Laosin kuume

Laosinkuume on akuutti zoonoottinen luonnollinen fokaalinen virustauti, joka kuuluu erityisen vaarallisiin virusinfektioihin Afrikassa. Sille on ominaista yleinen kapillaaritoksikoosi, maksan, munuaisten ja keskushermoston vauriot sekä korkea kuolleisuus. Laosinkuumeen oireita ovat kuume, verenvuoto-oireyhtymä ja munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen.

Ensimmäiset viisi tautitapausta rekisteröitiin ja kuvattiin Lassan kaupungissa (Nigeria) vuonna 1969 sairaanhoitajien ja tutkijoiden toimesta (kolme tapausta johti kuolemaan). Taudinaiheuttaja eristettiin vuonna 1970. Tällä hetkellä Lassa-kuume on laajalle levinnyt Länsi- ja Keski-Afrikan maissa (Sierra Leone, Nigeria, Liberia, Guinea, Senegal, Mali, Keski-Afrikan tasavalta, Burkina Faso). Maahantuotuja tartuntatapauksia on rekisteröity Yhdysvalloissa, Euroopassa, Israelissa ja Japanissa.

[ 1 ]

Laosin kuumeen epidemiologia

Tartunnan lähde ja reservuaari ovat afrikkalaiset Mastomys-suvun rotat (M. natalensis, M. huberti, M. erythroleucus), joiden tartuntaprosentti epidemian pesäkkeissä voi olla 15–17 %. Jyrsijöillä infektio voi olla elinikäinen kroonisena oireettomana viruksena, joka erittyy sylkeen, ulosteisiin ja virtsaan. Tartunnan lähteisiin kuuluvat myös sairaat ihmiset, joiden tarttuvuus säilyy koko taudin ajan; tässä tapauksessa kaikki ihmisen eritteet voivat olla tarttuvia.

Laosinkuumeen tartuntamekanismi on monipuolinen. Jyrsijöillä virus leviää juomalla ja syömällä virusta kantavien rottien virtsalla saastunutta ruokaa sekä vertikaalisesti. Ihmisten tartunta luonnollisissa pesäkkeissä ja kotona on mahdollista juomalla vettä ja syömällä rotan virtsalla saastunutta ruokaa, kosketuskosteudessa kotitaloustavaroiden kautta tai kuorimalla tapettujen eläinten nahkaa. Viruksen kyky tunkeutua ihmiskehoon hengityselinten, vaurioituneen ihon, limakalvojen ja ruoansulatuskanavan kautta aiheuttaa tartunnan siirtymisen eri tavoin - ilmateitse, ruoansulatuskanavan kautta, kosketuksen, seksuaalisen ja vertikaalisen välityksellä.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ihmisten luontainen alttius

Lassakuume on kohtalaisen tarttuva sairaus, mutta sen kuolleisuus on korkea (18–60 %). Useimmilla Afrikan endeemisillä alueilla sitä esiintyy ympäri vuoden, ja esiintyvyys lisääntyy jonkin verran tammi-helmikuussa (jyrsijöiden muuttoliikkeen aikana ihmisasutusalueille). Immuniteetin kehittymistä on tutkittu vähän, mutta spesifiset vasta-aineet säilyvät toipuneilla 5–7 vuotta.

Laosin kuumeen tärkeimmät epidemiologiset ominaisuudet

Suurin esiintyvyys havaitaan Länsi-Afrikassa asuvalla väestöllä. Tauti on endeeminen sekä maaseudulla että kaupunkialueilla, mikä selittyy Mastomys-suvun jyrsijöiden suurella populaatiotiheydellä. Taudin toissijaisia tapauksia (tartunta yhdeltä potilaalta) havaitaan usein, mutta viruksen ketjureaktio on myös mahdollista. Maahantuotuja tartuntatapauksia on rekisteröity New Yorkissa, Hampurissa, Japanissa ja Isossa-Britanniassa.

Terveydenhuollon työntekijät ovat erityinen riskiryhmä. Infektio voi tapahtua potilaan erilaisten biologisten eritteiden, verellä saastuneiden lääketieteellisten instrumenttien sekä ilmateitse potilailta, jotka vapauttavat suuria määriä virusta yskiessään. Sairaalan sisäisiä Lassa-kuumeepidemiaa tunnetaan Liberiassa, Nigeriassa ja muissa maissa.

