Akuutin lymfoblastileukemian diagnoosi

Akuutin lymfaattisen leukemian diagnoosi tehdään potilaan anamneesin, fyysisen tutkimuksen ja laboratoriokokeiden perusteella.

Laboratoriodiagnostiikka

Täydellinen verenkuva: valkosolujen määrä voi olla normaali, vähentynyt tai lisääntynyt; blastisoluja havaitaan usein, vaikkakaan ei aina; hyporegeneratiivinen normokrominen anemia ja trombosytopenia ovat tyypillisiä.

Biokemiallinen verikoe: tyypillisesti lisääntynyt LDH-aktiivisuus; myös munuaisten ja maksan toiminnan indikaattorit määritetään.

Myelografia: luuydinpunktio tulee tehdä vähintään kahdesta pisteestä (alle 2-vuotiailla lapsilla kantapään luut tai sääriluun kyhmyt, vanhemmilla lapsilla lonkkaluun taka- ja etuosan selkärangat) riittävän diagnostisen materiaalin keräämiseksi. Materiaalin kerääminen on suositeltavaa yleisanestesiassa. Jokaisesta pisteestä on tarpeen ottaa 8–10 irtosolunäytettä ja kerätä myös materiaalia immunofenotyypitystä, sytogeneettisiä ja molekyyligeneettisiä tutkimuksia varten.

Selkäydinpunktio on pakollinen diagnostinen toimenpide, jonka suorittaa erikoislääkäri rauhoittavassa tilassa, kun perifeerisessä veressä on vähintään 30 000 verihiutaletta/µl (tarvittaessa verihiutaleiden massasiirtoja tehdään ennen punktiota). Sytopreparaation valmistamiseksi tarvitaan vähintään 2 ml aivo-selkäydinnestettä.

Instrumentaalinen diagnostiikka

On suositeltavaa (ja jos on neurologisia oireita, pakollista) tehdä aivojen tietokonetomografia.

Ultraäänitutkimus mahdollistaa vatsaontelon, lantion ja retroperitoneaalisen tilan infiltraattisten parenkyymielinten ja suurentuneiden imusolmukkeiden koon määrittämisen, kivesten koon ja rakenteen.

Rintakehän röntgenkuvauksessa näkyy välikarsinan suureneminen ja pleuraeffuusio. Luiden ja nivelten röntgenkuvaus tehdään tarpeen mukaan.

Diagnoosin selventämiseksi ja sydänvaurioiden poissulkemiseksi tehdään EKG ja sydämen kaikukuvaus. Silmälääkärin ja korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin konsultaatioita (silmänpohjan ja nenän sivuonteloiden tutkimus) suositellaan.

Erityiset diagnostiset menetelmät

Akuutin lymfaattisen leukemian diagnoosi perustuu kasvainalustan - luuytimen, aivo-selkäydinnesteen - arviointiin.

Luuytimen sytologinen tutkimus paljastaa hypersellulaarisuuden, normaalien hematopoieettisten versojen kaventumisen ja kasvainsolujen tunkeutumisen - 25%:sta luuytimen täydelliseen korvaamiseen kasvaimella.

Pahanlaatuisten lymfoblastien ja normaalien progenitorisolujen morfologinen samankaltaisuus edellyttää lymfoblastien prosenttiosuuden määrittämistä Romanovsky-Giemsa-värjätyissä luuydinnäytteissä. Akuutin lymfoblastileukemian morfologinen luokittelu FAB-ryhmän (ranskalais-amerikkalais-brittiläinen yhteistyöryhmä) kriteerien mukaisesti mahdollistaa blastien jakamisen ryhmiin L1, L2 ja L3 koon, tuman rakenteen, inkluusioiden esiintymisen ja muiden ominaisuuksien perusteella. Yli 90 % lasten akuutista lymfoblastileukemiasta luokitellaan luokkaan L1, 5–15 % luokkaan L2 ja alle 1 % luokkaan L3. Tällä hetkellä kypsän B-fenotyypin (L3) akuutti leukemia luokitellaan non-Hodgkinin lymfoomien ryhmäksi (tätä varianttia ei käsitellä tässä osiossa).

Sytokemiallinen tutkimus on seuraava pakollinen diagnostiikkavaihe. Sytokemiallinen värjäys paljastaa solujen kuulumisen tiettyyn erilaistumislinjaan. Myeloperoksidaasivärjäys on pakollinen (lymfoidisolujen erilaistumislinjaan kuuluvien solujen reaktio on negatiivinen). PAS-reaktio glykogeeniin auttaa erottamaan lymfoidiblastit sytoplasman ominaisen rakeisen värjäytymisen ansiosta. Sudanmusta värjäys on positiivinen myeloidisoluissa, joissa on tyypillinen jyvästen järjestymä. Hapan fosfataasi havaitaan T-soluleukemiassa.

Immunofenotyypitys on yksi tärkeimmistä tutkimuksista, jotka määrittävät blastipopulaation solusidonnaisuuden ja taudin ennusteen. T- ja B-lymfosyyttien spesifisiä pinta- ja sytoplasmisia antigeenejä käytetään markkereina lymfoidisolujen tunnistamiseen, alkuperän ja erilaistumisvaiheen määrittämiseen. Monoklonaalisten vasta-aineiden paneelin käyttö erilaistumisklustereihin ja niiden ilmentymisprosenttien määrittäminen dominanttipopulaatiossa mahdollistaa sen osoittamisen, kuuluuko tietyn potilaan leukemiaklooni T- vai B-linjaan. Nykyaikaisen luokituksen mukaan akuutin lymfaattisen leukemian diagnoosi perustuu dominanttisolujen immunofenotyypityksen tuloksiin.

