Peritoniitti: hoito

Hajanaisen peritoniitin suhteen, tämän diagnoosin tekemisen jälkeen, leikkausvalmistelu on aloitettava välittömästi. Tarvitsemme kiireellisiä pakko koulutusta , joka olisi suoritettava 1,5-2 tuntia. Valmiste sisältää punktio ja katetrisointia subclavian suoneen sekä verensiirto täysin valvonnassa Keski laskimopainetta ja diureesi.

Alkuterapia palauttaa BCC suorittaa kolloideja (pääasiassa ratkaisuja oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 ja 10% Haes-steriiliä, ja plasman ratkaisut ja albumiini), annettiin kristalloideja epäkäytännöllinen, koska suurempien BCC niiden tarvittava määrä 3 kertaa suurempi kuin kolloideja.

Kaiken kaikkiaan leikkauksen valmistelun aikana potilas, jolla on peritoniitti, saa vähintään 1200 ml nestettä, mukaan lukien 400 ml kolloidia, 400 ml tuoretta jäädytettyä plasmaa tai albumiinia ja 400 ml kompleksista suolaliuosta. Transfuusiohoito tulee jatkaa anestesian ja tehohoidon aikana leikkauksen jälkeisenä aikana.

Peritoniittia sairastavien potilaiden toiminnan tekniset ominaisuudet.

1. Valintamenetelmä on alemman mediallisen laparotomia, joka tarjoaa paitsi riittävän pääsyn tarkistus- ja kirurgisiin toimenpiteisiin, mutta myös mahdollisuuden jatkaa viiltoa vapaasti tarvittaessa.
2. Vatsaontelon patologinen effuusiota.
3. Tavanomaisten anatomisten suhteiden palauttaminen vatsan ja lantion elinten välillä eritettäessä säröjä jyrkästi.
4. Pakollinen tarkastus vatsaontelon, mukaan lukien liite, suolen silmukat ja subhepatic supradiafragmaattisen tilat, jopa näennäinen "gynekologinen" (kohtu, raajat) lokuksen tunnistaa ja poistaa toissijaisen muutoksia. Puuttuessa märkivän tuhoisia tulisija vatsaonteloon välttää tuhoisa haimatulehdus esitetty ruumiinavaus vatsapaidan ja tarkastuksen haima.
5. "Gynekologisen" vaiheen tai tilavuuden suorittaminen - kohdun poistuminen tai lisäysten poistaminen. Periaate on periaate tuhoamisen lähteen pakollisesta täydellisestä poistamisesta.
6. Suoliston vaiheen toteutus:
   • Erottaminen kiinnikkeiden silmukoiden väliin ohutsuolessa (akuutti), huolellinen tarkastus seinien paise ontelon, ts asteen määrittämiseksi tuhoisia muutoksia suolen seinään ja sen suolilieve ja niiden poistaminen (vakavien lieviä virheitä ja poistaa lihasten suolistossa kerroksen päällystys saattaa yhteen harmaa-vakavien tai vakavien-lihasten saumat poikittain vikrilom № 000 suoliston atraumaattisista neula). Ehkäisyyn ileus, parantunut evakuointi olosuhteet ja korjaus sekä laaja kiinnikkeiden silmukoiden väliin ohutsuolen lopussa toimintaa tulisi toteuttaa nenän suolen intubaatiota koetin.
   • Liittyen appendektomiaan läsnäollessa sekundaarisia märkivä-infiltrattuja muutoksia liitteessä.
7. Huolellinen säätö vatsa suolaliuoksella (5 l), jota on täydennetty dioksidina liuosta (10 ml 10% liuosta per 400 ml suolaliuosta). Viime vuosina, jonka tarkoituksena otsonoitiin ratkaisuja käytetään laajalti: huuhtelu lopussa vatsaontelon viimeisen 10-15 min otsonoitua käyttöön 3 l: aan isotonista liuosta (otsonipitoisuus on 6 mg / l), jäähdytettiin lämpötilaan 10-12 ° C Saneerauksen jälkeen mitataan minkä tahansa puhdistusratkaisun täydellinen poisto (imetystä). Jos jostain syystä ei sovelleta tai ei aio käyttää pitkän aikavälin Epiduraalipuudutus ohutsuolen suoliliepeen aiheellista ottaa käyttöön 0,5% novokaiini (200 ml).
8. Vatsaontelon tyhjenemisen pitäisi olla riittävä varmistamaan patologisen substraatin täydellinen poisto vatsaontelosta koko tulehdusprosessin resoluutioluvun ajan. Peritoniittiä käytettäessä on suositeltavaa käyttää vain aktiivista imuhuuhtelua. Keskimääräinen kuivatuksen kesto peritoniittipotilailla on 4 päivää. Perusteita vedenpoiston lopettamiseksi ovat potilaan tilan paraneminen, suolen toiminnan palauttaminen, tulehdusprosessin selviäminen vatsan ontelossa. Suoritetut aspiraatiopesu (putkijärjestely, niiden toiminnan tarkka seuranta), ts. Patologisten eritteiden täydellinen poistaminen kaikista vatsaontelon osista 4 päivän ajan, vapauttaa meidät käyttämästä laparotomiota postoperatiivisessa jaksossa. Käytetään usein seuraavia tapoja viemäriputkien käyttöön:
   • Tärkeimmät viemäriin aina käyttöön transvaginaalisesti (avoimen kuvun jälkeen emättimen kohdunpoisto tai taaksepäin, kun niitä säilytetään colpotomy kohtu) - se on tarkoituksenmukaista käyttää kahta viemäriin halkaisija 11 mm;
   • lisäksi vaginan, transabdominaalinen kautta counteropening mesogastric epigastrium ja asettaa suurimman heikkenemisen käyttää ylimääräistä kuivatus 2-3 08 mm (optimi tyhjennyksen toiminnassa laitteessa valuttamalla vatsaonteloon on 30-40 cm aq. Artikkeli).
9. Luotettavan ehkäisyn jälkeisen ja post-operative hernias eventration tarkoituksenmukaista ommella erottaa vatsan nailon- ompeleilla tai kaproaga kaikkien kerrosten läpi on kaksi kerrosta (vatsakalvon - aponeurosis ja ihonalainen kudos - iho).
10. Ehkäisyyn bakteeri- ja toksisen sokin leikkauksen aikana ja leikkauksen jälkeen septinen komplikaatioita (haava-infektion, septinen tromboflebiitti, verenmyrkytys) kaikilla potilailla aikaan ihon viilto on esitetty poikkileikkauskuva antibiootit vaikuttavat tärkeimmät taudinaiheuttajia, ja edelleen Mikrobilääkehoidossa leikkauksen aikana. Käytämme seuraavia antibiootteja:

