Eturauhassyövän uusiutuminen radikaalin hoidon jälkeen

Eturauhasen syövän uusiutumisriski (paikalliset tai systeemiset) 10 vuoden kuluessa prostatektomin tai sädehoidon aloittamisesta on 27-53%. Viiden vuoden kuluttua ensimmäisestä hoidosta 16 - 35% potilaista saa anti-relapsihoitoa.

Aiemmin relapsi ymmärrettiin tuumorina, joka näkyi peräsuolen kautta, sekä etäisillä etäpesäkkeillä. Uudelleenlaskun katsotaan olevan PSA-tason kasvu . Uudelleentutkimuksen peruste prostatektomian jälkeen pidetään yleensä PSA-tasona 0,2 ng / ml tai enemmän kahdessa peräkkäisessä mittauksessa. Relapse sädehoidon jälkeen ASTRO-kriteerien mukaan voidaan sanoa kolmella peräkkäisellä PSA: n lisääntymisellä.

[1], [2],

Paikallinen ja systeeminen relapsi eturauhasen syöpä

Jos PSA: n pitoisuuden nousua on havaittavissa, on tärkeää määrittää relaksaation luonne - paikallinen tai systeeminen. Protactomian jälkeen saattaa esiintyä paikallista relapsiota, muissa tapauksissa vain systeeminen relapsi tai näiden yhdistelmä.

Paikallisen relaksaation erottaminen systeemisestä auttaa aika lisätä PSA-tasoja, kasvuvauhtia ja PSA-sisällön kaksinkertaistamisen aikaa, sen perustason ja Gleason-indeksin.

PSA: n lisääntyminen vuoden ensimmäisellä puoliskolla leikkauksen jälkeen osoittaa yleensä systeemistä relapsiota. Keskimääräinen aika, jolla kaksinkertaistetaan PSA: n taso systeemisissä relapseissa, voi olla 4,3, paikallisesti - 11,7 kuukautta. PSA-pitoisuuden nousuvauhti on alle 0,75 ng / ml vuodessa, kun potilaalla on paikallisia relapseja, yli 0,7 ng / ml vuodessa - potilailla, joilla on etäiset etäpesäkkeet.

Paikallishäiriö sädehoidon jälkeen osoittaa PSA: n tason hidastettua viivästymistä. Paikallisen toistumisen vahvistaminen on positiivinen tulos 18 kuukauden biopsian aikana. Säteilytyksen jälkeen ja myöhemmin (etäisten etäispesäkkeiden puuttuessa CT: n, MRI: n ja skintigrafia-tietojen mukaan).

Todennäköisyys paikallisen uusiutumisen jälkeen prostatektomia on 80% myöhäisessä nousu PSA (yli 3 vuosi), kahdentumisaikaa aika PSA yli 11 kuukausi, Gleason pisteet alle 6, ja prosessivaiheet alla pT _3a N ₀ ja pT _x R ₁ systeemisen uusiutumisen todennäköisyys jälkeen eturauhasen ylittää 80% varhaisessa nousu PSA-tasot (vähemmän kuin yksi vuosi), PSA kahdentumisaika 4-6 kuukautta, indeksi Gleason 8-10, pT vaiheessa _3b ja pT _x N ₁. Sädehoidon ja HIFU: n jälkeen tapahtuva paikallishäiriö diagnosoidaan positiivisella biopsia-tuloksella etäisten etäpesäkkeiden puuttuessa. Eturauhan biopsia osoitetaan vain yksittäisille potilaille toistuvan paikallisen hoidon suunnittelussa (esim. Prostatektomia tai HIFU: n uudelleensoitumista).

Eturauhassyövän epäillyn toistumisen tutkiminen

Vahvista toistumisen yhä PSA suoritetaan tyypillisesti lääkärintarkastus, ultraääni, CT tai MRI lantion, biopsia kasvaimen vuode ja anastomoosin. Oireiden puuttuessa nämä tutkimukset osoittavat harvoin kasvaimen, koska PSA-tasojen nousu yleensä tapahtuu 6-48 kuukautta ennen ilmeistä relapsiota.

