Ihon amyloidoosi

Ihoamyloidoosi on aineenvaihduntahäiriö, jossa amyloidia kertyy ihoon.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että amyloidi on proteiiniluonteinen glykoproteiini. Tämän proteiinin kertyminen johtaa kudosten ja elinten toiminnan häiriintymiseen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ihon amyloidoosin syyt ja patogeneesi

Amyloidoosin syitä ja patogeneesiä ei täysin ymmärretä. Joidenkin kirjoittajien mukaan tauti perustuu mutaatioon, joka johtaa mesenkymaalista alkuperää olevien solujen - amyloidoblastien - kloonin muodostumiseen, jotka syntetisoivat fibrillaarista amyloidiproteiinia.

Amyloidoosi on mesenkymaalinen dysproteinoosi, johon liittyy epänormaalin fibrillaarisen proteiinin esiintyminen kudoksissa ja monimutkaisen aineen, amyloidin, muodostuminen interstitiaalikudokseen.

V. V. Serov ja G. N. Tikhonova (1976), L. N. Kapinus (1978) osoittivat, että amyloidiaine on glukoproteiini, jonka pääkomponentti on fibrillaarinen proteiini (F-komponentti). Elektronimikroskopia osoitti, että amyloidifibrillien halkaisija on 7,5 nm ja pituus 800 nm, eikä niissä ole poikittaista juovitusta. Fibrilliproteiinia syntetisoivat mesenkymaaliset solut - amyloidoblastit (fibroblastit, retikulaariset solut). Kudoksessa se yhdistyy veriplasman proteiineihin ja polysakkaridien kanssa, jotka ovat sen toinen pakollinen komponentti (P-komponentti); elektronimikroskoopissa se näkyy sauvamaisina rakenteina, joiden halkaisija on 10 nm ja pituus 400 nm, ja jotka koostuvat viisikulmaisista muodostelmista. Amyloidifibrillit ja plasmakomponentti yhdistyvät kudosglykosaminoglykaaneihin, ja fibriini ja immuunikompleksit liittyvät syntyneeseen kompleksiin. Fibrilli- ja plasmakomponenteilla on antigeenisiä ominaisuuksia. GG Glenner (1972) uskoo, että amyloidi voi syntyä monoklonaalisista kevyistä ketjuista ja immunoglobuliineista, jotka ovat osa amyloidifibrillejä, riippumatta amyloidin kliinisestä luokituksesta sekä primaarisessa että sekundaarisessa amyloidoosissa. G. Husby ym. (1974) kuvaavat myös amyloidimassojen muodostumista ei-immunoglobuliiniproteiinista (amyloidi A). Molempia amyloidityyppejä esiintyy yleensä yhdessä.

Amyloidoosin morfogeneesi VV Serovin ja G. N. Tikhonovan (1976), V. V. Serovin ja I. A. Shamovin (1977) mukaan koostuu seuraavista linkeistä:

1. makrofagi-histiosyyttijärjestelmän elementtien transformaatio solujen kloonin ulkonäöllä, joka kykenee syntetisoimaan amyloidin fibrillaarisen komponentin;
2. näiden solujen fibrillaarisen proteiinin synteesi;
3. fibrillien aggregaatio amyloidisen aineen "kehyksen" muodostuessa ja
4. fibrillaarisen komponentin yhteydet plasman proteiineihin ja glukoproteiineihin sekä kudosglykosaminoglykaaneihin.

Amyloidin muodostuminen tapahtuu solujen ulkopuolella läheisessä yhteydessä sidekudoksen kuituihin (retikuliini ja kollageeni), mikä antaa perusteen erottaa kaksi amyloidityyppiä - periretikulaarinen ja perikollageeninen. Periretikulaarinen amyloidoosi esiintyy pääasiassa pernan, maksan ja munuaisten, lisämunuaisten, suoliston ja verisuonten intiman leesioissa, ja perikollageeni on tyypillistä verisuonten adventitian, sydänlihaksen, juovikkaan ja sileän lihaskudoksen, hermojen ja ihon amyloidoosille.

