Idiopaattinen fibroottinen alveoliitti - Diagnoosi

Laboratoriotiedot

1. Yleinen verikoe - punasolujen määrä ja hemoglobiinitasot ovat yleensä normaaleja, mutta vaikean hengitysvajauksen kehittyessä ilmenee erytrosytoosia ja hemoglobiinitaso nousee. 25 %:lla potilaista on mahdollinen lievä normokrominen anemia. Leukosyyttien määrä on normaali tai kohtalaisesti kohonnut, ja taudin akuutin kulun aikana leukosyyttikaavassa havaitaan siirtymä vasemmalle. ESR:n nousu on tyypillistä, ja se on voimakkainta tulehdusprosessin korkean aktiivisuuden yhteydessä.
2. Yleinen virtsan analyysi ei osoita merkittäviä muutoksia. Dekompensoituneen keuhkosydänsairauden kehittyessä havaitaan kohtalaista proteinuriaa ja mikrohematuriaa.
3. Biokemiallinen verikoe - veressä havaitaan seromukoidin, haptoglobiinin, a2- ja y-globuliinien pitoisuuden nousu (nämä indikaattorit heijastavat patologisen prosessin aktiivisuutta). Tyypillistä on myös LDH:n tason nousu, jonka lähde ovat alveolaariset makrofagit ja tyypin 2 alveolosyytit. LDH-tasot korreloivat patologisen prosessin aktiivisuuden kanssa keuhkoissa.

Tärkeä idiopaattisen fibroosin alveoliitin aktiivisuuden markkeri on pinta-aktiivisten glykoproteiinien A ja D pitoisuuden nousu veriseerumissa, mikä johtuu alveolaarisen kapillaarikalvon läpäisevyyden jyrkästä kasvusta.

Dekompensoidun keuhkosydänsairauden kehittyessä bilirubiinin, alaniiniaminotransferaasin ja gammaglutamyylitranspeptidaasin pitoisuudet veressä voivat nousta kohtalaisesti.

4. Immunologinen verikoe - tyypillisesti T-suppressorilymfosyyttien määrän väheneminen ja T-auttajasolujen lisääntyminen, immunoglobuliinien ja kryoglobuliinien yleisen tason nousu, reuma- ja antinukleaaristen tekijöiden titterien nousu, mahdollinen keuhkovasta-aineiden esiintyminen, kiertävät immuunikompleksit. Ilmoitetut muutokset heijastavat autoimmuuniprosessien voimakkuutta ja keuhkojen interstitiumin tulehdusta.

Viime vuosina on kiinnitetty suurta huomiota veren musiiniantigeenien määrittämiseen, jotka heijastavat sekä keuhkojen interstitiumin tulehduksen voimakkuutta että autoimmuuniprosessien vakavuutta. Musiinit ovat pinta-glykoproteiineja, jotka tarjoavat epiteelisolujen (mukaan lukien alveolosyytit) "liimautumisen", yhdistymisen ja monokerroksen muodostumisen. Musiinien määrä veressä heijastaa tyypin 2 alveolosyyttien hyperplasiaa ja hypertrofiaa sekä niiden lisääntynyttä musiinia muodostavaa toimintaa. Lisäksi musiineja voivat tuottaa keuhkoputken epiteelin pikarisolut ja submukosaalisen kerroksen rauhasten erityssolut. Musiinit ovat patologisen prosessin aktiivisuuden ja autoimmuunireaktioiden vakavuuden markkereita. Musiiniantigeenejä SSEA-1, KL-6 ja 3EG5 havaitaan veriseerumissa idiopaattisessa fibroivassa alveoliitissa.

5. Keuhkoputkien huuhtelunesteen tutkimus (saatu keuhkoputkien huuhtelun aikana) osoittaa merkittävästi lisääntynyttä neutrofiilien, eosinofiilien, lymfosyyttien, alveolaaristen makrofagien määrää, lisääntynyttä prokliittisten entsyymien elastaasin ja kollagenaasin aktiivisuutta (idiopaattisen fibroosin alveoliitin myöhäisissä vaiheissa proteolyysiaktiivisuuden väheneminen on mahdollista), ja immuunikompleksien ja IgG:n pitoisuus on merkittävästi lisääntynyt.

