Haimatulehdus

Haimatulehdus on haiman p-solujen korvaamisen muoto, joka mahdollistaa normaalin verensokeritason palauttamisen - normoglykemian - diabeetikoilla. Koska muutos vastaanottajien täytyy insuliinipistoksista tarpeeseen saada immunosuppressiiviseen, haiman siirtäminen on tehty potilailla, joilla lähinnä 1. Tyypin diabeteksen munuaisten vajaatoiminta, ja että siksi ovat ehdolla munuaisensiirtopotilailla; Noin 90% haiman transplantaatioista suoritetaan yhdessä munuaisensiirron kanssa. Monissa keskuksissa kriteerit tämän hoitomenetelmän valitsemiseksi ovat myös tavanomaisen hoidon puuttuminen ja selittämätön hypoglykemian tapaus. Suhteellisia vasta ovat ikä yli 55 vuotta, vakavien sydän- ateroskleroosi, sydäninfarkti, ohitusleikkaus, elinsiirron sepelvaltimotauti, pallolaajennus tai positiivinen stressitesti; nämä tekijät lisäävät merkittävästi perioperatiivista riskiä.

Transplantaatio haiman sisältää samanaikaisen transplantaation haiman ja munuaisen (SPK - samanaikaisesti haima- ja munuainen), haima transplantaation jälkeen munuaiset (Cancer - haima-jälkeen-munuainen), haiman siirto. SPK edut ovat samanaikaisia vaikutuksia immunosuppressanteilla molemmille laitoksille, mahdolliset siirretyn munuaisen suojan haitallisilta vaikutuksilta hyperglykemian hallita hylkäämisen ja munuaisen Munuaiset ovat alttiimpia hylkimiselle kuin haima, jonka hylkäämistä on vaikea seurata. Syöpä etu on kyky optimoida valinta HLA ja runtime munuaissiirre käyttäen elävän luovuttajan elimen. Transplantation haiman käytetään ensisijaisesti potilaille, joilla ei ole loppuvaiheen munuaissairaus, mutta vakavia komplikaatioita, kuten riittämätön veren glukoosipitoisuuden.

Luovuttajille äskettäin edesmennyt potilasta, iältään 10-55 vuotta, joilla on ollut glukoosi-intoleranssin ja eivät alkoholin väärinkäyttäjiä. SPK haima ja munuaiset kerätään samalta luovuttajalta rajoituksia aidan elimet ovat samat kuin munuaisissa lahjoitus. Järjestetään pieni määrä (<1%) segmentaalisiin elinsiirtoja eläviltä luovuttajilta, mutta tämä menettely tekee merkittävän riskin luovuttajan (esimerkiksi, sydänlihaksen pernan paise, haimatulehdus, ja haiman mehu vuotaa pseudokysta, sekundaarinen diabetes), mikä rajoittaa sen laajamittaista käyttöä.

Tähän mennessä haiman haiman elinsiirtojen kahden vuoden elinaika on yhteensä 83%. Menestyksen tärkein kriteeri on elinsiirron optimaalinen toiminnallinen tila ja toissijaiset kriteerit ovat 45-50-vuotiaiden luovuttajien ikäkriteerit ja yleinen hemodynaaminen epävakaus. Kokemus siirtää osan haimasta elävästä luovuttajasta on myös melko optimistinen. Elinsiirron vuotuinen eloonjäämisaste on 68%, 10-vuotinen eloonjäämisaste on 38%.

Paras tulos haimatulehduksen siirrossa diabeettisessa nefropatiassa saaneista potilaista saatiin samanaikaisesti munuaisen ja haima-insuliinin transplantaation kanssa.

Erityisesti tämän tyyppiset endokrinologiset potilaat ovat ominaispiirteitä anestesian tukemisesta haiman siirtämiseen. Haimatulehdus on yleensä tarkoitettu diabeettisille potilaille, joilla on vaikein, nopeasti kehittyvä taudin kulku ja komplikaatiot.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Haima-aineen anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet ja patofysiologiset muutokset, joilla ei ole riittävää toimintaa

Diabetesta sairastavien potilaiden vakava tila, joka osoittaa haiman verenvuotoa, johtuu akuutista tai kroonisesta insuliinipuutoksesta. Akuutti insuliinin puutos aiheuttaa nopean kehityksen vuoksi pahentunut hiilihydraatti- ja muunlaisia vaihdon ja mukana on diabeetikko oire hyperglykemiana, glukosuria, runsas juominen, laihtuminen sekä ylensyöminen, ketoasidoosi. Pitkäaikainen diabeteksen kulku johtaa systeemiseen verisuonivahinkoon - diabeettiseen mikroangiopatiaan. Erityinen vaurio verkkokalvon aluksille - diabeettiselle retinopatialle on ominaista mikroaneurysmien, verenvuotojen ja endoteelisolujen proliferaation kehitys.