Amyloidimassat värjäytyvät vaaleanpunaisiksi hematoksyliinillä ja eosiinilla ja keltaisiksi Van Gieson -menetelmällä. Spesifinen väriaine, Kongon punainen, värjää sen punaiseksi. Erityinen menetelmä amyloidin havaitsemiseksi on myös reaktiot tioflaviini T:n kanssa, joita seuraa immunofluoresenssimikroskopia.

Syytyksestä riippuen V. V. Serovin ja I. A. Shamovin (1977) luokituksen mukaan amyloidoosi jaetaan seuraaviin muotoihin: idiopaattinen (primaarinen), perinnöllinen, hankittu (sekundaarinen), seniili, paikallinen (kasvain).

Iho vaurioituu useimmiten primaarisessa lokalisoituneessa ja sitten primaarisessa systeemisessä amyloidoosissa. Perinnöllisissä amyloidoosimuodoissa ihomuutokset ovat harvinaisempia kuin systeemisessä. Systeemisen amyloidoosin ihomuutokset ovat polymorfisia. Verenvuotoiset ihottumat ovat yleisempiä, mutta tyypillisempiä ovat oireettomat, kellertävät nodulaariset-nodulaariset elementit, jotka sijaitsevat pääasiassa kasvoissa, kaulassa, rinnassa ja suuontelossa, usein makroglossiaan liittyen. Voi olla täplikäsiä, sklerodermamaisia, plakkipesäkkeitä, ceantomatoottisten ja myxedematoottisten leesioiden kaltaisia muutoksia, harvinaisissa tapauksissa - rakkulaisia reaktioita, hiustenlähtöä. Sekundaarinen systeeminen amyloidoosi esiintyy yleensä ilman ihomuutoksia. Ihon sekundaarinen paikallinen amyloidoosi kehittyy erilaisten ihosairauksien taustalla, pääasiassa jäkälän planuksen ja neurodermatiitin pesäkkeissä.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ihoamyloidoosin patomorfologia

Paikallisessa papulaarisessa amyloidoosissa amyloidoosia esiintyy leesioissa, yleensä dermiksen papilleissa. Tuoreissa leesioissa pieniä kasautumia havaitaan ihon pienentyneissä papilleissa tai suoraan epidermiksen alla. Nämä kertymät ovat usein paikallisia perikapillaareissa, ja niiden ympärillä on lukuisia retikuliinisäikeitä, kohtalainen määrä fibroblasteja ja joissakin tapauksissa kroonisia tulehdusinfiltraatteja.

Suurissa amyloidimassoissa näkyy melaniinia sisältäviä makrofageja, fibroblasteja, histiosyyttejä ja joskus lymfosyyttejä. Joskus pieniä amyloidikerrostumia voidaan havaita paksuuntuneessa epidermiksessä. Ihon ulokkeet ovat enimmäkseen ehjät.

Amyloidijäkälän histogeneesiä ei ole täysin selvitetty. On näyttöä amyloidin epidermaalisesta alkuperästä, joka johtuu epiteelisolujen fokaalisista vaurioista, jolloin ne muuttuvat fibrillaarisiksi massoiksi ja sitten amyloidiksi. Keratiinin osallistuminen amyloidin muodostumiseen ilmenee amyloidifibrillien reaktiosta ihmisen keratiinia vastaan suunnattujen vasta-aineiden kanssa, disulfidisidosten läsnäolosta amyloidissa sekä retinoiinihappojohdannaisten käytön epäsuorasta positiivisesta vaikutuksesta.

