Krooninen aneurysma

Krooninen aneurysma on pitkäkestoinen ja dynaamisesti kehittyvä paikallinen sydämen tai verisuonen seinämän ohenevan kudosalueen ulkonema. Yleensä patologialle on ominaista voimakkaat kardiovaskulaarisen vajaatoiminnan oireet, joskus kehittyvät tromboembolinen oireyhtymä, aivohalvaukset, raajojen gangreeni, sydänkohtaukset ja muut komplikaatiot, joista vaarallisimpana pidetään kroonisen aneurysman repeämistä. Tautia ei voida hoitaa konservatiivisilla menetelmillä, joten kun sydämen vajaatoiminnan oireita tai muita komplikaatioita ilmenee, lääkärit nostavat kysymyksen leikkauksesta. Yleensä patologian ennuste ei ole optimistinen. [1]

Epidemiologia

Krooninen aneurysma muodostuu yli kahden kuukauden kuluttua altistumisesta laukaisevalle tekijälle, kuten traumalle tai sydäninfarktille. Usein ongelma havaitaan vahingossa ultraääni- tai röntgentutkimuksen aikana. Jos patologia havaitaan, voidaan määrätä kiireellisiä hoitotoimenpiteitä, koska monimutkainen pullistuma voi olla uhka potilaan hengelle.

Miehillä kroonisia aneurysmoja esiintyy noin 6 kertaa useammin kuin naisilla. Alle 40-vuotiailla potilailla patologia löytyy 13 prosentissa tapauksista. Synnynnäiset sydämen aneurysmat, jotka muodostuvat kammion divertikuloista, sekä posttraumaattiset krooniset aneurysmat ovat harvinaisia.

Aortan aneurysmat ovat seuraavissa lokalisaatioissa:

• 37 % tapauksista koskee vatsan segmenttiä;
• 23 %:ssa tapauksista vaikuttaa nousevaan haaraan;
• 19 % tapauksista koskee aortan kaaria;
• 19 % koskee rintakehän segmenttiä.

Rintakehän aneurysmat yhdistetään monissa tapauksissa muihin epämuodostumisiin, kuten aortan vajaatoimintaan tai koarktaatioon.

Syyt krooninen aneurysma

Krooninen aneurysma on valtimo- tai laskimosuonen tai sydämen seinämän laajeneminen (pullistuma) sen ohenemisen tai liiallisen venymisen vuoksi. Patologisten prosessien vuoksi muodostuu aneurysmaalinen bursa, joka kohdistaa painetta läheisiin rakenteisiin. Aneurysmat voivat olla synnynnäisiä, vaikka vastasyntyneillä lapsilla tämä patologia jää usein huomaamatta ja se havaitaan monta vuotta myöhemmin. Hankitut krooniset aneurysmat kehittyvät muiden tilojen ja sairauksien seurauksena, jotka aiheuttavat suonen tai sydämen seinämien ohenemista. Tämä voi olla infektio, verenpainetauti, ateroskleroottiset prosessit, trauma jne.

Krooninen aneurysma ei välttämättä vaivaudu vuosiin, potilas ei usein ymmärrä ongelman olemassaoloa. Sillä välin patologinen laajentuminen lisääntyy, tila huononee ja komplikaatioiden riski kasvaa.

Suurimmassa osassa tapauksista sydämen kroonisen aneurysman muodostumisen syy on transmuraalinen sydäninfarkti, joka kirjaimellisesti tuhoaa lihassäikeiden rakenteen. Edistää komplikaatioiden kehittymistä, jos infarktin jälkeisen ajanjakson sääntöjä ei noudateta (tiukka vuodelepo, liikunnan puute), kohonnut verenpaine, takykardia, lisääntyvä angina pectoris. Muita todennäköisimpiä syitä ovat trauma, infektioprosessit (kupa jne.).

