Coma lapsilla: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Coma (kreikkalainen kissa - syvä uninen) - oireyhtymä, jolle on tunnusomaista tietoisuuden rikkominen, henkisen toiminnan puuttuminen, moottorin rikkominen, kehon herkät ja somatovegetatiiviset toiminnot. Toisin kuin aikuisilla, kooma lapsilla esiintyy useammin anatomisten ja fysiologisten ominaisuuksien vuoksi. Se liittyy vakaviin erilaisiin somaattisiin, tarttuviin, kirurgisiin, neurologisiin ja henkisiin sairauksiin.

[1], [2], [3], [4]

Lasten koomisen syyt

Koiran, hypovolemian, hypoksian, hypoglykemian, VEO: n ja CBS: n häiriöiden, myrkyllisten ja traumaattisten aivovamman syntyminen on ensisijaisen tärkeää. Kaiken kaikkiaan nämä vaikutukset johtavat aivojen turvotukseen, joka sulkee coma-patogeneesin paha kierroksen.

Gipovolemiya

Se on johtava rooli monissa coma-variaatioissa lapsilla ja aiheuttaa peruuttamattomia aivojen muutoksia. Keskushermoston aineenvaihdunta määräytyy veren virtauksen mukaan. Aivoveren perfuusion kriittinen taso on 40 mmHg. Art. (alemman tason verenkierto aivojen sisällä on vakavasti häiriintynyt, kunnes täydellinen lopettaminen).

Hypoksia

Aivokudos on hyvin herkkä hapenpuutteelle, koska se kuluttaa 20 kertaa enemmän kuin luurankolihaksia ja 5 kertaa enemmän kuin sydänlihasta. Aivotin hapen nälänhädän seurauksena on yleensä sydän- ja verisuonitauti sekä hengitysvajaus. Veren sokerin määrän vähentäminen vaikuttaa myös merkittävästi sen toiminnalliseen tilaan. Veritasolla alle 2,2 mmol / l (alle 1,7 mmol / l vastasyntyneillä) tajunnan menetys, kouristukset on mahdollista. Vesi-elektrolyyttitasapaino heikentää myös aivojen työtä. Tajunnan ja kooma voi kehittyä, kuten nopean laskun plasman osmolaliteetin (290-250 mOsm / l tai vähemmän), ja kun se on kohonnut (> 340 mOsm / l). Hyponatremian (<100 mmol / l), hypokalemia (<2 mM), gipokalydaemiya (> 1,3 mmol / l), sekä lisätä kaliumpitoisuus (> 10,8 mmol) ja magnesium (> 8,7 mmol / l ) veren plasman mukana seuraa tajunnan menetys sydämen häiriintymisen, hypokalkeemisten kouristusten tai ns. Magnesiaanestesiasta johtuen.

Aivovammat

Aivovamman liittyvät hänen välittömästi johtuvaa mekaanisen vahingoittumisen vaikutuksia (aivojen aivotärähdyksen tai kontuusio) tai pakkaus (esim. Neste tai hematooma) tulokset kuin morfologiset ja toiminnalliset häiriöt CNS. Traumaan liittyy aina aivojen diffuusi tai paikallinen turvotus, mikä pahentaa viinaa ja verenkiertoa, mikä edistää aivojen hypoksiaa ja pahentaa sen vaurioita.

Myrkyllistä enkefalopatiaa on tutkittu useiden erilaisten sairauksien vuoksi monien vuosien ajan. Todennäköinen patogeneettinen arvo ei ole mikään myrkyllinen aine vaan syy-kompleksi. Samanaikaisesti neurotrooppisten myrkytysten tai huumeiden myrkytyksen yhteydessä niiden lähtökohtana on epäilemättä.

Vauvojen todennäköisin kooman syynä ovat keskushermoston ensisijaiset tai sekundaariset vauriot johtuen infektioprosessista (aivokalvontulehdus, enkefaliitti, yleistynyt tarttuva toksisuus). Esiopetuksen ikä, yleensä myrkytys ja yli 6-vuotiaat lapset - pään trauma. Aikakaudesta riippumatta tajunnan masennus on mahdollista johtuen metabolisista häiriöistä (mukaan lukien hypoksia).

[5], [6], [7],

Coma lapsilla, joilla on tartuntatauteja

Tajuuden rikkominen, kouristukset ja hemodynaamiset häiriöt ovat tyypillisiä tarttuvan toksisuuden ilmentymiä.

