Lihasrelaksantit

Lihasrelaksantit (MP) ovat lääkkeitä, jotka rentouttavat striatun lihaksen (mielivaltaisia) ja niitä käytetään keinotekoisen myoplegiaa anestesiologian elvyttämiseen. Käytön alussa lihaksia rentouttavia aineita kutsuttiin hoitoaihiksi lääkkeiksi. Tämä johtuu siitä, että ensimmäinen lihasrelaksantti - tubokurariinikloridi on tärkein alkaloidiputkiperäinen hoito. Ensimmäisessä tietoa kuraren tunkeutunut Eurooppaan yli 400 vuotta sitten, palattua Kolumbuksen retkikunta Amerikasta, missä intiaanit käytetään kuraren voiteluun arrowheads jousiammuntaa. Vuonna 1935 kuningas eristäytyi pääasiallisesta luonnollisesta alkaloidistaan - tubokarariinista. Ensimmäistä kertaa tubokurariinikloridi käytettiin klinikalla 23 tammikuu 1942 Montrealissa Homeopathic sairaalan tohtori Harold Griffith ja hänen asukas Enid Johnson leikkauksen aikana umpilisäkkeen 20-vuotias putkimies. Tämä hetki oli vallankumouksellinen anestesiologialle. Se on kanssa ulkonäkö arsenaali lääketieteellisen keinoja lihasrelaksanttia leikkaus on nopea kehitys, jonka ansiosta se saavuttaa korkeuksiin tänään ja toteuttaa kirurgisia toimenpiteitä kaikissa elimissä potilaiden kaikenikäisille, mistä vastasyntyneille kauden degeneraatio. Se on käyttää lihasrelaksanttien on luonut käsitteen monikomponenttierotuksen anestesian, jolloin on mahdollista säilyttää korkea potilasturvallisuuden leikkauksen aikana ja anestesian. Yleisesti uskotaan, että tästä hetkestä lähtien anestesiologia alkoi olla itsenäisenä erikoisuutena.

Lihasrelaksanttien välillä on monia eroja, mutta periaatteessa ne voidaan ryhmitellä toimintomekanismin, vaikutuksen alkamisen nopeuden ja toiminnan keston mukaan.

Useimmiten lihasrelaksantit jakautuvat riippuen niiden toiminnan mekanismista kahdelle suurelle ryhmälle: depolarisoivaksi eikä depolarisoivaksi tai kilpailukykyiseksi.

Alkuperän ja kemiallisen rakenteen mukaan nondepolarisoivat rentoutusaineet voidaan jakaa neljään luokkaan:

• (tubokurariinikloridi, metokuriini, Alcoronium - jota ei tällä hetkellä käytetä Venäjällä);
• steroidit (pankuroniumbromidi, kumulatiivinen bromidi, piperkuroniumbromidi, rokuronibromidi);
• bentsyyli-isokinoliinit (atrakuriumbentylaatti, cisatrakuriumbutylaatti, mivakurikloridi, doksakuriakloridi);
• muut (gallamiini - tällä hetkellä ei sovelleta).

Yli 20 vuotta sitten, John Savarese relaxants jakautunut kestosta riippuen niiden vaikutuksesta pitkän aikavälin lääkitys (vaikutus alkaa jälkeen 4-6 minuutin kuluttua injektion alussa elpyminen hermo (NMB) 40-60 min), keskimääräinen vaikutuksen kesto (toiminnan aloitus - 2-3 min, joka alkaa talteenotto - 20-30 min), lyhyen kantaman (vaikutuksen alkaminen - 1-2 min, 8-10 min jälkeen) ja ultrashort toiminta (vaikutuksen alkaminen - 40-50 sekuntia, toipumista 4-6 min) .

Lihasrelaksanttien luokittelu mekanismin ja toiminnan keston mukaan:

• depolarisoivat rentoutusaineet:
• ultrashort-toiminta (suxamethoniumkloridi);
• ei-depolarisoivat rentoutusaineet:
• lyhytvaikutteinen (myvacuria-kloridi);
• keskimääräinen vaikutuksen kesto (atrakuriumbentsoaatti, vekuroniumbromidi, rokuroniumbromidi, cisatrakuriumbutylaatti);
• pitkävaikutteinen (pipecuronium bromidi, pankuroniumbromidi, tubokurariinikloridi).

[1], [2], [3], [4], [5],

Lihasrelaksantit: paikka hoidossa

Tällä hetkellä on mahdollista tunnistaa tärkeimmät indikaatiot MP: n käytöstä anestesiologiassa (emme puhu merkkejä niiden käytöstä tehohoidossa):

• henkitorven intuboinnin helpotus;
• vapaaehtoisten lihasten reflex-aktiivisuuden ehkäisy leikkauksen ja anestesian aikana;
• helpottaa ilmanvaihtoa;
• kirurgisten toimenpiteiden (ylä- ja rintakipu), endoskooppisten toimenpiteiden (bronkoskopia, laparoskopia jne.), luiden ja nivelsiteiden manipulointi;
• täydellisen immobilisoinnin luominen mikrokirurgisiin toimintoihin; keinotekoisen hypotermian vapinaamisen estäminen;
• vähentää anestesia-aineiden tarvetta. MP: n valinta riippuu pitkälti yleisen anestesian ajasta: induktio, ylläpito ja toipuminen.

Induktio

Vaikutuksen alkamisnopeutta ja tuloksena olevia intubaation olosuhteita käytetään lähinnä MP: n valinnan määrittämiseen induktiossa. On myös otettava huomioon menettelyn kesto ja vaadittu syvä myoplegia sekä potilaan tila - anatomiset ominaisuudet ja verenkierto.

Lihaksen rentoutusaineiden induktion pitäisi olla nopea. Suxamethoniumkloridi on tässä suhteessa edelleen vertaansa vailla, mutta sen käyttöä rajoittavat lukuiset haittavaikutukset. Monella tapaa hänet korvasi Rokuronin - käytettynä laryngoskoopit voidaan suorittaa loppuun ensimmäisen minuutin. Muut ei-depolarisoivien lihasrelaksantit (mivakuriumia kloridi, vekuronibromidia, atrakuriumbesylaatti ja cisatracurium besilaattina) mahdollistavat intuboimista henkitorven varten 2-3 minuuttia, sopivassa induktion myös optimaaliset olosuhteet turvallinen intubaatiota. Pitkävaikutteisia lihasrelaksantteja (pankuroniumbromidia ja pipecuronium bromidia) ei järkevästi käytetä intubaatioon.

Anestesian ylläpitäminen

Valittaessa MP: tä lohkon ylläpitämiseksi tekijät, kuten toiminnan odotettavissa oleva kesto ja NMB, sen ennustettavuus, rentoutumisen tekniikka ovat tärkeitä.

Viimeiset kaksi tekijää määrittelevät suurelta osin SGB: n hallintaa anestesian aikana. MP: n vaikutus ei riipu antotavasta (infuusio tai bolus), mutta keskipitkän kestoisen MP-infuusion avulla saadaan aikaan sileä myoplegia ja vaikutuksen ennustettavuus.

