Kohdun lisäkkeiden tulehduksen diagnoosi

Akuutin lisäkkeen vaurion diagnoosi perustuu anamneesiin, kurssin ominaisuuksiin, kliinisten, laboratorio- ja instrumentaalisten tutkimusmenetelmien tuloksiin.

Anamneesi

Potilaan sairaushistoriaa selvitettäessä on kiinnitettävä huomiota sukupuolielämän ominaisuuksiin, aiempiin transservikaalisiin diagnostisiin ja/tai terapeuttisiin toimenpiteisiin, raskaudenkeskeytyksiin, sukupuolielinten leikkauksiin sekä kierukan olemassaoloon ja käytön kestoon. On tarpeen tunnistaa mahdollinen yhteys taudin puhkeamisen ja kuukautiskierron välillä: infektion eteneminen hilseilyvaiheeseen. Jos sairaushistoriassa on samankaltaisia kliinisiä oireita omaavia sairauksia, on selvitettävä niiden kesto, hoidon luonne ja tehokkuus, altistavat tekijät (hypotermia, väsymys jne.), kuukautiskierron häiriöiden esiintyminen ja hedelmättömyys.

Akuuttia munanjohtimien tulehdusta tai munanjohtimien ja ooforiittia sairastavat potilaat valittavat vaihtelevan voimakkuuden omaavaa kipua alavatsassa, jolle on tyypillistä ristiluun, alaselän ja reisien sisäsyrjähdykset ja paljon harvemmin peräsuolen tulehdus. Kivut ilmaantuvat melko akuutisti tai voimistuvat vähitellen useiden päivien aikana. 60–65 %:ssa tapauksista naiset raportoivat ruumiinlämmön nousua ja patologista valkovuotoa: veristä, seroosia, märkäistä. Vilunväristysten tulisi varoittaa lääkäriä märkivän prosessin mahdollisuudesta ulokkeissa, ja toistuvat vilunväristykset vahvistavat tämän käsityksen. Monet potilaat valittavat oksentelua taudin alussa, mutta toistuva oksentelu viittaa usein infektion leviämiseen ulokkeiden ulkopuolelle. Valitus tiheästä virtsaamistarveesta voi viitata ulokkeiden tulehdukseen, jonka aiheuttaa jokin tietty infektio ( gonokokki, klamydia, mykoplasma).

Tarkastus

Potilaan tila ei-märkivässä akuutissa munanjohtimien tulehduksessa tai munanjohtimien ja ooforiittisessa on edelleen suhteellisen tyydyttävä. Myrkytysoireita ei yleensä ole. Ihon ja limakalvojen väri on muuttumaton. Kieli on kostea. Pulssi vastaa ruumiinlämpöä. Verenpaine on normaalirajoissa. Alavatsan tunnustelu on kivulias, mutta vatsakalvon ärsytyksen oireita ei ole.

Märkivän prosessin läsnä ollessa ulokkeissa (pyosalpinx, pyovar, tubo-munasarjamuodostuma tai tubo-munasarjapaise) potilaan yleistila arvioidaan vakavaksi tai kohtalaiseksi. Ihon väri on myrkytyksen vakavuudesta riippuen vaalea, sinertävä tai harmahtava sävy. Pulssi on tiheä, mutta yleensä vastaa ruumiinlämpöä. Näiden parametrien välinen ero ilmenee paiseen mikroperforaation yhteydessä vatsaonteloon.

Tilavuusindeksien muutosten vuoksi on taipumus hypotensioon: verenkierrossa olevan veren, plasman ja punasolujen tilavuuden väheneminen.

Kieli pysyy kosteana. Vatsa on pehmeä, sen alaosissa voi olla kohtalaista turvotusta. Vatsakalvon ärsytyksen oireita ilman perforaatioriskiä ei havaita, mutta hypogastrisen alueen tunnustelu on yleensä kivulias. Usein siellä voidaan tunnustella lantion elimistä lähtevä muodostuma. Kasvaimen tunnusteluraja on korkeammalla kuin iskureuna johtuen tubo-munasarjapaiseen fuusiosta suoliston silmukoihin.

