Astrakhan rickettsiosis kuume: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Astrahanin riketsioosi (synonyymit: Astrahanin täpläkuume, Astrahanin kuume, Astrahanin punkkien levittämä täpläkuume) on täpläkuumeisiin kuuluva riketsioosi, jota levittää Rhipicephalus pumilio -punkki. Sille on ominaista hyvänlaatuinen kulku, primaarioireyhtymä, kuume ja makulopapulaarinen ihottuma.

ICD-10-koodi

A77.8 Muut täpläkuumeet.

Astrahanin riketsiaalikuumeen epidemiologia

Astrahanin riketsian leviämispesäkkeiden epidemiologisesti merkittävin tekijä on koirien jatkuva ja melko laaja Rhipicephalus pumilio -punkkitartunta, joka on riketsian tärkein säiliö ja kantaja. Punkki ei tartu ainoastaan kulkukoiriin, vaan myös kytkettyihin eläimiin ja vartiokoiriin, jotka eivät poistu pihoistaan. Merkittävää R. pumilio -punkkitartuntaa on havaittu villieläimillä (esimerkiksi siileillä ja jäniksillä). Punkit voivat ryömiä koirista, maaperän ja kasvien pinnalta ihmisiin. Punkit jakautuvat epätasaisesti alueelle riippuen mikroilmastosta, maisemasta, isäntäeläinten (siilien, jänisten jne.) lukumäärästä ja luonteesta. Muutama vuosikymmen sitten R. pumilio -punkkia löydettiin harvoin maatila- ja kotieläimistä, vaikka sairastuneiden villieläinten määrä ja niiden punkkitartunnan aste Pohjois-Kaspian alueella olivat korkeat. Ihmisen toiminnan seurauksena (Astrahanin kaasukondensaatin kentän teollinen kehitys, kaasukondensaatin laitoksen kahden vaiheen rakentaminen ja käyttöönotto) aiemmin tuntemattoman riketsioosin matala-aktiivinen luonnollinen pesäke muuttui Astrahanin riketsioosikuumeen ilmeiseksi luonnollis-antroporgiseksi pesäkkeeksi.

Punkit säilyttävät riketsiat eliniäkseen ja levittävät niitä transsovariaalisesti. Ihminen saa tartunnan, kun punkki kiinnittyy. Tartunta on mahdollinen kosketuksen kautta, kun murskatun punkin, sen nymfin tai toukan hemolymfaa hierotaan vaurioituneeseen ihoon, silmien limakalvoille, nenään tai aerosolisuspension kautta. Luonnollinen alttius Astrahanin riketsiolle on kaikenikäisillä. Astrahanin alueen maaseutualueiden asukkaat sairastuvat useimmin: työikäiset aikuiset ja vanhukset (työ kasvimaissa, kesämökeissä, maataloudessa), esikoulu- ja alakouluikäiset lapset (enemmän kosketusta kotieläinten kanssa). Tauti on kausiluonteinen: huhti-lokakuume, ja esiintyvyys on huipussaan heinä-elokuumeessa, mikä liittyy punkkien määrän kasvuun tänä aikana, pääasiassa niiden nuorilla muodoilla (nymfit, toukat). Astrahanin riketsian esiintyvyyttä on havaittu myös Astrahanin alueen lähialueilla, erityisesti Kazakstanissa. Astrahanin riketsian tapauksia on havaittu lomailijoiden keskuudessa Astrahanin alueella heidän lähtönsä jälkeen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mikä aiheuttaa Astrahanin riketsiaalikuumeen?

Astrahanin riketsian aiheuttaa Rickettsia conori, var. casp., joka ei eroa morfologisilta ja väriominaisuuksiltaan muista täpläkuumeen taudinaiheuttajien ryhmän edustajista. Riketsiat loistuvat sytoplasmassa. Elektronimikroskopiamenetelmien mukaan riketsian pituus on 0,8–1 μm, ja solua ympäröi kaksi kolmikerroksista kalvoa. Niitä viljellään kudosviljelmässä sekä kehittyvän kanan alkion ruskuaispussissa ja laboratorioeläinten (kultahamsterien) sairaissa mesoteelisoluissa. Astrahanin riketsian aiheuttavien riketsioiden molekyyligeneettisten ominaisuuksien yksityiskohtainen analyysi mahdollistaa niiden erottamisen muista ASF-ryhmän riketsioosien taudinaiheuttajista.