Lyhyt vaikutuksen kesto mivakuriumista kloridi käytetään kirurgisissa toimenpiteissä, jotka edellyttävät sammutuksen spontaanin hengityksen lyhyen ajan (esim endoskooppiset leikkaus), erityisesti avohoidossa ja sairaala yksi päivä, tai käytön aikana, jolloin termi operaation on vaikea ennustaa.

Hakemus MP keskimääräinen kesto (vekuronibromidia, rokuroniumia, atrakuriumbesylaatti ja cisatracurium besilaattina) mioplegii saavuttaa tehokas, erityisesti kun jatkuva infuusio toiminnan aikana hyvin eri kesto. Käyttö pitkävaikutteinen MP (tubokurariinikloridi, pankuroniumbromidi ja pipekuroniya bromidi) perusteltu pitkiä toimintaa, ja tahallisia ja tunnettujen siirtymisen alussa leikkauksen jälkeen pitkäaikaisessa koneellinen ilmanvaihto.

Maksan ja munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on järkevämpää käyttää lihasrelaksantteja, joilla on elinten itsenäinen aineenvaihdunta (atrakasiirisilataatti ja cisatrakuriumbesylaatti).

Elpyminen

Elpymisaika on vaarallisin monimutkaisten lääkkeiden käyttöönoton vuoksi aiheutuneiden komplikaatioiden (jälleenkorvauksen ja toistumisen) vuoksi. Useimmiten ne esiintyvät pitkävaikutteisen MP: n käytön jälkeen. Täten postoperatiivisten keuhkomakomplikaatioiden esiintyvyys samassa potilaan ryhmässä, joilla oli pitkävaikutteinen MP oli 16,9% verrattuna keskimääräiseen kestoon 5,4% MP. Siksi jälkimmäisen käyttämiseen liittyy yleensä sileämpi toipumisaika.

Neostigmiinilla tapahtuvaan dekurarisointiin liittyvä toistuminen on myös useimmiten käytettäessä pitkä MP. Lisäksi on huomattava, että itse neostigmiinin käyttö voi johtaa vakavien sivuvaikutusten kehittymiseen.

Samanaikaisesti MP: n käytön yhteydessä on myös otettava huomioon huumeiden kustannukset. Menemättä yksityiskohtainen analyysi lääketaloustieteen MP ja on hyvin tietoinen siitä, että ei ainoastaan eikä niinkään hinta määrää todellisia kustannuksia hoidettaessa potilaita, on huomattava, että hinta ultra huumeiden suksametoni ja MP pitkäaikainen toiminta on huomattavasti pienempi kuin lihasrelaksanttien lyhyen ja keskipitkän ajan.

Yhteenvetona esitämme Dr. J. Viby-Mogensenin MP-tutkimuksen johtavan asiantuntijan suositukset MP: n valinnassa:

• henkitorven intubaatio:
  • suxamethoniumkloridi;
  • rokuroniumbromidi;
• tuntematon kesto:
  •  miwakuriakloridi;
• hyvin lyhyet menettelyt (alle 30 min)
  • joissa on vältettävä antikoliiniesteraasi-lääkkeiden käyttöä:
  • miwakuriakloridi;
• keskipitkällä aikavälillä (30-60 min):
  • mikä tahansa keskipitkän aikavälin edustaja;
• Pitkäaikainen toiminta (yli 60 min):
  • cis-tetrasykliinisilatsaatti;
  • yksi keskimääräisen toiminnan kestoyksiköstä;
• potilaat, joilla on sydän- ja verisuonitaudit:
  • sukkinimidibromidi tai cis-tetrasykliinisilatsaatti;
• maksan ja / tai munuaissairauden potilaat:
  • cis-tetrasykliinisilatsaatti;
  • besylaatti vetovoima;
• tapauksissa, joissa on vältettävä histamiinin vapautumista (esimerkiksi allergioita tai keuhkoastmaa):
  • cis-tetrasykliinisilatsaatti;
  • sukkinaattibromidi;
  • rokuroniumbromidia.

Vaikutusmekanismi ja farmakologiset vaikutukset

Lihaksen rentoutusaineiden toiminnan mekanismin esittämiseksi on tarpeen harkita hermosolun johtamisen mekanismia (NLM), jota Bowman kuvautti yksityiskohtaisesti.

Tyypillinen moottorihäiriö sisältää solun rungon, jossa on helposti erotettavissa oleva ydin, monet dendriitit ja yksi myelinisoitu aksoni. Kunkin akselin haara päättyy yhteen lihaskudokseen, muodostaen neuromuskulaarisen synapsin. Se on kalvosuljinta hermo ja lihassyiden (presynaptinen kalvo ja moottorin päätylevyn kanssa nikotinochuvstvitelnymi holinoretseptorami) erotettiin synapsiraosta täytetty välisessä nesteessä koostumus lähestyy plasmaan. Presynaptisella kalvo on neurosekretorinen laitteisto, jonka jälkeen on sarcoplasmic onteloita halkaisija on noin 50 nm sisältyy välittäjäaine asetyylikoliinin (ACh). Sen sijaan postsynaptisen kalvon nikotiiniherkät kolinergiset reseptorit ovat suuria affiniteetteja ACh: lle.

Koliini ja asetaatti ovat välttämättömiä ACh: n synteesille. Ne tulevat tyhjöön tuhlaavasta ekstrasellulaarisesta nesteestä ja varastoidaan sitten mitokondrioihin asetyylikoentsyymi-A: n muodossa. Muut molekyylit, joita käytetään AX: n synteesiin ja varastointiin, syntetisoidaan solun rungossa ja kuljetetaan hermon loppuun. Pääentsyymi, joka katalysoi AX: n synteesiä hermon lopussa, on koliini-O-asetyylitransferaasi. Vacuolit sijaitsevat kolmionmuotoisissa tölissä, joiden päällä on kalvon paksunnettu osa, joka tunnetaan aktiivisena alueena. Tyhjiöpuristuspisteet sijaitsevat näiden aktiivisten vyöhykkeiden kummallakin puolella, jotka on kohdistettu täsmälleen vastakkaisiin hartioihin - postsynaptisen kalvon kaarteet. Post-synaptiset reseptorit keskittyvät juuri näihin hartioihin.

Moderni käsitys NRM: n fysiologiasta vahvistaa kvanttiteorian. Vasteena tulevalle hermopulssiin, jännitys reagoivat kalsiumkanavat avautuvat ja kalsiumionit kulkeutuvat nopeasti hermopäähän, joka liittyy kalmoduliiniin. Kalsiumin ja kalmoduliinin kompleksi aiheuttaa vesikkelien vuorovaikutuksen hermopäämembraanin kanssa, mikä vuorostaan johtaa AX: n vapautumiseen synaptiseen pilkkomaan.

