Hysteroscopic myomectomia submucous uterine myomassa

Hysteroscopic myomectomia submucous uterine myomassa

Hysterskooppinen pääsy katsotaan nyt optimaaliseksi subkroonisten myomatosolmujen poistamiseksi. Tämä toimenpide toimii vaihtoehtona laparotomialle, jolla on vähäiset invasiiviset vaikutukset ja paremmat tulokset.

Hysteroskopisen mykectomian indikaatiot:

1. Tarve säilyttää hedelmällisyys.
2. Substituoituneen solmun läsnäolosta johtuvat lisääntymistoiminnan rikkomukset.
3. Patologinen kohdun verenvuoto.

Vasta-aiheet hysteroscopic myomectomy:

1. Yleiset vasta-aiheet mihin tahansa hysteroskopiaan.
2. Kohdun ontelon koko on yli 10 cm.
3. Epämuodostumat endometriumsyövän ja leesoskooman hoidossa.
4. Subkutaanisen solmun yhdistelmä, jolla on voimakas adenomyosis ja muiden paikallistumisten myoottisten solmujen läsnäolo.

Subkutaanisen solmun alustavan diagnoosin ja luokittelun ominaisuuksien jälkeen päätetään sen poistamismenetelmä, toiminnan ajoitus, preoperatiivisen valmistuksen tarve ja anestesian menetelmä.

Useimmissa Hysteroscopic Myomectomy suoritetaan laskimoon nukutuksessa ja epiduraalipuudutuksen, mutta kun poistetaan solmu suuri koko ja suuri interstitiaalinen komponentti, odotettu kesto toiminnan ja suuri tarve laparoskooppista ohjaustoiminnan suoritetaan endotrakeaalisen anestesiassa.

Preoperatiivinen hormonaalinen valmiste suoritetaan parhaiten GnRH-agonistien (zoladex, decapeptil) kanssa, yleensä 2 injektiota 4 viikon välein ovat riittävät. Jos mahdottomuus tällaista hoitoa, koska korkeat kustannukset tai niiden puuttuminen hoidon suorittaa gestageenien (nemestran 2,5 mg 2 kertaa viikossa, noretisteroni 10 mg vuorokaudessa tai danoval 600-800 mg päivässä) ja 8 viikko, vaikka se on vähemmän tehokas. Kirjan kirjoittajien mukaan preoperatiivista hormonaalista valmistetta ennen mietoformia transkervaalisella reitillä olisi suoritettava seuraavissa tapauksissa:

• kun submukosaalisen solmun koko on yli 4-5 cm;
• jos leveällä pohjalla on submukosaalinen solmu, koosta riippumatta.

Preoperatiivisen hormonivalmisteen tarkoitus ei ole niin paljon solmun koon pienentämistä vaan pikemminkin kohtuun pienentämistä, kun yksikkö puristetaan kohtuontelon sisään ja muuttuu subkutaanisemmaksi. Tekijöiden mukaan agonistin GnRH-Zoladex (Zeneka, Yhdistynyt kuningaskunta) käyttö vähensi solmujen määrää 25-35%: lla.

Preoperatiivinen hormonihoito johtaa endometriumin atrofiaan, mikä parantaa toiminnan olosuhteita hyvän näkyvyyden vuoksi ja pienentää verenhukkaa leikkauksen aikana. Tällaisella harjoittelulla voit myös palauttaa punasolujen määrän normaaleihin numeroihin ja suorittaa leikkauksen edullisemmissa olosuhteissa. Positiivisten hetkien, toisinaan GnRH-agonistien hoidossa, myometisolmujen, joilla on suuri läpimitta, jotka sijaitsevat kohdun seinämässä, tulevat välitilaan, mikä vaikeuttaa käyttötavan valitsemista. Tällaisissa tapauksissa on usein välttämätöntä lykätä toimenpidettä määrittelemättömäksi ajaksi tai suorittaa myometatomi laparotomialla.

Sivuston luonteesta riippuen (sub-limakalvon solmu kapealla pohjalla tai submukio-interstitiaalisella solmulla), toiminta voidaan suorittaa samanaikaisesti tai kahdessa vaiheessa. Samanaikainen poisto on riskialtis. Kun poistat solmun interstitiaalisen osan, on aina muistettava kohtu-seinämän vaurion syvyys, mikä lisää verenvuodon riskiä ja verisuonikerroksen mahdollisen nesteen ylikuormitusta. Jos toimenpide suoritetaan samanaikaisesti, erityisesti silloin, kun poistetaan solmu interstitiaalikomponentilta, on suositeltavaa suorittaa valvontahysteroskopia tai hydrotonografia 2-3 kuukauden kuluttua, jotta varmistetaan, että jäljellä olevat fibroidefragmentit puuttuvat.

