Hepatosellulaarinen karsinooma - Diagnoosi

Biokemialliset muutokset

Biokemialliset muutokset eivät välttämättä eroa maksakirroosissa tapahtuvista muutoksista. Alkalinen fosfataasi ja seerumin transaminaasien aktiivisuus ovat merkittävästi koholla.

_{Seerumin proteiinielektroforeesi osoittaa γ- ja alfa2 -} globuliinifraktioiden nousua. Harvinainen löydös on myeloomatyyppinen seerumin makroglobuliini.

Serologiset markkerit

Seerumin A-fetoproteiini

Alfafetoproteiini on proteiini, jota normaalisti esiintyy sikiön seerumissa. Kymmenen viikkoa syntymän jälkeen sen pitoisuus ei ylitä 20 ng/ml ja pysyy tällä tasolla aikuisilla koko elämän ajan. Joillakin maksasolukarsinoomaa sairastavilla potilailla alfafetoproteiinipitoisuus nousee asteittain, vaikka joissakin tapauksissa sen taso pysyy normaalina. Kohonneen alfafetoproteiinipitoisuuden havaitseminen maksakirroosipotilaan ensimmäisessä tutkimuksessa viittaa suureen todennäköisyyteen sairastua maksasolukarsinoomaan myöhemmässä seurannassa. Maksasyövän kehittymisen riskiryhmään kuuluvat HBV- tai HCV-infektion aiheuttamaa maksakirroosia sairastavat potilaat, joilla seerumin alfafetoproteiinipitoisuus ylittää 20 ng/ml tai nousee ohimenevästi 100 ng/ml:aan tai sitä korkeammalle. Potilailla, joilla alfafetoproteiinipitoisuus nousee toistuvasti 100 ng/ml:aan tai sitä korkeammalle, maksasolusyövän ilmaantuvuus viiden vuoden seurantajakson aikana on 36 %.

Alfafetoproteiinin pitoisuuden lievää nousua havaitaan usein akuutissa ja kroonisessa hepatiitissa ja maksakirroosissa, mikä voi aiheuttaa vaikeuksia diagnoosin tekemisessä.

Alfafetoproteiinitaso korreloi yleensä kasvaimen koon kanssa, mutta poikkeuksia on myös. Siitä huolimatta on olemassa läheinen yhteys aikavälin, jonka aikana alfafetoproteiinitason kaksinkertainen nousu havaitaan, ja kasvaimen koon kaksinkertaisen kasvun ajanjakson välillä. Resektion ja maksansiirron jälkeen alfafetoproteiinitaso laskee. Hieman kohonneen alfafetoproteiinitason ylläpitäminen viittaa kasvaimen epätäydelliseen poistumiseen, ja sen asteittainen nousu viittaa sen nopeaan kasvuun. Hoidon tehokkuuden arvioimiseksi on suositeltavaa määrittää alfafetoproteiinitaso dynamiikassa.

Verenkierrossa olevan alfafetoproteiinin rakenne maksasolukarsinoomapotilailla eroaa maksakirroosipotilaiden rakenteesta. Alfafetoproteiinifraktioiden tutkimuksella on tärkeä rooli maksasolukarsinooman ja maksakirroosin erotusdiagnostiikassa sekä maksasolukarsinooman kehittymisen ennusteessa.

Fibrolamellaarisessa ja kolangiosellulaarisessa karsinoomassa alfafetoproteiinin taso on yleensä normaalirajoissa. Hepatoblastoomassa se voi olla hyvin korkea.

Karsinoembryonaalinen antigeenitasoerityisestikorkea metastaattisissa maksavaurioissa. Epäspesifisyytensä vuoksi tällä indikaattorilla ei ole merkittävää roolia maksasolusyövän diagnosoinnissa. Seerumin α1-antitrypsiinin ja happaman α-glykoproteiinin pitoisuuden nousu on _myös epäspesifinen merkki.