Neutrofiilien ja eosinofiilien assosiaatio ja voimakas lymfosytoosi ovat tyypillisiä aktiiviselle alveoliitille. Keuhkoputkien huuhtelunesteen voimakasta eosinofiliaa havaitaan potilailla, joilla on epäsuotuisa ennuste ja huono vaste glukokortikoidihoidolle. Tupakointi vaikuttaa keuhkoputkien huuhtelunesteen sytologiseen koostumukseen: tupakoitsijoilla on merkittävästi enemmän alveolaarisia makrofageja, neutrofiilejä ja eosinofiilejä verrattuna tupakoimattomiin potilaisiin.

Lipidien ja joidenkin proteiinien määritys keuhkoputkien huuhtelunesteessä on erittäin tärkeää, sillä ne heijastavat pinta-aktiivisen aineen synteesiä ja toimintaa. Seuraavat muutokset on havaittu:

• fosfolipidien kokonaistaso laskee (mitä alhaisempi niiden taso, sitä huonompi ennuste);
• kokonaisfosfolipidien fraktiokoostumus muuttuu (fosfatidyyliglykolin ja fosfatidyyli-inositolin suhde pienenee);
• proteiinipinta-aktiivisen aineen A pitoisuus vähenee (tämä merkki korreloi alveoliitin aktiivisuuden kanssa).

Tulehdusprosessin aktiivisuutta idiopaattisessa fibroivassa alveoliitissa osoittaa myös seuraavien komponenttien korkea pitoisuus keuhkoputkien huuhtelunesteessä:

• musiiniantigeenit KL-6 - tyypin 2 alveolaaristen solujen eritystuotteet;
• prokollageeni-3-peptidaasi (fibroblastien erittämä);
• elastaasi (neutrofiilisolujen tuottama);
• histamiini ja tryptaasi (vapautuvat mastosolujen degranulaation aikana);
• angiotensiinikonvertaasientsyymi (endoteelisolujen tuottama);
• fibronektiini ja vitronektiini - solunulkoisen matriisin komponentit.

6. Ysköksen analyysi - ei merkittäviä muutoksia. Kun krooninen keuhkoputkentulehdus lisätään, neutrofiilisten leukosyyttien määrä lisääntyy.

Instrumentaalinen tutkimus

Keuhkoröntgen on tärkein idiopaattisen fibroosin omaavan alveoliitin diagnostinen menetelmä. Siinä havaitaan kahdenvälisiä muutoksia, pääasiassa keuhkojen alaosissa.

MM Ilkovich (1998) tunnistaa kolme radiologisten muutosten varianttia idiopaattisessa fibroosissa alveoliitissa:

• keuhkojen interstitiaalisen kudoksen vallitseva vaurio (seinämaalausvariantti);
• alveolien pääasiallinen vaurio (desquamative variantti);
• Röntgenkuva, joka vastaa "hunajakennokeuhkoa".

Variantille, jossa vaurio on pääasiassa välikudoksessa, taudin alkuvaiheessa on ominaista keuhkojen läpinäkyvyyden heikkeneminen "hiomalasin" tyypilliseksi, keuhkojen alempien lohkojen tilavuuden jonkinasteinen pieneneminen, juurirakenteen heikkeneminen, keuhkorakenteen retikulaarinen muodonmuutos ja peribronkiaalisesti perivaskulaariset mansetin kaltaiset muutokset. IFA:n edetessä keuhkorakenteen karkean jäntevyyden ja uudelleenjärjestelyn taustalla ilmestyy pyöreä kystinen valaistuminen, jonka halkaisija on 0,5-2 cm ("kennokeuhko"). Idiopaattisen fibrosoivan alveoliitin myöhäisvaiheissa trakeomegalia ja henkitorven poikkeama oikealle ovat mahdollisia.