Emätintä ja kohdunkaulaa tähystimellä tutkittaessa voidaan havaita märkäistä, seroosimäistä tai veristä vuotoa. Kahden käden tutkimuksen tulokset riippuvat munanjohtimien tulehdusprosessin vaiheesta, laajuudesta ja kestosta. Akuutin seroosin munanjohtimien tulehduksen alkuvaiheessa munanjohtimien rakenteellisia muutoksia ei välttämättä havaita; havaitaan vain arkuus niiden sijaintialueella ja lisääntynyt kipu kohdun siirtyessä pois paikaltaan. Prosessin eteneminen johtaa tulehduskudoksen turvotuksen lisääntymiseen, ja pehmeät, kivuliaat putket alkavat palpoitua. Jos fimbriat tarttuvat yhteen ja putkien väliosat tukkeutuvat, tulehdusneste kerääntyy niiden onteloon: muodostuu saktosalpinkseja. Nämä sakkulaariset muodostumat ovat usein retortin näköisiä ja niitä palpoidaan kohdun rungon sivulta ja takaa. Munanjohtimien ja munasarjojen samanaikainen osallistuminen tulehdusprosessiin johtaa yhtenäisen, epäsäännöllisen muotoisen ja epätasaisen koostumuksen omaavan konglomeraatin muodostumiseen. Potilailla, joilla on pitkään jatkunut munanjohtimien ja ooforiitti pahenemisvaiheessa eikä siihen liity endogeenisen infektion aktivoitumista, bimanuaalinen tutkimus paljastaa paksuuntuneita, hieman liikkuvia, kohtalaisen kivuliaita ja jänteviä ulokkeita. Tällaisille tapauksille on ominaista terävä kipu pienen lantion sivuseinissä, mikä viittaa lantion ganglioliittiin. Bimanuaalinen tutkimus ulokkeiden märkäisessä tulehduksessa mahdollistaa hieman suurentuneen kohdun havaitsemisen, joka on kivulias, varsinkin sekoittuneena, usein sulautunut yhdeksi yhdistelmäksi suurentuneiden ulokkeiden kanssa. Joissakin tapauksissa suurentuneet, retorttimaiset ulokkeet voidaan palpoida erikseen kohdun sivulta ja takaa. Usein terävän kivun vuoksi ei ole mahdollista saada selkeitä tietoja ulokkeiden tilasta. On kuitenkin muistettava, että tulehdusprosessin remissiovaiheessa olevalle ulokkeiden märkäiselle tulehdukselle on ominaista melko selkeät ääriviivat, tiivis koostumus, jonkin verran liikkuvuutta ja melko voimakasta kipua. Tulehdusprosessin akuutissa vaiheessa ulokkeiden muodostumalla on epäselvät ääriviivat ja epätasainen koostumus; se on yleensä liikkumaton, läheisesti yhteydessä kohtuun ja jyrkästi kivulias, kohtua ja sen lisäkkeitä ympäröivät kudokset ovat pastamaisia.

Laboratoriotestit

Pakollinen verikoe, mukaan lukien taudin dynamiikan seuranta, auttaa selvittämään tulehdusprosessin vakavuuden. Leukosyyttien määrän nousu yli 9 • 109 ^/ l, ESR yli 30 mm/h, positiivinen reaktio C-reaktiiviseen proteiiniin (-+-+). Siaalihapon pitoisuus on yli 260 yksikköä, haptoglobiinin määrän nousu veriseerumissa 4 g/l:aan (normaaliarvo 0,67 g/l), albumiini-globuliinikertoimen lasku 0,8:aan.

Virtsatutkimus paljastaa munuaissairauden alkuvaiheen merkit, ns. eristetyn virtsatieoireyhtymän. Tubo-munasarjapaisepotilailla se ilmenee proteinuriana, joka ei ylitä 1 g/l, leukosyturiana 15–25 näkökentässä; mikrohematuriana; 1–2 hyaliini- ja/tai rakeisen sylinterin esiintymisenä. Virtsatieoireyhtymän ilmeneminen liittyy myrkytykseen, virtsaamisen häiriintymiseen ja joissakin tapauksissa irrationaaliseen antibioottihoitoon.