Kohonnut seerumin ferritiinipitoisuusMaksasyövässä se johtuu todennäköisemmin kasvaimen omasta ferritiinituotannosta kuin maksanekroosista. Kohonneita ferritiinitasoja havaitaan kaikissa aktiivisissa maksasoluvaurioissa, eivätkä ne välttämättä viittaa maksasyöpään.

Des-γ-karboksiprotrombiini (des-γ-CPT) on K-vitamiinista riippuvainen protrombiinin esiaste, jota syntetisoivat sekä normaalit maksasolut että maksasolukarsinoomasolut.

Tämän tekijän tason nousu 100 ng/ml:aan tai enemmän viittaa mahdolliseen maksasolukarsinoomaan. Kroonisessa hepatiitissa, kirroosissa ja metastaattisessa maksavauriossa des-γ-CPT:n taso on normaali. Tämän indikaattorin spesifisyys on korkeampi kuin α-fetoproteiinin, mutta sen herkkyys ei riitä pienten kasvainten diagnosointiin.

Seerumin αL-fukosidaasitasoMaksasyövässä se on koholla, mutta tämän nousun mekanismi on epäselvä. Tämän entsyymin tason määrittämistä voidaan käyttää maksasyöpäpotilaiden maksakirroosipotilaiden maksasolusyövän varhaisessa diagnosoinnissa.

Hematologiset muutokset

Valkosolujen määrä on yleensä yli 10•109 ^/ l; 80 % on neutrofiilejä. Eosinofiliaa havaitaan joskus. Verihiutaleiden määrän nousu on mahdollista, mikä ei ole tyypillistä komplisoitumattomassa maksakirroosissa.

Punasolujen määrä on yleensä normaali ja anemia on lievää. Erytrosytoosia havaitaan 1 %:lla potilaista, mikä johtuu todennäköisesti kasvaimen lisääntyneestä erytropoietiinin tuotannosta. Seerumin erytropoietiinipitoisuudet voivat olla koholla, vaikka hemoglobiini- ja hematokriittiarvot olisivat normaalit.

Veren hyytymisjärjestelmässä voi olla häiriöitä. Fibrinolyyttinen aktiivisuus on heikentynyt. Tämä johtuu siitä, että kasvain vapauttaa verenkiertoon fibrinolyysin estäjää. Tämä voi selittää seerumin fibrinogeenipitoisuuden nousun.

Dysfibrinogenemia heijastaa fibrinogeenin palautumista sikiömuotoon. Maksasolukarsinooman hiomasolut voivat sisältää ja tuottaa fibrinogeenia.

Hepatiittiviruksen markkerit

HBV- ja HCV-merkkiaineiden tutkimus on tehtävä. Hepatiitti B ja C on poissuljettava.

Kasvaimen lokalisaatio

Tavallinen röntgenkuvaus voi paljastaa kalkkeutumia.

Maksan skannaus

Isotooppiskannaus paljastaa yli 3 cm läpimittaiset kasvaimet täytevirheenä.

Ultraäänitutkimuksessa maksan kaikukuvaus voi joko lisääntyä tai vähentyä . Kasvain on hypoekogeeninen, siinä on sumeat ääriviivat ja heterogeeniset kaikusignaalit. Diagnoosi voidaan varmistaa kohdennetulla koepalalla. Menetelmän herkkyys ja spesifisyys ovat melko korkeat. Kirroosin tutkimuksen väärät positiiviset tulokset johtuvat suurten imusolmukkeiden lisääntyneestä kaikukuvauksesta. Ultraäänellä on erityinen arvo seulontatutkimuksissa, sillä sen avulla voidaan havaita alle 2 cm:n läpimittaisia leesioita.

Tietokonetomografiassa (TT) maksasolukarsinooma näkyy matalatiheyksisenä leesiona. TT:llä ei usein voida määrittää kasvainten kokoa ja lukumäärää, varsinkaan kirroosin yhteydessä. On myös tärkeää tehdä tutkimus varjoaineella. Maksasolusyövän kuva on mosaiikkinen, näkyvissä on useita solmukkeita, joilla on vaihteleva signaalin vaimenemisaste, ja selkeästi määritellyt väliseinät erottavat kasvainmassan. Kasvain voi olla kapseloitunut. Usein havaitaan rasvamaksan rappeutumista. Porttilaskimon infiltraatio ja arterioportaalisten shunttien esiintyminen ovat mahdollisia.