Nopea stimulaation muutos edellyttää, että hermo lisää ACh: n määrää (menetelmä, joka tunnetaan nimellä mobilisaatio). Mobilisointiin kuuluu koliinin kuljettaminen, asetyylikoentsyymi-A: n synteesi ja vakuumien liikkuminen vapaaseen paikkaan. Normaaleissa olosuhteissa hermot kykenevät liikkeelle välittäjä (tässä tapauksessa - AC) tarpeeksi nopeasti korvaamaan aiemman siirron seurauksena toteutunut.

Vapautunut AX ylittää synapsin ja sitoutuu postsynaptisen kalvon hinnastoihin. Nämä reseptorit koostuvat 5 alayksiköstä, joista 2 (a-alayksiköt) kykenevät sitomaan AX-molekyylit ja sisältävät paikkoja sen sitoutumiselle. AX-kompleksin muodostuminen ja reseptori johtavat konformaatiomuutoksiin assosioidussa spesifisessä proteiinissa, jonka seurauksena kationikanavat avataan. Heidän kauttaan natriumin ja kalsiumin ionit liikkuvat solun sisällä ja kaliumin ioneja solusta, sähköinen potentiaali, joka siirretään naapurisolusolulle. Jos tämä potentiaali ylittää viereisen lihaksen tarvittavan kynnysarvon, syntyy toimintapotentiaali, joka kulkee lihaksen kalvon läpi ja aloittaa supistusprosessin. Tässä tapauksessa synaptinen depolarisaatio tapahtuu.

Moottorilevyn toimintapotentiaali ulottuu lihassolukalvon pitkin ja ns. T-putkijärjestelmä, joka avaa natriumkanavat ja vapauttaa kalsiumin sarkoplasmisesta retikuloosasta. Tämä vapautunut kalsium aiheuttaa aktinipitoisten proteiinien ja myosiinin vuorovaikutusta ja lihaskudosten supistumista tapahtuu.

Lihaksen supistumisen määrä ei riipu hermojen virityksestä ja toimintapotentiaalin suuruudesta (joka on prosessi, joka tunnetaan nimellä "kaikki tai ei mitään"), mutta riippuu supistumisprosessissa mukana olevien lihaskuitujen lukumäärästä. Normaaleissa olosuhteissa vapautuneen AX: n määrä ja postsynaptiset reseptorit ylittävät merkittävästi lihaksen supistumiseen tarvittavan kynnyksen.

AH millisekunneissa päättyy yhteydessä tuhoaminen asetyylikoliiniesteraasin (sitä kutsutaan erityisiä tai totta, koliiniesteraasi) ja koliini ja etikkahappoa. Asetyylikoliiniesteraasi sijaitsee sinap- tisen lohkon kohdalla postsynaptisen kalvon taiteissa ja on jatkuvasti synapsissä. Jälkeen tuhoaminen kanssa ACh-reseptorikompleksin ja jälkimmäinen vaikutuksen alaisena biohajoavuuden asetyylikoliiniesteraasin ionikanavia on suljettu, repolarisaation tapahtuu ja postsynaptisten kalvo palautuu sen kyky vastata seuraavaan bolus asetyylikoliini. Lihaskudoksessa potentiaalisen toiminnan lopettamisen jälkeen lihaskudoksen natriumkanavat suljetaan, kalsium palaa takaisin sarkoplasmiseen verkkoon ja lihas rentoi.

Vaikutusmekanismia ei-depolarisoivien neuromuskulaariset estoaineet on, että ne on affiniteetti asetyylikoliinin reseptorien ja kilpailevat ne AH (minkä vuoksi niitä kutsutaan myös kilpailukykyinen), estäen sen pääsyn reseptoriin. Seurauksena vaikutus moottorin päätylevyn tilapäisesti menettää kyvyn depolarisaation ja lihasten kuitua vähentää (niin nämä ei-depolarisoivien lihasrelaksantit kutsutaan). Niin, että läsnä tubokurariinikloridin lähettimen käyttöön hidastaa, vapautumista ACh ei pysty tarjoamaan nopeudella saapuvan komentojen (kannustimet) - seurauksena lihaksen vaste vähenee tai pysähtyy.

Päättyminen NMB aiheuttama Depolaroimattomiin lihasrelaksantit voidaan kiihdyttää soveltamalla antikolinesteraaseja (neostigmiinin metyyli sulfaatti), jotka ovat koliiniesteraasin esto, mikä johtaa kertyminen ACh.

Mioparalitichesky vaikutus depolarisoivien lihasrelaksanttien liittyy siihen, että ne toimivat synapsi on kuin taideakatemian koska niiden rakenteellisen samankaltaisuuden niihin ja saa Depolarisaatio synapsi. Siksi niitä kutsutaan depolarisoiviksi. Kuitenkin, koska depolarisoivat lihasrelaksantit ei poisteta reseptorin ja eivät hydrolysoi välittömästi atsetiholinesterazoy, ne estää pääsyn ACh-reseptoreiden ja alemman päätylevyn herkkyys ACH. Tämä suhteellisen vakaa depolarisaatio liitetään lihaksen rentoutumiseen. Tässä tapauksessa terminaalilevyn repolarisaatio ei ole mahdollista, ennen kuin depolarisoiva lihasrelaksantti liittyy synapsin hinoreceptoreihin. Antikoliiniesteraasi-aineiden käyttö tällaisella lohkolla on tehotonta, koska Kertyvä AH parantaa vain depolarisaatiota. Depolarisoivat lihasrelaksantit jakautuvat nopeasti verta seerumin pseudokoliiniesteraasilla, joten niillä ei ole muita vasta-aineita kuin tuoretta verta tai juuri pakastettua plasmaa.

Tällaista SLE: ää, joka perustuu synapsin depolarisaatioon, kutsutaan depolarisoivan lohkon ensimmäiseksi vaiheeksi. Kuitenkin kaikissa tapauksissa, jopa yksittäisen annon depolarisoivat lihasrelaksantit, puhumattakaan antamisen toistetut annokset päätylevyn tällaisia muutoksia havaitaan aiheuttamia alkuperäisen depolaroivat salpauksen, joka sitten johtaa kehitystä salpauksen depolarisoivien tyyppi. Tämä on toiminnan ns. Toinen vaihe (depolarisoivien lihasrelaksanttien vanhan terminologian - "kaksoislohkon" mukaan). Toisen vaiheen mekanismi on edelleen yksi farmakologian mysteereistä. Toinen vaikutusvaihe voidaan eliminoida antikoliiniesteraasi-lääkkeillä ja pahentaa ei-depolarisoivia lihasrelaksantteja.

Luonnehtia NMB lihasrelaksantit käytetään, kun käytetään tällaisia indikaattoreita kuten vaikutuksen alkamisen (antoajasta loppuun koko lohko), kesto (kesto täydellinen lohko) ja toipumisaika (aika 95%: n talteenotto neuromuskulaarinen johtuminen). Näiden ominaisuuksien tarkka arviointi suoritetaan myografisten tutkimusten perusteella sähkösitkimuksella ja riippuu suurelta osin lihasrelaksantin annoksesta.