Tuloksena myrkyllinen hypoksian aivovamma, koska yhdessä vaikutukset verenkiertohäiriöitä, epätasapaino VEO ja CBS, DIC, elimen vajaatoiminta, MODS, ja muut oireita taudin. Toksinen oireyhtymä akuuttien infektioiden lapset voivat olla muodossa, neurotoksisuus (reaktio-aivot), sokki (tarttuva tai myrkyllisiä hypovoleemisen) toxicosis kanssa exsicosis (dehydraatio).

Huumeiden käytön valinta ja sekvenssi riippuvat patologisen oireyhtymän erityisestä muodosta. Tarttuvalla toksisella vaikutuksella kehitetyn koomakäsittelyn peruskokoonpano koostuu useista vaiheista: kouristuksia estävä hoito (kouristusten yhteydessä); elintärkeiden toimintojen tukeminen (apnea, verenkiertopysähdys); anti-sokkoterapia (shokin läsnäollessa); vieroitus; VEO: n ja CBS: n korjaus; hemostaasin stabilointi; kamppailevat turvotuksen ja aivojen hypoksiaan; etiotrooppinen ja oireinen hoito; rehydraatio (ekssykoosin kanssa).

[8], [9], [10], [11], [12],

Lähtökohtana ne erottavat:

• somatogeeninen kooma, joka johtuu sisäelinten patologiasta tai myrkytyksestä (metabolinen tai tarttuva-myrkyllinen enkefalopatia);
• aivojen (aivojen) tai neurologisen komeen, jotka johtuvat primääri-CNS-vaurioista.

Eristettiin myös ensisijainen kooma (suora vaurioita aivojen ja sen aivokalvot aine) ja toisen (puutteeseen liittyvä toimintoja, sisäelinten sairauksia umpieritysjärjestelmän, somaattiset sairaudet, myrkytys, jne.). Lisäksi käyttämällä tällaisia kliinisesti tärkeitä merkintä: supratentoriaalinen, kooma ja aineenvaihdunnan subtentorial. Koska kooma mahdollisesti kasvanut kallonsisäinen paine, turvotuksen ja aivojen sijoiltaan rakenteet erottaa "stabiili" (metabolisia häiriöitä, kuten maksan vajaatoiminta), ja "epävakaa" kooma (traumaattinen aivovamma, aivokalvontulehdus ja aivotulehdus).

[13]

Oireita koomassa lapsilla

Komeen määrittävä kliininen oire lapsessa on tajunnan menetys.

Mitä pienempi lapsen ikä, sitä helpommin se kehittää koomossa olevia valtioita, joilla on suhteellisen samat vahvuudet. Samanaikaisesti aivokudoksen korvaavien mahdollisuuksien ja muoviryhmän varhaisikäisten lasten merkitys on huomattavasti korkeampi kuin vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla, joten kooma on koomassa suotuisampi ja menetetty keskushermoston toimintojen palautuminen on täydellisempi.

VA Mikhelson et ai. (1988) tarjoutuvat erottamaan epäily, delirium, sopor, tosiasiallisesti kenelle ja terminaalikomi.

Koputus, upea - potilas nukkuu, se voidaan helposti herättää, hän pystyy vastaamaan oikein kysymyksiin, mutta sitten heti nukahtaa. Tämä tila on tyypillinen myrkytyksen barbituraatteja, neuroleptejä. Pienet lapset menettävät nopeasti vanhuusosaamisensa.

Delirium - potilas on levoton, voi liikkua, mutta tajunta menettää suuntauksen menettämisen avaruudessa ja ajassa, on runsaasti visuaalisia ja kuuloisia hallusinaatioita. Riittämätön. Delirium yleensä seuraa vaikeiden akuuttien infektioiden korkeutta, havaitaan atropiinimyrkytyksen yhteydessä, jotkut kasvit (fly agaric).

Stupor - ei ole tietoisuutta, potilas on disoriented, immobilized, catatonia ilmiöt ovat mahdollisia - hilseily in kummallinen asennot (vahamainen sävy). Usein havaittu voimakasta hydraatiota.

Sopor - tietoisuus puuttuu, mutta mahdollinen puutteellinen, monosylabelinen puhe puhuu murehtimina ääneen huutoa vasten. Tyypillinen retrogradamnesia, moottorin reaktio vahvaan, mukaan lukien kipu, ärsykkeet, ilman asianmukaista koordinaatiota, usein raajojen puolustavien liikkeiden muodossa. Pupillaryheijastimet säilyvät. Tendon-refleksit lisääntyvät. On pyramidisia merkkejä, vapinaa. Virtsatusta ja uloshengitys ei ole hallinnassa.

