Keuhkokuumeen erityispiirteet raskauden aikana

Yksi kansanterveyden kehityksen painopisteistä on turvallisen äitiyden ja lapsuuden tarjoaminen. Tämä ongelma on äärimmäisen tärkeä, koska terveiden naaraspuolisten naisten väestömäärän väheneminen johtaa perinataalisen patologian lisääntymiseen.

Perinnöllisen ajan patologian muodostuminen 99,5 prosentissa tapauksista liittyy raskauden, synnytyksen ja synnytyksen aikana ilmeneviin olosuhteisiin, ja vain 0,5 prosentissa tapauksista se esiintyy ensimmäisen viikon aikana.

Tähän mennessä se osoitti, että lähes kaikki olemassa ennen raskautta krooniset sairaudet aiheuttavat systeemisiä muutoksia hemodynamiikka ja mikroverenkiertoa muodostumiseen fetoplacental liikkeessä, mikä kehittää placentofetal vajaatoiminta (FHF). Fetoplacental epäonnistuminen on kliininen oireyhtymä, joka johtuu morfologiset ja toiminnalliset muutokset istukka taustahäiriöihin valtion äidin kehon ja näyttää sikiön hypoksiaa ja heikentynyt kasvu ja kehitys. Yleisin syy sikiövauriohäiriöön on äidin ekstragenitaalinen patologia.

Extragenital patologia - suuri joukko sairauksia tai tiloja, jotka ovat eriasteisia vaikutuksia äitien ja perinataalikuolleisuuden, komplikaatioita raskauden, synnytyksen ja synnytyksen jälkeen, perinataaliin sairastuvuuteen.

Vuonna 2007 äidin kuolleisuuden syiden rakenteessa ukrainalaisen patologian osuus oli 27,7%; verenvuoto - 25,3%; preeklampsia / eklampsia - 14,4%; embolia amnionesteellä - 10,9%; keuhkovaltimon tromboembolisuus - 12,1%; sepsis - 4,8%; muut syyt - 4,8%. Kuten esitetyistä tiedoista käy ilmi, lähes kolmasosa naisista kuolee ekstragenitaalisesta patologiasta.

Epästandnaalisen patologian äitien kuolemien syistä infektio on ensimmäinen paikka - 36,3%; edelleen - verenkiertoelinten sairaudet - 31,8%, ruoansulatuselimet - 13,6%; pahanlaatuiset kasvaimet - 13,6%.

Raskaana olevien ja äitiyspotilaiden kuolemantapaukset keuhkosairauksista (pääasiassa keuhkokuumeesta) ovat kolmas (13%) sydän- ja verisuonitautien (28,5%) ja akuutin viruksen hepatiitin (18,6%) jälkeen. Tarttuvien tautien aiheuttamien syiden joukossa on keuhkokuume.

Esiintyvyys extragenital ja erilaisia kliinisiä yhteisöistä, mikä vaikeuttaa raskauden, vaati pakollista sisällyttämistä klassinen ketjussa vuorovaikutus "obstetrician - gynekologi - raskaana" uudelle tasolle - lääkärin tai erikoislääkärin. Tämä vuorovaikutus edistää tarjota äideille ja lapsille uudelle tasolle hoidon valintaan strategian extragenital patologian otetaan huomioon fysiologisia muutoksia naisen kehossa, kehittää taktiikka, optimaalinen ajoitus ja toimitustavat maksimaalisen turvallisuuden elämää äidin ja lapsen.

Yksi tällaisen monitieteisen vuorovaikutuksen ajankohtaisista alueista on raskauden hoito hengityselinten patologian taustalla. Tilanteessa, jossa "äiti hengittää kahdelle", keuhkokuume on erityinen vaara, joka on raskauden akuutin hengitysvajauksen (DV) yleisin syy.