Muunnokselle, jossa alveoleihin kohdistuu pääasiassa vaurioita (desquamative variant), on ominaista kahdenvälinen infiltratiivinen tummuminen, jonka vaikeusaste ja laajuus vaihtelevat.

Kun keuhkoverenpainetauti kehittyy, keuhkovaltimon päähaarat laajenevat.

Johnson ym. (1997) pitävät seuraavia röntgenkuvissa näkyviä löydöksiä idiopaattisen fibroivan alveoliitin tyypillisimpinä:

• rajatut nodulaariset lineaariset opasiteetit (51 %);
• ”kennomaisen keuhkon” tyyppiset muutokset (15 %);
• "himmeän lasin" tyyppiset muutokset (5 %).

Keuhkojen tietokonetomografia on erittäin informatiivinen menetelmä idiopaattisen fibroosin omaavan alveoliitin keuhkovaurioiden diagnosoimiseksi ja mahdollistaa keuhkojen interstitiumin muutosten havaitsemisen taudin vaiheessa, jossa tavanomainen rintakehän röntgenkuvaus ei havaitse niitä.

Keuhkojen tietokonetomografiassa idiopaattisen fibroosin alveoliitin tyypillisimmät merkit ovat:

• interalveolaaristen ja interlobulaaristen septumien epätasainen paksuuntuminen (keuhkojen verkkokalvon muoto, joka on voimakkain keuhkojen subpleuraalisissa ja basaalisissa osissa);
• keuhkokenttien läpinäkyvyyden väheneminen "hiottua lasia" muistuttavan tyypin mukaan (tämä merkki ilmenee alveolaaristen seinämien minimaalisella sakeutumisella, interstitiumilla tai alveolien osittaisella täyttymisellä soluilla, nesteellä, detriitillä);
• "kennomaisen keuhkon" merkkejä (havaitaan 90 %:ssa tapauksista) ilmasolujen muodossa, joiden koko vaihtelee halkaisijaltaan 2–20 mm (havaitaan huomattavasti aikaisemmin kuin rintakehän röntgenkuvissa).

Angiopulmonografia - mahdollistaa keuhkoverenkierron tilan arvioinnin idiopaattista fibroivaa alveoliittia sairastavilla potilailla. Se paljastaa keuhkovaltimon keskihaarojen laajenemisen, reunojen kapenemisen ja epäselvät ääriviivat, valtimoverenkierron hidastumisen, nopean arteriovenoosisen suntin alueiden läsnäolon ja laskimoiden kontrastin kiihtyneen muodostumisen.

Keuhkojen skintigrafinen tutkimus radioaktiivisella galliumilla - menetelmän avulla voidaan arvioida alveoliitin aktiivisuutta, koska tämä isotooppi on keskittynyt tulehduksen muuttamiin kudoksiin. Gallium sitoutuu transferriinireseptoreihin, joita ilmentyy vain aktiivisten alveolaaristen makrofagien kalvoilla, ja siksi aktiivisessa alveoliitissa havaitaan galliumin voimakkaampaa kertymistä. Isotoopin kertymiskerroin riippuu alveoliitin vakavuudesta eikä sen esiintyvyydestä.

Keuhkojen positrontomografiatutkimus teknetium-99 C-Tc-DTPA:lla merkityn dietyleenitriamiinipenta-asetaatin inhalaation jälkeen - mahdollistaa alveolaari-kapillaarikalvon läpäisevyyden arvioinnin ja diffuusin alveolaarivaurion tunnistamisen. Voimakkaassa aktiivisessa tulehdusprosessissa isotoopin puoliintumisaika (T1/2) lyhenee merkittävästi.

Bronkoskopia ei ole merkittävässä roolissa idiopaattisen fibroosin omaavan alveoliitin diagnosoinnissa. Bronkoskopia voi paljastaa kuvan kohtalaisesta katarraalisesta keuhkoputkentulehduksesta.

