Kilpirauhassairauksien diagnostiikkaohjelmat

Rationaalisen hoidon suorittamiseksi on tarpeen määrittää kilpirauhasen morfologiset muutokset ja kaikkien jodin aineenvaihduntaa elimistössä säätelevien rauhasten endokriinisen toiminnan taso.

Potilastutkimusohjelma tulee koordinoida tärkeimpien kliinisten ja radiologisten oireyhtymien kanssa. On suositeltavaa korostaa seuraavia oireyhtymiä:

1. kilpirauhasen diffuusi suureneminen - diffuusi struuma (euthyroidinen tai myrkyllinen);
2. myrkyllinen nodulaarinen struuma (kilpirauhasen myrkyllinen adenooma);
3. hyvänlaatuinen tilaa vievä leesio kilpirauhasessa;
4. pahanlaatuinen tilaa vievä leesio kilpirauhasessa;
5. kilpirauhasen vajaatoiminta.

Useimmissa tapauksissa radionukliditutkimus aloitetaan erottamalla kilpirauhasen liikatoiminta, eu-kilpirauhasen vajaatoiminta ja kilpirauhasen vajaatoiminta käyttämällä veren kilpirauhashormonien pitoisuuden radioimmunologista määritystä. Kohonnut T4- ja T3-pitoisuus on tyypillistä kilpirauhasen liikatoiminnalle, alentunut pitoisuus on tyypillistä kilpirauhasen vajaatoiminnalle.

Ensinnäkin määritetään tyroksiinin kokonaispitoisuus eli hormonin kokonaismäärä (sekä kuljetusproteiiniin TSH:hon sitoutuneena että veressä vapaassa tilassa CT4:nä). Normaali T4-pitoisuus veressä vaihtelee 70 ja 150 nmol/l välillä. Alle 70 nmol/l pitoisuus osoittaa kilpirauhasen vajaatoimintaa ja yli 150 nmol/l kilpirauhasen liikatoimintaa. Koska T4:n pääasiallinen aktiivinen osa on sen sitoutumaton osa, sen pitoisuuden määrittäminen on tärkeää tyroksiinin aktiivisuuden selvittämiseksi. Terveillä ihmisillä CT4:n pitoisuus veressä on häviävän pieni, vain 10–20 nmol/l. Kuten tyroksiinin kokonaispitoisuuden määrityksessä, CT4-pitoisuuden lasku osoittaa kilpirauhasen vajaatoimintaa ja sen nousu kilpirauhasen liikatoimintaa.

T3-pitoisuuden määrittäminen on vähemmän tärkeää kuin T4-pitoisuuden määrittäminen. Määritetään kokonais-T3 ja vapaa T3 (CT3). Normaalisti T3:n pitoisuus on 1,3–9,5 nmol/l, CT3:n pitoisuus 3–10 nmol/l. Vaadittujen arvojen ylittyminen on ominaista kilpirauhasen liikatoiminnalle, niiden väheneminen kilpirauhasen vajaatoiminnalle. Tiedot T4-pitoisuudesta ovat luotettavampia, mutta T3-pitoisuuden määrittäminen mahdollistaa erityisen kilpirauhasen liikatoiminnan muodon, ns. T3-tyreotoksikoosin, tunnistamisen. Se ei ole niin harvinainen – 5–10 %:lla tyreotoksikoosia sairastavista potilaista.

Kliinisessä käytännössä on tapauksia, joissa normaalilla T3-pitoisuudella havaitaan T3-pitoisuuden lasku. Tällaisissa tapauksissa diagnosoidaan "alhaisen T3-pitoisuuden oireyhtymä". Se kehittyy erilaisten systeemisten sairauksien, maksan ja munuaisten vajaatoiminnan, pahanlaatuisten kasvainten, nälkiintymisen, palovammojen ja laajojen kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä.