Maksavaltimoon injektoitu jodolipoli erittyy terveestä kudoksesta, mutta jää lähes pysyvästi kasvaimeen, minkä vuoksi jopa pienet, jopa 2–3 mm:n läpimittaiset kasvainpesäkkeet voidaan havaita 2 viikkoa varjoaineen injektoinnin jälkeen otetuissa TT-kuvauksissa. Fokusaalisessa modulaarisessa hyperplasiassa jodolipolia kertyy myös, mutta toisin kuin maksasolukarsinoomassa, se erittyy hyperplastisista imusolmukkeista 3 viikon kuluessa.

Magneettikuvaus (MRI) tarjoaa jonkin verran selkeämpiä kuvia fokaalisista patologioista kuin TT. Tämä menetelmä on erityisen arvokas, jos potilaalla on samanaikainen rasvamaksa. T1-painotetuissa kuvissa kasvain näkyy normaalitiheyksisenä muodostumana, jota reunustaa matalan intensiteetin vyö. T2-painotetuissa kuvissa näkyy selvästi normaalin maksakudoksen ja kasvaimen tiheyden välinen ero sekä kasvaimen invaasio verisuoniin ja satelliittipesäkkeisiin.

Jodia (gadoliniumsuolaa) tai magnesiumia sisältävän varjoaineen (Mnd PDP) laskimonsisäinen anto tehostaa maksasolusyövän havaitsemista. Supermagneettisen rautaoksidin anto T2-tilassa tehtävässä tutkimuksessa on turvallista ja lisää tutkimuksen tehokkuutta.

Maksan angiografia

Angiografia auttaa havaitsemaan maksasyövän, selvittämään sen sijainnin ja resektoitavuuden sekä seuraamaan hoidon tehokkuutta. Kasvain saa verta maksavaltimosta, joten se voidaan havaita selektiivisellä arteriografialla, jossa varjoaine ruiskutetaan keliakian runkoon tai ylempään suoliliepeen valtimoon. Superselektiivinen infuusioangiografia on erityisen arvokas pienten kasvainten havaitsemisessa. Selektiivinen digitaalinen subtraktioangiografia, jossa varjoainetta annetaan valtimonsisäisesti, mahdollistaa alle 2 cm halkaisijaltaan olevien kasvainten havaitsemisen, jotka ajan myötä muuttuvat isovaskulaarisista hypervaskulaarisiksi.

Tietokoneistettu arterioportografia paljastaa portaalin verenkierron vähenemisen kasvainsolmukkeessa.

Maksasyövän ja regeneroituneiden imusolmukkeiden erotusdiagnostiikka maksakirroosissa aiheuttaa tiettyjä vaikeuksia. Angiografian tulokset voivat riippua kasvaimen anatomisesta rakenteesta. Sen verisuonisto on omituinen, havaitaan varjoaineen fokaalisia kertymiä, verisuonten venymistä ja siirtymistä, jotka voivat olla skleroottisia, pirstoutuneita ja niillä voi olla epätasainen luumen. Usein esiintyy arteriovenoosia sunttia, jonka kautta porttilaskimo voidaan kontrastoida retrogradisesti. Kasvaimen kasvaessa porttilaskimo voi muuttua epämuodostuneeksi.

Doppler-ultraääni paljastaa kasvaimen suonensisäisen leviämisen. Porttilaskimon invaasio vahvistetaan valtimoaallon läsnäololla porttilaskimon verenkierrossa, joka leviää maksan suuntaan. Veren virtausnopeus systolen aikana on suurin, ja merkittävä kasvu havaitaan arteriovenoosisen suntin tai kasvaimen invaasion yhteydessä porttilaskimoon. Doppler-ultraääni mahdollistaa hemangiooman erotusdiagnostiikan.

