset häiriöt, kuten polyneuropatia, enkefalopatia, muistin heikkeneminen ja unihäiriöt.

Miten Lymen tauti diagnosoidaan?

Taudinaiheuttajan eristäminen kudoksista tai kehon nesteistä on harvinaista; niitä on käytettävä muiden taudinaiheuttajien diagnosointiin. Vasta-ainetiitterien havaitseminen taudin akuutin vaiheen ja toipumisajan aikana on diagnostista arvoa. Positiivinen titteri tulee varmistaa Western blot -menetelmällä. Serokonversio voi kuitenkin olla myöhäistä (> 4 viikkoa) tai joskus puuttua kokonaan. Positiivinen IgG-vasta-ainetiitteri voi viitata aiempaan infektioon. Aivo-selkäydinnesteen ja nivelnesteen PCR-testaus on usein positiivinen, kun nämä rakenteet ovat vaurioituneet. Diagnoosi riippuu molempien testien tuloksista ja tyypillisten kliinisten tietojen olemassaolosta. Klassinen eryteema viittaa Lymen tautiin, jos muita tietoja on läsnä (äskettäinen punkin purema, oleskelu endeemisellä alueella, tyypilliset systeemiset oireet).

Ihottuman puuttuessa diagnoosi on vaikea, koska muita Lymen taudin oireita ei välttämättä ilmene. Aiemmin levinnyt vaihe voi muistuttaa lasten nuoruusiän nivelreumaa, reaktiivista niveltulehdusta tai epätyypillistä nivelreumaa aikuisilla. Nämä sairaudet voidaan sulkea pois, jos oireina ei ole aamujäykkyyttä, ihonalaisia kyhmyjä, iridosyklittiä, limakalvovaurioita, reumatekijää tai antinukleaarisia vasta-aineita. Lymen tauti, joka ilmenee kesällä tuki- ja liikuntaelimistön flunssan kaltaisena oireyhtymänä, voi muistuttaa ehrlichioosia tai puutiaisten levittämää riketsioosia. Leukopenian, trombosytopenian, kohonneiden transaminaasien ja neutrofiilien joukossa olevien kappaleiden puuttuminen mahdollistaa Lymen taudin määrittämisen. Joissakin tapauksissa, nimittäin migroivassa polyartriitissa, johon liittyy EKG-muutoksia (PQ-ajan pidentyminen) tai koreassa (meningoenkefaliitin ilmentymänä), erotusdiagnoosiin sisältyy akuutti reumakuume. Sydämen sivuääniä kuullaan harvoin Lymen taudissa, eikä aiemmasta streptokokki-infektiosta ole näyttöä.

Myöhäisvaiheessa aksiaalinen luuranko ei ole vaurioitunut, toisin kuin spondyloartropatiassa, jossa perifeeriset nivelet ovat vaurioituneet. Lymen tauti voi aiheuttaa Bellin halvausta, fibromyalgiaa, kroonista väsymysoireyhtymää ja voi jäljitellä lymfosyyttistä aivokalvontulehdusta, perifeerisiä neuropatioita ja vastaavia keskushermosto-oireyhtymiä.

Endeemisillä alueilla monilla nivelkipua, kroonista väsymystä, keskittymisvaikeuksia tai muita häiriöitä sairastavilla potilailla voidaan epäillä Lymen tautia. Vaikka potilaalla ei ole aiemmin ollut eryteemaa tai muita varhaisen paikallisen tai laajalle levinneen taudin oireita, he ovat todellakin sairaita. Tällaisilla potilailla nouseva IgG-vasta-ainetiitteri viittaa aiempaan altistumiseen, mutta ei jatkuvaan infektioon, ja tämä johtaa usein pitkittyneeseen ja turhaan antibioottihoitoon.

Miten Lymen tautia hoidetaan?

Lymen taudin antibakteerinen hoito on tehokasta kaikissa taudin vaiheissa, mutta tehokkainta on sen alkuvaiheessa. Myöhemmissä vaiheissa antibiootit voivat hävittää bakteerit useimmilla potilailla, mutta joillakin potilailla on edelleen jatkuvia niveltulehdusoireita. Lasten Lymen tautia hoidetaan samalla tavalla, mutta doksisykliiniä tulisi välttää alle 8-vuotiailla lapsilla; lasten annokset perustuvat painoon. Hoidon kestoa ei ole määritetty kliinisissä tutkimuksissa, ja kirjallisuustiedot ovat epäjohdonmukaisia.