Kliinisesti toiminnan alkaminen on aika, jonka kuluessa henkitorven intubaatio voidaan suorittaa mukavissa olosuhteissa; lohkon kesto on aika, jona seuraava lihasrelaksantin annos vaaditaan pidentämään tehokasta myoplegiaa; palautumisaika on aika, jolloin henkitorvi voidaan laajentaa ja potilas pystyy riittävästi itsetuhoamaan.

Lihaksen rentouttavan aineen voimakkuuden arvioimiseksi otetaan käyttöön "tehokas annos" -arvo, ED95. MP-annos, jota tarvitaan peukalon napautuslihaksen supistusherkkyyden 95%: n poistami- seksi ulnarihermon ärsytyksen vuoksi. Tuhlan intuboimiseksi käytetään tavallisesti 2 tai jopa 3 ED95.

Depolarisoivan lihasrelaksanttien farmakologiset vaikutukset

Ainoa edustaja depolarisoivien lihasrelaksanttien ryhmästä on suxametohoniumkloridi. Se on myös ainoa ultrashort-toiminnon JIC.

Tehokkaat lihasrelaksanttien annokset

Lääke	EDg5, mg / kg (aikuiset)	Suositeltavat annokset intubaatiolle, mg / kg
Panikoniumbromidi	0,067	0,06-0,08
Tubokurariinikloridi	0,48	0,5
Heksabromidi	0043	0,1
Vetovoima	0,21	,4-+0,6
Miwakuria-kloridi	0,05	0,07
Cis-tetrasykliinisilatsaatti	0,305	0,2
Rokuronibromidi	0,29	0,15
Suxamethoniumkloridi	1-2	0,6

Luuston lihasten rentoutuminen on tämän lääkkeen pääasiallinen farmakologinen vaikutus. Suxamethoniumkloridista johtuva miorelaksiruyuschee-vaikutus, jolle on tunnusomaista se, että täydellinen NMB esiintyy 30-40 sekunnissa. Saartoaika on melko lyhyt, yleensä 4-6 minuuttia;

• Depolarisoivan lohkon ensimmäiseen vaiheeseen liittyy kouristuksia ja lihasten supistuksia, jotka alkavat niiden käyttöönoton hetkestä ja vähenevät noin 40 sekunnin kuluttua. Todennäköisesti tämä ilmiö liittyy useimpien neuromuskulaaristen synapsien samanaikaiseen depolarisaatioon. Lihasärsytys voi aiheuttaa useita negatiivisia seurauksia potilaalle, ja siksi niiden ennaltaehkäisyä käytetään (enemmän tai vähemmän onnistuneesti) erilaisten ehkäisymenetelmien avulla. Useimmiten tämä on aikaisempi käyttöönottamia pieniä annoksia nondepolarisoivia rentoutusaineita (ns. Pre-dilarisoitumista). Lihaksen fibrilloitumisen tärkeimmät kielteiset vaikutukset ovat tämän ryhmän lääkkeiden seuraavat kaksi ominaisuutta:
  • postoperatiivisen lihaskivun esiintyminen potilailla;
  • depolarisoivien lihasrelaksanttien annon jälkeen ilmenee kaliumin vapautuminen, joka voi alkuvaiheilla hyperkalaamialla aiheuttaa vakavia komplikaatioita, jopa sydämenpysähdykseen asti;
  • toiminnan toisen vaiheen kehittyminen (ei-depolarisoivan yksikön kehittyminen) voi ilmetä lohkon ennalta arvaamattomalla pidentämisellä;
  • Lohkon liiallinen pidentyminen havaitaan myös pseudokoliiniesteraasin kvalitatiivisella tai kvantitatiivisella puutteella, entsyymillä, joka tuhoaa suxametohoniumkloridin kehossa. Tämä patologia esiintyy yhdellä potilaasta 3 000: sta. Pseudokoliiniesteraasin pitoisuus voi laskea raskauden aikana, maksasairauksien ja toiminnan joidenkin lääkkeiden (neostigmiinin metyyli sulfaatti, syklofosfamidi, mekloretamiini, trimetafaania). Sen lisäksi, että vaikutetaan suxametoniumin luustolihaksen supistumiseen, kloridi aiheuttaa muita farmakologisia vaikutuksia.

Depolarisoivat rentoutusaineet voivat lisätä silmänsisäistä painetta. Siksi niitä tulee käyttää varoen glaukoomapotilailla ja potilailla, joilla on tunkeutumishäiriöitä, silmät on vältettävä aina, kun se on mahdollista.

Johdanto suksametoni voivat aiheuttaa puhkeamista pahanlaatuinen hypertermia - akuutti hypermetabolinen oireyhtymä kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1960 se oli sitä mieltä, että se kehittää johtuu liiallisesta kalsiumionien vapautumisen päässä sarkoplasmakalvostosta, johon liittyy lihasjäykkyys ja lisääntynyt lämmön tuotantoon. Pahanlaatuisen hypertermian kehittymisen perusta ovat kalsiumia vapauttavien kanavien geneettiset puutteet, jotka ovat autosomista määräävää. Suorana ärsyke herättävä patologinen prosessi voi toimia depolyaruzuyuschie lihasrelaksantit tyyppi suksametoni ja jotkut inhaloitavien anesteettien.

Suxamethoniumkloridi stimuloi neuromuskulaarisen synapsin N-kolinergisten reseptorien lisäksi myös muiden elinten ja kudosten kolinergiset reseptorit. Tämä on erityisen ilmeistä sen vaikutuksesta CAS: iin verenpaineen ja sydämen sykkeen suurenemisen tai laskun muodossa. Metaboliitti-suxametohoniumkloridi, sukkinyylimonokoliini, stimuloi M-holinoreettisen sinoatrialisolulinjaa, joka aiheuttaa bradykardiaa. Joskus suxamethoniumkloridi aiheuttaa nodulaarista bradykardiaa ja kammion ektrooppisia rytmejä.

Suxamethoniumkloridia useammin kuin muut lihasrelaksantit mainitaan kirjallisuudessa anafylaksian esiintymisen yhteydessä. Uskotaan, että se voi toimia todellisena allergeenina ja aiheuttaa ihmiskehossa antigeenien muodostumista. Erityisesti IgE-vasta-aineiden (luokan E IgE-immunoglobuliinit) esiintyminen suxametohoniumkloridimolekyylin kvaternäärisille ammoniumryhmille on jo osoitettu.

