Gastroresektion jälkeiset häiriöt

Kirjallisuustietojen mukaan ruoansulatuskanavan jälkeiset häiriöt kehittyvät 35-40%: lla potilaista, joille tehtiin mahaleikkaus. Näiden häiriöiden yleisin luokitus on Alexander-WiUams-luokitus (1990), jonka mukaan erotetaan seuraavat kolme pääryhmää:

1. Mahalaukun tyhjenemisen heikentyminen pylorisen osan resektion seurauksena ja sen seurauksena mahalaukun sisällön ja ruoka -chymen kuljettaminen pohjukaissuolen ohittamisen seurauksena.
2. Aineenvaihduntahäiriöt, jotka johtuvat suuren osan vatsan poistamisesta.
3. Sairaudet, joille oli alttius ennen leikkausta.

Mahalaukun tyhjenemisen heikentyminen

Dumping -oireyhtymä

Dumping -oireyhtymä on koordinoimaton ruoan virtaus ohutsuoleen mahalaukun säiliötoiminnon menetyksen vuoksi.

Erota varhainen polkumyyntioireyhtymä, joka ilmenee välittömästi tai 10-15 minuuttia syömisen jälkeen, ja myöhäinen, joka kehittyy 2-3 tuntia syömisen jälkeen.

Varhainen polkumyyntioireyhtymä

Varhaisen polkumyyntioireyhtymän patogeneesi on riittämättömän jalostetun elintarvikekyymin nopea virtaus tyhjäsuoleen. Tämä luo erittäin suuren osmoottisen paineen tyhjäreunan alkuosaan, mikä aiheuttaa nesteen virtauksen verenkierrosta ohutsuolen onteloon ja hypovolemiaa. Hypovolemia puolestaan aiheuttaa sympato-lisämunuaisjärjestelmän herätteen ja katekoliamiinien pääsyn verenkiertoon. Joissakin tapauksissa parasympaattisen hermoston merkittävä herätys on mahdollista, johon liittyy asetyylikoliinin, serotoniinin, kiniinien pääsy verenkiertoon. Nämä häiriöt ovat vastuussa varhaisen polkumyyntioireyhtymän kliinisen kuvan kehittymisestä.

Varhaisen polkumyyntioireyhtymän tärkeimmät kliiniset oireet:

• äkillinen yleinen heikkous, pahoinvointi, voimakas huimaus, sydämentykytys;
• hikoilu
• kalpeus tai päinvastoin ihon punoitus;
• takykardia (harvemmin - bradykardia);
• verenpaineen lasku (tämä havaitaan useimmiten, mutta myös nousu on mahdollista).

Nämä oireet ilmenevät pääsääntöisesti suuren määrän ruokaa, erityisesti makeisia sisältävien ruokien jälkeen.

Myöhäisen polkumyynnin oireyhtymä

Myöhäisen polkumyynnin oireyhtymän patogeneesi koostuu liiallisesta, erityisesti hiilihydraatteja sisältävän ruoan päästämisestä ohutsuoleen, hiilihydraattien imeytymisestä vereen, hyperglykemian kehittymisestä, ylimääräisen insuliinin virtaamisesta vereen, jota seuraa hypoglykemian kehittyminen. Kiertäjähermon sävyn lisääntyminen sekä pohjukaissuolen endokriinisen toiminnan menetys vaikuttavat merkittävästi insuliinin ylivirtaukseen veressä.

Tärkeimmät kliiniset oireet:

• voimakas nälän tunne;
• hikoilu
• huimaus, joskus pyörtyminen;
• vapina kädet ja jalat, erityisesti sormet;
• Tuplanäkö;
• kasvojen ihon punoitus;
• sydämentykytys;
• jyrinä vatsassa;
• kehotus ulostaa tai usein uloste;
• veren glukoosin lasku;
• hyökkäyksen päätyttyä, voimakas heikkous, uneliaisuus.

Polkumyyntioireyhtymässä on kolme vakavuusastetta:

• lievälle asteelle on ominaista episodinen ja lyhyt heikkous makeiden ja maitotuotteiden ottamisen jälkeen; potilaan yleinen kunto on tyydyttävä;
• kohtalainen vakavuus - osoitettu oireyhtymä kehittyy luonnollisesti jokaisen makeiden ja maitotuotteiden nauttimisen jälkeen, jatkuu pitkään; potilaiden yleinen tila voi kärsiä, mutta työkykyä ja painonpudotusta ei ole jyrkästi rajoitettu;
• vakava aste - ilmenee erittäin voimakkaina oireina, yleisen kunnon merkittävä rikkominen, työkyvyn jyrkkä lasku, ruumiinpainon lasku, proteiinin, rasvan, hiilihydraatin, kivennäisaineen, vitamiinien aineenvaihdunnan rikkominen.