Maksabiopsia

Jos ultraäänellä tai tietokonetomografialla havaitaan pieniä fokaalisia leesioita, diagnoosi on varmistettava histologisesti. Maksabiopsia on tehtävä silmämääräisesti aina kun mahdollista. Kasvaimen leviäminen neulan varrella on mahdollista, mutta tämä komplikaatio on harvinainen.

Aspiraatiobiopsialla saadun materiaalin sytologinen tutkimus ohuella N22-neulalla mahdollistaa matalan ja kohtalaisen erilaistumisasteen omaavien kasvainten diagnosoinnin. Hyvin erilaistuneen maksasyövän havaitseminen sytologisella tutkimuksella ei kuitenkaan ole helppoa.

Seulontatutkimus

Oireeton pieni maksasolukarsinooma kirroosipotilailla voidaan diagnosoida riskiryhmien seulonnan aikana tai se voidaan havaita sattumalta maksansiirron aikana poistettujen maksojen kuvantamistutkimuksissa. Maksasyövän varhainen diagnosointi on tärkeää, koska se lisää suotuisan lopputuloksen todennäköisyyttä maksan resektiota tai maksansiirtoa sairastavilla hoitamattomilla potilailla, joilla on kompensoitunut kirroosi (Child A -kriteerit) ja oireeton maksasolukarsinooma, yhden vuoden eloonjäämisaste on 90 %, kun taas kliinisesti ilmeneviä maksasolukarsinoomapotilailla vastaava luku on vain 40 %. Hoidon onnistuminen riippuu kasvaimen kasvunopeudesta. Hoito on tehokkaampaa japanilaisilla, joilla kasvain kasvaa hitaammin kuin Etelä-Afrikan maiden asukkailla.

Seulonta on aiheellista potilailla, joilla on suuri maksasolukarsinooman kehittymisen riski. Näihin kuuluvat yli 40-vuotiaat miehet, joilla on HBsAg- tai anti-HCV-vasta-aineita seerumissa, sekä kroonista maksasairausta, erityisesti suuria regeneratiivisia imusolmukkeita sisältävää kirroosia sairastavat. Ultraääni on herkempi tutkimusmenetelmä kuin TT. Näiden jälkeen tehdään yleensä kohdennettu ohutneulanäytteiden ottaminen maksasta. Myös ei-kasvainkudosnäytteitä on otettava samanaikaisen kirroosin havaitsemiseksi ja sen aktiivisuuden määrittämiseksi.

Seerumin alfafetoproteiinipitoisuus määritetään 4–6 kuukauden välein, erityisesti jos se oli alun perin koholla, sekä jos havaitaan suuria regeneratiivisia imusolmukkeita. Normaali seerumin alfafetoproteiinipitoisuus ei sulje pois maksasolukarsinooman esiintymistä.

Tällaisen seulonnan arvo vaihtelee maan mukaan, jossa se suoritetaan. Niinpä Japanissa, jossa maksasolukarsinooma on pieni hitaan kasvunsa vuoksi ja usein kapseloitunut, seulonnan arvo on suuri. Samaan aikaan sen käytännön arvo on minimaalinen Etelä-Afrikan maissa, joissa maksasolukarsinoomalle on ominaista nopea kasvu ja korkea pahanlaatuisuus. Euroopan maat ovat tässä suhteessa välimaastossa. Väestön ennaltaehkäisevä tutkimus riippuu maan taloudellisen kehityksen tasosta. Japanissa toimenpiteet, kuten ultraääni ja alfafetoproteiinipitoisuuden määritys, ovat laajalti saatavilla ja ne tehdään maksutta. Useimmissa muissa maailman maissa tällaisia mahdollisuuksia ei kuitenkaan ole. Maksasyövän ennuste on niin huono, että paikoissa, joissa tutkimuksen kustannukset ovat merkittävä tekijä, seulontaan suhtaudutaan varautuneesti, koska ei ole varmaa luottamusta siihen, että se auttaa vähentämään kuolleisuutta tähän tautiin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]