Ulkoisen hengitystoiminnan tutkimus. Idiopaattiselle fibrosoivalle alveoliitille on ominaista keuhkojen ventilaatiokapasiteetin häiriöiden oireyhtymä:

• lisääntynyt hengitystiheys;
• sisäänhengitystilavuuden lasku;
• elintärkeän kapasiteetin, jäännöskeuhkojen tilavuuden ja keuhkojen kokonaiskapasiteetin lasku;
• keuhkojen elastisen vastuksen lisääntyminen;
• keuhkojen diffuusiokapasiteetin heikkeneminen;
• keuhkoputkien tukoksen puuttuminen tai siinä olevat vähäiset muutokset.

On huomattava, että spirografia-arvot voivat olla normaaleja taudin alkuvaiheessa, mutta samaan aikaan keuhkojen kokonaiskapasiteetin, toiminnallisen jäännöskapasiteetin ja jäännöstilavuuden arvoissa voi olla laskua, joka havaitaan kehon pletysmografialla tai kaasulaimennusmenetelmällä. Keuhkojen kokonaiskapasiteetin lasku korreloi keuhkokudoksen tulehdusreaktion vakavuuden kanssa ja valitettavasti myös epäsuotuisan ennusteen kanssa.

Erittäin herkkä menetelmä ELISA-menetelmän alkuvaiheessa on paine-tilavuuskäyrän analysointi (mittaamalla ruokatorven keskimmäisen kolmanneksen paine, joka vastaa keuhkopussin sisäistä painetta, ja sitten tallentamalla keuhkojen paine ja tilavuus koko vitaalikapasiteetin alueella). Tämä tekniikka paljastaa keuhkojen elastisuuden heikkenemisen ja keuhkotilavuuden pienenemisen.

Erittäin tärkeää on myös keuhkojen diffuusiokapasiteetin määritys, jota tutkitaan käyttämällä testikaasun (hiilimonoksidin) kertahengityksen menetelmää pidättämällä hengitystä. Viime vuosina on käytetty menetelmää, jossa hiilimonoksidia hengitetään kertahengityksellä pidättämättä hengitystä asteittain ja tasaisesti uloshengityksellä. Idiopaattiselle fibrosoivalle alveoliitille on ominaista keuhkojen diffuusiokapasiteetin väheneminen, joka johtuu keuhkotilavuuksien pienenemisestä, alveolien ja kapillaarien kalvon paksuuntumisesta ja kapillaariverkoston vähenemisestä.

Idiopaattisen fibroosin alveoliitin patologisen prosessin voimakkaan etenemisen myötä ääreishengitysteiden tasolla voi muodostua obstruktiivisia häiriöitä, jotka voivat ilmetä pakotetun uloshengitystilavuuden vähenemisenä ensimmäisessä sekunnissa.

On huomattava, että keuhkojen toiminnallisen kapasiteetin tutkimus tulisi suorittaa paitsi levossa myös fyysisen rasituksen aikana, mikä on erityisen tärkeää häiriöiden tunnistamiseksi taudin varhaisessa vaiheessa.

Valtimoveren kaasukoostumuksen tutkimus. Taudin alkuvaiheessa osittaisen happipaineen lasku havaitaan vain fyysisen rasituksen aikana, mutta taudin edetessä hypoksemiaa havaitaan myös levossa. Idiopaattisen fibrosoivan alveoliitin terminaalivaiheessa kehittyy hyperkapniaa (veren hiilidioksidikyllästymisen jyrkkä nousu).

Avoin keuhkobiopsia - tätä menetelmää pidetään "kultaisena standardina" idiopaattisen fibrosoivan alveoliitin diagnosoinnissa. Menetelmän informatiivisuus ylittää 94%. Biopsia otetaan useista keuhkojen alueista - suurimmilla ja pienimmillä muutoksilla keuhkojen röntgen- ja tietokonetomografian mukaan. On suositeltavaa ottaa 2-4 näytettä keuhkojen ylä- ja alalohkoista. Biopsianäytteille tehdään morfologisia, bakteriologisia, virologisia, immunofluoresoivia, immunogastokemiallisia ja elektronimikroskooppisia tutkimuksia. Nämä menetelmät paljastavat idiopaattiselle fibrosoivalle alveoliitille tyypillisiä muutoksia.