Instrumentaalinen diagnostiikka

Nykyään transabdominaalinen ultraäänitutkimus on yleinen tutkimusmenetelmä gynekologisessa käytännössä. Monissa tapauksissa se auttaa diagnosoimaan sisäisten sukupuolielinten akuutteja tulehdusprosesseja, mutta kaikukuvien tulkinta on vaikeaa, jos tulehtuneet munanjohtimet ovat hieman suurentuneet, jos pienessä lantiossa on laaja kiinnikeprosessi tai jos potilaalla on vatsan etuseinämien lihavuus. Kun munanjohtimet on mahdollista visualisoida akuutissa munanjohtimien tulehduksessa, ne näyttävät pitkänomaisilta, epäsäännöllisen muotoisilta, yksikammioisilta nestemäisiltä muodostumilta, joilla on homogeeninen sisäinen rakenne ja ohuet seinämät ja jotka sijaitsevat kohdun sivulla tai takana. Pimpovaliinin seinämillä on selkeät ja keskivahvan kaikuvoimakkuuden omaavat ääriviivat, ja märkäinen erite on kaikunegatiivinen. Pimpovaliinin ja munasarjasyövän ultraäänierotusdiagnostiikka on käytännössä mahdotonta niiden kaikukuvien samankaltaisuuden vuoksi, sillä ne esitetään pyöreinä, pienentyneen kaikutiheyden omaavina muodostelmina, joilla on melko selkeä kapseli. Munanjohtimien ja munasarjojen paise lokalisoituu epäsäännöllisen muotoisena, monikammioisena muodostumana, jolla on epäselvät ääriviivat. Tarkempi arvio sisäisten sukupuolielinten kunnosta tulee mahdolliseksi transvaginaalisen ekografian käyttöönoton jälkeen käytännön gynekologiassa. Tämän menetelmän avulla on mahdollista määrittää pienimmätkin muutokset munanjohtimen eri osissa ja munasarjan rakenteessa, tunnistaa muuttuneiden lisäkkeiden välinen raja, tunnistaa niissä olevan eritteen luonne ja tutkia yksityiskohtaisesti munanjohtimien ja munasarjojen paiseen rakennetta.

Laparoskopiaa käytetään laajalti lisädiagnostiikkamenetelmänä kohdun ulokkeiden akuuteissa tulehdussairauksissa. Sen avulla voidaan paitsi selventää diagnoosia ja määrittää munanjohtimien ja munasarjojen vaurioaste, myös saada materiaalia bakterioskooppiseen ja bakteriologiseen tutkimukseen, erottaa kiinnikkeitä, poistaa mätäkertymiä, varmistaa antibioottien kulkeutuminen leesioon jne. Laparoskooppisen tutkimuksen riskinä on infektion leviämisen mahdollisuus, mikä rajoittaa sen käyttöä jonkin verran. Tätä menetelmää suositellaan käytettäväksi vain tuntemattoman etiologian akuutin vatsan tapauksessa, mutta kun kliininen kuva on pääasiassa kohdun ulokkeiden akuutin tulehduksen kaltainen. Tämä lähestymistapa osoittautui varsin perustelluksi ja mahdollisti kirjoittajille tulehdusprosessin vahvistamisen ulokkeissa 69,8 %:ssa tapauksista. 16 %:ssa - kirurgisen patologian tunnistamiseksi, 4 %:ssa - kohdunulkoisen raskauden, munasarjojen aivohalvauksen, munasarjasyövän pedikkelin kiertymisen havaitsemiseksi, 10 %:lla naisista ei havaittu lantion elinten patologiaa. Kokemuksemme laparoskopian käytöstä kohdun lisäkkeiden tulehduksen diagnosoinnissa antaa meille mahdollisuuden jakaa täysin kirjoittajien näkökulman.