Sytogeneettisiä ja molekyyligeneettisiä menetelmiä on käytetty viime vuosina laajalti leukemiasolujen tutkimiseen. Menetelmien avulla voidaan arvioida kromosomijärjestelmän tilaa - kromosomien lukumäärää ja niiden rakenteellisia muutoksia (translokaatioita, inversioita, deleetioita). Sytogeneettiset poikkeavuudet ja DNA-indeksi (leukemiasolujen ja normaalin diploidisen karyotyypin omaavien solujen DNA-määrän suhde) ovat merkittäviä ennustetekijöitä. Tietyn potilaan kasvainsoluille tyypillisten klonaalisten poikkeavuuksien havaitseminen mahdollistaa näiden solujen lukumäärän seuraamisen taudin dynamiikassa molekyyligeneettisellä tasolla ja jäännössolujen vähimmäismäärän määrittämisen. Niiden geenien tunnistaminen ja molekyylikarakterisointi, joiden säätely tai toiminta voi heikentyä kromosomimuutosten seurauksena, auttaa ymmärtämään pahanlaatuisen transformaation molekyylipohjaa.

Tärkeä ennustetekijä on minimaalisen jäännöstaudin arviointi eli remissiotilassa olevan potilaan jäännösleukemiasolujen määrän arviointi. Minimaalisen jäännöstaudin havaitsemistekniikkaan kuuluu karyotyyppipoikkeavuuksien omaavien solujen tunnistaminen sytogeneettisillä menetelmillä (voidaan havaita yksi poikkeava solu 100 normaalia solua kohden) tai polymeraasiketjureaktiolla (PCR:n avulla voidaan havaita yksi poikkeava solu 105 normaalia solua kohden ⁾. Erittäin herkkä menetelmä on virtaussytometria, jolla voidaan havaita poikkeavan immunofenotyypin omaavia soluja. Korkea minimaalisen jäännöstaudin taso remission induktion jälkeen tai ennen ylläpitohoitoa korreloi huonon ennusteen kanssa.

Akuutin lymfaattisen leukemian hoidon tulokseen vaikuttavat ennustetekijät

Tekijät	Suotuisa ennuste	Huono ennuste
Ikä	Yli 1-vuotias ja alle 9-vuotias	Alle 1-vuotiaille ja yli 9-vuotiaille
Lattia	Naaras	Uros
Leukosytoosi	<50 000 µl:ssa	>50 000 vmkl
DNA-indeksi	>1.16	<1,16
Kromosomien lukumäärä tehosoluissa	>50	<45 (erityisesti 24–38)
Vastaus 8. hoitopäivänä	Ei räjähdyksiä veressä	Veressä on räjähdyksiä
Keskushermoston tila	CNS1	Keskushermosto 2 tai keskushermosto 3
Sytogenetiikka	Trisomia (+4) tai (+10)	T(4;11), t(9;22)
Molekyyligenetiikka	TEL/AML1	MLL-uudelleenjärjestely
Immunofenotyyppi	B-edeltäjät	T-solu

• CNS - keskushermosto.
• DNA - deoksiribonukleiinihappo.
• CNS 1 - blastisolujen puuttuminen aivo-selkäydinnesteestä.
• CNS 2 - blastisolut aivo-selkäydinnesteessä ilman sytoosia (<5 solua/µl).
• CNS 3 - blastisolut ja sytoosi aivo-selkäydinnesteessä (£5 solua / µl).

Neuroleukemia

Leukemiasolut voivat päästä keskushermostoon systeemisestä verenkierrosta, kulkeutumalla laskimoiden endoteelin läpi ja petekiaalisten verenvuotojen kautta (syvä trombosytopenia taudin diagnosointihetkellä liittyy korkeaan neuroleukemian esiintyvyyteen). Vaihtoehtoisen hypoteesin mukaan leukemiasolut voivat levitä suoraan kallon luiden luuytimestä subduraalitilaan ja sitten keskushermostoon pikkulaskimoiden ja hermotuppien adventitioiden kautta. Solujen tunkeutumismekanismin tuntemuksella voi olla kliinisiä sovelluksia: tapauksissa, joissa solut tunkeutuvat suoraan luuytimestä keskushermostoon, paikallinen hoito on tehokkainta, ei pelkästään kallon sädehoito, vaan myös kemoterapian intratekaalinen anto. Leukemiasolujen leviäessä systeemisestä verenkierrosta systeeminen polykemoterapia on tärkeämpää. Kasvainsolujen tunkeutumismekanismi keskushermostoon riippuu leukemiasolujen tyypistä, niiden lukumäärästä systeemisessä verenkierrossa ja hemorragisen oireyhtymän esiintymisestä, potilaan iästä ja veri-aivoesteen kypsyydestä. Juuri keskushermostossa valtaosa kasvainsoluista on mitoottisen syklin ulkopuolella; Nämä solut voivat säilyä aivo-selkäydinnesteessä hyvin pitkään – vuosikymmeniä. Jo yhden blastisolun läsnäolo 1 μl:ssa aivo-selkäydinnestettä tarkoittaa, että näiden solujen määrä koko aivo-selkäydinnesteessä on vähintään 105 ^.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]