Sairaalan ulkopuolisen keuhkokuumeen esiintyvyys raskaana oleville naisille vaihtelee 1,1: stä 2,7: een 1000 syntymästä, mikä ei ylitä 20-40-vuotiaiden raskaana olevien naisten määrää. Keuhkokuumeen kehittyminen raskauden taustalla kasvattaa komplikaatioiden riskiä äidistä ja sikiöistä, kun taas kuolleisuus on verrattavissa yleiseen väestöön verrattuna.

Tilanne muuttuu, kun kyseessä on influenssa A-epidemian jakso. Kokemukset suurimmista influenssaepidemiasta XX-luvulla. Osoitti, että suurin sairastuvuus ja kuolleisuus epidemian aikana ovat tyypillisiä raskaana oleville naisille. Kliinisiä oireita akuutteja hengitysteiden virusinfektioiden (ARI) ja influenssa raskaana oleville naisille eivät poikkeavat samanikäisiin väestön raskaana, mutta kolmannen raskauskolmanneksen riskiä sairaalahoitoon, vaikka naisilla, joilla ei ole riskitekijöitä.

Kalifornian kansanterveyslaitoksen huhtikuun ja elokuun 2009 välisenä aikana (influenssan epidemia "Kalifornia" H1N1) aikana 10 prosenttia 1 088 sairaalahoidosta oli raskaana, 57 prosenttia heistä kolmannella kolmanneksella.

A-influenssan kehittyminen raskauden taustalla on aina lisännyt komplikaatioiden riskiä, kuten ennenaikaista synnytystä, akuuttia hengitysvaikeusoireyhtymää, äidin ja lapsen kuolleisuuden lisääntymistä.

Raskaana olevat naiset muodostavat vain 1-2% koko väestöstä ja H1N1-influenssapandemian aikana sairaalassa olevista potilaista 7-10%. FDA: n mukaan kaikkien potilaiden, joilla oli vahvistettu influenssa H1N15%, olivat 14.4.-21.8.2009 raskaana.

On tärkeää korostaa sitä, että raskaus naisvartalon fysiologisena tilana ei ole keuhkokuumeen kehittymisriski, mutta siihen liittyy suuri määrä taudin komplikaatioita. Tämän potilasryhmän keuhkokuumeen ominaisuuksien ymmärtämiseksi on tarpeen tutkia tarkemmin useita hengityselinten fysiologisia muutoksia, kaasunvaihtoa ja immuniteettia.

Hengityselinten fysiologiset ominaisuudet raskauden aikana. Muutokset hengityselimissä alkavat ensimmäisellä raskausviikolla. Progesteronin erittymisestä johtuen hengitystilavuuksien muutokset, ja joskus myös hengityselinten liikkeet, vaihtelevat. Samankaltaisia ilmiöitä voidaan havaita ei-raskaana olevilla naisilla syklin luteaalisessa vaiheessa tai progesteronin määrittelyssä.

Raskaana olevasta kohdusta johtuen kalvo nousee 4 cm, mutta sen kiertokäynti ei muutu. Keuhkojen toiminnallinen jäännöskapasiteetti pienenee 20%. Maksimi tuuletus kasvaa koko raskauden ajan ja synnytyksen kasvoi 20-40%, alveoliventilaatio kasvaa 50-70%, jotta kompensoimiseksi hengitysteiden alkaloosin joka kehittää vaikutuksen alaisena progesteronia.

Veren kaasun koostumus. Raskauden aikana hapenkulutus kasvaa 33%.

Fysiologinen hyperventilaatio johtaa hengitysteiden alkaloosin kehittymiseen - Ra CO2 = 28 - 32 mm Hg. Kun taas Pa O2: n tulisi olla 105 mmHg. Art. Vähäiset muutokset äidin verenkiertojärjestelmässä aiheuttavat merkittäviä muutoksia sikiön hapetukseen. Kehon rasvahapon tarve kasvaa 15-20%, kun taas keuhkojen tilavuus pienenee. Näin ollen lisääntynyt hapenkulutus ja hengityselinten kompensoivien kapasiteetin väheneminen ovat vaikeiden DV-kehittymisen kannalta alttiita tekijöitä. Keuhkojen keinotekoisen tuuletuksen riski keuhkokuumeen kehittymisen vuoksi tämän ryhmän potilailla lisääntyy 10-20%. Vaikean hypoksin kehittyminen keuhkokuumeesta on kolmas yleisin indikaatio intubaatiolle kaikkien synnytyspotilaiden keskuudessa.