Synnynnäisten aortan aneurysmien esiintyminen liittyy pääasiassa perinnöllisiin sairauksiin, kuten Marfanin, Erdheimin tai Ehlers-Danlosin oireyhtymiin, kuitudysplasiaan, elastiinin puutteeseen jne. Synnynnäisten aortan aneurysmien esiintyminen voi olla tulehduksen jälkeistä (mykoosien, syfilisten, kuppa, postoperatiiviset infektiokomplikaatiot jne.). Hankittu krooninen aortan aneurysma voi olla post-inflammatorinen (mykooseista, kuppasta, leikkauksen jälkeisistä infektiokomplikaatioista), rappeuttavaa (ateroskleroottinen, leikkauksen jälkeinen), traumaattinen (suonen mekaanisista vaurioista johtuen). Harvinaisissa tapauksissa puhutaan kroonisen aneurysman idiopaattisesta alkuperästä: tällainen sairaus esiintyy aortan medionekroosin seurauksena.

Riskitekijät

Vaarallisia tekijöitä, jotka provosoivat kroonisten aneurysmien kehittymistä, otetaan huomioon:

• ateroskleroottiset prosessit;
• ikään liittyvät muutokset;
• tupakointi ja muut huonot tavat, huumeriippuvuus;
• perinnöllinen taipumus;
• tartunta- ja tulehdukselliset sairaudet, useimmiten tuberkuloosi, kuppa;
• säännöllinen raskas fyysinen aktiivisuus;
• rinta-, vatsavammat, päävammat (erityisesti tieliikenneonnettomuudet).

Krooninen sydämen aneurysma muodostuu suurimmassa osassa tapauksista laajan sydänlihaksen transmuraalisen infarktin seurauksena. Muita tekijöitä ovat:

• Vuodelevon noudattamatta jättäminen infarktin jälkeisenä aikana;
• hypertensio;
• rytmihäiriöt ja pitkittynyt sydämentykytys;
• toistaa sydänkohtaukset;
• lisääntyvä sydämen vajaatoiminta.

Kroonisen aneurysman muodostumisen yleisenä syynä pidetään infarktin jälkeistä kardioskleroosia, jossa verenkiertopaineen vaikutuksesta sydämen seinämän laajeneminen muodostuneen sidekudosarven alueella.

Synnyssä

Verisuonen seinämän suoran vian lisäksi kroonisten aneurysmien muodostumiseen osallistuvat mekaniikka ja hemodynaamiset tekijät. Siten patologisia pullistumia esiintyy pääasiassa toiminnallisen stressin, lisääntyneen kuormituksen ja suuren verenvirtauksen alueilla, altistuessa pulssin vaihteluille. Krooninen trauma, proteolyyttisten entsyymien korkea aktiivisuus johtavat tuhoisiin muutoksiin elastisessa rungossa ja epäspesifiseen rappeutumiseen verisuonen seinämässä.

Muodostunut pullistuma kasvaa vähitellen tilavuudeltaan sitä mukaa kun seinäjännitys siinä kasvaa sisähalkaisijan laajenemisen mukaan. Veren virtaus aneurysman luumenissa hidastuu ja esiintyy turbulenssia. Alle puolet aneurysmapussin täyttävästä verestä tulee distaaliseen valtimovirtaukseen. Tämä johtuu hillityistä pyörteisistä mekanismeista ja multifokaalisista trombeista pussissa. Tämän jälkeen verenkierto heikkenee ja distaalisten valtimohaarojen tromboembolian riski on olemassa.

Sydämen kroonisissa aneurysmoissa muodostuu myös kuitumainen bursa, joka sisältää kolme kerrosta: endokardiaalinen, intramuraalinen ja epikardiaalinen. Endokardiaalisessa kerroksessa havaitaan kuituisia ja hyalinisoituneita liikakasvuja. Vaurioituneen osan seinämä ohenee, seinämän trombien muodostuminen on mahdollista, mikä pirstou ja lisää merkittävästi tromboembolisten komplikaatioiden riskiä.