Kilpirauhasen toiminnallisen tilan arvioimiseksi on tärkeää määrittää paitsi T3- ja T4-pitoisuudet myös TSH:n pitoisuus. Terveillä ihmisillä se on 0,36–0,42 μmol/l. TSH-taso nousee raskauden aikana, vastasyntyneillä, estrogeenien ja suun kautta otettavien ehkäisyvälineiden käytön yhteydessä. TSH-tason laskua havaitaan munuaissairauksissa, androgeenien ja prednisolonin käytössä. Tyroksiinin kokonaismäärän ja TSH:n suhteen laskeminen on saanut erityisen roolin kliinisessä työssä. T4/TSH-indikaattori mahdollistaa selkeän eron eu-, hypo- ja hypertyreoidisten tilojen välillä, jopa kuljetusproteiinien pitoisuuden muuttuessa. On ehdotettu myös useita muita indeksejä. Näistä "integraali-indeksi" (II): II = (ST) + CT4) / STSH, jossa CT5 on T3-kokonaismäärän normalisoitu arvo (2,38 nmol/lx 100%); ST on tyroksiinin kokonaismäärän normalisoitu arvo (90,0 nmol/lx 100 %), STSH on tyreotropiinin normalisoitu arvo (4,46 mU/lx 100 %).

Jos radioimmunologista analyysiä ei voida suorittaa, ja jos on tarpeen määrittää jodin aineenvaihdunnan intrathyroid-vaiheen tila, suoritetaan kilpirauhasen radiometria.

Diffuusi struuma

Kilpirauhanen on diffuusi suurentunut, jossa ei ole yksittäisiä tunnusteltavissa olevia imusolmukkeita, ja diffuusi nodulaarinen struuma, jossa suurentuneeseen elimeen kehittyy yksi tai useampi imusolmuke. Molemmissa muodoissa struuman toiminta voi olla normaali, tehostunut tai heikentynyt.

Diffuusista struumasta otetuissa röntgenkuvissa näkyy suurentunut kilpirauhanen, jonka akustinen rakenne on säilynyt. Rauhaskudoksen kaikukuvaus on yleensä heikentynyt, mutta samalla erottuu karkeampia rakenteita - sidekudosjuosteita follikkelien uudelleenjärjestelyn taustalla. Skintigrammit vahvistavat rauhasen diffuusin tasaisen suurentumisen. Rauhasen ääriviivat ovat aina kuperat. Kilpirauhaskudoksen toiminnan lisääntyessä havaitaan lisääntynyttä kuvan intensiteettiä. Suurissa struumassa havaitaan usein fokaalisia muodostumia, mukaan lukien kystat. Tyreoidiittissa rauhanen on myös suurentunut, mutta kilpirauhasen reunaepätasainen alue on jakautunut epätasaisesti, vaikka selkeästi määriteltyjä imusolmukkeita ei yleensä ole.

Joskus kilpirauhanen sijaitsee rintalastan takana ("substernaalinen struuma"). Tällaisen struuman varjo näkyy röntgenkuvissa ja erityisesti tomografioissa. Skintigrafioiden avulla se voidaan erottaa mediastinumissa olevasta kasvaimesta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Myrkyllinen nodulaarinen struuma

Kilpirauhasen nodulaaristen leesioiden yhteydessä tutkimus on suositeltavaa aloittaa ultraäänitutkimuksella. Ultraäänitutkimuksella voidaan varmistaa rauhasen solmujen läsnäolo, määrittää niiden makromorfologinen rakenne ja erottaa ne kystoista. Seuraava vaihe nodulaaristen muodostumien erilaistumisessa on skintigrafia. Useimmat nodulaariset muodostumat, lukuun ottamatta toksista adenoomaa, näyttävät skintigrafiassa radiolääkkeiden kertymishäiriön - "kylmän" pesäkkeen. "Kuuman" pesäkkeen substraatti on yleensä toksinen adenooma - hyvänlaatuinen muodostuma, jossa havaitaan kliininen kuva tyreotoksikoosista. Kilpirauhasen toksinen adenooma on kilpirauhaskudoksen fokaalinen hyperplasia. Ultraäänitutkimuksessa se havaitaan yhtenä selkeästi lainattuna solmukkeena, jolla on heikentynyt kaikukuvaus, ja skintigrafioissa se aiheuttaa "kuuman" pesäkkeen. Samaan aikaan rauhasen muut osat eivät kerää radiolääkkeitä tai niitä on niissä hyvin vähän. Stimulaatiotesti toimii todisteena myrkyllisestä adenoomasta: tyreotropiinin käyttöönoton jälkeen kuva kaikista muista kilpirauhasen osista ilmestyy skintigrammeihin.