Astrahanin riketsiaalikuumeen patogeneesi

Punkin kiinnityskohdassa taudinaiheuttaja alkaa lisääntyä ja primaariaffekti muodostuu. Tämän jälkeen riketsiat tunkeutuvat alueellisiin imusolmukkeisiin, joissa ne myös lisääntyvät tulehdusreaktion kera. Seuraava vaihe on riketsiat ja toksinemia, jotka muodostavat Astrahanin riketsiakkuumeen patogeneesin perustan. Morfologisesti primaariaffektissa havaitaan epidermiksen nekroottisia vaurioita ja ihon papillakerroksen neutrofiilisiä mikroabsesseja. Kehittyy eri halkaisijoiden verisuonten akuutti vaskuliitti, johon liittyy voimakasta endoteelin turvotusta, paikoin fibrinoidinekroosia, elastisen rungon tuhoutumista ja dermiksen kollageenikuitujen turvotusta. Verisuonten ontelot laajenevat, joissakin suonissa on trombeja. Vaskuliitti on aluksi paikallinen primaariaffektin sisällä, ja riketsiatemian kehittyessä se yleistyy. Pääasiassa mikrokiertoelimistön verisuonet vaurioituvat: kapillaarit, arteriolit ja venulit. Kehittyy disseminoitunut trombovaskuliiitti.

Verenvuotoelementtejä aiheuttavat perivaskulaariset diapedeettiset verenvuodot. Toipumisen alkuun mennessä epidermiksessä alkavat lisääntyä basaaliset keratosyytit; punasolujen ja hemoglobiinin hajoamisen seurauksena kehittyy hyperpigmentaatiota; endoteelin infiltraatio ja turvotus vähenevät; verisuonten seinämän sileiden lihasten elementit lisääntyvät; kollageenikuitujen fibrinoidinen turvotus ja dermiksen turvotus häviävät vähitellen.

Riketsia leviää eri parenkyymielimiin, mikä ilmenee kliinisesti maksan ja pernan suurenemisena sekä keuhkojen muutoksina.

Astrahanin riketsiaalikuumeen oireet

Taudissa on neljä jaksoa:

• inkubaatio;
• alkeis-;
• korkeus;
• toipilasaika.

Astrahanin riketsiaalikuumeella on itämisaika, joka vaihtelee kahdesta päivästä yhteen kuukauteen.

Astrahanin riketsiaalikuumeen ensimmäiset oireet ilmenevät ensisijaisesti punkin kiinnittymiskohdassa. Yksittäisten oireiden esiintymistiheys ja kesto Astrahanin riketsiaalikuumetta sairastavilla potilailla

Oire	Potilaiden lukumäärä, %	Oireiden kesto, päiviä
Kuume	100	9-18
Heikkous	95,8	12
Päänsärky	88,5	10
Huimaus	33 9	7
Unettomuus	37 5	7
Sidekalvotulehdus	42.7	7
Skleriitti	45,8	7
Nielun hyperemia	70,8	8
Verenvuoto limakalvoihin	151	6.5
Verenvuotoinen ihottuma	41.7	11
Makulopapulaarinen-ruusuinen ihottuma	100	13
Ihottuma, johon liittyy pysyvää pigmentaatiota	59,9	11.5
Ihottuman lokalisointi: kädet	98.9	12
Jalat	100	11
Torso	100	11
Kasvot	39 1	11
Pohjat	43.2	10
Palmut	34.9	11
Suurentuneet imusolmukkeet	15.6	7

