Haimansiirto

Haimansiirto on haiman β-solujen korvaamisen muoto, joka palauttaa normaalit verensokeritasot eli normoglykemian diabeetikoilla. Koska vastaanottajat vaihtavat insuliinipistokset immunosuppressantteihin, haimansiirto tehdään ensisijaisesti tyypin 1 diabetesta sairastaville potilaille, joilla on munuaisten vajaatoiminta ja jotka siten soveltuvat munuaissiirtoon. Noin 90 % haimansiirroista tehdään munuaissiirron yhteydessä. Monissa keskuksissa myös standardihoidon epäonnistuminen ja selittämätön hypoglykemia ovat kriteerejä tämän hoitovaihtoehdon valinnalle. Suhteellisia vasta-aiheita ovat yli 55 vuoden ikä, merkittävä sydän- ja verisuonitauti, sydäninfarkti, sepelvaltimon ohitusleikkaus, perkutaaniset sepelvaltimotoimenpiteet tai positiivinen rasituskoe; nämä tekijät lisäävät merkittävästi perioperatiivista riskiä.

Haimansiirtoihin kuuluvat samanaikainen haima-munuaissiirto (SPK), haima munuaissiirron jälkeen (PAK) ja pelkän haiman siirto. SPK:n etuja ovat molempien elinten samanaikainen altistuminen immunosuppressanteille, siirretyn munuaisen mahdollinen suojaaminen hyperglykemian haittavaikutuksilta ja mahdollisuus seurata munuaisen hyljintää; munuaiset ovat alttiimpia hyljinnälle kuin haima, jonka hyljintää on vaikea seurata. PAK:n etuna on kyky optimoida HLA-yhteensovitus ja munuaissiirron ajoitus käytettäessä elävän luovuttajan elintä. Haimansiirtoa käytetään ensisijaisesti potilaille, joilla ei ole loppuvaiheen munuaissairautta, mutta joilla on vakavia diabeteksen komplikaatioita, mukaan lukien huono verensokerin hallinta.

Luovuttajat ovat äskettäin kuolleita 10–55-vuotiaita potilaita, joilla ei ole ollut glukoosi-intoleranssia tai alkoholin väärinkäyttöä. SPK:ssa haima ja munuaiset kerätään samalta luovuttajalta, ja elinten hankintaan sovelletaan samoja rajoituksia kuin munuaisluovutuksissa. Eläviltä luovuttajilta tehdään pieni määrä (< 1 %) segmenttisiirtoja, mutta toimenpiteeseen liittyy merkittäviä riskejä luovuttajalle (esim. pernanfarkti, paise, haimatulehdus, haiman vuoto ja pseudokysta, sekundaarinen diabetes), mikä rajoittaa sen laajaa käyttöä.

Tällä hetkellä ruumiinavattujen haimasiirteiden kahden vuoden eloonjäämisaste on 83 %. Tärkein onnistumiskriteeri on siirretyn elimen optimaalinen toiminnallinen tila, ja toissijaisia kriteerejä ovat luovuttajien ikä yli 45–50 vuotta ja yleinen hemodynaaminen epävakaus. Myös elävältä sukulaisluovuttajalta tehdyn haiman osan siirtämisestä saadut kokemukset ovat varsin optimistisia. Siirteen yhden vuoden eloonjäämisaste on 68 % ja 10 vuoden eloonjäämisaste 38 %.

Parhaat haimansiirron tulokset diabeettista nefropatiaa sairastavilla potilailla saadaan kuitenkin samanaikaisella munuaisen ja haiman siirrolla.

Haimansiirron anestesian erityispiirteet ovat yleensä tyypillisiä tälle endokrinologisten potilaiden ryhmälle. Haimansiirto on yleensä tarkoitettu diabetes mellitusta sairastaville potilaille, joilla on vakavin, nopeasti etenevä sairauden kulku ja komplikaatioita.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Haiman anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet ja patofysiologiset muutokset sen riittämättömän toiminnan yhteydessä

Haimansiirtoon sopivien diabetes mellitusta sairastavien potilaiden vakava tila johtuu akuutista tai kroonisesta insuliininpuutoksesta. Akuutti insuliininpuutos aiheuttaa hiilihydraattien ja muiden aineenvaihduntatyyppien nopean dekompensaation kehittymisen, ja siihen liittyy diabeettinen oireyhtymä, joka ilmenee hyperglykemiana, glukosuriana, polydipsiana, painonpudotuksena sekä hyperfagiana ja ketoasidoosina. Riittävän pitkä diabeteksen kulku johtaa systeemiseen verisuonivaurioon - diabeettiseen mikroangiopatiaan. Verkkokalvon verisuonten spesifiseen vaurioon - diabeettiseen retinopatiaan - on ominaista mikroaneurysmien kehittyminen, verenvuodot ja endoteelisolujen lisääntyminen.