Primaarinen makulaarinen ihoamyloidoosi

Primaariselle täplämäiselle ihoamyloidoosille on ominaista merkittävästi kutisevien, 2–3 cm halkaisijaltaan olevien, ruskeiden tai ruskeanväristen täplien esiintyminen, jotka sijaitsevat vartalolla, mutta useimmiten selän yläosassa, lapaluiden välisellä alueella. Kuvataan tapaus, jossa pigmentoitunutta amyloidoosia esiintyy silmien ympärillä. Täplät pyrkivät yhdistymään ja muodostamaan hyperpigmentoituneita alueita. Verkkomainen hyperpigmentaatio on täplämäisen amyloidoosin tyypillinen piirre. Samanaikaisesti hyperpigmentaation kanssa voi esiintyä hypopigmentoituneita pesäkkeitä, jotka muistuttavat poikilodermaa. Potilaat valittavat vaihtelevan voimakkuuden omaavaa kutinaa. 18 %:ssa tapauksista kutinaa voi olla poissa. Pieniä kyhmyjä (nodulaarinen amyloidoosi) esiintyy samanaikaisesti täplämäisten ihottumien kanssa.

Patomorfologisessa tutkimuksessa havaitaan amyloidia dermiksen papillaarisessa kerroksessa. Tässä tutkimuksessa kuvataan makulopapulaarisen amyloidoosin kehittymistä Epstein-Barr-virusta sairastavalla potilaalla. Asykloviiri- ja interferonihoidon jälkeen makulopapulaariset ihottumat hävisivät merkittävästi, mikä vahvistaa virusten roolin amyloidin kertymisessä kudoksiin. Makulopapulaarinen amyloidoosi esiintyy aikuisilla, ja se on yhtä yleinen sekä miehillä että naisilla. Tauti on yleinen Aasiassa ja Lähi-idässä ja harvinainen Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa.

Ihon amyloidoosin nodulaarinen plakkimuoto

Nodulaarinen plakkimuoto on harvinainen primaarisen ihoamyloidoosin variantti. Se vaikuttaa pääasiassa naisiin. Yksittäiset tai useat kyhmyt ja plakit sijaitsevat useimmiten säärissä, joskus vartalossa ja raajoissa. Molempien säärien etupinnalla lukuisat, nuppineulanpään tai herneen kokoiset, pallomaiset, kiiltävät kyhmyt sijaitsevat täysin symmetrisesti, lähekkäin, mutta eivät sulaudu yhteen, ja niitä erottavat terveen ihon kapeat urat. Jotkut leesiot ovat luonteeltaan syylän kaltaisia muodostelmia, joiden pinnalla on sarveiskerroksia ja hilseitä. Ihottumaan liittyy sietämätöntä kutinaa, ja ihossa näkyy raapiutumista ja jäkälää. Useimmilla potilailla alfa- ja gammaglobuliinien pitoisuus veressä on koholla. Kuvataan nodulaarisen plakkiamyloidoosin yhdistelmiä diabeteksen, Sjögrenin oireyhtymän ja tämän amyloidoosimuodon siirtymisen systeemiseen amyloidoosiin, johon liittyy sisäelimiä patologisessa prosessissa.