Astrahanin riketsioosi alkaa äkillisesti, ja tauti alkaa kuumeen ilmaantuessa. Puolella potilaista kuumetta edeltää primaarisen ihottuman ilmaantuminen. Useimmissa tapauksissa se esiintyy alaraajoissa, harvemmin vartalossa ja yksittäistapauksissa kaulassa, päässä, käsissä ja peniksessä. Primaari ihottuma on pääasiassa yksittäinen, joskus havaitaan kaksi elementtiä. Primaarisen ihottuman muodostumiseen ei liity subjektiivisia tuntemuksia, mutta sen ilmaantumispäivänä havaitaan joskus lievää kutinaa ja arkuutta. Primaari ihottuma näyttää vaaleanpunaiselta täplältä, joskus koholla tyvellä, halkaisijaltaan 5–15 mm. Täplän keskiosaan ilmestyy pistemäinen eroosio, joka peittyy nopeasti verenvuotoiseen tummanruskeaan kuoreen, joka hylkiytyy taudin 8.–23. päivänä, jättäen jälkeensä pistemäisen pinnallisen ihoatrofian. Primaarisen ihottuman tyvessä, toisin kuin muissa punkkien levittämissä riketsioosityypeissä, ei ole infiltraatiota, ihovaurio on luonteeltaan yksinomaan pinnallinen ilman syviä nekroottisia muutoksia dermiksessä. Joskus on vaikea tunnistaa ihottuman muiden elementtien joukosta.

Alueellinen imusolmuketulehdus havaitaan joka viidennellä primaarivaivaisella potilaalla. Imusolmukkeet eivät ole pavun kokoisia, ne ovat kivuttomia, liikkuvia eivätkä ole kiinnittyneet toisiinsa.

Astrahanin riketsiaalikuumeen alkuvaihe (preexanthemaattinen) kestää 2–6 päivää. Sille on ominaista seuraavat Astrahanin riketsiaalikuumeen oireet: ruumiinlämmön nousu, joka saavuttaa 39–40 °C päivän loppuun mennessä, kuumuuden tunne, toistuvat vilunväristykset, päänsärky, nivel- ja lihaskivut, ruokahaluttomuus. Päänsärky voimistuu nopeasti, joillakin potilailla se muuttuu sietämättömäksi ja estää unen. Joskus esiintyy huimausta, pahoinvointia ja oksentelua. Iäkkäillä ihmisillä kuumetta voivat edeltää ennakko-oireet, jotka ilmenevät lisääntyvänä heikkoutena: väsymyksenä, uupumuksena ja masennuksena. Kuumereaktioon liittyy kohtalaista takykardiaa. Tänä aikana havaitaan maksan suurenemista. Usein havaitaan skleriittiä ja sidekalvotulehdusta. Nielun takaseinän, nielurisojen, kitalaenkaarien ja kitakielekkeen limakalvon hyperemiaa yhdessä kurkkukivun ja nenän tukkoisuuden kanssa pidetään yleensä akuuttien hengitystieinfektioiden ilmentyminä ja yskän tapauksessa keuhkoputkentulehduksena tai keuhkokuumeena.

Kuumeen 3.–7. päivänä ilmenee ihottuma ja tauti saavuttaa huippunsa, johon liittyy myrkytyksen oireiden lisääntyminen.

Ihottuma on laajalle levinnyttä ja paikallistuu vartalon iholle (pääasiassa eturolateraalisille alueille), yläraajoille (pääasiassa koukistajille) ja alaraajoille, mukaan lukien kämmenet ja jalkapohjat. Kasvoissa ihottuma on harvinainen vakavammissa myrkytystapauksissa.

Eksanteema on yleensä polymorfinen, makulopapulaarinen-ruusupapulaarinen, verenvuotoinen ja lievemmissä tapauksissa voi olla monomorfinen. Ihottuman häviämisen jälkeen pigmentti jää jäljelle. Kämmenien ja jalkapohjien ihottuma on luonteeltaan papulaarinen. Ruusuelementtejä on yleensä runsaasti, toisinaan yksittäisiä: vaaleanpunaisia tai punaisia, halkaisijaltaan 0,5–3 mm. Vakavammissa tapauksissa ruusuelementtien yhteenkasvaminen havaitaan niiden runsauden vuoksi. Ruusuelementit muuttuvat usein verenvuotoläiskiksi, useimmiten alaraajoissa.

Useimmilla potilailla esiintyy vaimeita sydänääniä ja takykardiaa, jotka vastaavat lämpötilareaktion vakavuutta; harvemmin havaitaan erilaisia rytmihäiriöitä (paroksysmaalinen takykardia, lisälyöntejä, eteisvärinää) ja toisinaan valtimoiden hypotensiota.