• penisilliinien ja beetalaktamaasi-inhibiittoreiden yhdistelmät, esimerkiksi tikarciliini / klavulaanihappo (timentin), 3,1 g;

Tai

• III sukupolven kefalosporiinit, kuten kefotaksiimi (Claforan'ia) tai 2 g keftatsidiimi (Fortum) 2 g yhdistelmänä nitroimidatsolia (Clione, metrogil) 0,5 g;

Tai

• Meropeneemi (meronem) annoksella 1 g tai tienam 1 g: n annoksella. Peritoniittipotilaiden postoperatiivisen hoidon ominaisuudet.

1. Sopivan kivunlievityksen käyttö postoperatiivisessa jaksossa. Usein pitkiä epiduraalipuudutuksen kaikilla potilailla, joilla ei ole ehdottomia vasta tämän kivunlievitystä. On tunnettua, että epiduraalinen salpaus ei ole vain anestesia-menetelmä, vaan myös terapeuttinen menetelmä. Epiduraalinen salpaus mahdollistaa itsenäisen hengityksen säilymisen kokonaan jälkikäteen. Puuttumisen vuoksi kipua haavassa ja vatsaonteloon potilaalla on aktiivinen puolestaan sängyssä, aikaisin istua alas, hengittää syvään, aktiivisesti selvittää kurkkuaan limaa, samaan aikaan otetaan käyttöön narkoottisten kipulääkkeiden, varsinkin välein 3-4 tuntia, heikkokuntoisten potilaiden voi aiheuttaa hengityslamaa ja komplikaatioita hypostaattisen tai imetyksen aiheuttama keuhkokuume:
   • suoritetaan vähäisellä lääkevalmisteella;
   • vähentää perifeeristen alusten kourua;
   • parantaa verenvirtausta munuaisissa, stimuloi diureesia;
   • parantaa huomattavasti ruoansulatuskanavan moottorin evakuointitoimintaa;
   • on rytmihäiriölääkkeitä;
   • parantaa psykoemotionaalista tilaa;
   • valikoivasti vaikuttavat verenkiertoa, pitkäaikainen epiduraalipuudutuksen, jos käyttää sitä useita päiviä suuren leikkauksen jälkeen on mitata tukosten ehkäisyyn alusten lantion ja alaraajojen ja tromboembolisia komplikaatioita leikkauksen jälkeen;
   • taloudellisesti edullinen, mikä on tärkeää nykyaikaisissa olosuhteissa.