Oireet krooninen aneurysma

Krooninen sydämen aneurysma muodostuu useammin infarktin jälkeisenä aikana: potilaat alkavat havaita epämukavuutta rintalastan takana, sydän näyttää "jäätyvän", "huuhtelut" häiritsevät heitä säännöllisesti. On vaikeaa heikkoutta, hengenahdistusta, joskus - huimausta. Paradoksaalinen pulsaatio rinnassa ilmenee selvästi, siellä on "pään oire", joka koostuu sydämen ja apikaalisen vapinan ei-samanaikaisuudesta prekardiaalisella alueella.

Krooniseen vasemman kammion aneurysmaan liittyy laajentuneeseen onteloon kertyminen jopa 30 % iskuveren tilavuudesta. Alkuvaiheessa sydämen toiminnan vajaatoimintaa kompensoi sydämentykytys. Vähitellen kammioiden seinämät laajenevat, kaikki sydämen mitat kasvavat. Jonkin verran myöhemmin komplikaatiot ilmoittavat itsestään, vaikka kroonisten sydämen aneurysmien repeämät ovat suhteellisen harvinaisia.

Krooniseen aortan dissektoivaan aneurysmaan liittyy oireita patologisen laajentumisen sijainnin mukaan. Monet tällaiset patologiat etenevät aluksi piilevästi tai niillä on niukka kliininen kuva, mutta dissektion kehittyessä tila heikkenee jyrkästi, havaitaan anginakohtaukselle tyypillisiä oireita. Tärkeimmät ensimmäiset merkit ovat akuutti kipu, joka liittyy aortan seinämän vaurioitumiseen ja venymiseen ja/tai muiden elinten puristumiseen. Kun vatsan segmentti vaikuttaa, voi esiintyä ruoansulatushäiriöitä, ja joskus lisääntynyt pulsaatio vatsaontelossa on käsinkosketeltavaa. Kun rintakehä on vaurioitunut, ovat tyypillisiä sydän- tai rintakipu, pääkipu, kasvojen ja vartalon yläosan turvotus. Aortan kaaren aneurysmassa havaitaan ruokatorven putken puristusta, äänen käheyttä ja kuivaa yskää.

Krooninen infarktin jälkeinen aneurysma muodostuu pitkäaikaisesta akuutista aneurysmasta. Potilaan yleinen tila on epätyydyttävä, eteisessä on veren pysähdystä, keuhkojen ja valtimoiden paine kohoaa, verenkierron pieni ympyrä kärsii. Tyypillistä on tylsä ​​sydänkipu, joka voimistuu fyysisen rasituksen aikana, eikä sitä poisteta analgeettien ja nitroglyseriinin avulla. Kivun lokalisointi: rintalastan takana, levinneen rinnan etupinnalle. Iho on vaalean harmahtava, on yskää, meluisa hengitys.

Krooninen sydämen aneurysma, johon liittyy seinämätukos, ilmenee lisääntyvänä heikkoutena, lisääntyneenä hikoiluna, tiheänä sydämentykytysnä, subfebriilinä. Veressä on neutrofiilinen leukosytoosi ja kiihtynyt sedimentaatio. Tromboosi on vaarallista, koska sisäelimiin (keuhkot, perna, munuaiset, aivorakenteet jne.) saattaa kehittyä embolia.

Vaiheet

Valtimon aneurysman muodostuminen tapahtuu vaiheissa:

• lihaskerroksessa on vika;
• sisäinen elastinen kalvo on vaurioitunut;
• aloittaa sisäkalvon liikakasvun prosessin;
• valtimoiden kollageenikuidut ovat vaurioituneet;
• lisää verisuonen seinämän jäykkyyttä, se ohenee.

Lomakkeet

Kroonisia sydämen aneurysmoja on useita tyyppejä:

• lihaksikas;
• kuitumainen;
• lihas-fibroottinen.

Useimmiten sydämen aneurysmat ovat yksittäisiä, mutta joskus niitä on 2 tai useampia laajentumia.

Patologia voi olla tosi (sisältää kaikki kolme kerrosta), epätosi (muodostuu sydänlihaksen seinämän repeämisestä ja perikardiaalisten fuusioiden rajoittama) ja toiminnallinen (muodostuu elinkelpoisen lihaskudoksen alueesta, jolla on alhainen supistumiskyky ja pullistuma kammioiden systolassa).