Itse asiassa kaikki edellä mainitut tietoisuuden häiriöiden variantit ovat precoma-tyyppejä.

Comaan liittyy puhesegmentin puuttuminen, tietoisuuden täydellinen menetys - amnesia (tajuttomuus) sekä lihas atony ja areflexia terminaalikossa.

Koiran luokitus perustuu aivovaurion tasoon (rostral-kaula-eteneminen):

1. diencefalinen kooma (dekortikaatioasento);
2. mid-aivokomaan (decerebrate-asennon). Nukke-silmätesti on positiivinen;
3. ylempi varsi (sillan alaosa). Nukke-silmätesti on negatiivinen, flaccid tetraplegia tai jänteen refleksien ja lihasäänen dissosiaatio kehon akselilla, hengitysteiden tauko (Biota-tyyppi). Hypertermia;
4. alemman kantokoke. Bulbarin häiriöt: spontaanin hengityksen puuttuminen, verenpaineen lasku, siirtyminen takykardiaan bradykardiaan ja sydänpysähdys. Hypotermia. Oppilaat ovat leveitä, ei valohopeaa. Lihaksikas atony.

Tulee ulos koomasta

Lähtöjaksoa kooma voi vaihdella aika: välittömästä ja lähes täydellinen palautuminen tajunnan ja hermo toimintoja monta kuukautta tai vuotta, johon voidaan myös päätyä niin täydellinen palauttaminen CNS toimintoja ja pysäyttää milloin tahansa samalla kun ylläpidetään vakaita neurologinen vika. Huomaamme lasten hämmästyttävän kyvyn kompensoida aivovaurioita, joten ennusteen rakentaminen comatose-valtion korkeuteen olisi erittäin varovainen.

Syvästä ja pitkäkestoisesta koomatilasta lähteminen tapahtuu usein vähitellen; Poistumisnopeus riippuu aivovaurion asteesta. Täydellistä elvytystä koomasta ei aina havaita, ja se kestää usein kuukausia ja vuosia aktiivisen kuntoutushoitoon keskushermoston toiminnan palauttamiseksi. Seuraavassa vaiheessa poistutaan koomasta:

• kasvava tila (spontaani hengitys, verenkierto, vähäiselle elämäntyylille riittävä riittävä digestio);
• Apallinen oireyhtymä (lat. Pallium - viitta). On epämiellyttävää muutosta unta ja heräämistä. Potilas avaa silmänsä, oppilaiden valoherkkyys on elossa, mutta näkymä ei korjaa. Lihaksensävy on lisääntynyt. Joitakin ilmentymiä on tetraparesi tai pletysmi. Määritellyt patologiset reflekseerit - pyramidiset merkit. Ei ole itsenäisiä liikkeitä. Dementia (dementia). Sphinktoreiden toimintaa ei valvota;
• akinetinen mutismi - motorinen aktiivisuus kasvaa jonkin verran, potilas korjaa silmänsä, seuraa esineitä, ymmärtää yksinkertaisen puheen, komennot. Emotionaalista tyhmyyttä, naamioista kasvot, havaitaan, mutta potilas voi itkeä (siinä mielessä, että "kaatavat kyyneleet"). Ei ole itsenäistä puheenvuoroa. Potilas on epäselvä;
• verbaalisen kosketuksen palauttaminen. Puhe on vähäinen, yksiselitteinen. Potilas on hämmentynyt, dementoitu, emotionaalisesti disinhibited (useammin kyyneleet tai aggressiivisuus, haittaohjelmat, harvemmin euforia). Hän on nopeasti uupunut, väsynyt. Usein havaittu bulimia, polydipsia, joka johtuu tunne kylläisyydestä. Ehkä osittainen kunnostus;
• verbaalisten toimintojen, muistin, puheen, älykkyyden palauttaminen. Ennakoiva arvo on asentoja, jotka erottavat 2-3 viikon kuluttua koomisen kehityksestä: karsinta - taivutetut ylä- ja taipuneet alaraajat (nyrkkeilijän pose). Kun painat rintalastia, olkapäätä tulee pienentää, joustavien käsivarsien taittuminen, ranteet ja sormien taivutus, raajojen jatke;
• desibesio - epämuodostuneet kädet ja jalat, hypertoniset lihakset, klassisessa versiossa - opisthotonukseen. Nämä asennot osoittavat aivovaurion tasoa, jonka voittaminen myöhemmin annetaan suurta vaikeutta.