Jos pitkävaikutteisen epiduraalipuudutuksen menetelmää on vasta-aiheita, anestesiaa tulee tehdä narkoottisten kipulääkkeiden kanssa kolmen ensimmäisen vuorokauden ajan, ottamalla ne käyttöön eri aikaväleillä (4-6-8-12 tuntia). Potentiaalisen toiminnan tehostamiseksi ja huumeiden tarpeiden vähentämiseksi niiden tulisi olla yhdistetty antihistamiineihin ja rauhoittavia aineita. On syytä muistaa, että huumausaineiden ja ei-huumausaineiden yhteinen nimittäminen on epäasianmukainen. On vakiintunut tosiasia, että lääkeaineiden analgeettinen vaikutus analgiinin ja sen johdannaisten käytön taustalla on voimakkaasti vähentynyt vastakkaisten toimintamekanismien vuoksi.

2. Tärkein rooli taudin tuloksissa on antibakteerinen hoito. Jos taudin aiheuttaja tunnetaan, suoritetaan sitten suunnattu hoito. Kuitenkin, useimmissa tapauksissa empiirisesti käyttämällä laajakirjoiset antibiootit vaikuttavat tärkeimmät taudinaiheuttajia (anaerobit, gram-negatiivinen enteeriset bakteerit ja gram-positiivisia mikro-organismeja). Hoito toteutetaan suurimmilla yksittäisillä ja päivittäisillä annoksilla, hoidon kesto on 7-8 päivää.

Peritoniittihoidon kliinisessä käytössä käytettiin seuraavia lääkkeitä tai niiden yhdistelmiä:

• beta-laktaamiantibioottien monoterapia beta-laktamaasi-inhibiittoreilla - TIC / KK (timentin) yhdessä annoksessa 3,1, vuorokausiannos 12,4 g;
• kefalosporiinit III sukupolven yhdessä nitroimidatsoli yhdisteen, esim., kefotaksiimi (Claforan'ia) + metronidatsoli tai keftatsidiimi (Fortum) + metronidatsoli (kefotaksiimi yhdellä annoksella 2 g päivässä - 6 g, ESP - 48 g; keftatsidiimi kerta-annoksen 2 g päivässä - 6 g, ESP - 48 g metronidatsolia yhtenä annoksena 0,5 g päivässä - 1,5 g, ESP - 4,5 g);
• ja yhdistelmät linkozaminov aminoglykosidit, esim. Gentamisiini, linkomysiini + (netromycin) + gentamisiini tai klindamysiini (netromycin) (linkomysiini yksittäisenä annoksena 0,9 g päivässä - 2,7 g, ESP - 18,9 g; yksittäisenä annoksena klindamysiinin 0,9 g päivässä - 2,7 g, ESP - 18,9 g gentamysiiniä päivittäisenä annoksena 0, 24 g, ESP - 1,68 g; netromycin päiväannoksena 0,4 g, ESP - 2 g suonensisäisesti) ;
• monoterapia, jolla on aikaviive, esimerkiksi: meronem yhdessä annoksessa 1 g, päivittäin - 3 g, kurssi - 21 g; tienam yhdessä annoksessa 1 g, päivittäin - 3 g, kurssi - 21 g.

3. Infuusiohoito.

Tilavuus infuusiota yksilöllinen ja riippuu luonteesta ja laajuudesta diureesi CVP. Omat tutkimustulokset osoittavat, että annettavan nesteen määrä, jos munuaisten toiminta säilyy, tulee olla 35-40 ml / kg ruumiinpainoa päivässä. Kun ruumiinlämpötila nousee 1 asteella, päivässä annettavan nesteen määrää tulee lisätä 5 ml / kg ruumiinpainoa. Näin ollen päivässä annettavan nesteen kokonaismäärä normaalilla virtsaamisella on keskimäärin vähintään 50 ml / h 2,5 - 3 litraa.

Polyorgaanisten häiriöiden korjaamiseksi postoperatiivisessa jaksossa sekä infuusioiden määrä että infuusiomateriaalin laatu ovat tärkeitä.

Näytetään annetaan kolloideja (400-1000 ml / vrk.) - pääasiassa ratkaisuja oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 ja 10% Haes-steriiliä, proteiinin valmisteet (liuokset, tuore plasma, albumiini) nopeudella 1-1,5 g natiivia proteiinia per 1 kg ruumiinpainoa (prosessin voimakkuudella proteiiniannosta voidaan lisätä 150-200 g / kuiva.); Jäljellä oleva tilavuus korvataan kristalloideilla. Tuore (enintään 2 päivä varastoinnin) punasoluja käyttää vaikea anemia (Hb 80-70 g / l ja alle).