Kaksivaiheista toimintaa suositellaan kohteille, joissa suurin osa sijaitsee kohdun seinämässä (tyyppi II EAG-luokituksen mukaisesti). Preoperatiivisen hormonaalisen valmistuksen jälkeen suoritetaan hysteroskopia ja osittainen myometriooma (myrkyllinen muu osa solmusta laserilla). Sitten taas nimittävät samat hormonit 8 viikon ajan ja suorittavat toistetun hysteroskopian. Tänä aikana jäljelle jäävä osa solmusta puristetaan kohtuun onteloon, mikä mahdollistaa sen, että se voidaan kokonaan irrottaa kokonaan. Kun tyypin II sub-limakalvon solmuja poistetaan, toiminnan tarkkailu (transabdominaalinen ultraääni tai laparoskopia) on välttämätöntä.

Taylor et ai. (1993) ehdotti seuraavia taktiikoita potilailla, joilla on submukosiasolmuja.

Potilaat, joilla on hedelmättömyys ja useita myoma suosittelemme poistamaan solmut yhdelle seinälle kohdun aikana ensimmäinen operaatio, ja solmut sijaitsevat vastakkaisen seinän - in 2-3 kuukautta muodostumisen välttämiseksi kohdunsisäinen kiinnikkeistä.

Subjektiivisten myomataattisolmujen potilaiden hoidon taktiikka

Subkutaanisen aineen arvo	Solmun koko, cm
	<2.5	2,5-5	> 5
> 75%	Samanaikaisesti	Samanaikaisesti	Hormonit + kertaluonteinen
75-50%	Samanaikaisesti	Hormonit + kertaluonteinen	Hormonit + kertaluonteinen
<50%	Hormonit + kertaluonteinen	Hormonit + yksi- tai kaksivaiheinen	Hormonit + kaksivaiheinen

Yli 40-vuotiaiden naisten kohdalla monet kirjoittajat suosittelevat, että myometologia yhdistetään endometrian resektioon tai ablaatioon, mikä vähentää menorraganisen menetyksen riskiä 1/3 seuraavien kahden vuoden aikana. Tämä kysymys on edelleen kiistanalainen.

Tällä hetkellä on kolme lähestymistapaa hysteroscopic myomectomiassa:

1. Mekaaninen.
2. Sähkökirurgialaitteen.
3. Laserleikkaus.

Mekaanisen hysteroskooppisen myomectomin menetelmä

Mekaanista myometologiaa käytetään puhtaissa submukooalisissa solmuissa kapealla pohjalla, jonka solmukoko on enintään 5-6 cm. Mahdollisuus poistaa solmu mekaanisesti riippuu myös paikan lokalisoinnista. Helpoin tapa poistaa kohdun pohjassa olevat solmut.

Suurten solmun koko on suositeltavaa suorittaa ennaltaehkäisevä hormonaalinen valmiste. Solmun poistamiseksi on välttämätöntä varmistaa, että Gegar-dilataattorit laajentavat kohdunkaulan kanavaa merkittävästi nro 13-16 (riippuen solmun koosta). Kirjan kirjoittajat käyttävät kahta menetelmää subkutaanisten solmujen poistamiseksi.

1. Sivustoa havaitaan abortin avulla ja poistetaan irrottamalla menetelmä, jota seuraa hysteoskooppinen valvonta.
2. Hysteroskoopin hallinnan alaisuudessa reaktori hajottaa solmun tai sen jalan kapselin, jolloin solmu poistetaan kohtuontelosta.

Jos on mahdotonta poistaa katkaistun solmun kohtuontelosta, joka on hyvin harvinainen, on sallittua jättää se kohtuun; jonkin ajan kuluttua (yleensä seuraavana kuukautena)

Jos lääketieteellisessä laitoksessa ei ole reseptoria, myomatosolmukkeen tai sen jalan kapseli voidaan leikata saksilla, jotka on sijoitettu hysteroskoopin käyttökanavan läpi, mutta tämä toiminta on pidempi.

Lääkärit olivat vakuuttuneita siitä, että mahdollinen mekaaninen poisto submukosaalisesta solmusta ei riipu niin paljon sen mitoilta kuin muodoltaan ja liikkuvuudeltaan. Pitkän muodon solmut muuttavat helposti kokoonpanoa ja ne voidaan poistaa samanaikaisesti, vaikka ne olisivat suuria (jopa 10 cm).

Joissakin tapauksissa suurikokoiset myomataattiset solmut voidaan poistaa metallinen menetelmällä, joka suorittaa jatkuvan visuaalisen kontrollin hysteroskoopilla.