Vain syvällä koomilla, joilla on hengitys- ja vasomotorikeskuksen sorto, on itsenäinen patologinen merkitys. Tietoisuuden täydellisen menetyksen ja absoluuttisen kehityksen lisäksi, kun komaan vakavuus pahenee, ilmenee tyypillisiä hengityksen muutoksia. Kun kuoriminen (kooma I) havaittu patologisia tyyppi Cheyne-Stokesin hengitys, on decerebration (kooma II) tapahtuu tyypin Kussmaul hengitystä ja harvinainen pinnallinen hengityksen loppuvaiheessa. Samanaikaisesti hemodynamiikan muuttujat muuttuvat: verenpaine ja syke putoavat ennenaikaisesti.

[14], [15], [16]

Koiran diagnosointi lapsilla

Komatose-tilan todentamiseksi lapsilla on kolme pääasiallista vertailupistettä: tajunnan häiriön syvyys, refleksitilanne ja meningaalisen oireyhtymän läsnäolo. Kun objektiivinen arviointi tietoisuus potilaan ovat tärkeitä reaktio lääkärin puhuminen, puheen ymmärtäminen (sen semanttinen merkitys ja emotionaalinen väritys), kyky vastata (oikein tai väärin) kysymykseen, navigoida tilaa ja aikaa, sekä reaktio katselu (riittävä ja välttävä ). Koska potilaan reaktioita edellä mainittuja menetelmiä käytetään kipuärsykkeiden (puristus sormien pinta kudoksen paine pistettä - projektiossa tai puolisuunnikkaan päännyökkääjälihas, keuhko- tai injektio injektiot ihon puhtaana erityinen neula).

Näyttö	Ominaisuus	Pisteet, pistettä
Silmien avaaminen	Mielivaltainen	4
	Huutaa	3
	Kipuun	2
	Ei	1
Moottorireaktiot	Komennot suoritetaan	6
	Vastenmielisyys	5
	Vetäytyminen	4
	Taivutus	3
	Laajentaminen	2
	Ei	1
Puhetoiminto	Asianmukainen	5
	Vinossa	4
	Huudot	2
	Ei	1
Oppilaiden valokuvaus	Normaali	5
	Hidastunut	4
	Epätasainen	3
	Anisocoria	2
	Ei	1
Aivojen hermojen vaste	Tallennettu	5
	Ei ole refleksejä:	4
	Värekarvatoiminnan	3
	Sarveiskalvon	2
	"Puppet silmät" henkitorvesta	1
Kouristukset	Ei	5
	Paikallinen	4
	Yleinen ohimenevä	3
	Yleinen jatkuva	2
	Täysi rentoutuminen	1
Spontaani hengitys	Normaali	5
	Ajoittainen	4
	Giperventilyatsiya	3
	Gipoventilyatsiya	2
	Uniapnea	1

G. Teasdale, V. Jennet vuonna 1974 ehdotti asteikkoa kooman syvyyden määrittämiseksi. Sitä kutsutaan Glasgow-asteikoksi ja sitä käytetään laajasti elvytyslääkärin käytännön töissä. Tässä mittakaavassa keskushermoston toimintaa arvioidaan 7 asemassa.

Koman vakavuuden arvioimiseksi käytä Glasgow-asteikkoa ja sen muunnettua versiota sairaalaan - Glasgow-Pittsburgh-asteikkoon.

Glasgow-asteikko arvioi äänen ja kivun vastauksen luonteen - sellaisten oireiden kuin silmien avaamisen, verbaalisen ja moottorivasteen avulla. Enimmäispistemäärä on 15 pistettä. Arviossa alle 9 pistettä tilanne tunnistaa erittäin raskaan. Pienin mahdollinen pistemäärä on 3 pistettä. Glasgow-Pittsburghin mittakaavassa arvioidaan lisäksi kallojen hermojen reaktiot, kouristusten esiintyminen ja hengityksen luonne. Tämän asteikon enimmäispistemäärä on -35 pistettä. Aivojen kuoleman jälkeen - 7 pistettä. Jos potilas on hengityslaitteella (esim. "Spontaani hengitys" ja "puheen reaktiot" ei voida arvioida), mittapistemäärä pienenee 25 pistettä ja 5 pistettä vastaavasti.