Merkittäviä amyloidikertymiä havaitaan dermiksessä, ihonalaisessa rasvakerroksessa, verisuonten seinämissä, hikirauhasten tyvikalvossa ja rasvasolujen ympärillä. Amyloidimassoja voi esiintyä kroonisten tulehdussolujen joukossa, jotka sisältävät plasmasoluja ja vierasesinejättisoluja. Biokemiallinen analyysi paljasti amyloidifibrilleissä peptidejä, joiden molekyylipainot olivat 29 000, 20 000 ja 17 000. Immunoblottaus paljasti 29 000 molekyylipainon omaavan peptidin värjäytymisen immunoglobuliini alfa -ketjun vasta-aineilla. On todisteita immunoglobuliinien kevyiden χ- ja λ-ketjujen kertymien yhdistelmästä. Nämä materiaalit viittaavat amyloidin immunoglobuliiniluonteeseen tässä amyloidoosimuodossa. Oletetaan, että pesäkkeisiin kertyy plasmasoluja, jotka erittävät immunoglobuliinien kevyitä L-ketjuja, jotka makrofagit fagosytoivat ja muuttavat amyloidifibrilleiksi. Kuten nodulaarisessa amyloidoosissa, myös rakkulaisen amyloidoosin yhteydessä on tarpeen sulkea pois systeeminen amyloidoosi. T. Ruzieka ym. (1985) kuvasivat erityisen rakkulaisen amyloidoosin muodon. Kliinisesti se muistuttaa epätyypillistä herpetiformista dermatiittia, joka johtuu kutisevasta eryteemaattisesta urtikariasta ja rakkulaisista ihottumasta, täplikäsestä hyper- ja depigmentaatiosta. Myös jäkälänmuodostuksen ja iktyosiformisen hyperkeratoosin pesäkkeitä esiintyy. Histologisessa tutkimuksessa havaitaan amyloidikerrostumia dermiksen ylemmissä kerroksissa. Elektronimikroskopian mukaan rakkulat sijaitsevat tyvikalvon luminaalilevyn alueella. Immunohistokemialliset tutkimukset, joissa käytettiin antiseerumia erilaisia amyloidifibrilliproteiineja vastaan ja monoklonaalisia vasta-aineita IgA:ta vastaan, olivat negatiivisia.

Toissijainen systeeminen amyloidoosi

Ihon sekundaarinen systeeminen amyloidoosi voi kehittyä enimmäkseen erilaisten kroonisten märkivien prosessien yhteydessä myelooma- ja plasmasytoomapotilailla. Kliiniset muutokset ihossa ovat harvinaisia, mutta histologisesti, emäksisellä Kongon punaisella värjättäessä, siinä voidaan havaita amyloidimassoja, jotka näyttävät vihreiltä polarisoivassa mikroskoopissa. Näissä tapauksissa niitä voi nähdä hikirauhasten ympärillä, joskus karvatuppien ja rasvasolujen ympärillä.

Toissijainen paikallinen amyloidoosi

Toissijainen paikallinen amyloidoosi voi kehittyä erilaisten kroonisten dermatoosien, kuten punajäkälän, neurodermatiitin ja joidenkin ihokasvainten, kuten seborrooisen syylän, Bowenin taudin ja basalioomien, taustalla. Täpläamyloidoosissa, amyloidijäkälässä, keratomojen tai epitelioomien kehällä, kroonisessa ekseemassa havaitaan usein niin kutsuttuja amyloidikappaleita (amyloidiköyhiä, amyloidihyytymiä). Ne sijaitsevat useimmiten dermiksen papillaarisessa kerroksessa ja sijaitsevat suurina ryhminä. Joskus yksittäiset nystyrät ovat kokonaan täynnä homogeenisia massoja, mutta niitä voidaan havaita myös dermiksen syvemmillä osilla, useammin kyhmyinä. Ne ovat eosinofiilisiä, PAS-positiivisia, värjäytyvät spesifisesti Kongon punaisella, kellertävänvihreitä polarisoivassa mikroskoopissa, fluoresoivat tioflaviini T:llä ja antavat immuunireaktion spesifisillä antiseerumeilla. Amyloidikappaleita ympäröivät usein lukuisat sidekudossolut, joiden haaraumat liittyvät niihin, minkä vuoksi jotkut kirjoittajat uskovat, että näitä massoja tuottavat fibroblastit.