Diabeettinen nefropatia ilmenee proteiiniasta, kohonnut verenpaineesta ja myöhemmän kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehityksestä.

Diabeettinen neuropatia - spesifisen hermovaurio, joka voi ilmentyä symmetrinen useita leesioita ääreishermojen, tappion yhden tai useamman Hermojuurissa kehittäminen diabeettisen jalka oireyhtymä, muodostumista ravintoketjun haavaumat jaloissa.

Diabetesta sairastavien potilaiden immuniteetin heikkenemisen vuoksi esiintyy usein useita samanaikaisia sairauksia: usein akuutteja hengitystieinfektioita, keuhkokuume, munuaisten ja virtsateiden tartuntataudit. Maha, suoli, haima, hypotensio ja sappirakko, ummetus, eksokriininen toiminta vähenevät. Nuorten naisten hedelmällisyys heikkenee usein ja lapsi on heikentynyt.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Preoperatiivinen valmistelu ja potilaan tilan arviointi ennen leikkausta

Preoperatiiviseen tutkimukseen sisältyy perusteellinen tutkimus diabetesta kärsivien elinten ja järjestelmien perusteellisesta tutkimisesta. On tärkeää tunnistaa IHD-oireiden, perifeerisen neuropatian, nefropatian ja retinopatian merkkien esiintyminen. Joiden jäykkyys voi vaikeuttaa laryngoskopian ja henkitorven intuboinnin tekemistä. Emättimen neuropatian esiintyminen voi viitata vankan ruoan evakuointiin mahalaukusta.

Ennen toimenpidettä potilaat suorittavat biokemiallisia testejä, mukaan lukien glukoositoleranssin testaus; C-peptiditason määrittäminen virtsassa ja plasmassa, veren glukoosin määritys (aikaisempien kuukausien glykeeminen kontrolli-indeksi) ja insuliinivasta-aineet saarekesoluihin. Kolelitiasiksen poissulkemiseksi tehdään sappirakon ultraääni.

Plasman glukoositasojen jatkuvaa ennaltaehkäisevää kontrollia lisäksi suoritetaan yleensä mekaaninen ja antimikrobinen suolistovalmiste.

Esilääkitys

Premediaation malli ei poiketa muiden elinten siirtämisestä.

Anestesiakohtaiset menetelmät

Anestesiamenetelmää valittaessa annetaan etusijalle OA, yhdistettynä pitkittyneeseen EA: han. RAA tarjoaa riittävän postoperatiivisen kipulääkityksen, potilaiden varhaisen aktivoitumisen, huomattavasti vähemmän postoperatiivisia komplikaatioita. Anestesian induktio:

Midatsolaami IV 5-10 mg kerran

+

Heckobarbitaali iv 3-5 mg / kg, kerran tai Thiopental sodium IV iv 3-5 mg / kg kerran

+

Fentanyyli IV 3,5-4 μg / kg kerran tai Propofol iv 2 mg / kg kerran

+

Fentanyyli IV 3,5-4 μg / kg kerran.

Lihasten rentoutumista:

Atrakuriumbesylaatilla / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) kerran tai pipekuroniyu bromidi / 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg) kerran tai cisatracurium besilaattina in / 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) kerran. Anestesian ylläpito: (isofluraaniin perustuva yleinen tasapainoinen anestesia)

Isofluraanin inhalaatio 0,6-2 MAK I (minimivirtaustilassa)

+

Dihydioksidia, happea inhaloimalla (0,3: 0,2 l / min)

+

Fentanyyli IV bolusno 0,1-0,2 mg, annostelun taajuus määritetään kliinisen toteuttamiskelpoisuuden mukaan

+

Midatsolam IV bolus 0,5-1 mg, annostustiheys määritetään kliinisen toteutettavuuden tai (TBVA) Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h, annon taajuus määritetään kliinisen toteutettavuuden