Viime vuosina televisioavusteinen keuhkobiopsia on yleistynyt.

Idiopaattisen fibroosin omaavan alveoliitin diagnosoinnissa on ehdotettu myös keuhkojen perkutaanista punktiobiopsiaa; sen informaatiopitoisuus on noin 90 %, mutta komplikaatioiden (pääasiassa pneumotoraksin) määrä on noin 30 %.

Transbronkiaalista keuhkobiopsiaa käytetään harvoin sen alhaisen informaatiosisällön vuoksi idiopaattisen fibroosin alveoliitin diagnosoinnissa, mutta se on tärkeä erotusdiagnoosissa sarkoidoosin, obliteroivan bronkioliitin ja bronkogeenisen syövän kanssa.

EKG - krooniselle keuhkosydänsairaudelle ominaiset muutokset määritetään (oikean kammion sydänlihaksen hypertrofian merkit, sydämen sähköisen akselin poikkeama oikealle).

Idiopaattisen fibroosin alveoliitin diagnostiset kriteerit

Tärkeimmät kriteerit, jotka mahdollistavat idiopaattisen fibroosin alveoliitin diagnosoinnin, voidaan katsoa olevan seuraavat:

• etenevä hengenahdistus (ei johdu mistään muusta sairaudesta);
• diffuusi tuhkanharmaa syanoosi;
• sisään- ja uloshengitysvaiheiden lyheneminen;
• jatkuva "hellä" krepitaatio kuuluu molemmissa keuhkoissa;
• pääasiassa interstitiaalisia muutoksia molemmissa keuhkoissa,
• molemminpuolinen infiltratiivinen tummuminen, jonka vaikeusaste ja laajuus vaihtelevat, keuhkojen röntgentutkimuksessa näkyvä "kennomaisen keuhkon" kuvio);
• rajoittava hengitysvajaustyyppi (spirografiatietojen mukaan);
• hypoksia ilman hyperkapniaa levossa tai vain fyysisen rasituksen aikana;
• keuhkobiopsioiden tyypillinen morfologinen kuva;
• nimettyjen kriteerien ulkonäön ja luotettavan etiologisen tekijän välisen yhteyden puuttuminen.

Erotusdiagnoosi

Useimmiten idiopaattinen fibrosoiva alveoliitti on erotettava seuraavista sairauksista.