Vaikeissa tauti määrä käyttöön neste voidaan lisätä 4-6 litraa (hypervolemia tila) asetuksen virtsaaminen (diureesi). Viimeksi mainittu toteutetaan VK Gostishchev et al. (1992): lisäämällä 1000 ml kristalloidi, 500 ml: lla 3% natriumbikarbonaattiliuosta ja 400 ml: reopoliglyukina sitten 40-60-80 mg Lasixia Edelleen 1000-1500 ml proteiinia lääkkeet (albumiinia, plasman, liuokset aminohappoa) kanssa ottaen huomioon tunnin diureesin.

Tärkeimmät infuusiovälineet ovat tämän monografian taulukossa 9.

4. Suoliston stimulaatio.

Koska riittävää vaikutusta ei ole, käytetään muita moottoritaitoja lisääviä keinoja (proserine, calimin, ubretidi).

Hoidossa suoliston halvaus tärkeä rooli on myös, että korjauksen hypokalemian. Haluan kiinnittää erityistä huomiota seuraaviin sääntöihin kaliumvalmisteita määrittäessä:

• On mahdollista antaa kaliumvalmisteita vain sen veren seerumin kontrolloimiseksi veriseerumissa;
• Kalium ei pitäisi käyttää laimentamattomana valmisteet riskin vuoksi kammiovärinän ja sydämenpysähdyksen (laimennuksen periaatteeseen: 500 ml liuosta on välttämätöntä lisätä enintään 1,5-2 g kalium, ja välittömästi ennen käyttöä);
• käyttävät erittäin tarkasti kaliumvalmisteita munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, koska vaurioitunut munuaiskeräys ei eritty;
• otettava huomioon muiden kaliumia sisältävien valmisteiden kaliumpitoisuus (esimerkiksi tuore jäädytetty plasma, gemodesi jne.).

Yleensä ensimmäisen tunnin aikana lisätään 0,8-1 g kaliumia, sitten vähitellen annoksella 0,4 g / h. Kaliumvalmisteiden keskimääräinen päivittäinen annos potilailla, joilla on peritoniitti, on tietojen mukaan 6-8 g.

5. Proteaasi-inhibiittorien käyttö muuttaa merkittävästi veren proteolyyttistä aktiivisuutta eliminoimalla hemokoagulaatiohäiriöt, mikä tehostaa antibioottien toimintaa. Päivittäiset Gordox-annokset 300 000-500 000 yksikköä, kontrikala - 800 000-1 500 000 yksikköä ja traceroli 125 000-200 000 yksikköä.
6. Hepariinihoitoa käytetään kaikissa potilailla ilman vasta-aiheita. Keskimääräinen päiväannos hepariinilla on 10 tuhatta yksikköä. Päivässä (2,5 tuhatta yksikköä> 4 kertaa subkutaanisesti), jolloin lääkeaineen asteittainen lasku ja peruuttaminen paransi potilaan tilan ja koagulogrammi- ja aggregogrammi-indikaattorit. On tehokkaampaa määrätä hepariinifraktasipariinin pidennetyt pienimolekyyliset analogit 0,4 ml kerran päivässä tai kleksana 20 mg: n annoksella (0,2 ml) kerran päivässä.
7. Glukokortikoidihoito. Tällä hetkellä on polaarisia mielipiteitä hormonien tarpeesta. Kliiniset kokemukset osoittavat, että prednisolonin nimittäminen 90-120 mg: n vuorokausiannoksella asteittain pienentämällä ja lopettamalla lääkettä 5-7 päivän kuluttua merkittävästi parantaa leikkauksen jälkeisen jakson kulkua.
8. Yhdistymisen normalisoimiseksi, mikrokytkennällä ja nopeuttamalla parannettuja prosesseja, kaikkien potilaiden kohdalla on myös esitetty erottelukyvyttömiä aineita (verihiutaleiden torjunta-aineet). Infuusioterapian koostumuksessa on reopolygluksiini, sovelletaan myös kurantilia (trental). Jälkimmäinen sisällytetään infuusioliuokseen keskimäärin 100-200 mg / vrk ja tarvittaessa (kyvyttömyys soveltaa suoraan antikoagulantteja) annosta voidaan nostaa 500 mg: aan / vrk. Asteittain ottamalla käyttöön lääke.
9. Sovellamme maksanhoitoa (välttämättömiä, karsil, antispasmodics) ja sydämen (sydänglykosidit, lääkeaineet, jotka parantavat sydänlihaksen trofista) häiriöitä. Aivojen toiminnan parantamiseksi käytetään nootropilia tai cerebrolysiiniä.
10. Oireettiseen hoitoon kuuluu vitamiinien, lääkkeiden, jotka parantavat metabolisia prosesseja soluissa ja kudoksissa ja säätelevät redox-prosesseja.
11. Indikaatioiden mukaan käytetään ekstrakorporaalisia detoksifikaatiomenetelmiä.

[1], [2], [3], [4],