Hepatosellulaarinen karsinooma - Hoito

Kasvaimen tarkka sijainti on tarpeen määrittää, erityisesti leikkausta suunniteltaessa. Ensisijainen menetelmä on tietokonetomografia (TT) sekä sen yhdistelmä angiografian kanssa. TT voidaan yhdistää maksavaltimon kontrastikuvaukseen jodolipolilla, mikä mahdollistaa 96 %:n kasvainten havaitsemisen. Tämä menetelmä kuitenkin vaikeuttaa diagnostiikkaa eikä ole aina tarpeen.

Radikaali menetelmä maksasolukarsinooman hoidossa on leikkaus, johon kuuluu maksan poisto tai maksansiirto.

Maksan resektio

Maksan resektion jälkeen maksasolujen DNA-synteesi lisääntyy, jäljellä olevat maksasolut suurenevat (hypertrofia ) ja mitoosit yleistyvät (hyperplasia). Henkilö voi selvitä, kun 90 % ehjästä maksasta on poistettu.

Maksasyövän operoitavuus on heikko ja vaihtelee 3–30 %:n välillä. Resektion onnistuminen riippuu kasvaimen koosta (halkaisija enintään 5 cm), sen sijainnista, erityisesti suhteessa suuriin verisuoniin, verisuonten invaasion läsnäolosta, kapselin läsnäolosta, muista kasvainsolmukkeista ja niiden lukumäärästä. Useiden kasvainsolmukkeiden yhteydessä havaitaan korkea uusiutumisaste ja alhainen eloonjäämisaste.

Kirroosi ei ole absoluuttinen vasta-aihe maksaresektiolle, mutta se aiheuttaa korkeamman leikkauskuolleisuuden ja suuremman leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ilmaantuvuuden [45]. Kirurginen kuolleisuus kirroosin yhteydessä on 23 % (ilman kirroosia se on alle 3 %). Leikkaus on vasta-aiheinen potilaille, joilla on Child's C -ryhmä ja keltatauti. Maksan resektio-indikaatioita harkittaessa otetaan huomioon myös potilaiden ikä ja yleiskunto.

Etäpesäkkeiden etsimiseksi tehdään rintakehän röntgenkuvaus, pään tietokonetomografia tai magneettikuvaus sekä luustokuvaus isotooppiskintigrafialla.

Maksan segmenttirakenteen tutkimus on parantanut sen resektion tuloksia. Myös leikkauksen aikainen ultraääniohjaus lisäsi sen tehokkuutta. Vasen lohko on suhteellisen helppo resektoida. Oikean lohkon resektio on vaikeampaa. Pienten kasvainten tapauksessa segmentektomia voi riittää, kun taas suuremmat kasvaimet vaativat kolmen segmentin tai koko lohkon poistamisen. Näissä tapauksissa on tärkeää, että maksan toiminta on riittävä. Leikkauksen jälkeinen ennuste on parempi, jos resektio tehdään terveeseen maksakudokseen, maksa- tai porttilaskimossa ei ole kasvaintukoksia eikä näkyviä maksan sisäisiä etäpesäkkeitä ole.

Maksan resektion tulokset maksasolukarsinoomassa

Maa	Kirjoittaja	Potilaiden lukumäärä	Kirurginen tai sairaalakuolleisuus, %	Yhden vuoden eloonjäämisaste, %	Kasvaimen resektoitavuus, %
Afrikka, Iso-Britannia	Kew Dunk	46	-	-	5,0–6,5
Ranska	Vismutti	270	15.0	66,0	12.9
Yhdysvallat*	Lim	86	36,0	22.7	22.0
Hongkong	Lee	935	20.0	45,0	17.6
Japani	Okuda	2411	27.5	33,5	11.9
Kiina	Li	9	11.4	58,6	9
Taiwan	Lees	9	6	84.0	9

* Kiinalaiset amerikkalaiset.

Maksan resektion onnistumiseen vaikuttavat tekijät maksasolukarsinoomassa

• Koko alle 5 cm
• Yhden lohkon tappio
• Kapselin läsnäolo
• Ei verisuonten invaasiota
• Kirroosin alkuvaiheet
• Potilaiden suhteellisen nuori ikä ja hyvä yleiskunto.

Maksasyövän uusiutumisen todennäköisyys jäljellä olevassa maksakudoksessa kahden vuoden kuluessa on 57 %. Espanjassa maksasolusyövän eloonjäämisaste nousi hoitamattoman kontrolliryhmän 12,4 kuukaudesta 27,1 kuukauteen maksan resektiohoidon jälkeen; tapauksissa, joissa kasvaimen koko ei ylittänyt 5 cm, eloonjäämisaste oli vielä pidempi. Viimeaikaisten tutkimusten tulokset osoittavat, että yhden vuoden eloonjäämisaste maksan resektiohoidon jälkeen on 55–80 % ja viiden vuoden eloonjäämisaste 25–39 %.