1. Fibrosoiva alveoliittioireyhtymä diffuusissa sidekudossairauksissa. Oireita, jotka erottavat tämän oireyhtymän idiopaattisesta fibrosoivasta alveoliitista, ovat:
   • voimakkaiden systeemisten ilmentymien esiintyminen (ihon, munuaisten, lihasten, nivelten, hermoston vauriot); näiden ilmentymien kliiniset piirteet ovat tyypillisiä tietyille diffuusien sidekudossairauksien nosologisille muodoille;
   • polyserosiitti-oireyhtymän usein esiintyminen (erityisesti systeemisessä lupus erythematosuksessa);
   • niveloireyhtymä;
   • tiettyjen diffuusien sidekudossairauksien nosologisten muotojen spesifisten autovasta-aineiden määritys veressä (antinukleaariset vasta-aineet systeemisessä lupus erythematosuksessa, reumatoidinen tekijä nivelreumassa jne.);
   • tasaisesti etenevän hengenahdistuksen puuttuminen.
2. Keuhkojen sarkoidoosi eroaa idiopaattisesta fibroivasta alveoliitista seuraavien ominaisuuksien osalta:
   • leesion systeeminen luonne (useimmiten vaikuttavat hilar-imusolmukkeet, keuhkot, iho, nivelet, harvemmin maksa, perna, sydän, hermosto ja hormonitoiminta);
   • Löfgrenin oireyhtymän esiintyminen (lymfadenopatian, erythema nodosumin, polyartriitin yhdistelmä);
   • positiivinen Kveim-reaktio (katso " Sarkoidoosi ");
   • kohonneet angiotensiinikonvertaasientsyymin pitoisuudet veressä;
   • vakavan progressiivisen hengitysvajauksen puuttuminen rajoittavasta tyypistä (joillakin potilailla sen kohtalaiset ilmenemismuodot ovat mahdollisia);
   • suhteellisen hyvänlaatuinen ja oireeton kulku;
   • spesifisten sarkoidituberkuloiden esiintyminen keuhkoputken limakalvolla (havaittu bronkoskopian aikana);
   • tyypillisten epiteloidisolujen granuloomien havaitseminen keuhkokudosbiopsioissa, jotka on saatu transbronkiaalisen biopsian aikana.
3. Disseminoitunut keuhkotuberkuloosi. Toisin kuin idiopaattinen fibroisoiva alveoliitti, disseminoituneelle keuhkotuberkuloosille on ominaista:
   • anamnestiset tiedot (kontakti tuberkuloosipotilaan kanssa, aiempi keuhkojen tai muiden elinten tuberkuloosi);
   • toistuva fibriininen tai eksudatiivinen pleuriitti;
   • muiden elinten ja järjestelmien (munuaiset, selkäranka jne.) usein esiintyvä tuberkuloosi;
   • tyypilliset radiologiset muutokset (useita symmetrisiä pieniä polttovälejä kaikissa keuhkokentissä, joiden koko on 1-2 mm, ja joissa on perifokaalisen tulehduksen vyöhyke, joskus onteloiden muodostuminen);
   • positiiviset tuberkuliinitestit;
   • tuberkuloosibakteerien havaitseminen ysköksessä ja keuhkoputkien huuhteluissa.
4. Eksogeeninen allerginen alveoliitti. Eksogeenisen allergisen alveoliitin tyypillinen piirre on selkeä yhteys taudin kehittymisen ja tunnetun etiologisen tekijän välillä.
5. Pneumokonioosi. Tärkeimmät pneumokonioosin ja idiopaattisen fibroosin erottavat ominaisuudet ovat:
   • yhteys taudin kehittymisen ja pölyisessä tuotantolaitoksessa työskentelyn välillä;
   • radiologisten muutosten vallitseva lokalisointi keskilateraalisissa keuhkokentissä ja taipumus pieniin polttovarjoihin sulautua keskikokoisiksi ja suuriksi;
   • Silikoottisten granuloomien havaitseminen keuhkokudosbiopsioissa.
6. Idiopaattinen keuhkojen hemosideroosi. Keuhkojen hemosideroosin tärkein erottava piirre on hemoptyysin, anemian ja restriktiivisen hengitysvajauksen yhdistelmä.

Kyselyohjelma

1. Täydellinen verenkuva.
2. Immunologiset tutkimukset: B- ja T-lymfosyyttien, T-lymfosyyttien alaryhmien, immunoglobuliinien ja verenkierrossa olevien immuunikompleksien pitoisuuden määritys.
3. Biokemiallinen verikoe: kokonaisproteiinin, proteiinifraktioiden, haptoglobiinin, seromukoidin, bilirubiinin, alaniini- ja aspartaattiaminotransferaasien, urean ja kreatiniinin määritys.
4. EKG.
5. Rintakehän röntgenkuvaus (keuhkojen tietokonetomografia on suositeltava).
6. Veren kaasukoostumuksen määritys.
7. Spirometria.
8. Keuhkoputkien huuhtelunesteen tutkimus: solukoostumuksen, lipidien ja pinta-aktiivisten proteiinien, proteolyyttisten entsyymien, musiiniantigeenien määritys.
9. Avoin keuhkobiopsia.

Esimerkkejä diagnoosin muotoilusta

1. Idiopaattinen fibrosoiva alveoliitti, akuutti kulku, vaiheen II hengitysvajaus.
2. Idiopaattinen fibrosoiva alveoliitti, krooninen kulku, hitaasti etenevä variantti, vaiheen II hengitysvajaus, krooninen kompensoitu keuhkosydänsairaus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]