Laosin kuumeen syyt

Laosin kuumeen aiheuttavat arenavirukset, jotka kuuluvat RNA:ta sisältävien vaipattomien virusten heimoon. Arenaviridae-heimon nimi tulee kreikan kielen sanasta arenosa – hiekka (virionissa olevien ribosomien vuoksi, jotka muistuttavat hiekanjyviä). Heimoon kuuluvat lymfosyyttinen koriomeningiittivirus sekä Lassa-, Junin-, Machupo- ja Guanarito-virukset, jotka aiheuttavat vakavia verenvuotokuumeita.

Arenaviridae-heimon verenvuotokuumeiden ominaisuudet

Viruksen nimi	Taudin nimi	Levitys	Luonnollinen tekojärvi
Lassa	Lassa-kuume	Länsi-Afrikka (erityisesti Sierra Leone, Guinea, Nigeria)	Mastomys huberti, Mastomys erythroleucus Mastomys natalensis
Junin	Argentiinan GL	Argentiina	Calomys Musculinis
Machupo	Bolivialainen GL	Bolivia	Calomys callosus
Guanarito	Venezuelan GL	Venezuela	Zygodontomys brevicauda
Sabia	Brasilian GL	Brasilia	Tuntematon

[ 5 ]

Rakenne ja lisääntyminen

Virioni on muodoltaan pallomainen tai soikea ja halkaisijaltaan noin 120 nm. Sitä ympäröi kalvo, jossa on nuijanmuotoiset glykoproteiinipiikit GP1 ja GP2. Kalvon alla on 12–15 hiekanjyvien kaltaista soluribosomia. Kapsidilla on spiraalin muoto. Genomia edustavat kaksi yksijuosteisen miinus-RNA:n segmenttiä (L, S); se koodaa viittä proteiinia, erityisesti L-, Z-, N- ja G-proteiineja. Virioni sisältää transkriptaasia (L-proteiini, RNA-polymeraasi). Lisääntyminen tapahtuu sytoplasmassa; ribosomin kaltaisten hiukkasten kokoamisen ja virioniin liittymisen jälkeen se silmuuntuu solukalvon läpi.

Vastustus

Arenavirukset ovat herkkiä pesuaineiden, UV- ja gammasäteilyn sekä lämmityksen vaikutukselle, ja ne ovat epäherkkiä pakastukselle ja kylmäkuivaukselle.

Viljely

Arenaviruksia viljellään kanan alkioissa, jyrsijöissä ja soluviljelmissä, kuten vihreiden apinoiden munuaissoluviljelmissä.

Viime vuosina Afrikassa, Etelä- ja Pohjois-Amerikassa on tunnistettu useita muita tähän heimoon kuuluvia viruksia (Mopeia, Mobala, Ippy, Amapari, Flexal, Cupixni, Tamiami, Bear Canyon), mutta niiden roolia ihmisen patologiassa ei ole vielä vahvistettu. Asiantuntijoiden mukaan uusi tämän perheen virus löydetään joka kolmas vuosi.

Ihmisillä on luontainen alttius arenaviruksille, ja immuniteetti on vahva ja pitkäaikainen.

[ 6 ]

Laosin kuumeen patogeneesi

Laosin kuumetta ei ole tutkittu riittävästi. Eri lajien jyrsijöitä ja apinoita käytetään malleina infektion kehittymismekanismien tutkimiseen.

Viruksen sisäänpääsyreitit ovat useimmiten hengitysteiden ja ruoansulatuskanavan limakalvot. Itämisjakson aikana taudinaiheuttaja lisääntyy aktiivisesti alueellisissa imusolmukkeissa, minkä jälkeen kehittyy pysyvä ja vaikea viremia, jossa virus leviää mononukleaari-fagosyyttisen järjestelmän elimiin. MPS:n tärkeä patogeneettinen rooli taudin kehittymisessä on osoitettu. Kun virus vaikuttaa monosyytteihin, tapahtuu merkittävä sytokiinien (TNF, IL-1.6 jne.) vapautuminen; jälkimmäiset liittyvät useiden elinten patologian esiintymiseen, verisuonten läpäisevyyden heikkenemiseen (endoteelivaurio), DIC-oireyhtymän kehittymiseen, tarttuvaan toksiseen shokkiin ja romahdukseen. Viruksen tartuttamat elintärkeiden elinten solut tulevat sytotoksisten T-lymfosyyttien kohteeksi. Immuunikompleksien muodostumisen ja niiden kiinnittymisen seurauksena solujen tyvikalvoihin kehittyy vakavia nekroottisia prosesseja maksassa, pernassa, munuaisissa, lisämunuaisissa ja sydänlihaksessa. Tulehdusilmiöt ovat heikosti ilmaistuja, eikä aivojen muutoksia havaita.

