Kilpirauhasen vajaatoiminnan syyt ja patogeneesi

Valtaosassa tapauksista (90–95 %) kilpirauhasen vajaatoiminta johtuu kilpirauhasen omasta patologisesta prosessista, joka vähentää hormonituotantoa (primaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta). Aivolisäkkeen tyreotropiinin tai hypotalamuksen vapauttavan tekijän (tyroliberiinin) säätelevän ja stimuloivan vaikutuksen häiriintyminen johtaa sekundaariseen kilpirauhasen vajaatoimintaan, joka on huomattavasti harvinaisempi kuin primaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta. Perifeerisen kilpirauhasen vajaatoiminnan kysymys, joka johtuu joko kilpirauhashormonien aineenvaihdunnan häiriintymisestä ääreishermoilla, erityisesti inaktiivisen, käänteisen T3:n muodostumisesta _{T4: stä, tai elinten ja kudostentumareseptorienheikentyneestä herkkyydestä} kilpirauhashormoneille, on edelleen kiistanalainen. Ikään liittyvä aktiivisten kilpirauhashormonien tason lasku perifeerisen aineenvaihdunnan häiriintymisen ja kilpirauhasen itsensä muutosten seurauksena ikääntymisen myötä on edelleen kiistanalainen. Yli 60-vuotiaiden väestöryhmien seulonnassa joissakin tutkimuksissa havaittiin ilmeinen kilpirauhasen vajaatoiminta 3,4 %:lla ja prekliininen kilpirauhasen vajaatoiminta 5,2 %:lla tutkittavista, kun taas toisissa havaitsemisaste oli merkittävästi alhaisempi.

Kilpirauhasen toiminnan ja sen roolin arviointia erilaisissa kliinisissä oireyhtymissä ja sairauksissa voivat vaikeuttaa kilpirauhashormonien perifeerisen aineenvaihdunnan muutokset, jotka johtavat T3-tasojen laskuun useissa sairauksissa ja tiloissa, esimerkiksi nefroottisessa oireyhtymässä, maksakirroosissa ja joskus raskauden aikana.

On selvää, että perifeerisen kilpirauhashormonien riittämättömyyden oireyhtymän merkitys kilpirauhasen vajaatoiminnan synnyssä aliarvioidaan todellisessa kliinisessä käytännössä.

Tällä hetkellä kroonisen autoimmuunityreoidiittia aiheuttava primaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta on yleisin aikuisilla. Tässä suhteessa käsitys niin sanotusta idiopaattisesta kilpirauhasen vajaatoiminnasta spontaanin kilpirauhasen vajaatoiminnan pääasiallisena varianttina on merkittävästi muuttunut. Kroonisessa tyreoidiittissa kilpirauhaskudos, joka on ohittanut lymfaattisen infiltraation vaiheen, surkastuu vähitellen ja korvautuu sidekudoksella. Rauhanen koko voi pienentyä muuttumatta merkittävästi, ja se voi hypertrofoitua TSH:n kompensatorisen hyperstimulaation (Hashimoton struuma) vuoksi.

Primaarista kilpirauhasen vajaatoimintaa erilaisissa yhdistelmissä lisämunuaisten, sukurauhasten, lisäkilpirauhasen ja haiman vaurioiden kanssa sekä nuorilla ja lapsilla, joilla on sieni-ihosairauksia, hiustenlähtöä ja vitiligoa, kutsutaan primaariseksi polyendokriiniseksi puutosoireyhtymäksi, jonka autoimmuuniluonne on kiistaton. Samanaikaisesti umpieritysjärjestelmän vaurioiden lisäksi potilailla voi esiintyä muita immuunisairauksia (keuhkoastma, pernisioosi anemia, atrofinen gastriitti). Primaarista kilpirauhasen vajaatoimintaa esiintyy useista syistä.