Maksansiirto

Maksansiirron tulokset ovat yleensä epätyydyttäviä. Jos potilas selviää leikkauksesta, havaitaan usein relapseja ja etäpesäkkeitä, joita helpottaa siirteen hyljinnän estämiseksi annettu immunosuppressiivinen hoito. Maksansiirto tehdään tapauksissa, joissa resektio on mahdotonta: vaikeassa kirroosissa, useissa ja suurissa kasvainsolmukkeissa, joissa on vaurioita molemmissa maksalohkoissa, sekä keskeisesti sijaitsevissa kasvaimissa. Ei ole yllättävää, että potilaiden tila maksansiirron jälkeen on huonompi kuin resektion jälkeen; maksansiirtoa ei tule tehdä resektion jälkeen. Elinsiirto on tehokas yksittäisille pienille (enintään 5 cm halkaisijaltaan) leikkauskelvottomille kasvaimille ja enintään kolmen kasvainsolmukkeen (enintään 3 cm halkaisijaltaan) yhteydessä. Neljän vuoden kokonaiselossaoloprosentti on 75 % ja potilaiden, joilla ei ole relapseja, eloonjäämisprosentti on 83 %. Elinsiirron tulokset ovat merkittävästi huonompia HBsAg-positiivisilla potilailla. Maksakirroosissa ennuste on huono.

Parhaat tulokset saavutetaan potilailla, joilla maksasolukarsinooma todettiin ennaltaehkäisevän tutkimuksen aikana tai muihin tarkoituksiin tehdyn maksansiirron jälkeen. Vuodesta 1963 lähtien maksasolusyövän maksansiirto on tehty yli 300 potilaalle. Yhden ja viiden vuoden eloonjäämisasteet olivat 42–71 % ja 20–45 %. Relapsiprosentti on melko korkea ja saavuttaa 65 %. Se riippuu kasvaimen koosta. Alle 5 cm:n läpimittaisten kasvainten elinajanodote on 55 ± 8 kuukautta, kun taas suuremmilla kasvaimilla se on 24 ± 6 kuukautta.

Systeeminen kemoterapia

Valittu lääke on mitoksantroni, jota annetaan laskimoon kolmen viikon välein. Positiivisia tuloksia havaitaan kuitenkin vain 27,3 %:lla potilaista.

Valtimoembolisaatio

Maksavaltimon katetrointi reisivaltimon ja keliakian rungon kautta mahdollistaa kasvainta ruokkivien verisuonten embolisaation, ja kemoterapeuttisten lääkkeiden antaminen katetrin kautta luo niiden korkeat pitoisuudet kasvaimessa. Embolisaatiomenetelmä ei kuitenkaan ole riittävän tehokas valtimoiden sivusuonten kehittymisen vuoksi.

Embolisaatiota käytetään leikkauskelvottomien kasvainten, kasvaimen uusiutumisen ja joissakin tapauksissa alustavana vaiheena ennen resektiota. Tätä menetelmää voidaan käyttää hätätoimenpiteenä kasvaimen repeämän aiheuttaman vatsaontelon sisäisen verenvuodon hoidossa.

Embolisaatiotoimenpide suoritetaan paikallis- tai yleisanestesiassa ja antibakteerisen hoidon "suojassa". Porttilaskimon on oltava avoin. Kasvainta ruokkiva maksavaltimon haara embolisoidaan gelatiinivaahdolla. Joskus annetaan lisälääkkeitä, kuten doksorubisiinia, mitomysiiniä tai sisplatiinia. Kasvain kärsii täydellisestä tai osittaisesta nekroosista. Gelatiinikuutioilla tehty embolisaatio yhdessä teräskelan asettamisen kanssa parantaa hieman eloonjäämisastetta, mutta menetelmän lopulliseen arviointiin tarvitaan prospektiivisia kontrolloituja tutkimuksia.

Maksavaltimon embolisaation sivuvaikutuksia ovat kipu (joka voi olla voimakasta), kuume, pahoinvointi, enkefalopatia, askites ja merkittävä seerumin transaminaasiarvojen nousu. Muita komplikaatioita ovat paiseen muodostuminen ja tervettä kudosta verellä toimivien valtimoiden embolisaatio.

Mitomysiini C -mikrokapseleiden antaminen kasvaimen valtimoihin mahdollistaa positiivisten tulosten saavuttamisen 43 %:ssa tapauksista.

Yttrium-90-lasimikropalloja voidaan käyttää voimakkaana sisäisenä kasvaimen säteilytyksen lähteenä, jos veren ekstrahepaattista laskimovirtausta ei tapahdu.

Maksasolukarsinooma on herkkä sädehoidolle.

Embolisaation tulokset ovat epäselviä. Joillakin potilailla se ei tuota merkittävää vaikutusta, kun taas toisilla se pidentää elämää. Ennuste riippuu kasvaimen muodosta, koosta, tunkeutumisesta porttilaskimoon, askiteksen ja keltaisuuden esiintymisestä. Kasvaimet, joilla ei ole kapselia, ovat resistenttejä embolisaatiolle. Tämä hoitomenetelmä on tehokkain karsinoidimaksakasvaimissa, joissa on mahdollista saavuttaa merkittävä kliininen paraneminen ja kasvaimen koon pieneneminen.

