Kololitiasi: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Koliittiaasi merkitsee yhden tai useamman rinnakkaiskuoren (sappikivet) esiintymistä sappirakossa.

Yhdysvalloissa 20% yli 65-vuotiaista on sappikivet, ja useimmat epänormaalin sappihäiriön sairaudet ovat seurausta kolelitiasista. Sappikivet voivat olla oireeton tai aiheuttavat sappikivääriä, mutta ilman dyspepsiaa. Muita merkittäviä komplikaatioita kolelitiasista ovat kolekystiitti; sappihäiriön puhkeaminen (sappitiehyeiden sävyt), joskus infektio (kolangitis); samoin kuin sappihäiriötulehdus. Diagnoosi toteutetaan yleensä ultraäänellä. Jos kolelitiasi aiheuttaa komplikaatioita, on välttämätöntä suorittaa kolekystektomia.

[1], [2], [3], [4], [5]

Mikä aiheuttaa kolesiitti?

Riskitekijöitä sappikivien muodostumiselle ovat naispuolinen sukupuoli, lihavuus, ikä, etnisyys (USA: n ja Amerikan intiaanit), länsimaiset ravitsemus ja perinnöllisyys.

Sappikivet ja sappi-liete muodostuvat erilaisista aineista.

Kolesterolikivet muodostavat yli 85% sappikivistä länsimaissa. Kolesteettisten sappikivien muodostumiseen tarvitaan kolme edellytystä.

1. Bile on ylikyllästynyt kolesteroliin. Tyypillisesti veteen liukenematon kolesteroli muuttuu vesiliukoiseksi yhdistettynä sappisuolojen ja lesitiinin kanssa. Tällöin muodostuu sekoitettuja misellejä. Gipernasyschennost sapen kolesterolin voi johtua lisääntyneestä erityksestä kolesteroli (esimerkiksi diabetes), vähentää sappisuolojen erittämiseen (esim., Imeytymishäiriö rasvaa) tai lesitiiniä puutos (esim., Geneettinen häiriö aiheuttaa progressiivista muoto intrahepaattinen kolestaasi perinnöllinen).
2. Ylimääräinen kolesteroli saostuu liuoksesta kiinteiden mikrokiteiden muodossa. Muciinia, fibronektiiniä, su globuliinia tai immunoglobuliinia kiihdytetään. Apolipoproteiinit A-I ja A-II voivat hidastaa prosessia.
3. Mikrokiteet muodostavat komplekseja. Prosessin yhdistäminen helpottuu musiinin, kontraktiliteetin väheneminen sappirakon (joka on suoraa seurausta ylimääräisen kolesterolin sapen) ja hidastaa suoliston, mikä muuttaa bakteerien koolihappoa deoksikoolihappoa.

Sappin sedimentti koostuu bilirubinaatti Ca: stä, mikrokiteistä kolesterolista ja muiinista. Kuoria muodostuu sappirakon ruuhkautumisen aikana, jota havaitaan raskauden aikana tai täydellisessä parenteraalisessa ravinnoksessa (PPP). Pohjimmiltaan lietteet ovat oireeton ja katoavat, jos kiven muodostumisen ensimmäinen ehto eliminoituu. Toisaalta liete voi johtaa sappikasvaimeen, sappikivien tai haimatulehduksen muodostumiseen.

Musta pigmenttikivi on pieni ja kiinteä, joka koostuu Ca: n kalsiumin bilirubinaatista ja epäorgaanisista suoloista (esim. Kalsiumkarbonaatti, kalsiumfosfaatti). Kivien muodostumista vauhdittavat tekijät ovat alkoholismi, krooninen hemolyysi ja seniili ikä.

Ruskeat pigmenttikivet ovat pehmeitä ja rasvaisia, jotka koostuvat bilirubinaatista ja rasvahapoista (kalsiumpalmitaatti tai stearaatti). Ne muodostuvat infektion, parasiittisen hyökkäyksen (esim. Aasian vatsakourun) ja tulehduksen seurauksena.

Gallstones kasvaa noin 1-2 mm vuodessa, saavuttaa 5-20 vuotta kooltaan, joka voi aiheuttaa erityisiä häiriöitä. Useimmat sappikivet muodostavat sappirakon, mutta kankaissa voi muodostua ruskeita pigmenttikiviä. Gallstones voi siirtyä sappitiehyksiin kolekystektomian jälkeen tai, erityisesti ruskeiden pigmenttikiviä käytettäessä, muodostaa stasisista johtuvan ahtauman yläpuolella.