Nondepolarising lihasrelaksanttien farmakologiset vaikutukset

Ei-depolarisoivia ovat lyhyet, keskisuuret ja pitkävaikutteiset lihasrelaksantit. Tällä hetkellä useimmiten kliinisessä käytännössä käytetään steroidi- ja bentsyyli-isokinoliinisarjoja. Nondepolarisoivien lihasrelaksanttien lihasten rentouttava vaikutus on ominaista seuraavasti:

• hitaampi verrattuna suxamethoniumkloridiin, HMB: n puhkeaminen: 1-5 minuutin kuluessa riippuen lääkkeen tyypistä ja sen annoksesta;
• NMB: n huomattava kesto, joka ylittää depolarisoivien lääkkeiden keston. Toiminnan kesto on 12 - 60 minuuttia ja riippuu pitkälti huumeiden tyypistä;
• toisin kuin depolarisoivat salpaajat, depolarisoivien annetaan PM numero ei liity lihasten fibrillations ja siten leikkauksen jälkeisen kivun ja lihasten vapautuminen kalium;
• HMB: n loppua ja sen täydellistä elpymistä voidaan kiihdyttää antikoliiniesteraasi-lääkkeillä (neostigmiinimetyylisulfaatti). Tätä prosessia kutsutaan dekurarisoimiseksi - hermosolun toiminnan palauttamiseksi antamalla kolinesterinaasinestäjät;
• yksi suurimmasta osasta nondepolarisoivien lihasrelaksanttien haittana on kaikkien tämän ryhmän lääkkeiden suurempi tai pienempi kumulaatio, mikä johtaa lohkon keston huonon ennustettuun kasvuun;
• Toinen näiden lääkkeiden merkittävä haittapuoli on indusoidun HMB: n ominaisuuksien riippuvuus maksan ja / tai munuaisten toiminnasta eliminaation mekanismien yhteydessä. Potilailla, joilla on näiden elinten heikentynyt toiminta, lohkon kesto ja erityisesti NRM: n elpyminen voivat merkittävästi lisääntyä;
• Ei-depolarisoivien lihasrelaksanttien käyttö voi liittyä jäännöskarkeloinnin ilmiöihin, ts. SSC: n laajentaminen NRM: n palauttamisen jälkeen. Tämä ilmiö, joka merkittävästi vaikeuttaa anestesian kulkua, liittyy seuraaviin mekanismeihin.

Kun talteen NMP määrä postsynaptisten kolinergisen reseptorin on paljon suurempi kuin määrä, joka vaaditaan palauttamaan lihasten toimintaa. Niin, jopa tavanomainen hengitysteiden vahvuus, keuhkojen tilavuus, testi pää pidettiin 5 sekuntia ja muut klassiset testit ilmaisee täydellinen lopettaminen NMB, jopa 70-80% reseptoreita voidaan vielä käytössä depolaroimattomille lihasrelaksantit, säilyttäen näin kyky uudelleen kehittämiseen NMB . Niinpä NRM: n kliininen ja molekulaarinen talteenotto ei ole sama. Kliinisesti voi olla 100%, mutta 70%: n reseptorien postsynaptisten kalvon siten käytössä molekyylien MP, ja vaikka koko palauttamista kliinisesti, se ei ole vielä molekyylitasolla. Näin lihasrelaksantit keskimääräinen kesto paljon nopeammin vapaa reseptoriin molekyylitasolla, verrattuna pitkävaikutteinen lääke. Toleranssin kehittymistä vaikutukselle MP havaitaan vain, kun niitä käytetään tehohoitoa niiden pitkän aikavälin (yli useita päiviä) annetaan jatkuvasti.

Ei-depolarisoivilla lihasrelaksanteilla on myös muita farmakologisia vaikutuksia kehossa.

Aivan kuten suxamethoniumkloridi, ne voivat edistää histamiinin vapautumista. Tämä vaikutus voi liittyä kahteen perusmekanismiin. Ensimmäinen, melko harvinainen, johtuu immunologisen reaktion (anafylaktisen) kehittymisestä. Tällöin antigeeni-MP sitoutuu spesifisiin immunoglobuliineihin (Ig), tavallisesti IgE: hen, joka on kiinnitetty syöttösolujen pinnalle ja stimuloi endogeenisten vasoaktiivisten aineiden vapautumista. Täydentävä kaskadi ei ole mukana samanaikaisesti. Histamiinin lisäksi endogeenisiin vasoaktiivisiin aineisiin kuuluvat proteaasit, hapettavat entsyymit, adenosiini, tryptaasi ja hepariini. Erittäin ilmeisenä, anafylaktinen sokki kehittyy vastauksena tähän. Samaan aikaan aiheuttaman nämä aineet infarktin masennus, perifeerinen verisuonten laajeneminen, joka on jyrkkä nousu läpäisevyyden ja sepelvaltimon kouristus on syy syvällinen hypotensio ja jopa sydänpysähdys. Immunologista reaktiota havaitaan tavallisesti, jos aiemmin tämä lihaksen rentoutusaine annettiin potilaille ja siten vasta-aineiden tuottaminen on jo stimuloitu.

Histamiinin vapautuminen ei-depolarisoivan MP: n antamisen aikana liittyy lähinnä toiseen mekanismiin - lääkkeiden välittömään kemialliseen vaikutukseen syöttösoluihin ilman osallisuutta pinta-Ig: n (anafylaktoidinen reaktio) vuorovaikutukseen. Tätä varten alustavaa herkistymistä ei tarvita.

Kaikista allergisten reaktioiden syistä yleisanestesiassa MP on ensimmäisessä paikassa: 70% allergisista reaktioista anestesiassa liittyy MP: hen. Suuri monikeskustutkimus analyysi vaikeita allergisia reaktioita anestesiologia Ranskassa on osoittanut, että hengenvaarallisia reaktiot tapahtuvat taajuudella, joka on noin 1: 3500-1: 10 000 anestesiassa (yleensä 1: 3500), ja puoli niistä aiheutuvat immunologisiin reaktioihin ja kemiallinen puoli.

Samanaikaisesti 72%: lla immunologisista reaktioista havaittiin naisilla ja 28% miehillä, ja 70% näistä reaktioista liittyi MP: n käyttöönottoon. Useimmissa tapauksissa (43% tapauksista) aiheuttaa immunologisia reaktioita oli suksametoni, 37%: n antamiseen liittyviä vekuronibromidia, 6,8% - käyttöönotto atrakuriumbesylaatin ja 0,13% - pankuroniumbromidi.

Lähes kaikki lihasrelaksantit voivat vaikuttaa enemmän tai vähemmän verenkiertojärjestelmään. Hemodynaamiset häiriöt eri MP: n käytössä voivat johtua seuraavista syistä:

• ganglioninen lohko - pulssin etenemisen masennus sympathetic ganglioissa ja verisuonten valtimoiden verenmyrkytys ja sydämen sykkeen pienentäminen (tubokurariinikloridi);
• muskariinireseptorilohko - vagolyyttinen vaikutus sydämen sykkeen pienenemisen kanssa (pankuroniumbromidi, rokuronibromidi);
• vagomimetichesky vaikutus - lisääntynyt syke ja rytmihäiriö (suksametoniya kloridi);
• norepinefriinisynteesin salpaaminen sympaattisissa synapseissa ja sydänlihassa sydämen sykkeen lisääntyessä (pankuroniumbromidi, vekuroniumbromidi);
• histamiinin vapautuminen (suxamethoniumkloridi, tubokurariinikloridi, myvaciurikloridi, atrakuriumbesylaatti).