Diabeettinen nefropatia ilmenee proteinuriana, verenpainetaudina ja sen jälkeen kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittymisenä.

Diabeettinen neuropatia on hermoston spesifinen vaurio, joka voi ilmetä symmetrisinä useina ääreishermojen vaurioina, yhden tai useamman hermorungon vaurioina, diabeettisen jalkaoireyhtymän kehittymisenä sekä säärien ja jalkojen troofisten haavaumien muodostumisena.

Heikentyneen immuniteetin vuoksi diabetes mellitusta sairastavilla potilailla on usein paljon samanaikaisia sairauksia: usein esiintyviä akuutteja hengitystieinfektioita, keuhkokuumetta, munuaisten ja virtsateiden tartuntasairauksia. Mahan, suoliston ja haiman eksokriininen toiminta heikkenee, sappirakon toiminta laskee ja laskee, sekä esiintyy ummetusta. Nuorilla naisilla esiintyy usein hedelmällisyyden laskua ja lapsilla kasvuhäiriöitä.

[ 7 ], [ 8 ]

Leikkausta edeltävä valmistelu ja potilaan tilan arviointi ennen leikkausta

Leikkausta edeltävä tutkimus sisältää perusteellisen diabetekselle alttiimpien elinten ja järjestelmien tarkastelun. On tärkeää tunnistaa sepelvaltimotaudin, perifeerisen neuropatian merkit sekä nefropatian ja retinopatian aste. Nivelten jäykkyys voi vaikeuttaa kurkunpään tähystystä ja henkitorven intubaatiota. Vagaalisen neuropatian esiintyminen voi viitata kiinteän ruoan poistumisen hidastumiseen mahalaukusta.

Ennen leikkausta tällaisille potilaille tehdään biokemiallisia testejä, mukaan lukien glukoosinsietokoe; virtsan ja plasman C-peptidipitoisuuden määritys, verensokerin määritys (glykeeminen kontrolliindeksi edellisten kuukausien aikana) ja insuliinivasta-aineiden määritys saarekesoluja vastaan. Sappikivien poissulkemiseksi tehdään sappirakon ultraäänitutkimus.

Jatkuvan preoperatiivisen plasman glukoosiseurannan lisäksi tehdään yleensä mekaaninen ja antimikrobinen suolen valmistelu.

Esilääkitys

Esilääkitys ei eroa muiden elinten siirroissa käytetystä hoito-ohjelmasta.

Anestesian perusmenetelmät

Anestesiamenetelmää valittaessa etusijalle asetetaan nivelrikko yhdistettynä pitkittyneeseen endokrinoloogiseen anestesiaan. Anestesia-annos tarjoaa riittävän leikkauksen jälkeisen kivunlievityksen, potilaiden varhaisen aktivoinnin ja merkittävästi vähemmän leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita. Anestesian induktio:

Midatsolaami IV 5-10 mg, kerta-annos

+

Heksobarbitaalia laskimoon 3–5 mg/kg, kerta-annos tai tiopentaalinatriumia laskimoon 3–5 mg/kg, kerta-annos

+

Fentanyyli laskimoon 3,5–4 mikrog/kg, kerta-annos tai propofoli laskimoon 2 mg/kg, kerta-annos

+

Fentanyyli laskimoon 3,5–4 mikrog/kg, kerta-annoksena.

Lihasten rentoutuminen:

Atrakuriumbesylaatti laskimoon 25–50 mg (0,4–0,7 mg/kg), kerta-annos tai pipekuronibromidi laskimoon 4–6 mg (0,07–0,09 mg/kg), kerta-annos tai cisatrakuriumbesylaatti laskimoon 10–15 mg (0,15–0,3 mg/kg), kerta-annos. Anestesian ylläpito: (isofluraanipohjainen yleisanestesia)

Isofluraanin inhalaatio 0,6–2 MAC I (minimaalisella virtausmoodilla)

+

Dityppioksidi hapen kanssa hengitettynä (0,3:0,2 l/min)

+

Fentanyyli laskimoboluksena 0,1–0,2 mg, antotiheys määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan

+

Midatsolaami IV-bolus 0,5–1 mg, antoväli määräytyy kliinisen asianmukaisuuden mukaan tai (TVA) Propofoli IV 1,2–3 mg/kg/h, antoväli määräytyy kliinisen asianmukaisuuden mukaan