Perinnöllinen amyloidoosi

Perinnöllistä (familiaalista) amyloidoosia on kuvattu sekä familiaalisessa että paikallisessa ihoamyloidoosissa. On kuvattu perhe, jossa sairastuneilla jäsenillä oli hyperpigmentaatiota ja voimakasta kutinaa. Taudin uskotaan periytyvän autosomaalisesti dominanttisti. Primaarinen! Ihoamyloidoosia on raportoitu identtisillä kaksosilla, joilla amyloidoosin lisäksi on ollut erilaisia synnynnäisiä poikkeavuuksia. Kirjallisuudessa kuvataan tapauksia, joissa ihoamyloidoosi on yhdistetty synnynnäiseen pakyonykiaan, synnynnäiseen dyskeratoosiin, kämmenten ja jalkapohjien keratodermaan, useisiin endokriinisiin dysplasioihin jne.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Histopatologia

Patomorfologisessa tutkimuksessa havaitaan amyloidin diffuusia kertymistä ihoon ja ihonalaiseen rasvakudokseen verisuonten seinämiin, hikirauhasten kalvoihin ja rasvasoluihin.

Ihon amyloidoosin oireet

Tällä hetkellä amyloidoosi luokitellaan seuraaviin muotoihin:

1. Systeeminen amyloidoosi
   • primaarinen (myeloomaan liittyvä) systeeminen amyloidoosi
   • sekundaarinen systeeminen amyloidoosi
2. Ihon amyloidoosi
   • primaarinen ihon amyloidoosi
   • primaarinen nodulaarinen amyloidoosi
   • täplikäs amyloidoosi
   • nodulaarinen amyloidoosi
   • nodulaarinen plakkiamyloidoosi
   • sekundaarinen (kasvaimeen liittyvä) ihoamyloidoosi
3. Perinnöllinen amyloidoosi tai amyloidoosin ja perinnöllisten oireyhtymien yhdistelmä.

Primaarinen systeeminen amyloidoosi

Primaarinen systeeminen amyloidoosi esiintyy ilman aiempaa sairautta. Tässä tapauksessa sairaus vaikuttaa mesenkymaalista alkuperää oleviin elimiin: kieleen, sydämeen, ruoansulatuskanavaan ja ihoon. Myeloomaan liittyvä amyloidoosi kuuluu myös primaariseen systeemiseen amyloidoosiin. Primaarisessa systeemisessä amyloidoosissa 40 %:ssa tapauksista havaitaan ihottumaa, joka on polymorfinen ja ilmenee petekioina, purppurana, kyhmyinä, plakkeina, imusolmukkeina, kasvaimina, poikilodermana, rakkuloina ja skleroderman kaltaisina muutoksina. Elementeillä on taipumus yhdistyä. Purppura on yleisin (15–20 %:lla potilaista). Purppuraa esiintyy silmien ympärillä, raajoissa ja suuontelossa vammojen, ylirasituksen, fyysisen rasituksen, oksentelun ja voimakkaan yskän jälkeen, koska amyloidin ympäröimissä verisuonissa on lisääntynyt paine.

Kielitulehdusta ja makroglossiaa esiintyy 20 %:lla tapauksista, ja ne ovat usein primaarisen systeemisen amyloidoosin varhaisia oireita ja voivat johtaa nielemishäiriöihin. Kieli suurenee ja siitä tulee uurteinen, ja hampaiden jäljet ovat näkyvissä. Kielellä voi joskus esiintyä papuleita tai kyhmyjä, joissa on verenvuotoa. Vesikulaarisia ihottumia on kuvattu, ja ne ovat hyvin harvinaisia. Verenvuotoisia vesikkeleitä esiintyy suurimman trauman alueilla (käsivarret, jalat) ja ne ovat kliinisesti hyvin samankaltaisia kuin synnynnäisessä rakkulassa epidermolyysissä ja porfyria cutanea tardassa olevat rakkulat.

Primaarisessa systeemisessä amyloidoosissa on kuvattu myös diffuusia ja fokaalista alopesiaa sekä skleroderman ja skleromyjedeeman kaltaisia ihottumia.