Koskemattomuutta. Taustaa vasten raskauden on lasku sytotoksista aktiivisuutta lymfosyyttien, vähentää T-auttaja- ja vähentynyt aktiivisuus NK-tappaja, mikä lisää alttiutta virus- ja sieni-infektioita. Raskaana oleville naisille, joilla esiintyy akuutteja ja kroonisia infektioita, solun vaimennus ja humoraalisen immuniteetin puutteen puuttuminen ovat tyypillisiä. Raskaus lisää influenssan komplikaatioiden riskiä 50%: lla.

Influenssan lisääntynyt lisääntyminen raskaana oleville naisille liittyy ei vain fysiologisiin ja immunologisiin muutoksiin äidin kehossa vaan myös jatkuvasti muuttuvan viruksen antigeenisen rakenteen kanssa.

H1N1-influenssapandemia osoitti, että raskauden kolmannella kolmanneksella ja naisilla synnytyksen jälkeisen raskauden aikana potilaat ovat kaikkein alttiimpia tähän virukseen. Kalifornian pandemia (H1N1) -työryhmän mukaan 22 prosenttia potilaiden kokonaismäärästä (102 naista) tarvitsi tehohoitoryhmälle (ICU) ja hengitystorpeille. Raskaana olevien naisten kuolleisuus vuoden 2009 pandemian jälkeen oli 4,3 äidin kuolemaa 100 000 elävänä syntyvänä.

Niistä riskitekijöitä keuhkokuume liity fysiologiaa raskauden, tärkeimpiä ovat HIV, kystinen fibroosi, anemia, steroidien käyttöä, mukaan lukien synnytykseen merkkejä, astma (identifioitu 16%: sairaalahoitoon keuhkokuumeen raskaaksi influenssaepidemian H1N1 Kalifornia) ja kolmannen raskauskolmanneksen (mukaan eri tutkimusten, 50-80%: ssa tapauksista keuhkokuume tapahtuu tänä aikana).

Seurauksena hengitysvajaus vakavin komplikaatio keuhkokuume ovat akuutteja sikiön hätä, sikiön kuoleman, ennenaikaisen syntymän alhainen syntymäpaino (alle 2500 g 36%: ssa tapauksista).

Vastasyntyneille äitien keuhkokuumeeseen flunssa H1N1 taustalla useammin kohdunsisäinen pneumoniasista, aivoiskemia kammioväliseinien verenvuoto, jäykkäkouristus, kasvien-sisäelinten -oireyhtymä, ohimenevä sydänlihaksen toimintahäiriö. Tämän patologian taustalla olevat komplikaatiot johtavat pikkulasten kuolleisuuden lisääntymiseen; riippuen tutkimuksista se on 1,9-12% o.

Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää ominaisuudet keuhkokuumeen raskauden ja tehokkuutta asteikot PSI hillitä-65 ja Coopland arvioitaessa kunnon raskaana, ja korosta ryhmän riskitekijöitä vakavien DN, kehittää algoritmi kärsivien potilaiden oireita SARS asennosta yleislääkäri.

Valitut 25 tapausta raskaana oleville naisille, jotka ovat tehneet tehohoidon ja / tai raskauden patologian (OST) kautta lokakuuhun 2009 maaliskuuhun 2011. Potilaat jaettiin kahteen ryhmään: ne, jotka kulkivat ICU: n kautta (n = 18), olivat ensimmäinen ryhmä ja toinen ryhmä hoidettiin OPB: ssä (n = 7). Ensimmäisen ryhmän raskaana olevien naisten keski-ikä oli 29 ± 3,3 vuotta, toisessa ryhmässä - 23 ± 6,7 vuotta.