Kun koiran vaikeus pahenee, sidekalvon ja sarveiskalvon reflexit ovat ensimmäisiä, jotka estetään. Sarveiskalvon refleksien sammutus johtuu epäedullisista prognostisista merkkeistä. Diagnoosista merkittävää tietoa kooman vakavuuden arvioinnissa saadaan oculocephalic reflexin tutkimuksesta. Jos potilas on tajuton, kun käännät päätä oikealle ja vasemmalle eivät juhlia ystävällinen liikkeen molemmat silmät ja silmät, sillä se kiinnitettiin keskiviivan (nukke silmä vaikutus), se osoittaa, että patologia aivopuoliskot (kooma I) ja puuttuminen vaurioiden takakonttiin.

Arvioida lapsen kuntoa koomassa välttämättä tarkistaa Brudzinskin ja Babinskyn oireet. Babinskyn yksipuolisen refleksin esiintyminen koomassa olevasta lapsesta merkitsee aivojen polttoväliä testin ääripää vastakkaisella puolella. Kahdenvälinen refleksi, jota seuraa sukupuutto, osoittaa koman vakavuuden syventämisen paikallisesta aivovaurion vaurioitumisesta riippumatta. Spinaalivaurioilla reflexiä ei ole määritetty. Brudzinskyn positiiviset oireet, jotka ilmenivät koomassa olevasta lapsesta, osoittavat kalvojen ärsytystä (aivokalvontulehdus, meningoencefaliitti, subarachnoidinen verenvuoto). Lisäksi on tarpeen arvioida oppilaiden halkaisijan muutoksia, silmäpallojen ja fundusin liikkeitä, kiinnittäen erityistä huomiota mahdolliseen epäsymmetriaan (aivojen aineen polttovaiheiden tulos!). Metabolisessa koomassa oppilaiden reaktio valolle säilyy.

Tarvittavat diagnostiset toimenpiteet (mukaan lukien sairaalassa esiintyvät vaiheet) sisältävät EKG: n arvioinnin, hemoglobiinipitoisuuden määrityksen, glykeemitason, ketonurian havaitsemisen. Tutkimus psykotrooppisten lääkeaineiden esiintymisestä virtsassa ja etanolissa syljenäytteessä (visuaalisen testiliuskan avulla) sekä CT: n ja MRI: n avulla.

[17], [18], [19], [20]

Lasten hätäapua koomassa

Kun kooma II-III asteen vaikeuttaa verenkiertohäiriö, kun 100% O ₂ hyperoxygenation intubaation suoritetaan ennalta esilääkitystä atropiinilla. Älä unohda mahdollisia vammoja kohdunkaulan selkäranka, jonka yhteydessä on tarpeen pysäyttää se. Anturi ruiskutetaan mahalaukun sisälle ja purkaa sisältö. Tämän jälkeen reopolygluksiinin tai kiteiden infuusio suoritetaan nopeudella, joka ylläpitää yli 80 mmHg: n systolisen verenpainetason. Vanhemmilla lapsilla ja kroonista kivun traumilla aivoveren perfuusion ylläpitämiseksi 10 mm Hg: llä. Yli ikästandardin alaraja. Jos hengityselimiä ei ole suojattu, potilas asetetaan kyljelleen kuljetuksen aikana (puoliväli). On tarpeen valvoa kehon lämpötilaa ja diureesia (virtsarakon repeämismahdollisuus!).

Jos epäillään hypoglykemiaa, annetaan 20-40% glukoosiliuosta. Wernicke enkefalopatian ehkäisemiseksi ennen glukoosiliuosten infuusiota on välttämätöntä antaa tiamiinia. Nuoren aivojen hermosolujen suojelemiseksi koomassa voit käyttää moderneja antioksidantteja: Semax, mexidoli tai metyylietyylipyridinoli (emoksipiini).

Tällaisille potilaille on myös määrätty verenpainelääkkeitä, kuten Actovegin. Jatka antioksidanttien (askorbiinihappo) lisäämistä ja lisäksi. Esijäähdyttimet (reamberiini ja sytofaudiini). Sairaalassa vastaanoton aktivoimiseksi on suositeltavaa täydentää hoitoa keskeisellä kolinomimeettillä. Esimerkiksi koliinigeoserataatti (gliatiliini). Ei ole suositeltavaa käyttää hengityselementtejä ja psykostimulantteja.

Komeelissa olevat potilaat joutuvat sairaanhoitopiirissä tehohoitoyksikössä. On erittäin tärkeää määrittää neuvottelujen tarpeellisuutta ja kirurgian neurokirurgisten sairaalassa (supratentoriaalinen kooma kanssa aivovamman, intrakerebraalisia- subdural hematooma, lukinkalvonalainen verenvuoto).

[21], [22], [23]