Usein toksisen adenooman tapauksessa käytetään myös "suppressiotestiä". Sen avulla voidaan selvittää, riippuuko kilpirauhasen ja adenooman toiminta veressä kiertävän aivolisäkehormonin, tyreotropiinin, pitoisuudesta. Tätä varten potilaalle annetaan kilpirauhashormoneja - T3 tai T4. Jos kilpirauhasen ja siinä olevien kyhmyjen toiminta riippuu aivolisäkkeestä, toistuvissa skintigrammoissa havaitaan merkittävä, jopa 50 %:n, väheneminen radioaktiivisen lääkkeen kertymisessä. Samaan aikaan autonomisesti toimivat imusolmukkeet, mukaan lukien toksinen adenooma, eivät reagoi kilpirauhashormonien antoon.

Hyvänlaatuinen nodulaarinen muodostuminen

Kilpirauhasessa on erilaisia hyvänlaatuisia kasvaimia: kystoja, adenoomia, solmuja joissakin kolloidistruuman muodoissa, rajoittuneen tyreoidiittialueen alueita ja arpikudoksia. Kaikki nämä skintigrammissa määrittävät alueen, johon radioaktiivista lääkettä ei kerry tai kertyy hyvin heikosti, eli "kylmän" solmun. Radionukliditutkimuksen tulosten perusteella sen alkuperän selvittäminen on vaikeaa ja joskus mahdotonta. Tässä tapauksessa kliiniset tiedot, ultraäänitutkimus ja koepalatulokset auttavat diagnoosin tekemisessä.

Rakenteen luonteen mukaan hyvänlaatuiset muodostumat jaetaan kiinteisiin, kystisiin ja sekamuotoisiin. Kiinteä solmu koostuu tiheästä kudoksesta, kystinen solmu on ontelo, jossa on nestemäistä sisältöä, ja sekamuotoinen solmu sisältää sekä tiheää kudosta että kystat.

Ultraäänikuvalla voidaan välittömästi tunnistaa kaikki kystiset muodostumat. Kysta määritellään pyöreäksi tai soikeaksi kappaleeksi, jolla on sileät ääriviivat ja jolle on ominaista tasainen kaikunegatiivisuus. Follikulaarinen adenooma näyttää säännölliseltä pyöreältä muodostelmalta, jolla on heikentynyt kaikukyky ja jonkin verran heterogeenisyyttä rakenteessa. Adenooman ääriviivat ovat yleensä sileät. Tiheämmät alueet siinä määräytyvät lisääntyneen kaikukyvyn mukaan; tällaisissa tapauksissa voi näkyä heikentyneen kaikukyvyn reunus, joka johtuu kilpirauhaskudoksen perinodulaarisesta turvotuksesta. "Kylmä" leesio rajoittuneessa tyreoidiittissa tuottaa heikon kaikukyvyn omaavan alueen, jonka ääriviivat ovat epäselvät ja jonka sisällä on pieniä lisärakenteita.