Sormen rektaalitutkimus nolla tai hyvin alhaisella PSA-tasolla ei yleensä toimi. Lisääntymisen kanssa PSA-pitoisuudet määrätty lantion magneettikuvauksessa vatsan TT ja luuston gammakuvaus, mutta vähäisen herkkyyden ja spesifisyyden varhaisen toistumisen nämä tutkimukset antavat vain vähän tietoa. Kun PSA nousi eturauhastulehduksen jälkeen, scintigrafian tulos on positiivinen vain 4,1 prosentilla potilaista. Positiivisen scintigrafiatuloksen todennäköisyys ei ylitä 5%, kunnes PSA-taso saavuttaa 40 ng / ml. Keskimääräinen PSA-taso, jolla skintigrafia havaitsee etäpesäkkeiden, tulee ylittää 60 ng / ml ja PSA-kasvun nopeus on 22 ng / ml vuodessa. PSA-pitoisuuden kasvu ja taso mahdollistavat scintigrafia-tuloksen ennustamisen ja PSA: n kasvunopeus on CT: n tulos. Näin ollen, kun PSA-taso on alle 20 ng / ml tai PSA: n kasvuvauhti on alle 20 ng / ml vuodessa, skintigrafia ja CT eivät tuota lisätietoa. Endorectal-MRI osoittaa paikallisen toistumisen 81 prosentilla potilaista, joiden PSA-taso on keskimäärin 2 ng / ml.

PET: tä suositellaan erilaisten kasvainten toistumisen varhaiseen diagnosointiin.

Scintigrafia eturauhasen kalvon antigeenin vastaisten vasta-aineiden kanssa (prostoscintis) on yksi uusista menetelmistä relapsien havaitsemiseksi. Sen diagnostiikkatarkkuus on 81%. Riippumatta PSA: n tasosta, menetelmä paljastaa relapsien esiintymisen 60-80 prosentilla potilaista, mikä voi auttaa valitsemaan hoidon taktiikat. Näiden vasta-aineiden skintigrafia on positiivinen 72: llä 255 potilasta, joiden PSA-taso on 0,1-4 ng / ml prostatektomin jälkeen, ja isotooppien kerääntymistä havaitaan missä tahansa PSA-tasossa.

Anastomosis-vyöhykkeen biopsia mahdollistaa relapsian vain 54 prosentilla potilaista. Vain havaittavan tai hypoechoic-muodostuksen läsnä ollessa positiivisen tuloksen todennäköisyys on lähes 80%. On selvä suhde eksponentti ja PSA: PSA-pitoisuus on vähemmän kuin 0,5 ng / ml positiivinen tulos 28%: lla potilaista, joilla on PSA on suurempi kuin 2 ng / ml - 70%: lla potilaista Näiden tietojen, biopsia anastomoosin alueella yleensä ole otetaan ja ohjaa PSA-taso ja sen kaksinkertaistaminen. Lisäksi selviytyminen todistetuilla relapseilla on suunnilleen sama kuin tallennettaessa eristettyä PSA: n lisääntymistä.

ASTROn suositusten mukaan eturauhasen biopsia ei ole osoitettu PSA-tasojen nousun jälkeen sädehoidon jälkeen. Kuitenkin biopsia on avainasemassa prostatektomian tai HIFU: n ongelman ratkaisemisessa tällaisissa potilailla. Sädehoidon jälkeen (etäinen tai brachytherapy) biopsia suoritetaan yleensä aikaisintaan 18 kuukautta kriisipesäkkeiden jälkeen tai kuuden kuukauden kuluttua ultraäänen tuhoutumisesta.

[3], [4], [5]

Eturauhasen syövän toistumisen hoito

Eturauhasen syövän toistumisen hoito radikaalin prostatektomian jälkeen

Hoidon ajoitus ja taktiikka, kun PSA-tasot nousevat eturauhasen tai sädehoidon jälkeen, aiheuttavat keskustelun. Tapauksessa uusiutumisen leikkauksen jälkeen voi katsella, säteilytys tuumoripesään, HIFU-hoito toistumisen hormonotherapy eturauhassyövän (mukaan lukien yhdistetty, ajoittaista tai yhdistetyn käytön finasteridi ja antiandrogeenit), samoin kuin yhdistelmänä kemoterapian ja hormonotherapy. Nämä menetelmät soveltuvat myös sädehoidon jälkeen tapahtuvaan relapsiin.