Mekaanisen myometroidian edut

1. Toiminnan lyhyt kesto (5-10 min).
2. Ei tarvetta lisälaitteisiin ja erityiseen nestemäiseen väliaineeseen.
3. Mahdollisuus välttää sähkökirurgisten toimintojen komplikaatioita (verisuonikerroksen nesteen ylikuormitus, suurien astioiden mahdollinen vaurio ja lähielinten palovammat).
4. Toimenpide voidaan suorittaa missä tahansa gynekologisessa sairaalassa.

Kuitenkin transcervical myomectomy abortti voidaan suorittaa vain kokenut gynekologi, joka on kokemusta työskennellessä välineitä kohdun ontelossa.

Subkutaanisen solmun sähkökirurgisen resektiomenetelmä

Vuonna 1978 Neuwirth et ai. Raportoitu hysteroresektoskoopin ensimmäisestä käytöstä submukosial- lisen solmun poistamiseksi. Tänä aikana monet tutkijat ovat osoittaneet tämän endoskooppisen toiminnan tehokkuuden ja turvallisuuden.

Suorittaa sähkökirurgisia resektio submukoottinen solmu saa samaa laitteistoa kuin ablaatiota varten (resektio) kohdun limakalvon: Hystero-resektoskoopin leikkaamiseen silmukka halkaisijaltaan 6-9 mm, ja pallomainen tai sylinterimäinen elektrodi koagulaation verenvuodon aluksia.

Laajentaminen kohdun ontelon valmistettiin käyttäen ei-elektrolyytti nestemäisessä elatusaineessa (1,5% glysiiniä, 5% dekstraania, voidaan käyttää 5% glukoosia, tai poliglyukina reopoliglyukina). Kun kohdunkaulan kanava on laajennettu Gegar-dilatteilla nro 9-9,5, resekoskooppi, jossa on diagnostinen kotelo, asetetaan kohtuontelon sisään, solmu tunnistetaan. Sitten diagnoosirunko muutetaan käyttötapaukseksi elektrodin kanssa ja solmun kudos vähitellen leikkautuu sirujen muodossa ja silmukkaa on jatkuvasti siirrettävä kirurgiin.

Solmun kertyneet palaset irrotetaan säännöllisesti kohdusta pinsetteillä tai pienellä tylpäsruiskeella.

Solmun interstitiaalisen osan repeämisen ei tulisi olla syvempää kuin 8-10 mm limakalvon tasosta. Solmun interstitiaalinen osa puristetaan kohtuun onteloon, kun solmu poistetaan. Jos tällaista suulakepuristamista ei tapahdu, toiminta on lopetettava. Tämän jälkeen suositellaan jäljellä olevan solmun uudelleen resektiota 2-3 kuukauden jälkeen.

Yleensä tämä toiminta on nekrovotochiva, mutta vahinko syvimpiin kerroksiin myometrium mahdollista verenvuotoa, joten kannattaa olla varovainen. Sähkönvirta säädetään toiminnan aikana näkyvyyden ohjauksessa, leikkaustilassa on 80-110 W. Lopussa silmukan toiminta on korvattu pallo elektrodi, vähentää kohdunsisäinen paine ja hyytyä verenvuoto alusten hyytymisen tilassa virralla 40-80 wattia tuottama teho monissa paikoissa solmussa jäljellä oleva osa, jonka jälkeen pinta tämän osan kuuluu edelleen lukuisia maljamainen kuoppia, jolla on ruskea rajan. Tämä tekniikka, jota kutsutaan hysteroskooppiseksi myolyysiksi, aiheuttaa solun kudoksen nekrobiosista. Menetelmän tarkoituksena on pienentää myoman jäljellä olevan osan kokoa ja pahentaa verensiirtoa. Sitten taas antaa hormoneja 8 viikko, sitten alttiiksi toistuville hysteroscopy poistaa jäljellä kokoonpanon koko on pienempi ja ekstrudoida kohdun onteloon.

Pienillä pienikokoisilla submukosaalisilla solmuilla kunkin solmun myolyysi suoritetaan edellä kuvatulla tavalla.

Hysterskooppinen myomectomi on siis erittäin tehokas toiminta, joka välttää hysterectomiaa, mikä on erityisen tärkeää lisääntymisikäisten naisten kannalta. Menetelmän valinta riippuu seuraavista tekijöistä:

1. Subkutaanisen solmun lajit, sijainti ja suuruusluokka.
2. Laitteet endoskooppisilla laitteilla.
3. Kirurgin kirurgiset taidot endoskopiassa.

[1], [2], [3], [4]