Lymen taudin antibioottihoito aikuisilla

Varhainen Lymen tauti

• Amoksisilliini 500 mg 3 kertaa päivässä suun kautta 10–21 päivän ajan tai 1 g suun kautta 8 tunnin välein (jotkut asiantuntijat suosittelevat probenesidin lisäämistä 500 mg suun kautta 3 kertaa päivässä; tämä ei ole tarpeen, jos amoksisilliini määrätään uusimman hoito-ohjelman mukaisesti)
• Doksisykliiniä suun kautta 2 kertaa päivässä 10–21 päivän ajan
• Kefuroksiimiaksetiili 500 mg suun kautta 2 kertaa päivässä 10–21 päivän ajan
• Atsitromysiini, 500 mg suun kautta kerran päivässä 7 päivän ajan (vähemmän tehokas kuin muut hoito-ohjelmat)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Neurologiset oireet

• Bellin halvaus (ei muita neurologisia oireita)
• Doksisykliini varhaisvaiheen aivokalvontulehduksen hoitoon (radikulaarisen neuropatian tai enkefaliitin kanssa tai ilman)
• Keftriaksoni 2,0 g laskimoon kerran päivässä 14–28 päivän ajan
• Bentsyylipenisilliini 5 miljoonaa yksikköä laskimoon 6 tunnin välein 14–28 päivän ajan
• Doksisykliini 100 mg suun kautta 2 kertaa päivässä 14–28 päivän ajan
• Kloramfenikoli 500 mg suun kautta tai laskimoon 4 kertaa päivässä 14–28 päivän ajan

Sydänvaurion sattuessa

• Keftriaksoni 2 g laskimoon kerran päivässä 14–28 päivän ajan
• Penisilliini G 20 miljoonaa yksikköä laskimoon kerran päivässä 14–28 päivän ajan
• Doksisykliini 100 mg suun kautta 2 kertaa päivässä 21 päivän ajan (keskivaikeaan sydäntulehdukseen, johon liittyy ensimmäisen asteen sydänkatkos - PQ alle 30 sekuntia, normaali kammiotoiminta)
• Amoksisilliini 500 mg suun kautta 3 kertaa päivässä tai 1 g suun kautta 8 tunnin välein 21 päivän ajan (keskivaikeaan sydäntulehdukseen, johon liittyy ensimmäisen asteen sydänkatkos - PQ alle 30 sekuntia, normaali kammiotoiminta)

Niveltulehdus

• Amoksisilliini 500 mg suun kautta 4 kertaa päivässä tai 1 g suun kautta 8 tunnin välein ja probenesidi 500 mg suun kautta 4 kertaa päivässä 30 päivän ajan (jos ei neurologisia oireita)
• Doksisykliini 100 mg suun kautta 2 kertaa päivässä 30 päivän ajan (jos neurologisia vaurioita ei ole)
• Keftriaksoni 2,0 g laskimoon kerran päivässä 14–28 päivän ajan
• Penisilliini G 20 miljoonaa yksikköä laskimoon kerran päivässä 14–28 päivän ajan

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Krooninen atrofinen akrodermatiitti

• Amoksisilliini 1 g suun kautta kerran päivässä 30 päivän ajan
• Doksisykliini 100 mg suun kautta 2 kertaa päivässä 30 päivän ajan (jos neurologisia vaurioita ei ole)

1. Raskaana olevat naiset voivat saada amoksisilliinia 500 mg/kg kolme kertaa päivässä 21 päivän ajan. Hoitoa ei tarvita, jos raskaana oleva nainen on seropositiivinen, mutta oireeton.
2. Ilman neurologista, sydän- tai nivelvaikutuksista. Varhaisessa Lymen taudin vaiheessa, joka rajoittuu erythema simplex migraniin, 10 päivää riittää. Optimaalista hoidon kestoa ei tiedetä. Ei ole olemassa yli 4 viikon kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia Lymen taudin neurologisista ilmentymistä.

Lymen taudin oireenmukainen hoito perustuu tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käyttöön. Täydellinen sydänkatkos voi vaatia sydämentahdistimen. Jos polvinivelessä on merkittävää nestekertymää, siitä imetään nestettä pois; kainalosauvojen käyttöä suositellaan. Jos antibioottihoito ei tehoa polviniveltulehduksessa, artroskooppinen synovektomia voi antaa hyviä tuloksia.

[ 8 ], [ 9 ]

Miten Lymen tautia voidaan ehkäistä?

Lymen tautia voidaan ehkäistä välttämällä punkkien puremia endeemisillä alueilla. Ihmisiin tarttuvat peurapunkkien nymfit ovat hyvin pieniä ja vaikeasti havaittavia. Iholle jouduttuaan punkki imee verta useita päiviä. B. burgdorferi tarttuu, kun punkki pysyy puremakohdassa yli 36 tuntia, joten sen löytäminen ja poistaminen on erittäin tärkeää.

Yksi 200 mg:n annos doksisykliiniä suun kautta vähentää Lymen taudin kehittymisen riskiä, mutta monet lääkärit eivät suosittele tätä hoitoa tai varaavat sen potilaille, joilla on tiedossa oleva punkkitartunta. Jos tiedetään, että puutiainen on purrut, potilasta on kehotettava tarkkailemaan puremakohtaa ja hakeutumaan lääkärin hoitoon, jos ihottumaa ilmenee; on paljon vaikeampaa päättää, mitä tehdä potilaan kanssa, jolla ei ole tiedossa olevaa puremahistoriaa.

Rokotteet ovat tehottomia ja ne on siksi vedetty pois myynnistä.