+

Fentanyyli 4–7 mikrog/kg/h, antotiheys määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan tai (yleinen yhdistelmäanestesia pitkittyneen epiduraalipuudutuksen perusteella) Lidokaiini 2 % liuos, epiduraali 2,5–4 mg/kg/h

+

I Bupivakaiini 0,5 % liuos, epiduraali 1–2 mg/kg/h Fentanyyli 0,1 mg laskimoboluksena, antotiheys määräytyy kliinisen asianmukaisuuden mukaan Midatsolaami 1 mg laskimoboluksena, antotiheys määräytyy kliinisen asianmukaisuuden mukaan. Lihasrelaksaatio:

Atrakuriumbesylaatti laskimoon 1–1,5 mg/kg/h tai pipekuroniumbromidi laskimoon 0,03–0,04 mg/kg/h tai cisatrakuriumbesylaatti laskimoon 0,5–0,75 mg/kg/h.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Adjuvanttihoito

Yksi tärkeimmistä haima- ja munuaissiirteiden selviytymisen edellytyksistä on korkean keskushermostopaineen ylläpitäminen, 15–20 mmHg. Siksi on tärkeää suorittaa oikea infuusiohoito, jossa kolloidisen komponentin pääkomponentit ovat 25 % albumiiniliuos, 10 % HES-liuos ja dekstraani, jonka keskimääräinen molekyylipaino on 30 000–40 000, ja kristalloidit (30 ml/kg) annetaan natriumkloridin, kalsiumkloridin ja 5 % glukoosin muodossa insuliinin kanssa:

Albumiini, 10–20 % liuos, laskimoon 1–2 ml/kg, antotiheys määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan tai

Hydroksietyylitärkkelystä, 10 % liuos, laskimoon 1–2 ml/kg, antotiheys määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan tai

Dekstraani, keskimääräinen molekyylipaino 30 000–40 000. Laskimonsisäinen annos 1–2 ml/kg, antotiheys määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan.

Dekstroosi, 5 % liuos, laskimoon 30 ml/kg, antotiheys määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan tai

Natriumkloridi/kalsiumkloridi/kaliumkloridi laskimoon 30 ml/kg, antotiheys määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan

Insuliinia laskimoon 4-6 U, sitten annos valitaan yksilöllisesti.

Välittömästi ennen verisuonipuristimien poistamista annetaan 125 mg metyyliprednisolonia ja 100 mg furosemidia:

Metyyliprednisoloni IV 125 mg, kerta-annos

+

Furosemidi laskimoon 100 mg kerran.

Insuliinia annettaessa preoperatiivisena aikana hypoglykemiaa tulee välttää. Optimaalinen taso katsotaan lieväksi hyperglykemiaksi, joka korjataan tarvittaessa leikkauksen jälkeen.

Plasman glukoosipitoisuuksien seuranta leikkauksen aikana on erittäin tärkeää. Leikkauksen aikana hyperglykemiaa korjattaessa insuliinia annetaan sekä boluksena että infuusiona 5-prosenttisessa glukoosiliuoksessa.

Tällä hetkellä useimmat haimansiirrot tehdään virtsarakon tyhjennystekniikalla, johon kuuluu sen sijoittaminen vatsaontelon ulkopuolelle.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Miten haimansiirto toimii?

Luovuttajalle annetaan antikoagulaatiota ja kylmää säilöntäliuosta ruiskutetaan keliakiavaltimon kautta. Haima jäähdytetään in situ jääkylmällä keittosuolaliuoksella ja poistetaan yhdessä maksan (eri vastaanottajille siirtoa varten) ja pohjukaissuolen toisen osan, joka sisältää Vater-ampullan, kanssa.

Luovuttajan haima asetetaan vatsaontelonsisäisesti ja lateraalisesti alavatsan alueelle. SPK:ssa haima sijoitetaan vatsan oikeaan alakulmaan ja munuainen vasempaan alakulmaan. Alkuperäinen haima pysyy paikoillaan. Anastomoosit muodostetaan luovuttajan pernan tai ylemmän suoliliepeen valtimon ja vastaanottajan lonkkavaltimon sekä luovuttajan porttilaskimon ja vastaanottajan lonkkavaltimon välille. Tällä tavoin endokriinisiä eritteitä vapautuu systemaattisesti verenkiertoon, mikä johtaa hyperinsulinemiaan; joskus anastomooseja muodostetaan haiman laskimojärjestelmän ja porttilaskimon välille normaalin fysiologisen tilan palauttamiseksi, vaikka tämä toimenpide on traumaattisempi eikä sen edut ole täysin selvät. Pohjukaissuoli ommellaan sappirakon kärkeen tai tyhjäsuoleen eksokriinisten eritteiden poistamiseksi.

