Diabeettisen jalkaterän diagnoosi

Alaraajojen perifeerisen hermoston, verisuoniston, pehmytkudosten ja luurakenteiden vaurioiden varhaisen diagnosoinnin tarkoituksena on ehkäistä amputaatioita diabetes mellitusta sairastavilla potilailla.

Alustavan diagnostisen haun suorittamiseksi yleinen kliininen tutkimus ja minimaalinen joukko instrumentaalisia diagnostisia menetelmiä riittävät usein määrittämään perifeerisen innervaation ja päävaltimoverenkierron tilan.

Pakolliset tutkimusmenetelmät avohoidossa:

• valitusten ja anamneesin kerääminen;
• alaraajojen tutkiminen ja palpaatio;
• kipu-, tunto-, lämpötila- ja tärinäherkkyyden määrittäminen;
• LPI:n määrittäminen;
• haavaeritteiden ja haavaumakudosten bakteriologinen tutkimus, jossa määritetään mikro-organismien mikrobien spektri ja herkkyys antibakteerisille aineille;
• yleiset kliiniset ja biokemialliset verikokeet;
• koagulogrammi;
• Jalan röntgenkuvaus haavaisen vian, turvotuksen, hyperemian läsnä ollessa.

Diagnoosi tulisi aloittaa potilaan valitusten selvittämisellä ja anamneesin keräämisellä. On tarpeen kiinnittää huomiota sellaisiin vaivoihin kuin jalkojen kipu, sen luonne ja yhteys fyysiseen rasitukseen, jalkojen kylmyys ja parestesia, alaraajojen turvotus, hiilihydraattiaineenvaihdunnan vajaatoiminnan subjektiiviset ilmentymät, kohonnut ruumiinlämpö, jalkojen ja nilkkojen nivelten haavaumat ja epämuodostumat. Anamneesia kerättäessä on kiinnitettävä erityistä huomiota perussairauden kestoon ja luonteeseen, jalkojen ja säärien haavaumallisiin epämuodostumiin aiemmin sekä mahdollisiin samanaikaisiin sairauksiin, jotka vaikuttavat diabeettisen jalkaoireyhtymän kehittymiseen. Potilaan sukuhistoria ja nykyiset elinolosuhteet ovat tärkeitä. Jo valitusten ja anamneesin perusteella on mahdollista muodostaa ensimmäinen käsitys siitä, onko potilaalla riski sairastua diabeettiseen jalkaoireyhtymään.

Yleisimmät diabeettiseen jalkaoireyhtymään liittyvät vaivat ovat:

• sormien ja jalkojen tunnottomuus;
• kipu (yleensä kohtalainen, mutta aiheuttaa potilaalle ahdistusta ja pelkoa);
• jalkojen heikkous ja väsymys;
• kouristukset vasikan lihaksissa;
• parestesia;
• jalkojen muodon muutos.

Diagnostisen haun seuraava vaihe on potilaan alaraajojen tutkiminen hyvin valaistussa huoneessa. On tarpeen tutkia paitsi jalkojen selkä- myös plantaaripinta ja sorkkavälit. Alaraajojen tutkiminen ja tunnustelu antavat lääkärille mahdollisuuden muodostaa käsityksen epämuodostumien esiintymisestä ja niiden luonteesta, ihon väristä, turgorista ja lämpötilasta, haavaumien esiintymisestä, niiden koosta, sijainnista ja ympäröivien kudosten kunnosta sekä ääreisvaltimoiden pulssista.

Distaalisen pelineuropatian vakavuuden arvioimiseksi tutkitaan erilaisia herkkyystyyppejä. Tätä varten käytetään seuraavia työkaluja:

• tuntoherkkyyden arvioimiseksi - 10 g painava monofilamentti;
• tärinänherkkyyden arvioimiseksi - porrastettu virityshaarukka;
• Lämpötilaherkkyyden arvioimiseksi - kaksi lasista koeputkea, jotka on täytetty lämpimällä ja kylmällä vedellä, tai sylinteri, joka on valmistettu kahdesta materiaalista, joiden lämpötilaero on vakio ("type-therm").

Jalkojen valtimoiden pulssin puuttuminen tunnustelun aikana edellyttää ultraääni-Doppler-tutkimusta, jossa ABI mitataan kannettavalla Doppler-laitteella ja verenpainemittarilla. Manometrin mansetti asetetaan säären keskikolmannekseen. Doppler-anturi asennetaan takimmaisen sääriluun valtimon tai dorsalis pedis -valtimon projektiopisteeseen. Systolinen verenpaine mitataan yhdestä luetelluista valtimoista. Sitten, standardimenetelmällä, mitataan systolinen verenpaine olkavarren valtimosta. ABI lasketaan alaraajan valtimon systolisen verenpaineen suhteena olkavarren valtimon systoliseen verenpaineeseen. Normaalisti ABI on 0,8-1. Tämän luvun lasku alle 0,8:n osoittaa, että potilaalla on alaraajojen valtimoiden obliteroiva sairaus. ABI:n nousu 1,2:een tai yli osoittaa vaikeaa diabeettista neuropatiaa ja Monkebergin mediokalsinoosia.