1. Hoidon komplikaatiot sen jälkeen:
   • erilaisten kilpirauhassairauksien kirurginen hoito;
   • myrkyllisen struuman hoito radioaktiivisella jodilla;
   • sädehoito kaulan alueella sijaitsevien elinten pahanlaatuisiin sairauksiin (lymfooma, kurkunpään karsinooma);
   • huonosti kontrolloitu hoito tyreotoksisilla aineilla (merkatsoliili, litium);
   • jodia sisältävien lääkkeiden, mukaan lukien röntgenvarjoaineiden, käyttö;
   • glukokortikoidien, estrogeenien, androgeenien, sulfonamidilääkkeiden ottaminen.
2. Kilpirauhasen tuhoavat vauriot: kasvaimet, akuutit ja krooniset infektiot (kilpirauhastulehdus, paise, tuberkuloosi, aktinomykoosi ja hyvin harvoin amyloidoosi, sarkoidoosi, kystinoosi).
3. Kilpirauhasen dysgeneesiä (aplasiaa tai hypoplasiaa) esiintyy kohdunsisäisen kehityksen häiriöistä johtuen, yleensä vastasyntyneillä ja 1–2-vuotiailla lapsilla, usein yhdistettynä kuurouteen ja kretinismiin. Joskus muu kilpirauhaskudos sijaitsee kielenalaisen kilpirauhasen alueella ja kielen tyvessä. Kilpirauhasen epämuodostuman voi aiheuttaa ympäristön jodin puutos, hoitamaton äidin kilpirauhasen vajaatoiminta tai perinnöllinen alttius.

Sekundaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta kehittyy aivolisäkkeen ja/tai hypotalamuksen tulehduksellisissa, tuhoisissa tai traumaattisissa vaurioissa (kasvain, verenvuoto, nekroosi, kirurginen ja sädehoitoon liittyvä aivolisäkkeen poisto), joihin liittyy riittämätöntä TRH:n ja TSH:n eritystä ja sitä seuraava kilpirauhasen toiminnallisen aktiivisuuden heikkeneminen. Yksittäistä TSH:n synteesin häiriötä havaitaan hyvin harvoin. Useammin sekundaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta esiintyy yleisen aivolisäkkeen (pääasiassa etulohkon) patologian yhteydessä ja siihen liittyy hypogonadismia, hypokortisismia ja somatotrooppisen hormonin liikatuotantoa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kilpirauhasen vajaatoiminnan patogeneesi

Kilpirauhasen vajaatoiminnan patogeneesi (erityisesti primaarinen) määräytyy kilpirauhashormonien tason laskun perusteella, joilla on monipuolinen vaikutus kehon fysiologisiin toimintoihin ja aineenvaihduntaprosesseihin. Tämän seurauksena kaikenlainen aineenvaihdunta heikkenee, kudosten hapenkäyttö estyy, oksidatiiviset reaktiot hidastuvat ja erilaisten entsyymijärjestelmien aktiivisuus, kaasujenvaihto ja perusaineenvaihdunta vähenevät. Proteiinin ja proteiinifraktioiden synteesin ja katabolian sekä niiden poistumisprosessin hidastuminen elimistöstä johtaa proteiinin hajoamistuotteiden merkittävään lisääntymiseen elinten ja kudosten ekstravaskulaarisissa tiloissa, ihossa, luusto- ja sileissä lihaksissa. Erityisesti kreatiinifosfaatti kertyy sydänlihakseen ja muihin lihasryhmiin. Samalla nukleiinihappojen (DNA, RNA) pitoisuus vähenee, veren proteiinispektri muuttuu globuliinifraktioiden lisääntymisen suuntaan, ja merkittävä määrä albumiinia konsentroituu interstitiumiin, hemoglobiinin rakenne muuttuu. Kilpirauhasen vajaatoiminnalle ominaisen proteiinin kalvon ja kapillaarin läpäisevyyden lisääntymisen patogeneesi on pitkälti tutkimaton. Oletetaan, että vasoaktiiviset aineet (esimerkiksi histamiini) voivat osallistua; Todennäköisempi yhteys on imunesteen hiddentymiseen, mikä vähentää proteiinin palautumista verisuonijärjestelmään.

Sydämessä, keuhkoissa, munuaisissa, seroosissa onteloissa ja ennen kaikkea kaikissa ihon kerroksissa kertyy liikaa happamia glykosaminoglykaaneja (GAG), pääasiassa glukuronihappoa ja vähäisemmässä määrin kondroitiinirikkihappoa. Glykosaminoglykaanien pitoisuus veren fibroblasteissa, jotka ovat kilpirauhashormonien suoran vaikutuksen alaisia, nousee harvoin. Kirjoittajien yhdessä A. N. Nazarovin kanssa tekemissä tutkimuksissa osoitettiin, että glykosaminoglykaanien pitoisuus nousee taudin keston myötä.