Hormonihoito

Suurilla preoperative PSA (20 ng / m, Gleason pisteet suurempi kuin 7, toimintaa ja ei-radikaali mestnorasprostranonnyh kasvainten pT _3b, pT _x N ₁ ), joka soveltuu aikaisintaan hormoni. Sen vaikutus eloonjäämiseen ei kuitenkaan ole vielä osoitettu. Varhainen hormonihoito, metastaasit ovat harvinaisempia kuin viivästyneet, selviytyminen molemmissa tapauksissa on suunnilleen sama. Ei tarvitse testata hormoni vahvistaa MRS, jossa uusiutumisen havaittiin kaikilla potilailla, jotka ovat saaneet sädehoitoa kasvuun PSA seuraavat eturauhasen kasvaimia pT _3b, pT _x N ₁, ja Gleason pisteet 8.

Monoterapian antiandrogeeni lääkkeet, potilaat sietävät paremmin kuin yhdistelmä (joskus esiintyä kuumia aaltoja, heikentynyt potenssi, menetys libido), mutta antiandrogeenit aiheuttaa gynekomastiaa ja kipu nännit. Potilailla, joilla ei ole etäisiä metastaaseja, bikalutamidi (150 mg / vrk) vähentää merkittävästi taudin etenemisriskiä. Siten antiandrogeenit voivat olla vaihtoehtona kastraatioon, kun PSA-tasot lisääntyvät radikaalin hoidon jälkeen (erityisesti suhteellisen nuorilla potilailla, joilla ei ole samanaikaisia sairauksia).

Havainto eturauhasen syövän uusiutumisesta

Dynaaminen havainnointi suoritetaan tavallisesti Gleason-indeksissä alle 7, myöhästyneinä (2 vuotta leikkauksen jälkeen), kun PSA-taso kasvaa ja sen kaksinkertaistaminen yli 10 kuukautta. Tällaisissa tapauksissa keskimääräinen aika metastaasien puhkeamiseen on 8 vuotta, ja keskimääräinen aika metastaasien alkamisesta kuoleman puhkeamiseen on vielä 5 vuotta.

HIFU-hoito

Viime aikoina on tullut yhä enemmän tietoa HIFU-hoidon tuloksista paikallisen toistumisen jälkeen RP: n jälkeen. Useimmiten TRUS: lla havaitaan relapsi, ja se varmistetaan histologisesti (biopsia). Kuitenkin HIFU-hoidon kaataminen lykkää hormonihoidon nimittämisen ajoitusta. Tarkkoja tietoja eloonjäämisestä puuttuu.

Kliiniset suositukset uudelleenkäynnistämisen hoitamiseksi prostatektomin jälkeen

Kun paikallinen relapsi ja PSA-taso alle 1,5 ng / ml, sädehoito jopa 64-66 Gy,

Jos potilas heikkenee tai vastustaa säteilytystä, paikallinen relapsi saattaa johtaa dynaamiseen havaintoon

PSA: n kasvun myötä, mikä osoittaa systeemistä relapsiä, ilmenee hormonihoitoa, koska se vähentää metastaasin riskiä.

Hormonihoitona voidaan käyttää gonadoliberiinin analogia, kastraatio tai bikalutamidi (150 mg / vrk).

Relapsin hoito sädehoidon jälkeen

Suurin osa potilaista, joilla on uusiutumista sädehoidon jälkeen, saa hormonihoitoa (jopa 92%). Ilman hoitoa, aika PSA: n noususta relapsien ilmentymiseen on noin 3 vuotta. Hormonihoidon lisäksi, jos säteilytyksen jälkeen ilmenee uusiutumista, paikallista hoitoa on mahdollista - eturauhastulehdus, HIFU-hoito, kylmähoito, brachytherapy. Prostatectomiaa ei käytetty laajalti johtuen usein esiintyvistä komplikaatioista (virtsainkontinenssi, peräsuolen vaurio) ja myös paikallisen toistumisen suurta riskiä. Kuitenkin huolellisesti valittu potilas, tämä toiminta voi tarjota pitkä aika ilman relapse,