Jalkaterän luurakenteiden tilan arviointi ja diabeettisen osteoartropatian oireiden havaitseminen perustuvat jalkojen ja nilkkojen nivelten röntgenkuvaukseen. Tarkemmin sanottuna jalkojen röntgenkuvaus tehdään kahdessa projektiossa: suoraan ja lateraalisesti.

Pakolliset tutkimusmenetelmät erikoissairaalassa:

• valitusten ja anamneesin kerääminen;
• alaraajojen tarkastus ja palpaatio
• kipu-, tunto-, lämpötila- ja tärinäherkkyyden määrittäminen;
• LPI:n määrittäminen;
• haavaeritteen ja haavaumakudoksen bakteriologinen tutkimus, jossa määritetään mikro-organismien mikrobien spektri ja herkkyys antibakteerisille aineille;
• haavauman vian koon ja syvyyden määrittäminen;
• valtimoiden dupleksiskannaus okklusiivisten vaurioiden asteen ja laajuuden määrittämiseksi (verisuonten rekonstruktiomenetelmää valittaessa - radiokontrastiangiografia);
• kudoksen happisaturaation transkutaaninen määritys (oksimetria) iskemian ja sen vakavuuden havaitsemiseksi;
• Alaraajojen luurakenteiden röntgen-, tietokonetomografia- ja/tai magneettikuvaus (MRI) osteomyeliitin merkkien tunnistamiseksi, syvän infektioprosessin esiintymiseksi jalan kudoksissa;
• yleiset kliiniset ja biokemialliset verikokeet (lipidispektri, kokonaisproteiini, albumiini, kreatiniini, kalium, alkalinen fosfataasi, ionisoitu kalsium, luun isoentsyymi alkalinen fosfataasi) ateroskleroottisen prosessin vakavuuden määrittämiseksi, diabeettinen nefropatia, luun resorptio ja osteosynteesi;
• koagulogrammi
• silmänpohjan kunnon arviointi.

Diabeettisen jalkaoireyhtymän vakavuuden määrittämiseksi on tärkeää arvioida perusteellisesti haavauman syvyys, onteloiden esiintyminen ja ympäröivien kudosten tila. Tätä varten on tarpeen mitata trofisen haavauman pinta-ala ja syvyys sekä suorittaa bakteriologinen tutkimus haavaeritteestä ja pehmytkudoksista. Tutkimusmateriaalia ei tule ottaa haavauman pinnalta, vaan vaurioituneiden kudosten syvyydestä.

Pätevän tutkimuksen suorittamiseksi on noudatettava huolellisesti materiaalin keräämistä ja kuljettamista koskevia sääntöjä.

Luurakenteen vaurioiden esiintyminen potilailla, joilla on erilaisia diabeettisen jalkaoireyhtymän kliinisiä muotoja, määrää tutkimuksen, jolla pyritään selvittämään luupatologian synty ja määrittämään sen hoitotaktiikka, merkityksellisyyden. Tätä varten perinteisen röntgenkuvauksen lisäksi voidaan tehdä magneettikuvaus, tietokonetomografia ja osteoskintigrafia.

Diabeettisen osteoartropatian potilailla esiintyvä vakava jalkaterän epämuodostuma johtaa epätyypillisten, liiallisen kuormituksen paineen alueiden muodostumiseen jalkapohjan pinnalle. Alueiden tunnistaminen on erittäin tärkeää haavaumien uusiutumisen estämiseksi tarkoitettujen toimenpiteiden kehittämisessä. Tietokonepedobarografiamenetelmä mahdollistaa ortopedisten laitteiden oikean valinnan ja niiden käytön tehokkuuden arvioinnin.

Diabeettisen jalkaoireyhtymän erotusdiagnoosi

Differentiaalidiagnostiikka suoritetaan yleensä iskeemisten ja angiopaattisten haavaumien välillä. Ei-diabeetikoilla haavaumilla on epätyypillinen lokalisaatio, joka ei liity jalan ylipainealueisiin. Diabetes mellituksen lisäksi neuroosteoartropatiaa esiintyy joissakin systeemisissä sairauksissa: tertiäärisessä kupassa, syringomyeliassa ja leprassa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]