Leikkauksen jälkeisen ajan pidentyessä polkumyyntioireyhtymän oireet vähenevät. [1], [2], [3], [4], [5], [6],

Resektion jälkeinen refluksigastriitti

Resektion jälkeisen refluksgastriitin alkuperässä suoliston sisällön refluksointi sapen kanssa mahaan on tärkeässä asemassa. Sappilla on vahingollinen vaikutus mahalaukun limakalvoon, mikä helpottuu myös gastriinituotannon lopettamisesta mahalaukun distaalisen osan poistamisen jälkeen. Resektion jälkeinen refluksigastriitti kehittyy useammin Billroth-II-mahalaukun resektion jälkeen.

Kliinisesti refluksgastriitti ilmenee tylsänä kipuna epigastriumissa, katkeruuden tunne ja suun kuivuminen, röyhtäily ja ruokahalun heikkeneminen. Kun FEGDS paljastaa kuvan mahalaukun limakalvon atrofiasta, jossa on tulehduksen merkkejä.

Gastroresektion jälkeinen refluksiesofagiitti

Refluksiesofagiitti johtuu sydämen riittämättömästä obturaattoritoiminnasta. Yleensä on myös refluksoitunut gastriitti. Tässä tapauksessa suoliston sisältö, johon on lisätty sappia, heitetään ruokatorveen ja tapahtuu emäksinen refluksiesofagiitti. Se ilmenee kipua tai polttavaa tunnetta (raakuus) rintalastan takana, närästystä. Nämä oireet ilmenevät yleensä syömisen jälkeen, mutta eivät välttämättä liity ruoan nauttimiseen. Usein huolissaan kuivuudesta ja katkeruudesta suussa, ruoan tunkeutumisesta kurkkuun, palan tunteesta. Refluksiesofagiitin diagnoosi vahvistetaan esofagoskopialla. Joissakin tapauksissa ruokatorven ahtauma voi monimutkaista rflux -ruokatorven tulehdusta.

Adductor loop -oireyhtymä

Adductor loop -oireyhtymälle on tunnusomaista chymen staasi, johon liittyy mahalaukun, pohjukaissuolen sisällön ja sapen lisäys silmukkaan.

Useimmiten on krooninen adduktorisilmukkaoireyhtymä. Yleensä se johtuu pohjukaissuolen dyskinesiasta ja adductor -silmukoista tai adheesioista (adheesioista) tällä alueella.

Adductor loop -oireyhtymässä on kolme vakavuusastetta:

• Lievä aste ilmenee harvinaisesta, ajoittaisesta regurgitaatiosta, oksentelusta ja sappiseoksesta syömisen jälkeen. Potilaiden yleinen tila ei vaikuta merkittävästi.
• Kohtalaiselle vakavuudelle on ominaista kipu ja voimakas raskauden tunne oikeassa hypokondriumissa ja epigastriumissa syömisen jälkeen, usein oksentelua sapen kanssa, minkä jälkeen kipu voi vähentyä, mutta ei aina.

Potilaat subjektiivisesti eivät siedä oksentelua ja usein jättävät aterian väliin; kehon paino ja suorituskyky heikkenevät.

• Vaikea aste ilmenee usein ja runsas oksentelu syömisen jälkeen, voimakas kipu epigastriumissa ja oikeassa hypokondriumissa. Yhdessä oksentamisen kanssa häviää suuri määrä sappia ja haiman mehua, mikä edistää ruoansulatushäiriöitä suolistossa ja painon laskua. Potilaiden yleinen tila on merkittävästi heikentynyt, työkyky on rajallinen.

Adductor loop -oireyhtymä kehittyy yleensä ensimmäisen vuoden aikana leikkauksen jälkeen.

Mahan ja suoliston anamneesilla ja fluoroskopialla on valtava rooli aferenssisilmukan oireyhtymän diagnosoinnissa. Tässä tapauksessa määritetään varjoaineen pitkäaikainen pysyminen jejunumin adductor-silmukassa ja pohjukaissuolen kanto.

Sieppaussilmukan oireyhtymä

Sieppaussilmukan oireyhtymä on tarttumisesta johtuva sieppaussilmukan läpinäkyvyyden rikkominen. Tärkeimmät oireet ovat toistuva oksentelu (melkein jokaisen aterian jälkeen ja usein ilman ruokaa), etenevä laihtuminen ja voimakas kuivuminen. Siten sieppaussilmukan oireyhtymän kliininen kuva vastaa suurta suolitukosta.

Pienen vatsan oireyhtymä

Pienen vatsan oireyhtymä kehittyy noin 8%: lla niistä, joille tehtiin mahaleikkaus, ja se johtuu mahalaukun vähenemisestä. Kliiniselle kuvalle on ominaista voimakas raskauden tunne epiporiassa, täynnä vatsaa pienen aterian jälkeen. Usein esiintyy tylsää vatsakipua, pahoinvointia, röyhtäilyä ja jopa oksentelua. Kun FEGDS havaitaan, yleensä mahalaukun gastriitti.