Laparoskooppinen kuva antaa selkeän kuvan pienen lantion tulehdusprosessin luonteesta ja leviämisestä. Hyperemia, turvotus ja heikko motorinen aktiivisuus munanjohtimessa, jonka vapaasta ampullaarisesta päästä tulee sameaa eritettä, viittaa akuuttiin katarraaliseen munanjohtimien tulehdukseen. Märkivässä munanjohtimentulehduksessa johdon seroottisessa kuoressa näkyy fibriinisiä tai fibriinisen märkäisiä kerrostumia ja sen ontelosta virtaavaa mätää. Putken retorttimainen laajentuma, jossa on suljettu ampullaarinen pää, viittaa lantion peritoniitin muodostumiseen. Lantion peritoniitin esiintyminen voidaan päätellä parietaalisen ja viskeraalisen vatsakalvon hyperemiasta, jossa on verenvuotoalueita, fibriinisiä ja/tai märkäisiä kerrostumia; sameasta, verenvuotoisesta tai märkäisestä nesteestä kohduntakaisessa tilassa. Kun pyosalpinx- tai tubo-munasarjamuodostuma repeää, voidaan nähdä perforaatioreikä; laajan kiinnikeprosessin tapauksessa tähän komplikaatioon viittaa runsas mätä, joka virtaa muuttuneiden lisäkkeiden alueelta.

Laparoskooppisia kuvia on viisi: akuutti katarraalinen munanjohtimentulehdus; katarraalinen munanjohtimentulehdus, johon liittyy lantion peritoniitti; akuutti märkäinen munanjohtimien ja ooforiitti, johon liittyy lantion peritoniitti tai diffuusi peritoniitti; märkäinen tulehduksellinen munanjohtimien ja munasarjojen muodostuma; pyosalpinxin tai munanjohtimien ja munasarjojen muodostuman repeämä, diffuusi peritoniitti.

Lääkäreille on erityisen tärkeää tunnistaa akuutin tulehdusprosessin aiheuttanut mikrobinen tekijä. Tätä varten suositellaan pikadiagnostiikan laajempaa käyttöä: natiivin materiaalin tahranäytteiden valo- ja fluoresenssimikroskopiaa, märkäisen eritteen tutkimista läpäisevissä ultraviolettisäteissä, kaasu-nestekromatografiaa ja epäsuoraa immunofluoresenssimenetelmää. Tarkempi käsitys taudin etiologiasta voidaan saada käyttämällä viljelytutkimusmenetelmiä, sekä perinteisiä että tiukkaa anaerobista tekniikkaa käyttäen. Bakteriologiseen tutkimukseen käytetty aika kannattaa saatujen tulosten tarkkuudessa, mikä varmistaa antibakteerisen hoidon tehokkaan korjauksen mahdollisuuden. On kuitenkin muistettava, että bakteriologisten testien tulosten luotettavuus riippuu paitsi laboratoriopalvelujen pätevyydestä, myös lääkäreiden suorittaman materiaalinkeruun oikeellisuudesta. Tulehdusprosessin todellinen syy näkyy laparotomian tai laparoskopian aikana suoraan tulehduskohdasta otetun eritteen tutkimustuloksissa. Takaemättimen fornixin punktiolla saadun materiaalin tutkimuksen luotettavuus on jonkin verran alhaisempi.

Ottaen huomioon klamydian kasvava rooli kohdun lisäkkeiden akuutin tulehduksen etiologiassa, on tarpeen ottaa tämä seikka huomioon tutkimuksessa käyttäen saatavilla olevia sytologisia ja serologisia diagnostisia menetelmiä. Bakteriologiset ja bakteriologiset tutkimukset, joilla pyritään tunnistamaan mahdollinen gonokokki-infektio, ovat edelleen ajankohtaisia.

Näin ollen perusteellinen anamneesin tutkimus, yleisen tilan arviointi ja gynekologisen tutkimuksen tiedot sekä laboratoriotestit (kliiniset ja biokemialliset veri- ja virtsatestit, bakteriologiset ja bakterioskooppiset tutkimukset eritteestä ja mädästä), ultraäänen käyttö ja tarvittaessa laparoskopia mahdollistavat tarkan diagnoosin kohdun lisäkkeiden akuutin tulehduksen osalta, prosessin vakavuuden ja laajuuden, taudinaiheuttajan luonteen ja siten riittävän hoidon suorittamisen.