Tietojen analyysi osoitti, että 88% potilaista taudin aikaan oli raskauden kolmannella kolmanneksella. Kuten ensimmäisessä ja toisessa ryhmässä, naisia, joilla oli ekstragenitaalinen patologia, vallitsivat - 67% ja vastaavasti 72%. Kaikki potilaat, joille suoritettiin ICU-hoito, olivat sairaalassa 2009-2010 influenssan epidemiat, vain kolme virologisesti vahvistettua influenssa A H1N1.

Mukaan käskyn terveysministeriön Ukrainan välillä 19.03.2007 numero 128 "Hyväksyessään kliinisiin menetelmiin hoidon, erikoisuus" Pulmonology "" varten otsenki painovoiman TILA patsyenta keuhkokuumeeseen ja määritelmien urovnja avustettava medytsynskoy yspolzuyutsya shkalы PSI ja hillitä-65.

Retrospektiivinen arvio raskaana aikaan pääsy ICU tai OPB osoitti, että mittakaavan mukaan CURB-65 50%: lla potilaista sairaalaan teho-osastolle, joutuivat avohoito, 48,2% - sairaalahoitoa ja vain 1,8% täytti hoitoon ICU: ssa. 100%: lla potilaista ja toisen ryhmän CURB-65 sai 0 pistettä, eli. E. Jollei potilaan hoitoon.

Samanlainen kuva saatiin käyttäen PSI-asteikkoa. 18 potilasta teho-osastolle, 16 sai vähemmän kuin 70 pistettä (I ja II riski) - tieto potilaan hoitoa, potilaan 1 sijoitettiin ryhmään III (sairaalahoitoa) ja 1 - IV (käsitellään ICU). Kaikki OPB: llä hoidetut raskaana olevat naiset luokiteltiin riskiryhmäksi PSI-asteikolla.

Mukaan käskyn terveysministeriön Ukrainan välillä 28.12.2002 numero 503 "On parannus ambulatornoi obstetriset hoidon Ukrainassa" beremennыe otsenyvalys Scale Coopland määritelmiä urovnja medytsynskoy antamaan apua. Kaikki potilaat viittasivat ryhmiin, joilla oli suuri tai erittäin korkea perinataalisen tai äidin patologian kehittymisen riski. Ensimmäisessä ryhmässä raskaana olevien naisten enemmistö (62%) oli erittäin suuressa riskiryhmässä, toisessa ryhmässä tämä potilasryhmä oli 42%.

ICU: n kautta kulkevat raskaana olevat naiset jaettiin kahteen ryhmään: potilaat, joiden ensimmäinen lääketieteellistä hoitoa koskeva hakemus osui yhteen sairaanhoitopäivän kanssa (n = 12); Potilaat, jotka on otettu erikoissairaaloihin (FBS, CRH: n obstetrinen laitos) (n = 7).

Raskaana olevien naisten ominaisuuksia, jotka oli alun perin sairaalassa ICU: ssa:

• 84% naisista oli 30-40-vuotiaita;
• Coopland-asteikon mukaan 4 potilasta oli korkea ja 8 oli erittäin suuria riskejä (7 - 17 pistettä).
• neljässä potilasryhmässä, joilla on alhaisin ryhmäpoikkeama Cooplandin asteikolla (5-6 pistettä), rekisteröitiin viimeisin sairaanhoidon hakemus - 3-4 päivää taudin puhkeamisen jälkeen;
• 50-prosenttisesti Cooplandin erittäin riskialttiiden ryhmien potilaista on sairaalahoitoa 24-48 tunnin aikana sairauden alkamisen jälkeen, mikä osoittaa, että tämä raskaana olevien naisten ryhmä on altis kehittymään akuutteja DV: ää vastaan;
• kokonaispotilaan patologian rakenteessa koko potilasryhmässä, joka oli alun perin sairaalahoito ICU: ssa, krooninen pyelonefriitti, bakteereja vaginosis, anemia I-II st.