Virusta neutraloivien vasta-aineiden tuotannon viivästynyt luonne ja soluvälitteisten immuunivasteiden häiriöt taudin akuutissa kuumeisessa vaiheessa ovat oletettavasti syynä vakavan infektioprosessin kehittymiseen, jolla on varhainen kuolemaan johtava lopputulos. Kuolleiden potilaiden ruumiinavauksessa havaitaan merkittävää veren kertymistä pernaan, maksaan ja punaiseen luuytimeen.

Laosin kuumeen oireet

Laosin kuumeen itämisaika on yleensä 7–12 päivää, ja se voi vaihdella 3–16 päivästä.

Useimmat Lassa-kuumetapaukset esiintyvät piilevässä tai subkliinisessä muodossa.

Keskivaikeissa tapauksissa Laosin kuume alkaa usein vähitellen alhaisella kuumeella, huonovointisuuden tunteella, lihaskivulla, kurkkukivulla nieltäessä ja sidekalvotulehduksella. Muutaman päivän kuluttua havaitaan tyypillisiä Laosin kuumeen oireita: ruumiinlämpötila (ja vilunväristykset) nousee 39–40 °C:een, päänsärky, heikotus lisääntyy ja kehittyy apatia. 60–75 %:lla potilaista havaitaan merkittävää kipua rintalastan takaosassa ja lannerangassa, selässä, rinnassa ja hieman harvemmin vatsassa. Yskää, pahoinvointia ja oksentelua esiintyy usein (50–60 %:lla tapauksista). Ripulia (joskus meleenana), dysuriaa ja kouristuksia voi esiintyä. Joillakin potilailla ilmenee näköhäiriöitä. Potilaita tutkittaessa kiinnitetään huomiota kasvojen, kaulan ja rintakehän ihon hyperemiaan, joskus kasvojen turvotukseen, eri paikoissa esiintyviin hemorragisen oireyhtymän ilmenemismuotoihin, petekkiaaliseen, makulopapulaariseen tai eryteemaiseen eksanteemaan ja perifeeriseen lymfadenopatiaan. Myös tonsilliitti kehittyy (60 %:ssa tapauksista), harvemmin - haavainen nielutulehdus: valkoisia täpliä ilmestyy nielun limakalvolle, pehmeälle kitalaelle, nielurisoille ja muille nielurisoille, jotka myöhemmin muuttuvat keltapohjaisiksi ja punaisen reunuksen omaaviksi haavaumiksi, usein paikantuen nielurisoihin. Sydänäänet ovat merkittävästi vaimeampia, bradykardiaa ja valtimoiden hypotensiota havaitaan. Akuutti kuumejakso voi kestää jopa 3 viikkoa, lämpötila laskee lyyttisesti. Toipuminen on hyvin hidasta, taudin uusiutuminen on mahdollista.

Vaikea kulku (35-50% tapauksista) on ominaista useiden elinvaurioiden oireille - maksa, keuhkot (keuhkokuume), sydän (sydänlihastulehdus) jne. Keskushermostovaurio voi ilmetä enkefalopatian, enkefaliitin, aivokalvontulehduksen (seroosi) kehittymisenä. Tauti on erityisen vakava alle 2-vuotiailla lapsilla, ja verenvuoto-oireyhtymää ja verenvuotoa esiintyy usein. Seuraavat kliiniset oireet ovat ennusteellisesti epäsuotuisia: hypotensio (sokki, romahdus), vaikea verenvuoto-oireyhtymä (verenvuoto), oligo- ja anauria, kasvojen turvotus, keuhkopöhön kehittyminen, askites, sydänlihastulehdus, merkittävä ALAT-arvon nousu, korkea viremiataso, joka määritetään PCR:llä. Taudin epäsuotuisassa kulussa kuolemaan johtavat tulokset havaitaan usein taudin toisen viikon alussa.