+

Fentanyyli 7,4 mg / kg / h, määräytyy antotiheys tai kliininen hyöty (yhteenlaskettu nukutuksen epiduraalipuudutuksessa) lidokaiinin 2%: ista liuosta, epiduraalisesti 2,5-4 mg / kg / h

+

I Bupivakaiinia 0,5% p-p, epiduraalisesti 1-2 mg / kg / h fentanyyliä / boluksena 0,1 mg, antotiheys määritetään kliinisen käyttökelpoisuuden Midatsolaami / v bolus 1 mg, antotiheys määritetään kliinisen käyttökelpoisuuden. Lihaksen rentoutuminen:

Atrakuriya besylaatti in / in 1-1,5 mg / kg / h tai Pipekuroniya bromidi in / in 0,03-0,04 mg / kg / h tai Tsisatrakuriya sylaattiin / on 0,5-0,75 mg / kg / h.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Lisäterapia

Yksi tärkeimmistä haiman ja munuaisensiirron eloonjäämisolosuhteista on korkean CVP: n ylläpito, joka on 15-20 mmHg. Art. Näin ollen tärkeää suorittaa oikeassa infuusiohoitoon, jossa perus- komponentit ovat osa kolloidista 25% albumiinia, 10% liuos HES ja dekstraani, jonka keskimääräinen molekyylipaino on 30 000-40 000 ja kristalloideja (30 ml / kg) annettiin natriumkloridi / kalsiumkloridi / kaliumkloridi ja 5% glukoosi insuliinilla:

Albumiini, 10-20% r.p., 1-2 ml / kg, annon taajuus määritetään kliinisen toteutettavuuden tai

Hydroksietyylitärkkelys, 10% rr, iv 1-2 ml / kg, annoksen jaksotus määritetään kliinisen toteutettavuuden tai

Dextraani, jonka keskimääräinen molekyylipaino on 30 000 - 40 000 suonensisäisesti 1-2 ml / kg, annon taajuus määritetään kliinisen toteutettavuuden

Dekstroosi, 5% rr, iv 30 ml / kg, annon taajuus määritetään kliinisen toteutettavuuden tai

Natriumkloridi / kalsiumkloridi / kaliumkloridi / 30 ml / kg, annon jaksotus määritetään kliinisesti

Insuliini IV / 4-6 yksikköä, annos valitaan erikseen.

Välittömästi ennen verisuonten puristimien poistamista annetaan 125 mg metyyliprednisolonia ja 100 mg furosemidiä:

Metyyliprednisoloni / 125 mg kerran

+

Furosemidi iv 100 mg: ssa kerran.

Insuliinin käyttöönotolla preoperatiivisessa jaksossa hypoglykemian kehittymistä on vältettävä. Optimaalinen on lievän hyperglykemian taso, joka tarvittaessa korjataan jälkikäteen.

On erittäin tärkeää glukoosin intraoperatiivisen seurannan plasmassa. Hyperglykemiaa korjaavan toimenpiteen aikana insuliinia annetaan boluksena ja infuusiona 5% glukoosiliuoksessa.

Tällä hetkellä useimmat haiman transplantaatiot suoritetaan käyttämällä virtsarakon tyhjennysmenetelmää, joka tarjoaa sen extraperitoneaalisen sijoituksen.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Miten haima on siirretty?

Luovuttaja on antikoaguloitu ja kylmä puristusliuos otetaan käyttöön keliakian kautta. Haima jäähdytetään in situ jääkylmällä suolaliuoksella, joka on poistettu maksa-arvokilvessä (transplantaationa eri vastaanottajille) ja pohjukaissuolen toisella osalla, joka sisältää nänniä.

Luovuttaja haima sijaitsee intraperitoneaalisesti ja sivusuunnassa alemman vatsaontelon sisään. SPK: n tapauksessa haima sijaitsee vatsan ontelon oikeassa alakulmassa ja munuaiset ovat vasemmassa alakulmassa. Oma haima pysyy paikallaan. Anastomosseja muodostuu avunantajan perlen tai paremman mesenteraalisen valtimon ja vastaanottajan abdominaalisen valtimon välillä sekä luovuttajan portaalin laskimoon ja vastaanottajan ileal-laskimoon. Siksi hormonaalinen eritys systeemisesti päätyy verenkiertoon, mikä johtaa hyperinsulinemiaan; joskus muodostaa anastomoosin haiman 1C-laskimosysteemin ja portaalin laskimoon, V lisäksi normaalin fysiologisen tilan palauttamiseksi, vaikka tämä menettely onkin traumaattisempi ja sen edut eivät ole täysin selvät. Pohjukaissuolen vartalo on ommeltu sappirakon kärkeen tai jejunumiin, joka tyhjentää eksokriinisen erityksen.