[ 5 ]

Pahanlaatuinen tilaa miehittävä leesio

Kilpirauhasen syöpäsolmuke on yleensä yksinäinen. Skintigrafioissa se näkyy yleensä "kylmänä" leesiona. Sen ultraäänikuvaa on vaikea tulkita, koska se vaihtelee kasvaimen rakenteen mukaan. Useimmiten ultraäänikuvissa näkyy matalan kaikutiheyden omaava solmuke, jonka ääriviivat ovat melko selkeät, mutta epätasaiset. On kuitenkin olemassa kasvaimia, joilla on lisääntynyt kaikualtistus. Solmun kuva on epätasainen: vaihtelevan kaikualtistuksen omaavat alueet erottuvat taustastaan. Kasvaimen ympärillä ei ole kaikunegatiivista reunusta. Sen sijaan solmun reunoilla näkyy usein hyvin pieniä kalkkeutumia lyhyiden viivojen tai fokusten muodossa.

Kilpirauhasen vajaatoiminta

Kilpirauhasen vajaatoimintaa on neljä: primaarinen, sekundaarinen, tertiäärinen ja jodin puutos. Primaarisessa kilpirauhasen vajaatoiminnassa kilpirauhasen oma hormonituotanto häiriintyy; sekundaarisessa kilpirauhasen vajaatoiminnassa aivolisäkkeen tyreotrooppinen toiminta on heikentynyt. Tertiäärinen kilpirauhasen vajaatoiminta johtuu hypotalamuksen toiminnan heikkenemisestä. Lopuksi jodin puutostila kehittyy, kun ruoassa ja vedessä ei ole riittävästi jodia.

Primaarisen ja sekundaarisen kilpirauhasen vajaatoiminnan erotusdiagnoosissa tyreotropiinitesti on ratkaiseva. Sitä suoritettaessa tyreotropiinin pitoisuus veressä määritetään kahdesti - ennen tyreotropiinin nopeaa laskimonsisäistä antoa ja 30 minuuttia sen jälkeen. Aivolisäkkeen normaalin toiminnan tapauksessa tyreotropiinin pitoisuus kasvaa 15%.

Lisäkilpirauhasen adenooma

Lisäkilpirauhaset säätelevät kaikkea kalsiumaineenvaihduntaa kehossa. Yhden tai molempien rauhasten liikatoiminta johtaa primaariseen hyperparatyreoosiin. Lisäkilpirauhashormonin taso veressä määritetään radioimmuunitestauksella. Tämä on erittäin herkkä reaktio, jonka avulla hyperparatyreoosi voidaan todeta ennen kuin luuston muutokset näkyvät röntgenkuvissa. Noin 80 %:ssa tapauksista hyperparatyreoosiin liittyy yhden lisäkilpirauhasen adenooman kehittyminen. Sekundaarinen hyperparatyreoosi selittyy yleensä molempien rauhasten hyperplasialla kroonisessa munuaissairaudessa.

Radiologin ensisijainen tehtävä on havaita lisäkilpirauhasen adenooma. Tämä voidaan tehdä ultraäänitutkimuksen, tietokonetomografian, magneettikuvauksen ja gammakuvauksen avulla.

Ultraäänikuvissa tyypillinen adenooma on selkeästi rajattu ja tuottaa kuvan heikentyneestä kaikukuvauksesta. Se sijaitsee kilpirauhasen posterolateraalisen reunan ja yhteisen kaulavaltimon välissä. Adenooman koko on yleensä enintään 1,5 cm.

Adenooman radionuklidien havaitsemiseksi on annettava ^99mTc -perteknetaattia. Perteknetaatilla saatu skintigrafiakuva "vähennetään" talliumilla tehdyistä skintigrafiakuvista saadusta kuvasta.

Lisäkilpirauhasten lisääntynyt toiminta johtaa mineraalien, pääasiassa kalsiumin, aineenvaihdunnan häiriintymiseen. Potilaalle kehittyy hyperparatyreoidinen osteodystrofia (Recklinghausenin tauti). Sillä on selkeä röntgenkuva. Tavanomaisissa röntgenkuvissa näkyy systeeminen osteoporoosi. Siihen liittyy vähitellen kortikaalisen luukerroksen kerrostumista ja ohenemista. Yksittäisiä ja useita kystoja voi esiintyä eri puolilla luustoa. Usein kuvista voidaan erottaa munuaiskivien varjoja.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]