Kieli on peittynyt harmahtavaan kerrokseen. Ruokahalu on heikentynyt jopa anoreksialle asti. Havaitaan huulitulehdusta. Ohimenevää ripulia on mahdollista taudin ensimmäisinä päivinä. Hepatomegaliaa havaitaan joka toisella potilaalla keskimäärin taudin 10.–12. päivään asti. Maksa on kivuton, tiheää ja elastista, sen alareuna on tasainen ja pinta sileä. Pernan suurenemista ei käytännössä havaita.

Yli 39 °C:n ruumiinlämpö kestää 6–7 päivää, yli 40 °C:n kuumetta havaitaan harvoin. Keskimäärin monia potilaita vaivaavat vilunväristykset seitsemänteen päivään asti. Lämpötilakäyrä on remittoiva, harvemmin tasainen tai epäsäännöllinen. Kuumejakso kestää keskimäärin 11–12 päivää ja päättyy useimmissa tapauksissa lyhyempään lyysiin.

Toipumisaika alkaa lämpötilan normalisoituessa. Potilaiden terveydentila paranee vähitellen, myrkytysoireet häviävät ja ruokahalu ilmaantuu. Joillakin toipuvilla potilailla astenian oireet jatkuvat suhteellisen pitkään.

Astrahanin riketsiaalikuumeeseen voi liittyä komplikaatioita keuhkokuumeella, keuhkoputkentulehduksella, glomerulonefriitillä, laskimotulehduksella, metro- ja rinorrealla, tarttuvalla toksisella sokilla ja akuutilla aivoverisuonitapahtumalla. Joillakin potilailla ilmenee keskushermoston toksisen vaurion merkkejä (pahoinvointia tai oksentelua, johon liittyy voimakasta päänsärkyä, kasvojen kirkasta eryteemaa, niskakyhmyjen jäykkyyttä ja Kernigin oiretta, ataksiaa). Aivo-selkäydinnesteessä ei havaita tulehdusmuutoksia.

Verikuva on yleensä epätyypillinen. Normosytoosia havaitaan; merkittäviä muutoksia verisolukaavassa ja fagosyyttisen aktiivisuuden indekseissä ei ole. Vaikeissa tapauksissa havaitaan leukosytoosia, trombosytopeniaa ja hypokoagulaation merkkejä. Virtsakokeessa havaitaan monissa tapauksissa proteinuriaa ja leukosyyttien määrän lisääntymistä.

Astrahanin riketsiaalikuumeen diagnoosi

Astrahanin riketsiaalikuumeen diagnostiset kriteerit:

• epidemiologiset tiedot:
  • taudin kausiluonteisuus (huhti-lokakuu),
  • pysyä luonnollisessa (antroporgisessa) painopisteessä,
  • kosketus punkkien kanssa (imago, toukat, nymfit);
• korkea kuume;
• vakava myrkytys ilman lavantautia;
• nivelkipu ja lihaskipu;
• runsas polymorfinen, ei-yhdistyvä ja ei-kutiseva ihottuma sairauden 2.-4. päivänä;
• ensisijainen vaikutus:
• skleriitti, sidekalvotulehdus, nielutulehduksen aiheuttamat muutokset nielun alueella;
• suurentunut maksa.

Astrahanin riketsiaalikuumeen spesifisessä diagnostiikassa käytetään RNIF-reaktiota taudinaiheuttajan spesifisen antigeenin kanssa. Tutkitaan paritettuja veriseerumeita, jotka on otettu taudin pahimmassa vaiheessa ja toipumisvaiheessa. Diagnoosi vahvistetaan vasta-ainetiitterien nelinkertaisella tai suuremmalla nousulla. Käytetään myös PCR-menetelmää.

[ 7 ]

Astrahanin riketsiaalikuumeen erotusdiagnostiikka

Sairaalaa edeltävässä tutkimuksessa diagnostisia virheitä tehtiin 28 %:lla Astrahanin riketsiaalia sairastavista potilaista. Astrahanin riketsiaali on erotettava lavantulehduksesta, tuhkarokosta, vihurirokosta, pseudotuberkuloosista, meningokokkemiasta, Krimin verenvuotokuumeesta (CHF), leptospiroosista, enterovirusinfektiosta (enteroviruseksanteema) ja sekundaarisesta kuppasta.

