Osteoartriitin hoito: glukokortikosteroidien käyttö

Systeemiset kortikosteroidit nivelrikon ei ole esitetty, kuitenkin, nivelen sisäisesti ja periarticular injektion pitkävaikutteinen (depot) muotojen kortikosteroideja tarjoavat merkittäviä, vaikkakin tilapäinen, oireenmukaista vaikutus.

Monia NSAID-lääkkeitä nykyaikaisilla lääkemarkkinoilla ja runsaasti usein ristiriitaista tietoa niiden farmakodynaamisesta, tehokkuudesta ja turvallisuudesta vaikeuttavat lääkkeen valitsemista. Ei ole aina mahdollista ekstrapoloida keskitetyn kontrolloidun tehokkuustutkimuksen tuloksia tietylle potilaalle. Kuten edellä mainittiin, pääasiallinen merkki, jonka mukaan tulehduskipulääkkeet ovat toisistaan erilaisia, on niiden sietokyky.

Todisteet joidenkin muiden tulehduskipulääkkeiden etujen suhteen muiden analgeettisten ja anti-inflammatoristen ominaisuuksien osalta puuttuvat. Lisäksi Viimeaikaisten havaintojen valossa monimutkaisempia mekanismeja osallistuminen COX-1 ja COX-2 patologisiin ja fysiologisiin prosesseihin, on ilmeistä, että jopa selektiiviset ja spesifinen (Koksibien) COX-2-estäjät eivät ole "ihanteellinen" NSAID. Tehokkaan ja turvallisen hoidon varmistamiseksi on ennen kaikkea tarpeen tutkia potilasta perusteellisesti, jotta voidaan eliminoida haittavaikutusten kehittymisen riskitekijät. Jos riski gastropatiaa kehittyy, on järkevää määrätä COX-2: n selektiiviset tai spesifiset inhibiittorit. Jos tietyn potilaan epäselektiiviset tulehduskipulääkkeet osoittavat lausutaan tehokkuus voidaan määrittää yhdessä misoprostolin, protonipumpun estäjät tai antagonistien H ₂ -reseptoreihin.

Jos on viitteitä munuaisten vajaatoiminnasta määrätä NSAID epäkäytännöllinen, mutta jos tarkoituksena NSAID on välttämätöntä, etusijalle olisi asetettava erityisiä estäjät COX-2, hoito on seurattava tarkasti kreatiniinitaso veren seerumin. Potilaat, joilla on tromboosiriski COX-2-estäjien hoidon aikana, pitäisi jatkaa pienen annoksen omaavaa asetyylisalisyylihappoa ja valvoa tarkkaan ruoansulatuskanavan tilaa.

Valittaessa ei-selektiivinen NSAID ryhmästä iäkkäillä potilailla olisi edullista johdannaiset propionihappoa, ja lyhyen NSAID (imeytyy nopeasti, ja poistettu), jotka eivät kerry vastaisesti metabolisia prosesseja. Jos potilaalla ei ole vaaraa kehittää haittavaikutuksia, hoito voi alkaa sekä COX-2: n ei-selektiivisellä että selektiivisellä tai spesifisellä inhibiittorilla. Jos lääkkeen tehokkuutta tai tehottomuutta on muutettava.

Kortikosteroidien depotmuotojen perusvalmisteet

Lääke	Vaikuttavan aineen pitoisuus 1 ml: ssa suspensiota
Kenalog 40	40 mg triamsinoloniasetonidia
Diprospan	2 mg betametasonidatriumfosfaattia ja 5 mg betametasonidipropionaattia
Depo-Medrol	40 mg metyyliprednisoloniasetaattia

Kortikosteroidien ominaisuus, jota käytetään intraartikulaariseen antamiseen, on pitkittynyt tulehduksenvastainen ja kipua lievittävä vaikutus. Kun otetaan huomioon depot -kortikosteroidien vaikutuksen kesto, voit järjestää seuraavan järjestyksen:

1. hydrokortisoniasetaatti - vapautuu mikrokiteisen suspension muodossa 5 ml: n injektiopulloissa (125 mg lääkeainetta); kun intra-articular injektio ontelosta ei ole käytännössä absorboitunut, vaikutus kestää 3-7 päivää; suhteellisen heikko ja lyhyt vaikutus viime aikoina on erittäin harvinaista; 
2. triamcinoloniasetonidi - vapautuu vesipitoisen kiteisen suspension muodossa ampulleissa 1 ja 5 ml (40 mg / ml); anti-inflammatorinen ja analgeettinen vaikutus tapahtuu 1-2 päivää injektion jälkeen ja kestää 2-3 (harvoin 4) viikkoa; Tärkein haittapuoli on ihon ja ihonalaisen rasvan atrofian usein tapahtuva kehittyminen, jänteiden, nivelsiteiden tai lihasten injektointi pistoskohdassa;
3. metyyliprednisoloniasetaatti - vapautuu vesisuspension muodossa ampulleissa 1, 2 ja 5 ml (40 mg / ml); vaikutuksen kesto ja vakavuus lähes poikkeavat triamvinoloniasetonidin valmistamisesta; suositelluissa annoksissa käytettäessä pehmytkudosten atrofiaa ja nekroosia koskeva riski pistoskohdassa on vähäinen; käytännössä ei ole mineralokortikoiditoimintaa;
4. yhdistettynä valmisteena (kauppanimi, rekisteröity Ukrainassa - Diprospan, Flosteron), joka sisälsi 2 mg beetametasonifosfaattia dinatrium (erittäin liukoinen bystrovsasyvayuschiysya eetterillä, säädetään nopea vaikutus) ja 5 mg beetametasonidipropionaatin (niukkaliukoisia, hitaasti imukykyinen depot-osa on pidentynyt vaikutus) puretaan 1 ml: n ampulleihin, lääke aiheuttaa nopean (2-3 tunnin jälkeen intra-) ja pitkäaikainen (3-4 viikkoa) vaikutuksia; Suspensikiteiden mikronisoitu rakenne takaa kivuton injektion.

Paikallinen triampinoloniheksasetonidin sisäinen nivelkipu aiheutti kipua lyhytaikaisesti polven nivelten nivelrikkoon; hoidon tulokset olivat parhaat tapaukset, joissa imusuodatus etukäteen puristettiin liitoskohdasta ennen injektiota. RA Dieppe et ai. (1980) osoittivat, että paikalliset nivelten sisäiset kortikosteroidit johtavat selkeämpiin kivun vähenemiseen kuin lumelääkkeeseen.

Tärkeimmät merkintöjen käyttöä kortikosteroidien nivelrikko - synovitis pysyvyys taustalla konservatiivinen hoito, sekä jatkuva tulehdus periartikulaaristen kudosten (tendiniitti, bursiitti, jne.). Suunnittelu nivelensisäisellä injektio Depot kortikosteroidit, on muistettava, että tämän ryhmän lääkkeitä ovat vasta tarttuvan niveltulehduksen eri syistä johtuva, tartunnan ihon ja ihonalaisen rasvan tai lihaksen injektiovyöhykkeellä sepsis, hemartroosin (hemofilia, trauma jne), nivelen sisäisesti murtumia. Kun jatkuvan kivun ja ilman synoviitti, ei rajata konservatiivinen hoito, kortikosteroideja ei pitäisi antaa niveleen, on välttämätöntä syöttää periarticular. Vaiheessa III-IV on Kellgren ja Lawrence nivelensisäiset injektiot kortikosteroidien tulisi käyttää varoen, vain pettäessä konservatiivinen.

Tärkeä vaatimus intraartikulaarisille injektioille on aseptisten sääntöjen noudattaminen:

• lääkärin käsin on oltava puhdas, mieluiten kirurgisissa käsineissä,
• Käytetään vain kertakäyttöruiskuja,
• sen jälkeen, kun lääke on valittu ruiskuun välittömästi ennen kuin neula on otettu käyttöön, muuttuu steriiliksi,
• nivelten sisäisen nesteen evakuointi ja lääkkeen antaminen on tehtävä eri ruiskuilla,
• injektiovyöhykettä käsitellään jodin 5-prosenttisella alkoholiliuoksella, sitten 70-prosenttisella alkoholilla,
• injektoinnin jälkeen injektiokohtaa puristetaan puuvillakankaalla, joka on kastettu 70-prosenttiseen alkoholiin ja kiinnitetty sidoksella tai sidoksella vähintään 2 tuntia,
• Henkilöstö ja potilas eivät saa puhua manipuloinnin aikana.