Farmakokinetiikkaa

Kaikki kvaternääriset ammoniumjohdannaiset, jotka sisältävät nondepolarisoivia lihasrelaksantteja, ovat huonosti imeytyneitä ruoansulatuskanavaan, mutta riittävän hyvin lihaskudoksesta. Nopea vaikutus saavutetaan annostelutavalla /, joka on tärkein anestesiakäytännössä. Hyvin harvoin suxametohoniumkloridin annetaan / m tai kielen alla. Tässä tapauksessa toiminnan alkua jatketaan 3-4 kertaa verrattuna IV: een. Systeemisesta verenkierrosta lihasrelaksanttien on kulkenut solunulkoisten tilojen läpi toiminta-alueelle. Tämä liittyy tiettyyn viiveeseen myopari- tiittisen vaikutuksen kehittymisnopeudes- sa, joka on kvaternääristen ammoniumjohdannaisten selvä estäminen hätä-intubaation tapauksessa.

Miorelaxantit jakautuvat nopeasti kehon osiin ja kudoksiin. Koska lihasrelaksantit vaikuttavat pääasiassa hermo-lihasyrkkeihin, annoksen laskeminen perustuu ensisijaisesti lihasmassaan, ei koko kehon painoon. Siksi lihavilla potilailla yliannostus on useimmiten vaarallinen ja vähärasvaisilla potilailla - riittämätön annos.

Suxamethoniumkloridille on ominaista nopein toiminnan aloitus (1 - 1,5 minuuttia), mikä johtuu sen vähärasvaisesta liukoisuudesta. Ei-depolarisoivien MP: n joukossa rokoruriumbromidilla (1-2 min) on suurin vaikutus vaikutuksen kehitykseen. Tämä johtuu plasman ja postsynaptisten reseptorien pitoisuuden välisen tasapainon nopeasta saavuttamisesta, mikä takaa HMB: n nopean kehittymisen.

Kehossa, suksametoni pseudokoliiniesteraasin hydrolysoituvat nopeasti seerumin koliini ja meripihkahapon, kanssa, joka on liitetty erittäin lyhyen ajan tämän lääkkeen (6-8 min). Aineenvaihdunta häiritsee hypothermia ja pseudokoliiniesteraasipuutos. Syy tähän puute voi olla perinnöllisistä tekijöistä: 2%: lla potilaista, yksi kahdesta alleelista on geeni voi olla patologisia pseudokoliiniesteraasin joka ulottuu vaikutuksen kesto enintään 20-30 minuuttia, ja toinen 3000 löysi loukkaa molempien alleelien, jolloin NMB voi kestää jopa 6 -8 tuntia. Lisäksi vähentäminen pseudokoliiniesteraasin aktiivisuus voidaan havaita maksasairaudet, raskaus, kilpirauhasen vajaatoiminta, munuaisten ja keinotekoinen kierto. Näissä tapauksissa lääkkeen kesto kasvaa myös.

Myvacuriumkloridin metabolinen nopeus samoin kuin suxamethoniumkloridi riippuu pääasiassa plasman kolinesteraasin vaikutuksesta. Tämä antaa meille mahdollisuuden olettaa, että lihasrelaksantit eivät kumuloidu kehossa. Metabolian seurauksena muodostuu kvaternaarinen monoesteri, kvaternäärinen alkoholi ja dikarboksyylihappo. Vain pieni määrä aktiivisia lääkkeitä erittyy muuttumattomana virtsaan ja sappiin. Mivakuriya-kloridi koostuu kolmesta stereoisomeeristä: trans-trans ja cis-trans, joiden osuus sen potenssista on noin 94% ja cis-cis-isomeeri. Farmakokinetiikkaa kaksi merkittävintä isomeeriä (trans-trans- ja cis-trans) mivakuriumista kloridia muodostuu siitä, että niillä on erittäin korkea puhdistuma (53 ja 92 ml / min / kg) ja alempi jakautumistilavuus (0,1 ja 0,3 l / kg) siten, että näiden kahden isomeerin T1 / 2 on noin 2 minuuttia. Cis-cis-isomeerin, jossa on vähemmän kuin 0,1 kertaa tehoa kaksi muita isomeerejä, on alhainen jakautumistilavuus (0,3 l / kg) ja alhainen puhdistuma (vain 4,2 ml / min / kg), jonka yhteydessä se T1 / 2 on 55 minuuttia, mutta ei yleensä riko yksikön ominaisuuksia.

Vecuroniumbromidi metaboloituu suurelta osin maksassa aktiivisen metaboliitin - 5-hydroksi-rouxvicuroniumin muodostumisen myötä. Kuitenkin, vaikka toistuvasti annettiin, huumeiden kerääntymistä ei havaittu. Vecuroniumbromidi viittaa keskipitkän keston MP.

Farmakokinetiikkaa atrakuriumbesylaatti on ainutlaatuinen luonteen vuoksi sen aineenvaihdunta: fysiologisissa olosuhteissa (normaali kehon lämpötila ja pH) kehossa atrakuriumbesylaatti molekyyli läpikäy spontaanin itsetuhomekanismin biohajoamisen ilman entsyymiä osallistumista, niin että T1 / 2 on noin 20 min. Tämä huumeiden spontaanin biologisen hajoamisen mekanismi tunnetaan Hofmannin eliminoimisena. Kemiallinen rakenne atrakuriumbesylaatin käsittää esteriryhmän, niin noin 6% PM tapahtuu esterin hydrolyysi. Koska poistaminen atrakuriumbesylaatti on yleensä organonezavisimym prosessi, sen farmakokineettiset parametrit eivät poikkea terveillä henkilöillä ja potilailla, joilla on maksan tai munuaisten vajaatoimintaa. Siten, T1 / 2 terveillä potilailla ja potilailla, terminaalin vaiheissa maksan tai munuaisten vajaatoiminta on vastaavasti 19,9, 22,3 ja 20,1 min.

On huomattava, että atrakuriumbentsoaatti on säilytettävä 2-8 ° C: n lämpötilassa. Huoneenlämmössä, kuukausittain varastointi vähentää huumeiden tehoa Hofmannin poistamisen yhteydessä 5-10%.

Mikään muodostuneista aineenvaihduntatuotteista ei estä hermo-lihaskourista toimintaa. Samaan aikaan, yksi niistä, laudanosiini, kun sitä annetaan hyvin suurina annoksina rotille ja koirille, on kouristusvaikutus. Kuitenkin ihmisillä laudanosiinin pitoisuus, jopa monien kuukausien infuusiona, oli 3 kertaa pienempi kuin kouristusten kehittymisraja. Laudanosiinin kouristusvaikutukset voivat olla kliinisesti merkittäviä käytettäessä liian suuria annoksia tai potilailla, joilla on maksan vajaatoiminta, se metaboloituu maksassa.