Uusimpien tietojen mukaan. 5-vuoden taudista vapaan eloonjäämisen sädehoidon jälkeen vastaa, että kun ensisijainen eturauhasen, suoritetaan samat vaiheet taudin, 10 vuoden eloonjäämisaste 60-66%. 10 vuoden kuluttua tuumorin etenemisestä 25-30% potilaista kuolee. Lokalisoitu kasvaimia, kasvaimen solujen puuttuessa resektio marginaali, rakkularauhanen invaasion ja imusolmuke etäpesäkkeiden taudista vapaa eloonjäämisaste saavuttaa 70-80% verrattuna 40-60%: iin mestnorasprostranonnyh kasvaimia.

Prostatektomia uusiutumisen paikallisella perusteltua, ettei vaikeita samanaikainen sairaus, odotettavissa oleva elinikä on vähintään 10 vuosi, kasvaimia Gleason indeksi on pienempi kuin 7 ja PSA-taso on vähemmän kuin 10 ng / ml. Muissa tapauksissa ennen toimenpidettä on vaikea määrittää kasvaimen esiintyvyys, mikä lisää riskiä anteriorisen tai täydellisen eksenteraation, komplikaatioiden ja myös toistuvan relapsin riskiin.

Toistuvan radikaalihoidon aikana perustetaan potilaiden dynaaminen seuranta, jolla on todennäköinen paikallinen toistuminen (vähäriskisestä ryhmästä, myöhäisessä rappeutumisessa ja hitaasti PSA-tasojen nousussa). Retrospektiivinen analyysi ei paljastanut hormonihoidon etuja verrattuna dynaamiseen havaintoon, kun PSA-taso kaksinkertaistettiin yli 12 kuukauden ajan; 5-vuotinen selviytyminen ilman metastaasista oli 88% hormonihoidossa ja 92% tarkkailun taustalla.

Kliiniset suositukset eturauhasen syövän epäillyn toistumisen tutkimiseksi

Seuraavat prostatektomia jos PSA taso alle 20 ng / ml ja hänen kasvuvauhti on alle 20 ng / ml vuodessa, CT vatsan ja lantion epäinformatiivisia.

Endorectal-MRI auttaa havaitsemaan paikallisen relaksaation alhaisella PSA-tasolla (1-2 ng / ml). PET ei ole vielä laajalle levinnyt.

Scintigrafia, jossa on leimatut vasta-aineet eturauhasen kalvoantigeeniin, mahdollistaa toistumisen ilmaantumisen 60-80 prosentilla potilaista riippumatta PSA: n tasosta.

Biopsia, jolla varmistetaan paikallisen relapsi, suoritetaan 18 kuukauden tai sen jälkeen yli säteilytyksen jälkeen.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Kliiniset suositukset relapsien hoidosta sädehoidon jälkeen

Joillakin potilailla, joilla esiintyy paikallista toistumista, eturauhasen liikatoiminta on mahdollista.

Vastauksia leikkaukseen, brachytherapy, HIFU hoito tai cryodestruction voidaan suorittaa.

Mahdollisen systeemisen toistumisen vuoksi eturauhassyövän hormonihoito on mahdollinen.

Kliiniset suositukset relapsien hoitoon radikaalin hoidon jälkeen

Todennäköinen paikallinen uusiutuminen prostatektomin jälkeen	On mahdollista, että sädehoito on vähintään 64 Gy: n annos, on toivottavaa aloittaa se PSA: n tasolla alle 1,5 ng / ml. Muissa tapauksissa seuranta jatkuvaan hormonihoitoon on parempi
Todennäköinen paikallinen toistuminen sädehoidon jälkeen	Joissakin tapauksissa eturauhastulehdus on mahdollista, mutta potilaalle on ilmoitettava komplikaatioiden suhteellisen suuresta riski. Muissa tapauksissa seuranta seurannan hormonoterapian kanssa on parempi.
Todennäköinen systeeminen palautuminen	Varhainen hormonihoito hidastaa etenemistä ja saattaa lisätä selviytymistä viivästymiseen verrattuna. Paikallinen hoito suoritetaan vain palliatiivisiin tarkoituksiin.

[12], [13], [14]