Kolelitiasiksen oireet

80%: ssa tapauksista sappikivet ovat oireeton; jäljellä olevissa 20%: ssa taudin oireyhtymä vaihtelee sappitiehyksestä ja kolekystiitin oireista vakavaan ja hengenvaaralliseen kollangititiin. Diabetesta sairastavat potilaat ovat alttiita erityisen vakaville sairauden ilmenemismuodoille. Kivet voivat siirtyä vesicular-kanavaan ilman kliinisiä ilmenemismuotoja. Kuitenkin estämällä kystinen kanava, kipu yleensä tapahtuu (sappirakko). Kipu esiintyy oikeassa hypokondriossa, mutta se voi usein olla lokalisoitu tai ilmennyt vatsan muille osille, erityisesti diabetesta sairastaville ja iäkkäille potilaille. Kipu voi säteillä selälle tai käsivarsille. Se alkaa yhtäkkiä, tulee voimakkaampaa 15 minuutista 1 tuntiin, pysyy vakiona 1-6 tuntia, sitten 30-90 minuutin kuluttua se häviää asteittain, hankkimalla luonnetta tylsää kipua. Kipu on yleensä voimakasta. Usein esiintyy pahoinvointia ja oksentelua, mutta kuume tai vilunväristykset eivät ilmene. Kun palpataatiolla määritetään kohtalainen arkuus oikeassa hypokondrissa ja epigastriumissa, mutta peritoneaalisia oireita ei aiheudu, ja laboratorion indikaattorit ovat normin mukaisia. Kipuhetkellä potilas tuntee hyvin.

Vaikka kipua kuten sappea kouristuksia voi esiintyä raskaiden aterioiden ottamisen jälkeen, rasvaiset elintarvikkeet eivät ole erityinen provosoiva tekijä. Ruoansulatushäiriön oireet, kuten röyhtäily, turvotus, oksentelu ja pahoinvointi, eivät ole täysin sidoksissa sappirakon sairauksiin. Näitä oireita voidaan havaita kolelitiasilla, mahahaavalla ja maha-suolikanavan toiminnallisilla häiriöillä.

Sappikivikipin vakavuus ja taajuus heikosti korreloi sappirakon patologisiin muutoksiin. Bile colic voi kehittyä ilman kolekystiittiä. Kuitenkin jos koleeminen kestää yli 6 tuntia, on oksentelua tai kuumetta, on korkea todennäköisyys kehittää akuuttia kolekystiittiä tai haimatulehdusta.

Kolelitiasian diagnoosi

Epäilty sappikivet esiintyy potilailla, joilla on sappirakko. Laboratoriotestit eivät yleensä ole informatiivisia. Vatsan ontelon ultraäänitutkimus on pääasiallinen menetelmä kolesystolyyttiasian diagnosoimiseksi, ja menetelmän herkkyys ja spesifisyys on 95%. Voit myös havaita sappisuolen läsnäolon. CT ja MRI sekä oraalinen kolesystografia (tällä hetkellä harvoin käytetty, mutta riittävän informatiivinen) ovat vaihtoehtoisia. Endoskooppinen ultraääni on erityisen informatiivinen diagnosoimalla sappikivet, joiden koko on alle 3 mm, jos muut menetelmät antavat sekoitteita. Oireeton sappikivet havaitaan usein vahingossa aikana tehdyissä tutkimuksissa muiden merkintöjen (esim., 10-15% kalsinoitua neholesterinovyh kiviä visualisoidaan tavalliset röntgenkuvat).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Koleliittihoito

Oireeton sappikivet

Oireeton sappikivet vaikuttavat keskimäärin 2 prosenttiin potilaista vuodessa. Useimmat potilaat, joilla on oireeton cholecystolithiasis usko, että on välttämätöntä mennä kaikki haitat, leikkauksen kustannukset ja riskit poistamisen elimen, joka sairaus voi koskaan ilmetä kliinisesti, vaikka kaikki mahdolliset komplikaatiot. Kuitenkin diabetesta sairastavilla potilailla on poistettava oireeton sappikivet.