Kun leikkauksen jälkeinen aika kasvaa, pienen vatsan oireyhtymän kliiniset merkit vähenevät.

Aineenvaihduntahäiriöt, jotka johtuvat suuren osan vatsan poistamisesta

Silmiinpistävin ilmentymä metabolisista häiriöistä mahalaukun resektion jälkeen on gastro-resektion jälkeinen dystrofia. Sen kehitys johtuu heikentyneen motorisen ja eritystoiminnan heikentyneestä mahasta ja suolistosta, sapen, haiman mehun erittymisestä, imeytymishäiriön muodostumisesta ja ruoansulatushäiriöistä. Gastroresektion jälkeiselle dystrofialle on ominaista yleinen heikkous, heikentynyt suorituskyky, kuiva iho, merkittävä laihtuminen, anemia, hypoproteinemia, hypokolesterolemia. Elektrolyyttihäiriöt ovat hyvin ominaisia: hypokalsemia, hyponatremia, hypokloremia. Joillekin potilaille kehittyy hypoglykemia. Heikentynyt kalsiumin imeytyminen suolistossa johtaa kipuun luissa, nivelissä, osteoporoosin kehittymiseen. Terävässä kalsiumin puutteessa kehittyy hypokalseminen tetania. Vakava resektion jälkeinen dystrofia altistaa keuhkotuberkuloosin kehittymiselle.

Sairaudet, joille oli alttius ennen leikkausta

Peptinen haava anastomoosi

Anastomoosin peptisten haavaumien kehittyminen johtuu gastriinia tuottavien solujen säilymisestä operoidun mahalaukun kanossa, mikä johtaa mahalaukun eritystoiminnan stimulointiin. Hapan mahalaukun sisältö tulee tyhjäsuoleen ja aiheuttaa anastomoosin peptisten haavaumien kehittymistä. Mahan hapon muodostavan toiminnon säilyminen selittyy riittämättömällä resektion tilavuudella sekä gastriinia tuottavien solujen säilymisellä mahalaukun pohjassa. Anastomoosin peptinen haava kehittyy henkilöille, joilla oli pohjukaissuolihaava ennen leikkausta ja korkea mahalaukun eritysaktiivisuus.

Gastriinia tuottavien solujen säilymistä havaitaan vain klassisella mahalaukun resektiolla ilman vagotomiaa.

Anastomoosin mahahaavan tärkeimmät oireet ovat:

• voimakas, jatkuva kipu epigastriumissa tai vasemmassa epigastrisessa alueella, joka säteilee vasemmalle lapaluulle tai selälle;
• vaikea närästys;
• oksentelu (ajoittainen oireyhtymä).

Anastomoosin peptinen haava havaitaan hyvin fibrogastroskopialla ja mahalaukun fluoroskopialla. Usein anastomoosin peptinen haava on monimutkainen verenvuodolla ja tunkeutumisella (tyhjäsuolen, poikittaisen paksusuolen, haiman kehon ja hännän).

Haavaumat esiintyvät mahalaukussa ovat erittäin harvinaisia.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Vatsa kanto syöpä

Mahalaukun syöpä kehittyy useammin vatsan resektoinnin jälkeen Billroth-II: n mukaan kuin Billroth-I: n mukaan, mikä liittyy sappien palauttamiseen mahaan. Anaerobisella kasvistolla on myös rooli mahalaukun syövän kehittymisessä, mikä muuttaa elintarvikkeiden nitraatit karsinogeenisiksi nitrosamiineiksi. Mahalaukun syöpä kehittyy keskimäärin 20-25 vuotta mahalaukun resektion jälkeen, mutta se on tietysti mahdollista ja aikaisempi kehitys. Yleensä kasvain sijaitsee gastroenteroanastomoosin alueella ja leviää sitten mahalaukun pienempää kaarevuutta pitkin sydänosaan.

Mahalaukun syövän tärkeimmät oireet ovat:

• jatkuva kipu epigastrisella alueella;
• voimakas raskauden tunne epigastriumissa syömisen jälkeen, röyhtäily mätä;
• ruokahalun väheneminen tai täydellinen katoaminen;
• potilaan asteittainen laihtuminen;
• kasvava heikkous;
• anemian kehittyminen;
• Gregersenin jatkuvasti positiivinen reaktio.

Mahalaukun syöpä on polyypin tai haavauman muodossa. Mahalaukun syövän varhaisessa diagnosoinnissa on erittäin tärkeää suorittaa FEGDS ajoissa pakollisella mahalaukun limakalvon biopsialla.

[15], [16], [17],

Resektion jälkeen potilasta tulee tarkkailla ja suorittaa FEGDS 1-2 kertaa vuodessa. Tulevaisuudessa FEGDS suoritetaan "mahalaukun" vaivojen esiintymisen tai tehostumisen kanssa.

[18], [19], [20], [21]