Ylimääräiset glykosaminoglykaanit muuttavat sidekudoksen kolloidista rakennetta, lisäävät sen hydrofiilisyyttä ja sitovat natriumia, joka vaikeissa imusolmukkeiden tyhjennysolosuhteissa muodostaa myksedeemaa.

Myös natriumin ja veden pidättymismekanismiin kudoksissa voi vaikuttaa liiallinen vasopressiini, jonka tuotantoa kilpirauhashormonit estävät, sekä eteisten natriureettisen tekijän tason lasku. Solunsisäisen ja solunsisäisen natriumin tason nousun ohella on taipumus hyponatremiaan ja solunsisäisen kaliumin pitoisuuden laskuun. Myös kudosten kyllästyminen vapailla kalsiumioneilla vähenee. Lipolyysituotteiden käyttö ja poisto hidastuvat, kolesterolin, triglyseridien ja beeta-lipoproteiinien tasot lisääntyvät.

Kilpirauhashormonin puutos estää aivokudoksen kehitystä ja tukahduttaa korkeampaa hermostollista toimintaa, mikä on erityisen havaittavaa lapsuudessa. Kilpirauhasen vajaatoiminta kehittyy kuitenkin myös aikuisilla, jolle on ominaista henkisen toiminnan ja älykkyyden heikkeneminen, ehdollisen ja ehdottoman refleksiaktiivisuuden heikkeneminen. Muiden umpieritysrauhasten fysiologinen aktiivisuus on rajoittunut, ensisijaisesti lisämunuaisen kuoren, joka vähentää nopeasti sen toimintaa hypotermiassa. Myös kortikosteroidien ja sukupuolihormonien perifeerinen metabolia on heikentynyt (jälkimmäinen johtaa anovulaatioon). Katekoliamiinien taso kuitenkin nousee kompensoivasti, mutta kilpirauhashormonien puuttuessa niiden fysiologiset vaikutukset eivät toteudu beeta-adrenergisten reseptorien herkkyyden heikkenemisen vuoksi. Kilpirauhashormonien tason lasku veressä negatiivisen palautteen mekanismin kautta lisää tyreotropiinin ja usein prolaktiinin eritystä. TSH stimuloi kilpirauhaskudoksen kompensoivaa hyperplasiaa, kystojen, adenoomien jne. muodostumista.

Kilpirauhasen vajaatoimintaan liittyvä kooma perustuu hengityskeskuksen lamaantumiseen ja sydämen minuuttitilavuuden asteittaiseen vähenemiseen, aivojen hypoksian lisääntymiseen ja hypotermiaan yleisen hypometabolismin seurauksena, joka johtuu perusaineenvaihduntareaktioiden ja hapenkäytön hidastumisesta. Hengityskeskuksen laman ohella keuhkojen ventilaatiota vaikeuttaa keuhkoputkien eritteiden kertyminen ja yskänrefleksin heikkeneminen. Tärkein lenkki patogeneesissä, joka määrää taudin vakavuuden ja ennusteen, on hypokortisismi. Tajunnan menetystä edeltää yleensä esikoomavaihe, jolloin kilpirauhasen vajaatoiminnan pääoireet keskittyvät ja pahenevat. Vaikeassa hypotermiassa (30 °C ja jopa alempana) kaikkien sisäelinten, erityisesti lisämunuaisten, toiminta on heikentynyt. Kilpirauhasen vajaatoiminnassa ruumiinlämpö voi kuitenkin harvoin olla normaali. Diagnoosi ja erotusdiagnoosi voivat olla vaikeita, jos anamneesissa ei ole kilpirauhasen vajaatoimintaa tai radioaktiivista jodihoitoa. Juuri tämäntyyppinen hoito johtaa myöhäiseen kilpirauhasen vajaatoimintaan, jonka pääoireet stimuloivat ikään liittyvää involuutiota.