Asettamisen jälkeen neulan nivelontelon täytyy imeä enimmäismäärä nivelnesteessä, joka jo omalta osaltaan tietyn kipua lievittävä vaikutus (alipaineessa nivelensisäisen, jossa nivelneste irrottamisen ontelosta mekaanisen ja biokemialliset indusoijat tulehduksen), ja vapaan tilan myöhempää lääkkeen antamista.

HJ Krederin ja muiden kirjoittajien (1994) mukaan glukokortikosteroidien nivelten sisäisten injektioiden kielteinen vaikutus kaneissa voimistui niiden motorisella aktiivisuudella. Kun glukokortikosteroidien depot-muodot nivelten nivelten sisäisesti injektoidaan, on jonkin aikaa suositeltavaa olla rasittamatta niveltä, sillä lepoajan noudattaminen injektion jälkeen lisää merkittävästi ja pitkäaikaisempia vaikutuksia.

Johtuen siitä, että tutkimukset eläimillä ovat osoittaneet kykyä glukokortikoidien vahingoittaa nivelruston, ja usein nivelen sisäisenä injektiot depotformulaatioissa kortikosteroidien liittyy tuhoaminen kudoksensisäinen injektio ei suositella useammin kuin 3-4 kertaa vuodessa. Kuitenkin N.W. Balch et ai (1977), joka jälkikäteen arvioida yhteinen X-säteet toistettujen injektioiden jälkeen yli 4-15 vuotta, väittivät, että järkevän käytön toistuvia injektioita näitä lääkkeitä ei johda nopeammin taudin etenemiseen jätetty radiografia.

Glukokortikosteroidien paikallisen hoidon komplikaatiot voidaan jakaa intraartikulaarisiin ja ylimääräisiin niveliin:

intra:

• tehottomasta nivelsiteiden GCS-hoidosta johtuen nivelkudosten resistenssi glukokortikosteroideille havaitaan 1-10 prosentilla potilaista. Uskotaan, että tämän prosessin mekanismi perustuu GC-reseptoreiden puuttumiseen tulehtuneessa synoviakudoksessa,
• lisääntynyt kipu ja nivelten turvotus havaitaan 2-3 prosentilla potilaista, mikä liittyy synovial-nesteen leukosyyttien hydrokortisoni-kiteiden fagosytoosiin;
• osteoporoosi- ja luustorikollisuuden tuhoutuminen. JL Hollander, analysoimaan tulokset pitkäaikainen hoito 200 potilaan, sekä hyvä kliininen vaikutus havaittiin nopea eteneminen osteoporoosin 16%: lla potilaista erozirovanie nivelruston - 4% ja luun tuhoutuminen nivelpintojen - 3%: lla potilaista,
• hemartroosin; GP Matveenkov ja kirjailijat (1989) havaitsivat kaksi hemarthrosis-tapausta, joissa oli 19 000 yhteistä punktuuria;
• niveltulehdus, johon liittyy purulentti niveltulehdus; tavallisin infektio esiintyy polvinivelessä, yleensä tulehduksen merkkejä ilmenee 3 päivää injektion jälkeen.

nivelien ulkopuolella:

• ihon atrofian yhteydessä injektiokohdassa tapahtuu kosketuksessa lääkeaineen nivelien kudosten ja edullisesti merkitty injektion jälkeen kortikosteroidien pienissä nivelissä: leuka, interphalangeal, metacarpophalngeal; kuvaa ihon atrofiaa injektiona polvinivelen jälkeen;
• lineaarinen hypopigmentaatio proksimaalisella proliferaatiolla nivelestä;
• periarticular kalkkeutuminen - voi liittyä ihon atrofiaa nivelten yli,
• kudos granulomatoottiset reaktiot,
• ligamenttien ja jänteiden repeämät, luiden patologiset murtumat.