Sydänlääketieteellisen sairaalan sairaalahoidon tärkein indikaattori oli O2: n lasku 95 prosenttiin. Laskimoverin kaasukokoonpanon analyysi osoitti, että jopa Sat O2: n ollessa 90 - 95%, laskimoverin O2 osapaine (Pv O2) pienenee merkittävästi. Esimerkiksi Sat O2, joka on 94%, Pv O2 on 26 mm Hg. Art. Nopeudella 37-42 mmHg. St, joka ilmaisee "latentin hypoksia", joka liittyy hemoglobiinin hajoamiskäyrän ominaisuuksiin.

Happamoitumiselle on tunnusomaista kaksi tekijää: hemoglobiinin happituntuminen ja veren hapettuminen. Nämä parametrit ovat keskenään suhteissa, jotka määräytyvät hemoglobiinin hajoamiskäyrän muodon ja paikan perusteella (kuva). Käyrän jyrkkä osa osoittaa mahdollisuuden hemoglobiinin hapen sitoutumiseen keuhkoihin ja sen palautumiseen kudoksiin pienillä muutoksilla hapen osapaineessa (Pv O2). Käyrän tasainen osa osoittaa hemoglobiinin affiniteetin heikkenemisen happea Pv O2: n korkeiden arvojen alueella.

Kohtuulliseen hypoksemiaan liittyy pääasiassa Pv O2: n väheneminen, kun taas happipitoisuus veressä muuttuu vähäiseksi. Näin ollen Pv O2: n laskiessa 90 - 70 mmHg. Art. Kylläisyys vähenee vain 2-3%. Tämä selittää, miksi jotkut kirjoittajat julkaissut ns "piilotettu" tai "piilevää", hypoksia, kun ilmaistu loukkaamalla keuhkojen hengitysteiden hypoxemia mukaan kyllästää veren hapen kanssa, ei havaita.

Nämä tiedot viittaavat siihen, että pulssioksimetrian käyttö pelkästään hypoksiaasteen määrittämiseksi, erityisesti potilailla, joilla on ekstragenitaalinen patologia, voi johtaa raskaana olevan naisen vakavuuden aliarviointiin. Siksi suunniteltaessa potilaille, joilla on hengitys patologia raskauden yhteydessä, jonka kyllästymisarvo on alle 95%, on tarpeen sisällyttää analyysi veren kaasun koostumuksesta.

Täten riskitekijät vaikean keuhkokuumeen kehittymiselle, erityisesti influenssan epidemian aikana, ovat: raskauden kolmannen vuosineljännes; ikä 30-40 vuotta; ekstragenitaalisen patologian läsnäolo, erityisesti kroonisen infektion anemia ja foci (krooninen pyelonefriitti, bakteerien vaginoosi); korkea ja erittäin suuri riski Cooplandin mittakaavassa; myöhemmin etsimään lääketieteellistä apua, mikä johtaa sairauden kulun ennusteen heikentymiseen myös potilailla, joilla ei ole ekstragenitaalista patologiaa.

Ottaen huomioon nämä erityispiirteet naisista II ja III raskauskolmanneksen tulisi rohkaista saada flunssa ammuttu, sekä toteuttaa pulssioksimetrian kaikille keuhkokuumepotilaiden jokaisessa vaiheessa hoidon jälkeen määritettiin veren kaasun teho-osastolla. Keuhkokuumeen hoidossa raskaana olevilla naisilla, riippumatta raskauden keston läsnäolo tai puuttuminen extragenital patologian edellyttää dynaamista seurantaa synnytyslääkäri-gynekologi ja terapeutti. Siksi tämän potilasryhmän optimaalinen hoito on paikallaan.

Prof. TA Pertseva, Assoc. TV Kireeva, NK Kravchenko. Keuhkokuumeen erityispiirteet raskauden aikana // International Medical Journal №4 2012

[1], [2], [3]