Amyloidi elastoosi

Systeemisen amyloidoosin erikoinen muoto on amyloidielastoosi, joka ilmenee kliinisesti nodulaarisina ihottumina ja histologisesti amyloidin kertymisenä ihon ja ihonalaisen kudoksen elastisten kuitujen, seroottisten reunojen ja lihasverisuonten seinämien ympärille. Aiemmin on osoitettu, että normaalin elastisen kudoksen mikrofibrilleihin liittyvä amyloidikomponentti P voi osallistua amyloidifibrillien kertymiseen.

Ihon makula-amyloidoosissa ihon nystyissä esiintyy pieniä amyloidikertymiä. Ne voidaan havaita, vaikkakaan ei aina, vain erityisellä värjäyksellä. Tämän tyyppisessä amyloidoosissa amyloidimassat voivat olla pallomaisia tai homogeenisia massoja, jotka sijaitsevat välittömästi epidermiksen alla ja osittain sen tyvisoluissa. Tämän seurauksena voi esiintyä pigmentin pidätyskyvyttömyyttä, jota usein esiintyy dermiksen nystykerroksen melanofageissa, johon yleensä liittyy tulehdusreaktio. Kliinisesti makula-amyloidoosi ilmenee erikokoisina hyperpigmentoituneina täplinä, jotka sijaitsevat pääasiassa selän iholla, tai retikulaarisina pesäkkeinä. Täplien ohella voi esiintyä myös nodulaarisia ihottumia, jotka ovat samanlaisia kuin amyloidijäkälässä havaitut. On osoitettu, että nailonin kanssa kosketuksesta johtuvan makula-amyloidoosin tapauksissa amyloidin pääkomponentti on muuttunut keratiini.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Toissijainen systeeminen amyloidoosi

Toissijainen systeeminen amyloidoosi kehittyy ihmisillä, jotka kärsivät kroonisista sairauksista, kuten tuberkuloosista, lepromatoosisesta leprasta, Hodgkinin taudista, nivelreumasta, Behchstin taudista ja haavaisesta paksusuolitulehduksesta. Tässä tapauksessa parenkyymiset elimet vaurioituvat, mutta iho ei muutu.

Primaarinen paikallinen ihoamyloidoosi

Primaarinen paikallinen amyloidoosi ihossa ilmenee useimmiten papulaarisena amyloidoosina, harvemmin nodulaarisena plakkina, laikukkaana ja rakkulaisena.

Papulaarinen amyloidoosi kehittyy useimmiten säärien iholle, mutta sitä voi esiintyä myös muualla. Perinnöllisiä tapauksia on havaittu. Leesiot edustavat kutisevia, tiheitä puolipallon muotoisia, litteitä tai kartiomaisia papuleja, jotka ovat tiiviisti vierekkäin. Yhdistyessään ne muodostavat suuria, syylämäisen pinnan omaavia plakkeja.

Erotusdiagnoosi

Amyloidoosi tulee erottaa jäkälämykseemasta, jäkäläplanuksesta ja nodulaarisesta kutinasta.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ihon amyloidoosin hoito

Lievissä primaarisessa paikallisessa ihoamyloidoosissa vahvat paikallisesti käytettävät glukokortikosteroidit ovat tehokkaita. Ecuadorissa, jossa on paljon primaarista ihoamyloidoosia, hyviä tuloksia havaittiin 10-prosenttisen dimetyylisulfoksidin (DMSO) paikallisella levittämisellä. Nodulaarisessa muodossa otretinaatti on varsin tehokas, mutta lääkkeen lopettamisen jälkeen tauti usein uusiutuu. Syklofosfamidi (50 mg päivässä) vähentää merkittävästi kutinaa ja hävittää papuleja ihoamyloidoosin nodulaarisessa muodossa.

Jotkut kirjoittajat suosittelevat ihon amyloidoosin hoitoa resorkiinilla (delagyl), pitkäaikaisella, 0,5 g:lla päivässä, laserterapialla, 5% unitiolilla - lihaksensisäisesti.