Patologinen anatomia

Kilpirauhasen vajaatoiminnan syynä ovat useimmiten sen atrofiset muutokset, jotka ilmenevät vaihtelevassa määrin. Vaikeassa atrofiassa rauhanen painaa enintään 3–6 g ja sitä edustaa paksuuntunut kapseli, jossa on hyvin kehittyneet sidekudoskerrokset ja verisuonet. Näiden välissä on muutamia kilpirauhaskudoksen saarekkeita pienistä follikkeleista, joissa on paksuja kolloidisia ja litteitä follikkelisoluja tai Hürthle-Ashkenazi-soluja. Stroomassa on muutamia lymfoidi-infiltraatteja, joissa on makrofageja ja muita soluja. Joskus havaitaan voimakasta rasvakertymää. Tällaisia muutoksia esiintyy yleensä kilpirauhasen vajaatoiminnassa, joka johtuu hypotalamuksen ja/tai aivolisäkkeen tyreotrooppisen toiminnan häiriintymisestä.

Jos synnynnäinen kilpirauhasen vajaatoiminta on geneettisesti aiheutettu ja siihen liittyy kilpirauhasen kyvyttömyys tuottaa hormoneja, havaitaan struuman muodostumista. Rauhanen koko kasvaa kilpirauhasen epiteelin hyperplasian ja hypertrofian vuoksi muodostaen säikeitä, kiinteitä kasautumia, putkimaisia ja harvoin follikkelirakenteita, joissa ei ole käytännössä lainkaan sisältöä. Kilpirauhasen epiteeli on suuri, usein kevyesti vakuoloituneella sytoplasmalla. Tumat ovat erityisen hypertrofisia. Ne voivat olla jättimäisiä ja rumia. Tällainen epiteeli lisääntyy voimakkaasti, mikä johtaa struuman nopeaan kasvuun. Näille potilaille tehty kilpirauhasen subtotaalinen resektio osoittautuu usein ei-radikaaliksi. Struuma uusiutuu nopeasti. Kilpirauhasen epiteelin jähmettymis- ja dysplastiset muutokset tulevat entistä voimakkaammiksi. Usein nämä tapaukset tulkitaan kilpirauhassyöväksi. Angioinvasion ja kapselin kasvuilmiöiden puuttuminen ei kuitenkaan anna aihetta pitää tätä patologiaa pahanlaatuisena kasvaimena. Näissä tapauksissa kilpirauhasen epiteelin relapsit ja lisääntynyt proliferaatio johtuvat TSH:n hyperstimulaatiosta. Tällaisiin rauhasiin muodostuu usein lukuisia eri rakenteiden adenoomia, erityisesti alkion tyyppisiä.

Luustolihaksissa kilpirauhasen vajaatoiminnalle on ominaista joidenkin lihassyiden hypertrofia, johon liittyy poikittaisten juovien katoaminen, myofibrillien repeäminen, sarkolemman eheyden häiriintyminen, yksittäisten kuitujen turvotus ja tumakkeiden määrän kasvu sekä niiden uudelleenjakautuminen kuitua pitkin. Joskus havaitaan lymfoplasmasyyttistä infiltraatiota, kuten polymyosiitissa. Kaikki nämä muutokset ovat tyypillisiä myksedeemalle ja niitä pidetään myksedeemisena myopatiana.

Sydämessä myksedeemaa sairastavilla potilailla esiintyy usein sydänpussin turvotusta ja sepelvaltimoissa useita ateroomia. Sydänlihaksen kapillaarien tyvikalvo on yleensä jyrkästi paksuuntunut.

Aivolisäke on usein suurentunut, ja siinä voidaan havaita erilaisia muutoksia: asidofiilien rakeistumisen jyrkkä väheneminen, heikosti rakeistuneiden basofiilien määrän kasvu.

Lisämunuaisen kuori on surkastunut. Autoimmuuni kilpirauhasen vajaatoiminta voi yhdistyä lisämunuaisen kuoren autoimmuunivaurioon (Schmidtin oireyhtymä).

Kilpirauhasen vajaatoiminnan polyneuropatian aiheuttaa pääasiassa neuroaksonaalinen rappeutuminen, joka puolestaan pahentaa myksedeemamyopatiaa.

Kilpirauhasen vajaatoiminta voi liittyä erityyppisiin nodulaarisiin struumaan, pääasiassa kolloidiseen struumaan, sekä kilpirauhasen yleistyneeseen tai eristettyyn amyloidoosiin, jossa sen parenkyymin surkastuminen tapahtuu amyloidin massiivisen kertymisen vuoksi follikkelien tyvikalvoon ja rauhasen stroomaan.