Laosin kuumeen komplikaatiot

Laosin kuumeeseen voi liittyä tarttuva toksinen sokki, keuhkokuume, sydänlihastulehdus, akuutti munuaisten vajaatoiminta tai delirium. Taudin 2.–3. viikolla ovat mahdollisia perikardiitti, uveiitti, kivestulehdus sekä aivohermojen vaurioitumiseen liittyvät komplikaatiot (useimmiten 8. pari - kuurous). Vaikeissa taudinmuodoissa kuolleisuus on 30–50 %. Sairaalapotilaiden kuolleisuus on 15–25 %.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laosin kuumeen diagnoosi

Laosin kuumeen erotusdiagnoosi on vaikeaa, erityisesti Lassa-kuumeen kehittymisen alkuvaiheessa. Alustavaa diagnoosia tehtäessä suuri kliininen merkitys annetaan kuumeen, rintalastan takaisen kivun, haavaisen nielutulehduksen ja proteinurian yhdistelmälle. Tätä oireyhdistelmää havaitaan 70 %:lla potilaista ja se mahdollistaa kliinisen epäilyn taudista .

[ 10 ]

Laosin kuumeen laboratoriodiagnostiikka

Hemorogrammin tyypillisiä muutoksia: leukopenia ja myöhemmin leukosytoosi ja ESR:n jyrkkä nousu (jopa 40–80 mm tunnissa), veren hyytymisajan lyheneminen, protrombiiniajan pidentyminen. Virtsan tyypillisiä muutoksia ovat proteinuria, sylindruria, leukosyyttien ja punasolujen määrän lisääntyminen.

Taudin ensimmäisistä päivistä lähtien virus voidaan eristää nielun huuhtelunäytteistä, verestä ja virtsasta. Pikadiagnostiikan menetelmänä käytetään ELISA-menetelmää (virusantigeenin havaitseminen tai IgM-vasta-aineiden määritys). Myöhemmin RNGA- ja RSK-menetelmiä käytetään antiviraalisten vasta-aineiden määrittämiseen. WHO:n suositusten mukaan Lassa-kuumeen alustava diagnoosi tehdään kuumeisilla potilailla endeemisillä alueilla, kun IgG-vasta-aineiden tiitterit ovat 1:512 tai korkeammat ja samanaikaisesti havaitaan IgM. Myös PCR-diagnostiikkamenetelmä on kehitetty.

Laosin kuumeen hoito

Potilaiden sairaalahoito erikoistuneissa tartuntatautiosastoissa, joissa on tiukka eristys ja vuodelepoon vaaditaan, on pakollista. Laosinkuumeen patogeneettinen hoito pyrkii korjaamaan aineenvaihduntahäiriöitä (metabolinen asidoosi), palauttamaan verenkierron tilavuuden ja pysäyttämään hemorragisen oireyhtymän. Oireenmukaisia lääkkeitä määrätään; antibiootteja ja glukokortikosteroideja voidaan käyttää, jos komplikaatioita ilmenee. Toipilasplasman tehokkuus on kyseenalainen: positiivinen vaikutus havaitaan vain joissakin tapauksissa, kun se määrätään taudin ensimmäisellä viikolla, ja myöhemmin annettuna potilaan tila voi pahentua. Ribaviriinin käyttö varhaisessa vaiheessa (enintään 7. sairauspäivään) voi vähentää taudin vaikeusastetta ja vähentää kuolleisuutta 5 prosenttiin. Lääke annetaan suun kautta 1000 mg/vrk 10 päivän ajan tai laskimonsisäisesti. Laskimonsisäisessä antotavassa aloitusannos on 30 mg/kg ruumiinpainoa, minkä jälkeen ribaviriinia annetaan 15 mg/kg ruumiinpainoa 6 tunnin välein 4 päivän ajan ja seuraavien 6 päivän aikana 7,5 mg/kg ruumiinpainoa 8 tunnin välein. Etiotrooppisia aineita ja rokotteita kehitetään.

Miten Laosin kuumetta ehkäistään?

Laosinkuumeen ehkäisy rajoittuu tartuntalähteiden, rottien, estämiseen koteihin sekä elintarvikkeiden ja kotitaloustavaroiden suojaamiseen jyrsijöiden ulosteilta tai pölyltä. Lääkintähenkilöstölle tulee antaa koulutus tarttuvien potilaiden kanssa työskentelyn säännöistä ja tiukan epidemian vastaisen hoito-ohjelman noudattamisesta. Lassa-kuumetta ehkäistään käyttämällä ribaviriinia 500 mg suun kautta 6 tunnin välein 7 päivän ajan. Spesifistä ehkäisyä ei ole kehitetty.