Sappikivet, joilla on kliinisiä oireita

Vaikka useimmissa tapauksissa syntyä spontaanisti sapen koliikkia, sapen patologian oireet uusiutuvat 20-40%: lla potilaista vuodessa, ja komplikaatiot, kuten kolekystiitti, holedo-holitiaz, sappitietulehdus ja haimatulehdus esiintyy 1-2%: lla potilaista vuosittain. Niinpä on kaikki viitteitä sappirakon poistamisesta (kolekystektomia).

Avoin kolekystektomia, johon liittyy laparotomia, on turvallinen ja tehokas toiminta. Jos se toteutetaan suunnitellulla tavalla ennen komplikaatioiden kehittymistä, kokonaiskuolleisuus ei ylitä 0,1-0,5%. Laparoscopic cholecystectomy oli kuitenkin valinnan menetelmä. Tällä kirurgian menetelmällä elpyminen on nopeampaa, vähäistä postoperatiivista epämukavuutta, kosmeettiset tulokset ovat parempia ja postoperatiivisten komplikaatioiden tai kuolleisuuden nopeudet eivät heikkene. Viidessä prosentissa tapauksista, johtuen sappirakon täydellisen anatomisen kuvantamisen vaikeuksista tai laparoskooppisen kolekystektomian komplikaatioiden mahdollisuuksista, mene avoimeen leikkaukseen. Vanhusten ikä yleensä lisää riskiä minkäänlaisesta interventiosta.

Potilailla, joilla on sappitiehärokko, kolehdukset koleekystektomian jälkeen häviävät yleensä. Selittämattomien syiden vuoksi useissa potilailla, jotka kärsivät dyspepsiaan ja rasva-aine-intoleranssista ennen leikkausta, nämä oireet hävisivät toiminnan jälkeen. Cholecystectomia ei johda ravitsemusongelmiin, eikä leikkauksen jälkeen mitään ruokavaliosta vaadita rajoituksia. Joillakin potilailla on ripuli, joka johtuu usein sappisuolojen imeytymisestä.

Potilaat, joille leikkaus on vasta-aiheinen tai riski toiminta on riittävän suuri (esim., Muita sairauksia tai vanhuuden ikä) voidaan joskus käyttää menetelmää liuottamalla sappikivet jos suun kautta sappihappojen useita kuukausia. Kivet tulisi koostua kolesteroli (radiolucent yksinkertainen vatsan röntgenkuvaus), azhelchny kupla ei saa tukkia, joka on vahvistettu holestsintigrafii tai, jos mahdollista, peroralnoyholetsistografii. Kuitenkin jotkut lääkärit uskovat, että kivet kaulassa virtsarakon kanavaan ei johda sen tukkeuma, ja siksi ei ole suositeltavaa holestsintigrafiyu tai suullisia cholecystography. Käyttää ursodiol (ursodeoxycholic acid) 8-10 mg / kg / vrk oraalisesti 2-3 jaettuna annoksella; lääkeaineen pääannoksen ottaminen illalla (esimerkiksi 2/3 tai 3/4) vähentää sapen eritystä ja kylläisyyttä kolesterolilla. Suuren pinta-alan ja tilavuuden välisen suhteen vuoksi pienet sappikivet liukenevat nopeammin (esimerkiksi 80% alle 0,5 cm: n pienistä kivistä liukenee 6 kuukauden kuluessa). Suuremmissa eritelmissä teho on pienempi, jopa suuremmilla annoksilla ursodeoksikolihappoa (10-12 mg / kg / vrk). Noin 15-20% potilaista, joiden koko on alle 1 cm, liuotetaan 40 prosenttiin tapauksista kahden vuoden hoidon jälkeen. Kuitenkin myös täydellisen liukenemisen jälkeen kivet toistuvat 50%: lla potilaista 5 vuoden ajan. Ursodeoksikoolihappo voi estää muodostumista kivien potilailla, joilla on lihavuus, laihdutus nopeasti seurauksena mahalaukun ohitusleikkaus tai sen jälkeen kurssin vähäkalorista ruokavaliota. Vaihtoehtoisia menetelmiä liuottamaan kivet (injektio-metyyli tributyyli eetteri suoraan sappirakko) tai pirstoutuminen (ekstrakorporeaalinen kivienmurskaus) nyt käytännössä ei käytetä, koska menetelmän valinta on laparoscopic cholecystectomy.