Astrahanin riketsiaalikuumeen erotusdiagnostiikka

Nosoformi	ARL:lle tyypillisiä oireita	Differentiaalidiagnostiset erot
Lavantauti	Äkillinen puhkeaminen, kuume, myrkytys. Keskushermostovaurio. Ihottuma, ihottuma, maksan suureneminen.	Kuume on pidempi, jopa 3 viikkoa, keskushermostovaurio on vakavampi, ja siihen liittyy tajunnan häiriöitä, levottomuutta, jatkuvaa unettomuutta, bulevardihäiriöitä, vapinaa: ihottuma ilmenee sairauden 4.-6. päivänä, ei nouse ihon pinnan yläpuolelle, ruusuinen-petekiaalinen. Kasvot ovat hyperemialliset. Kovakalvo ja sidekalvo ovat punoittavat. Chiari-Avtsyn-läiskät: perna on suurentunut. Ensisijainen vaikutus puuttuu, lymfadenopatia. Kausivaihtelu on talvi-kevät, johtuen pedikuloosin kehittymisestä. Positiivinen RNIF ja RSK Prowaczek-antigeenilla.
Tuhkarokko	Äkillinen puhkeaminen, kuume, myrkytys, ihottuma	Nuhaoireet ovat voimakkaita, ihottuma 4.-5. päivänä, purkautuu vaiheittain, karhea, yhtymäkohtainen, Belsky-Filatov-Koplik -läiskät. Kämmenissä ja jaloissa ei ole ihottumaa. Ei yhteyttä punkin puremaan (kosketus), samoin kuin primaariseen TT-kuvaukseen.
Vihurirokko	Kuume, ihottuma, imusolmukkeiden vajaatoiminta	Kuume on lyhytaikaista (1-3 päivää), kämmenissä ja jaloissa ei ole ihottumaa, myrkytystä ei ole ilmeistä. Takakautiset kaulan imusolmukkeet ovat pääasiassa suurentuneet. Taudin ja punkin pureman (kosketuksen) sekä ensisijaisen vaikutuksen välillä ei ole yhteyttä. Veressä - leukopenia ja lymfosytoosi.
Pseudotuberkuloosi	Äkillinen puhkeaminen, kuume, myrkytys, ihottuma	Ihottuma on karheaa ja runsaampaa nivelten alueella; oireita ovat "sukkien", "käsineiden" ja dyspeptisen oireyhtymän kaltaiset oireet. Neurotoksikoosi, nivelkipu ja polyartriitti eivät ole tyypillisiä, eikä taudin ja punkin pureman (kosketuksen) välillä ole yhteyttä, samoin kuin ensisijaisen vaikutuksen välillä.
Meningokokkemia	Äkillinen puhkeaminen, kuume, myrkytys, ihottuma	Ensimmäisenä päivänä ilmenevä ihottuma on verenvuotoinen, pääasiassa raajoissa, harvoin runsas. Toisesta päivästä lähtien useimmilla potilailla on märkäinen aivokalvontulehdus. Maksan suureneminen ei ole tyypillistä. Ensisijaista ihottumaa ja lymfadenopatiaa ei havaita. Veressä - neutrofiilinen leukosytoosi, jonka kaava on siirtynyt vasemmalle. Ei yhteyttä punkin puremaan (kosketukseen).
KGL	Äkillinen puhkeaminen, kuume, myrkytys, ihottuma, kasvojen punoitus, keskushermostovaurio, ensisijainen vaikutus, punkin purema	Ihottuma on verenvuotoinen, muut verenvuoto-oireyhtymän ilmenemismuodot, vatsakipu, suun kuivuminen ovat mahdollisia. Vaikea leukopenia, trombosytopenia, proteinuria, hematuria. Potilaat ovat tarttuvia.
Leptospiroosi	Äkillinen puhkeaminen, vilunväristykset, korkea kuume, ihottuma	Kuume on korkeampi, ihottuma on lyhytaikaista, ei pigmentoitunutta. Keltatauti. Hepatospleeninen oireyhtymä. Lihaskipu on voimakasta. Munuaisvaurio jopa akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan asti. Usein - aivokalvontulehdus. Veressä - neutrofiilinen leukosytoosi, virtsassa - proteiini, leukosyytit, punasolut, sylinterit. Sairauden ja punkin pureman (kosketus) välillä ei ole yhteyttä, samoin kuin ensisijaisen vaikutuksen välillä. Lymfadenopatiaa ei ole.
Enteroviruksen aiheuttama eksanteema	Äkillinen puhkeaminen, kuume, myrkytys, makulopapulaarinen ihottuma, enanthemi	Nuhaoireet ovat voimakkaita. Ihottuma kämmenissä ja jalkapohjissa on harvinaista, sidekalvotulehdus on tyypillistä. Kohdunkaulan imusolmukkeiden suureneminen. Usein seroosi aivokalvontulehdus. Taudin ja punkin pureman (kosketuksen) välillä ei ole yhteyttä, samoin kuin ensisijaisen vaikutuksen välillä.
Toissijainen kuppa	Roseola-papulaarinen ihottuma, lymfadenopatia	Kuume ja myrkytys eivät ole tyypillisiä, ihottumat ovat pysyviä, kestävät 1,5–2 kuukautta, myös limakalvoilla. Taudin ja punkin pureman (kosketuksen) sekä primaarisen tartunnan välillä ei ole yhteyttä. Positiiviset serologiset syfiliittitestit (RW jne.).