Joditettu öljy

Jodolipoli, joka on jodattua unikonsiemenöljyä, pysyy kasvaimessa 7 päivää tai kauemmin sen jälkeen, kun se on viety maksavaltimoon, mutta ei viipyile terveessä kudoksessa. Jodolipolia käytetään hyvin pienten kasvainten diagnosointiin. Kasvaimen kontrastin aste ja sen kesto ovat tärkeitä ennustetekijöitä. Jodolipolia käytetään lipofiilisten sytostaattien - epirubisiinin, sisplatiinin tai ^131I -jodolipolin - selektiiviseen antamiseen kasvaimeen. Nämä lääkkeet pidentävät potilaiden elinajanodotetta, mutta niiden tehossa ei ole merkittävää eroa. Lääkkeitä voidaan antaa uudelleen 3-6 kuukauden kuluttua. Tällainen hoito on tehokas pienille kasvaimille.

Valtimoiden embolisaatio jodolipolilla yhdessä kemoterapialääkkeen kanssa voi toimia adjuvanttina maksan resektion jälkeen. Potilaiden tilan paranemisesta huolimatta menetelmä ei vähennä relapsien esiintymistiheyttä eikä pidennä potilaiden elämää.

Valitettavasti elinkelpoiset kasvainsolut jäävät usein kasvaimeen ja sitä ympäröivään kudokseen, joten täydellinen parantuminen on mahdotonta.

Etyylialkoholin ihonalainen injektio

Pieniä kasvainsolmukkeita (halkaisijaltaan enintään 5 cm), jos niitä on enintään kolme, voidaan hoitaa antamalla laimentamatonta alkoholia ihon läpi ultraäänen tai tietokonetomografian avulla visuaalisen valvonnan alaisena. Tällainen hoito voidaan suorittaa polikliinisesti. Lääkettä annetaan 2 kertaa viikossa, 2–12 ml kerrallaan. Hoitokuuri sisältää 3–15 toimenpidettä. Suurille kasvaimille on mahdollista antaa kerta-annos 57 ml alkoholia yleisanestesiassa. Tällaista hoitoa ei kuitenkaan suositella pitkälle edenneessä maksakirroosissa. Alkoholi aiheuttaa kasvainta ruokkivien valtimoiden tromboosia, sen iskemiaa ja kasvainkudoksen koagulaationekroosia. Menetelmää käytetään vain kapseloituneisiin kasvaimiin. Harvinaisissa tapauksissa havaitaan täydellinen kasvainnekroosi. Hoidon tehokkuutta seurataan magneettikuvauksella.

Etanolia voidaan antaa ennen tulevaa maksan resektiota, ja kasvaimen uusiutumisen yhteydessä anto voidaan toistaa. Alkoholisointia käytetään useiden kasvainpesäkkeiden läsnä ollessa sekä verenvuodon tyrehdyttämiseen kasvaimen repeämän yhteydessä.

Perkutaaniset etanoli-injektiot maksasolukarsinoomassa

• Kasvaimet, joiden halkaisija on enintään 5 cm
• Enintään kolme kasvainpesäkettä
• Paikallispuudutus
• Visuaalinen ohjaus ultraäänellä tai tietokonetomografialla
• 2–12 ml laimentamattoman etanolin lisääminen

Sivuvaikutukset ovat samanlaisia kuin embolisaation jälkeen havaitut. Kolmen vuoden eloonjäämisaste Child's A -ryhmän maksakirroosipotilailla on 71 % ja B-ryhmän potilailla 41 %.

Leimattujen vasta-aineiden käyttö

Kasvainsolun pinnalla oleviin antigeeneihin kohdistuviin monoklonaalisiin vasta-aineisiin sidottu radioisotooppi annetaan laskimoon tai maksavaltimoon. Näitä vasta-aineita konjugoimalla voidaan selektiivisesti annostella kasvainkudokseen kasvainlääkkeitä, kuten ^131I -ferritiiniä. Tällä hetkellä ei ole vakuuttavaa näyttöä tämän hoidon tehokkuudesta.

Immunoterapia

Kasvaimen kasvu voi johtua isännän kyvyttömyydestä muodostaa riittävä immuunivaste merkittävän määrän kasvainsoluja hajottamaan. Immuunivasteen stimulointi autologisilla lymfokiiniaktivoituilla tappajasoluilla yhdessä interleukiini-2:n kanssa aiheuttaa kasvaimen hajoamisen. Hoito on hyvin siedetty, mutta sen tehokkuutta ei ole vielä osoitettu.

Hormonaalisten lääkkeiden käyttö

Kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että mies- ja naissukupuolihormonit vaikuttavat kemiallisesti indusoituihin karsinoomiin. Maksasolukarsinoomaa sairastavilla potilailla on estrogeeni- ja androgeenireseptoreita kasvainsolujen pinnalla. On raportoitu, että tamoksifeeni (10 mg kahdesti päivässä) lisää merkittävästi maksasolukarsinoomaa sairastavien potilaiden eloonjäämisastetta, mutta jatkotutkimukset eivät ole vahvistaneet tätä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]