Cisatrakuriumbutylaatti on yksi atrakurium (11-cis-11'-cis-isomeeri) 10 isomeeristä. Siksi cisatrakuriumbentylaatin organismissa altistetaan myös Hoffmannin elimistön riippumattomalle eliminoitumiselle. Farmakokineettiset parametrit ovat pohjimmiltaan samanlaisia kuin atrakuriumbutylaatti. Koska tämä on tehokkaampi lihasrelaksantti kuin atrakuriumbentylaatti, sitä annetaan pienemmissä annoksissa, ja siksi laudanosiini tuotetaan pienemmissä määrissä.

Noin 10% pankoroniumbromidista ja pi-prokoniumbromidista metaboloituu maksassa. Yksi pancuroniumbromidin ja pipecuroniumbromidin (3-hydroksipankuronium ja 3-hydroksipipekuronium) metaboliiteista on noin puolet alkuperäisen lääkkeen aktiivisuudesta. Tämä voi olla yksi syy näiden lääkkeiden kumulatiiviseen vaikutukseen ja niiden pitkittyneeseen myopari- tiittiseen vaikutukseen.

Monet MP: n eliminoitumisprosessit (metabolia ja erittyminen) liittyvät maksan ja munuaisten toiminnalliseen tilaan. Vaikea maksavauriot voivat viivästyttää tällaisten lääkkeiden poistamista vekuroniumbromidiksi ja rokuroniumbromidiksi lisäämällä niiden T1 / 2. Munuaiset ovat tärkein keino erittää pankkoniumbromidia ja pipecuronium bromidia. Myös nykyiset maksan ja munuaisten sairaudet on otettava huomioon, kun käytetään suxametohoniumkloridia. Näihin sairauksiin valitut aineet ovat atrakuriumbentylaatti ja cisatra- riumbutylaatti, koska ne johtuvat luonteeltaan orgaanista riippumattomasta eliminoitumisesta.

Vasta-aiheet ja varoitukset

Absoluuttiset vasta-aiheet MP: n käytön aikana, kun niitä käytetään anestesian manuaalisessa ilmanvaihdossa tunnetun yliherkkyyden lisäksi. Suxamethoniumkloridin käytön suhteellisia vasta-aiheita on havaittu. Et voi:

• potilaille, joilla on silmävaurioita;
• joilla on kallonsisäisen paineen nousu;
• plasman kolinesteraasin puutos;
• vakavia palovammoja;
• traumaattinen paraplegia tai selkäytimen vammat;
• pahanlaatuisen hypertermian (synnynnäinen ja dystrofinen myotonia, Duchenne-lihasdystrofia) riskiin liittyvissä olosuhteissa;
• potilaat, joilla on korkea plasman kaliumtaso ja sydämen rytmihäiriöiden ja sydämenpysähdyksen vaara;
• lapsille.

Monet tekijät voivat vaikuttaa BMS: n ominaisuuksiin. Lisäksi monia sairauksia, erityisesti hermostoa ja lihaksia, reaktio MP-antoon voi myös vaihdella huomattavasti.

Nimittäminen MP lapset on tiettyjä eroja, jotka liittyvät sekä ominaisuuksien kehittämiseen neuromuskulaarisen synapsien ensimmäisen elinkuukauden ja erityispiirteet farmakokinetiikkaa MP (lisäystä jakautumistilavuudessa ja poistaminen huumeiden hidastaa).

Raskauden aikana sikametoniya kloridia tulee käyttää varoen, koska toistuvat lääkkeiden injektiot sekä epätyypillisen pseudokoliiniesteraasin mahdollinen läsnäolo sikiön plasmassa voivat aiheuttaa NRM: n vakavaa inhibitiota.

Suxametohoniumkloridin käyttö iäkkäillä potilailla ei ole merkittäviä eroja aikuisten muista ikäryhmistä.

[6], [7], [8]

Toleranssi ja haittavaikutukset

Yleensä MP: n toleranssi riippuu lääkkeen ominaisuuksista, kuten sydän- ja verisuonitautien esiintymisestä, kyvystä vapauttaa histamiini tai aiheuttaa anafylaksia, kykyä kumuloitua, estää lohkon keskeyttäminen.

Histaminoliberaatio ja anafylaksia. Uskotaan, että anestesiologi voi tavallisesti keskittyä vakavaan histamiinivasteeseen kerran vuodessa, mutta histamiinireaktioiden vapautumisen aiheuttama epäsuotuisa kemiallinen teko ilmenee hyvin usein.

Yleensä reaktio histamiinin vapautumiseen MP: n antamisen jälkeen rajoittuu ihoreaktioon, vaikka nämä ilmentymät voivat olla paljon vaikeampia. Yleensä nämä reaktiot ilmentävät kasvojen ja rintojen ihon punoitusta, harvemmin urtikaria-ihottumaa. Tällaiset suuret komplikaatiot kuin vaikean valtimon hypotension, laryngo- ja bronkospasmin kehittyminen ovat harvinaisia. Useimmiten niitä kuvataan käyttämällä suxametohoniumkloridia ja tubokurariinikloridia.

Histamiinivaikutusten esiintymistiheyden mukaan neuromuskulaariset salpaajat voidaan järjestää seuraavan luokituksen mukaan: suxamethoniumkloridi> tubokurariinikloridi> miwakuriakloridi> atrakury bezilat. Seuraavaksi ovat noin yhtä suuret kyvyt visturoniumbromidin, pankuroniumbromidin, pipecuroniumbromidin, cisatrakuriumbesylaatin ja rokuronibromidin histaminoliberaation suhteen. Tähän on lisättävä, että pääasiassa se koskee anafylaktoidisia reaktioita. Mitä tulee todellisiin anafylaktisiin reaktioihin, ne kiinnittyvät melko harvoin ja vaarallisimmat ovat suxamethoniumkloridi ja vekuroniumbromidi.

Ehkä tärkein anestesiologin kannalta on kysymys siitä, miten histamiinivaikutus voidaan välttää tai heikentää MP: n käytön aikana. Potilailla, joilla on ollut allergia tulisi käyttää lihasrelaksantit, jotka eivät aiheuta merkittävää histamiinin vapautumista (vekuronibromidia, rokuroniumia, cisatracurium besilaattina, pankuroniumbromidi ja pipekuroniya bromidi). Histamiinin vaikutuksen estämiseksi suositellaan seuraavia toimenpiteitä:

• sisällyttäminen H1- ja H2-antagonisteihin, ja tarvittaessa kortikosteroidit;
• MP: n käyttöönottoa mahdollisimman pitkälle keskeiseen laskimoon;
• huumeiden nopea käyttöönotto;
• huumeiden jalostus;
• pestään järjestelmä isotonisella liuoksella jokaisen MP-injektoinnin jälkeen;
• Yhden ruiskun sekoittamisen estäminen muiden farmakologisten lääkkeiden kanssa.