[ 8 ], [ 9 ]

Sairaalahoidon indikaatiot

Sairaalahoidon merkit:

• korkea kuume;
• vakava myrkytys;
• punkkien imu.

Astrahanin riketsiaalikuumeen hoito

Astrahanin riketsiaalikuumeen etiotrooppinen hoito suoritetaan tetrasykliinillä suun kautta annoksella 0,3–0,5 g neljä kertaa päivässä tai doksisykliinillä ensimmäisenä päivänä 0,1 g kaksi kertaa päivässä, seuraavina päivinä 0,1 g kerran. Tehokkaita ovat myös rifampisiini 0,15 g kaksi kertaa päivässä; erytromysiini 0,5 g neljä kertaa päivässä. Antibioottihoito suoritetaan.normaalin vasikan lämpötilan toiseen päivään asti.

Vaikeassa verenvuoto-oireyhtymässä (runsas verenvuotoinen ihottuma, ikenien verenvuoto, nenäverenvuoto) ja trombosytopeniassa määrätään askorbiinihappo + rutosidi, kalsiumglukonaatti, natriummenadioni, bisulfiitti, askorbiinihappo, kalsiumkloridi, gelatiini, aminokapronihappo.

Miten Astrahanin riketsiaalikuumetta ehkäistään?

Astrahanin riketsiaalikuumeen erityistä ehkäisyä ei ole kehitetty.

Koirien desinfiointi ja kulkukoirien kiinniotto ovat tärkeitä.

Epidemiapesäkkeillä ulkona Astrahanin riketsiaalikuumeen aikana oleskeltaessa on välttämätöntä tehdä itse- ja keskinäisiä tarkastuksia punkkien havaitsemiseksi ajoissa. Pukeudu siten, että päällysvaatteesi ovat mahdollisuuksien mukaan yksivärisiä. Tämä helpottaa hyönteisten löytämistä. Housut on suositeltavaa sujauttaa golfsukkiin. Paita housuihin: hihansuiden tulee olla tiukasti käsivarsia vasten. Et voi istua tai maata maassa ilman erityisiä suojavaatteita tai yöpyä ulkona, jos turvallisuutta ei ole taattu.

Punkkeja vastaan suojautumiseksi on suositeltavaa käyttää hyönteismyrkkyjä, kuten permetriiniä.

Punkkien ryömimisen riskin vähentämiseksi karjasta ja muista eläimistä ihmisiin on tarpeen tarkastaa eläimet järjestelmällisesti keväällä ja kesällä, poistaa kiinnittyneet punkit kumihanskoilla ja välttää niiden murskautumista. Eläimiltä kerätyt punkit tulee polttaa.

Henkilöön kiinnittynyt punkki on poistettava pinseteillä pään mukana; puremakohta on käsiteltävä desinfiointiliuoksella; punkki on lähetettävä valtion terveys- ja epidemiologiseen valvontakeskukseen sen selvittämiseksi, onko se tarttuva.

Mikä on Astrahanin riketsiaalikuumeen ennuste?

Astrahanin riketsiaalikuumeella on suotuisa ennuste.

Potilaat kotiutetaan 8–12 päivää ruumiinlämmön normalisoitumisen jälkeen.