Aikana immunosuppressiivinen hoito vaihteli, mutta sisältävät tyypillisesti immunosuppressiivinen lg, kalsineuriinin estäjä, puriini-inhibiittorit, glukokortikoidit, annos, joka on asteittain alennetaan 12 kuukauteen. Asianmukaisesta immunosuppressiosta huolimatta hyljintä kehittyy 60-80 prosentilla potilaista, jotka alkavat osua eksokriinisiin eikä endokriinisiin laitteisiin. Verrattuna transplantaation munuaisten vain SPK suurempi riski hylkäämistä ja hylkäämisen tapauksissa taipumus kehittyä myöhemmin, toistuvat useammin ja niiden on kestettävä glukokortikoidihoidolle. Oireet ja objektiiviset merkit eivät ole erityisiä.

SPK: lla ja CAN: lla haimatulehdus, jonka seerumin kreatiniinipitoisuus on todettu, on melkein aina mukana munuaisten hyljinnässä. Haiman ainoan siirron jälkeen stabiili amylaasin pitoisuus virtsassa potilailla, joilla on normaali virtsan ulosvirtaus, ei estä hylkäämistä; sen väheneminen viittaa muutamiin varttamishäiriöihin, mutta ei erityisiä hylkäämiseen. Siksi varhainen diagnoosi on vaikeaa. Diagnoosi perustuu ultraäänitutkimuksen aikana suoritetun kystoskooppisen transduodenaalisen biopsin tietoihin. Hoito toteutetaan antitimotsitarnym globulin.

Varhainen komplikaatioita on raportoitu 10-15%: lla potilaista ja sisältävät haavainfektion ja hajaantumisen saumat merkittävä hematuria, virtsan vuodon vatsaonteloon, refluksi haimatulehdus, toistuva virtsatietulehdus, tukkeutuminen ohutsuolen, vatsan paise ja siirrännäisen verisuonitukos. Myöhään komplikaatiot virtsan haiman NaHCO3, mikä laski veren tilavuuden ja metabolinen asidoosi ilman anionista vika. Hyperinsulinemia ei ilmeisesti vaikuta kielteisesti glukoosin ja lipidien metaboliaan.

Mikä on haiman siirtolaisuuden ennuste?

Vuoden ensimmäisen vuoden lopussa 78% siirroista ja yli 90% potilaista selviävät. Ei tiedetä, onko selviytymisnopeus suurempi potilailla sellaisen menettelyn jälkeen kuin haima-elinsiirto verrattuna potilaisiin, joille ei ole tehty transplantaatiota; mutta tämän menetelmän tärkeimmät edut ovat insuliinin tarpeiden poistaminen ja monien diabetesteen komplikaatioiden vakauttaminen tai parantaminen (esim. Nefropatia, neuropatia). Siirrot selviävät 95%: lla potilaista SPK: lla, 74%: lla - RAK: lla ja 76%: lla - vain elinsiiraus haudassa; oletetaan, että eloonjääminen CAN: n jälkeen ja vain haiman verensiirto on huonompi kuin SPK: n jälkeen, koska ei ole luotettavia hylkimismerkkejä.

Rikkomisen korjaaminen ja potilaan tilan arviointi leikkauksen jälkeen

Postoperatiivisessa vaiheessa potilaat vaativat harvoin intensiivistä hoitoa, vaikka plasman glukoosin varovaista seurantaa ja insuliinien infuusion käyttöä tarvitaan. Heti kun ruokavalio jatkuu suun kautta ja siirron säilynyt toiminto, insuliinin antaminen tulee tarpeettomaksi. Virtsarakon tyhjennysmenetelmän suuri etu on kyky kontrolloida siirteen eksokriinitoimintaa, mikä huononee hylkyjen episodien aikana. Virtsan pH voi laskea, mikä heijastaa haiman bikarbonaatin erittymistä ja virtsan amylaasipitoisuutta. Yleisimpiä postoperatiivisia komplikaatioita ovat siirteen tromboosi ja intraperitoneaalinen infektio.

[28], [29], [30], [31], [32]