Näiden yksinkertaisten tekniikoiden käyttö mihin tahansa anestesiaan voi vähentää merkittävästi histamiinireaktioiden määrää klinikalla myös potilailla, joilla on allerginen anamneesi.

Hyvin harvinainen, vähemmän ennakoitava ja hengenvaarallinen komplikaatio suxamethoniumkloridilla on pahanlaatuinen hypertermia. Se on lähes 7 kertaa yleisempi lapsilla kuin aikuisilla. Oireyhtymälle on ominaista nopea kehon kehon lämpötila, merkittävä lisääntyminen hapen kulutuksessa ja hiilidioksidin muodostuminen. Pahanlaatuisen hypertermian kehittymisen myötä on suositeltavaa nopeasti jäähdyttää kehoa, hengittää 100% happea ja kontrolloida asidoosia. Dantrolenilla on ratkaiseva rooli pahanlaatuisen hypertermian oireyhtymän hoidossa. Lääke estää kalsiumionien vapautumisen sarkoplasmasta, vähentää lihasääntä ja lämmön tuotantoa. Ulkomailla kahden viime vuosikymmenen aikana on tapahtunut merkittävää vähenemistä kuolemantapausten esiintymisessä malignin hypertermian kehittymisessä, mikä liittyy dantrolenin käyttöön.

Allergisten ja hypertermisten reaktioiden lisäksi suxamethoniumkloridilla on useita muita haittavaikutuksia, jotka rajoittavat sen käyttöä. Nämä ovat lihaskipu, hyperkalemia, lisääntynyt silmänsisäinen paine, lisääntynyt ICP, kardiovaskulaariset vaikutukset. Tässä suhteessa sen käyttöä on vasta-aiheita.

Suurimmassa määrin MP: n käytön turvallisuutta anestesian aikana voidaan tarjota valvomalla NRM: ää.

Vuorovaikutus

MP: tä käytetään aina eri yhdistelminä muiden farmakologisten aineiden kanssa eikä sitä koskaan käytetä puhtaassa muodossaan. Ne tarjoavat vain yleisen anestesian osaa - myoplegiaa.

Sopivat yhdistelmät

Kaikki inhalaatioanesteettien vaihtelevasti voimistaa aste NMB indusoiman sekä depolarisoivien että ei-depolarisoivien aineiden. Tämä vaikutus on vähemmän ilmeinen oksiditoditissa. Halotaani yksikkö venymisen 20% ja enfluraani ja isofluraani - 30%. Tässä suhteessa, käyttö inhaloidun anestesia komponenttina anestesia on näin ollen vähentää annostusta MP intubaation (jos inhalaatioanesteetin käytetään induktio) ja tuetaan, kun se annetaan boluksena tai jatkuvana infuusiona MP laskennan nopeus. Kun käytetään hengitysteitse anestesiaa, MP-annoksia vähennetään yleensä 20 - 40%: lla.

Uskotaan, että ketamiinin käyttö anestesian suhteen aiheuttaa myös voimakkaamman MP-vaikutuksen voimistumista.

Näin ollen tällaiset yhdistelmät voivat vähentää käytettyjen MP: ien annoksia ja siten vähentää mahdollisten sivuvaikutusten riskiä ja näiden aineiden aiheuttamia kustannuksia.

[9], [10], [11], [12], [13]

Yhdistelmät, jotka edellyttävät erityistä huomiota

Koliiniesteraasi-inhibiittoreita (neostigmiinimetyylisulfaattia) käytetään dekaraarisoimiseen käyttäen ei-depolarisoivia MP: itä, mutta ne laajentavat merkittävästi depolarisoivan lohkon ensimmäistä vaihetta. Siksi niiden käyttö on perusteltua vain depolarisoivan lohkon toisessa vaiheessa. On syytä huomata, että tämä on suositeltavaa poikkeuksellisissa tapauksissa, koska se on toistuva. Rekurarizatsiya - luustolihaksen toistuva halvaus, syventämällä MP: n jäännösvaikutusta haitallisten tekijöiden vaikutuksen jälkeen riittävän itsenäisen hengityksen ja sääriluun lihaksen palautumisen jälkeen. Yleisin syy toistumiseen on antikoliiniesteraasi-lääkkeiden käyttö.

On huomattava, että käyttämällä metyylisosulfaatin neostigmiiniä uudel- leenpainettavuuden lisäämiseksi uudelleen esiintymisen vaaran lisäksi voi esiintyä myös useita vakavia haittavaikutuksia, kuten:

• bradykardia;
• lisääntynyt eritys;
• sileiden lihasten stimulaatio:
  • suoliston peristaltiikka;
  • bronkospasmi;
• pahoinvointi ja oksentelu;
• keskeisiä vaikutuksia.

Monet antibiootit voivat häiritä NMP: n mekanismia ja tehostaa HMB: tä käytettäessä MP: tä. Vahvin vaikutus on polymyksiini, joka estää asetyylikoliinireseptorien ioni- kanavat. Aminoglykosidit vähentävät postsynaptisen kalvon herkkyyttä AX: lle. Tobramysiinillä voi olla suora vaikutus lihaksisiin. Vastaavia toimia ovat myös sellaiset antibiootit kuin linomysiini ja klindamysiini. Tältä osin aina, kun mahdollista, edellä mainittujen antibioottien määräämistä on vältettävä välittömästi ennen leikkausta tai sen aikana, käyttämällä tämän ryhmän muita lääkkeitä sen sijaan.

On syytä muistaa, että HMB voimistaa seuraavia lääkkeitä:

• rytmihäiriölääkkeet (kalsiumantagonistit, kinidiini, procainamidi, propranololi, lidokaiini);
• kardiovaskulaariset lääkkeet (nitroglyseriini - vaikuttaa vain pancuroniumbromidin vaikutuksiin);
• diureetit (furosemidi ja mahdollisesti tiatsididiureetit ja mannitoli);
• paikalliset anesteetit;
• magnesiumsulfaatti ja litiumkarbonaatti.

Sitä vastoin kun kyseessä on pitkäkestoinen antikonvulsiivisten lääkeaineiden, fenytonin tai karbamatsepiinin aikaisempi käyttö, ei-depolarisoivan MP: n vaikutus heikkenee.

[14], [15], [16], [17]

Ei-toivotut yhdistelmät

Koska lihasrelaksantit ovat heikkoja hapoja, niiden välillä voi esiintyä kemiallisia vuorovaikutuksia, kun niitä sekoitetaan emäksisten liuosten kanssa. Tällainen vuorovaikutus tapahtuu, kun lihaksen ruiskua ja hypnoottisia aineita ruiskutetaan tiopentaalisen natriumin yhteen ruiskuun, joka usein aiheuttaa vakavan verenkierron masennuksen.

Tässä suhteessa älä sekoittaa lihasrelaksantteja muiden lääkkeiden kanssa, lukuun ottamatta suositeltuja liuottimia. Lisäksi lihaksen rentouttajan annon ja sen jälkeen on välttämätöntä pestä neula tai kanula neutraaleilla liuoksilla.