Immunosuppressiiviset hoitojaksot vaihtelevat, mutta tyypillisesti ne sisältävät immunosuppressiivista Ig:tä, kalsineuriinin estäjiä, puriinisynteesin estäjiä ja glukokortikoideja, joiden annosta pienennetään vähitellen 12. kuukauteen mennessä. Riittävästä immunosuppressiosta huolimatta hyljintä kehittyy 60–80 %:lla potilaista, ja se vaikuttaa aluksi eksokriiniseen eikä endokriiniseen järjestelmään. Verrattuna pelkkään munuaisensiirtoon SPK:lla on suurempi hyljintäriski, ja hyljintätapaukset kehittyvät yleensä myöhemmin, uusiutuvat useammin ja ovat resistenttejä glukokortikoidihoidolle. Oireet ja objektiiviset merkit eivät ole spesifisiä.

SPK:ssa ja RAK:ssa haiman hyljintä, joka diagnosoidaan seerumin kreatiniinipitoisuuden nousuna, liittyy lähes aina munuaisen hyljintään. Pelkän haiman siirron jälkeen vakaa virtsan amylaasipitoisuus potilailla, joilla on normaali virtsanvirtaus, sulkee pois hyljinnän; sen lasku viittaa joihinkin siirteen toimintahäiriöihin, mutta ei spesifisesti hyljinnälle. Siksi varhainen diagnoosi on vaikea. Diagnoosi perustuu ultraääniohjattuun kystoskooppiseen transduodenaaliseen koepalaan. Hoitona on antitymosyyttiglobuliini.

Varhaisia komplikaatioita esiintyy 10–15 %:lla potilaista, ja niitä ovat haavainfektio ja haavan avautuminen, merkittävä hematuria, vatsaontelon sisäinen virtsankarkailu, refluksipankreatiitti, toistuvat virtsatieinfektiot, ohutsuolen tukos, vatsan paise ja siirteen tromboosi. Myöhäiset komplikaatiot liittyvät haiman NaHCO3:n menetykseen virtsaamisessa, mikä johtaa verenkierrossa olevan veren määrän vähenemiseen ja ei-anionivajeeseen liittyvään metaboliseen asidoosiin. Hyperinsulinemia ei näytä vaikuttavan haitallisesti glukoosi- ja lipidiaineenvaihduntaan.

Mikä on haimansiirron ennuste?

Vuoden kuluttua 78 % siirteistä ja yli 90 % potilaista selviää hengissä. Ei tiedetä, onko potilailla, joille tehdään esimerkiksi haimansiirto, parempi eloonjäämisaste kuin niillä, joille ei tehdä siirtoa. Toimenpiteen tärkeimmät hyödyt ovat kuitenkin insuliinin tarpeen poistuminen ja monien diabeteksen komplikaatioiden (esim. nefropatian ja neuropatian) vakautuminen tai paraneminen. Siirteen eloonjäämisaste on 95 % spondylochesterin potilailla, 74 % cac-potilailla ja 76 % pelkän haiman siirron yhteydessä; eloonjäämisen cac- ja pelkän haiman siirron jälkeen uskotaan olevan huonompi kuin spondylochesterin potilailla, koska luotettavia hyljintämarkkereita puuttuu.

Häiriöiden korjaus ja potilaan tilan arviointi leikkauksen jälkeen

Tehohoitoa tarvitaan harvoin leikkauksen jälkeisenä aikana, vaikka plasman glukoosin huolellinen seuranta ja insuliini-infuusioiden käyttö ovatkin välttämättömiä. Kun suun kautta annettava ravitsemus aloitetaan uudelleen, insuliinin anto muuttuu tarpeettomaksi, jos siirteen toiminta säilyy. Yksi virtsarakon drenaaatiotekniikan tärkeimmistä eduista on kyky seurata eksokriinisen siirteen toimintaa, joka heikkenee hylkimisjaksojen aikana. Virtsan pH voi laskea, mikä heijastaa haiman bikarbonaatin erityksen vähenemistä, ja virtsan amylaasipitoisuudet voivat laskea. Yleisimmät leikkauksen jälkeiset komplikaatiot ovat siirteen tromboosi ja vatsaontelon sisäinen infektio.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]