Krooniset aneurysmat voivat olla diffuuseja (litistettyjä), pussimaisia ​​tai sienen muotoisia leesion konfiguraation ja laajuuden suhteen. Sydänvaurio voi ilmetä "aneurysmana aneurysman sisällä": on useita laajentumia, jotka ovat suljettuina toisiinsa. Tällaisen patologian repeämisen riski on erityisen suuri.

Aortan krooniset aneurysmat jaetaan lokalisoinnin mukaan:

• nousevan, laskevan, vatsa-aortan aneurysmat;
• Valsalvan poskiontelon aneurysma, aortan kaari;
• yhdistetty aneurysma (thoracoabdominal).

Erillinen lajike on dissektoiva krooninen aneurysma, jossa veri pääsee valtimon seinämän kerrosten väliin sisävaipan vaurioitumisen kautta ja leikkaa asteittain suonen.

Aivojen aneurysmien luokitus patologisen laajentumisen koon mukaan:

• Miliaarinen aneurysma (alle 3 mm);
• tavallinen (4-15 mm);
• suuri (16-25 mm);
• Jättiläinen (koko yli 25 mm).

Komplikaatiot ja seuraukset

Aortan krooninen aneurysma voi monimutkaistaa patologisen laajentumisen repeämä, jonka jälkeen kehittyy massiivinen verenvuoto, romahdus, sokki tai akuutti sydänkohtaus. Repeämä suuntautuu yläonttolaskimoon, sydänpussin tai keuhkopussin onteloihin, ruokatorven putkeen, vatsaonteloon. Seurauksena on esiintyminenylempi onttolaskimo-oireyhtymä, sydämen tamponadi, vakava sisäinen verenvuoto, hemothorax tai hemoperikardium.

Kun veritulppa irtoaa aneurysmaalisesta seinämästä, kehittyy perifeeristen verisuonten akuutti tukkeuma. Potilaan jalat muuttuvat siniseksi, muuttuvat jyrkästi kipeiksi. Jos munuaisvaltimot ovat trombosoituneita, verenpaine nousee jyrkästi ja munuaisten vajaatoiminnan merkkejä havaitaan. Aivovaltimoiden vaurio ilmenee kliinisen kuvan perusteella aivohalvaus.

Sydämen krooninen aneurysma voi monimutkaistaafibrinoottinen perikardiitti, kiinnikkeiden kehittyminen. Jos tromboembolia muodostuu, havaitaan akuutti perifeerinen verisuonten tukos: olkavartalon runko, aivo- ja munuaisvaltimot sekä keuhko- ja suolisuonet kärsivät. On olemassa komplikaatioiden mahdollisuus, kuten jalkojen kuolio, aivohalvaukset, munuaisinfarktit, toistuvat sydäninfarktit,keuhkoembolia.

Sydämen kroonisen aneurysman repeämä on suhteellisen harvinaista: tällainen komplikaatio on yleisempi akuuteissa aneurysmissa.

Diagnostiikka krooninen aneurysma

Valitusten ja anamnestisten tietojen keräämisen sekä perusteellisen tutkimuksen jälkeen lääkäri voi olettaa, että potilaalla on krooninen aneurysma. Diagnoosin vahvistamiseksi on kuitenkin suoritettava täydellinen laboratorio- ja instrumentaalinen diagnoosi.

Testit sisältävät veren kreatiniinipitoisuuden määrityksen kreatiniinipuhdistuman ja CKF:n, kokonaishemoglobiinin, hematokriittien sekä verihiutaleiden ja punasolujen määrän laskemisen avulla. Alhainen kokonaishemoglobiini-, verihiutaleiden ja punasolujen määrä viittaa lisääntyneeseen verenvuotoriskiin, ja kohonnut verihiutaleiden määrä liittyy tromboosiriskiin. Lisäksi on suositeltavaa arvioida veren elektrolyyttimäärä (kalium, natrium, magnesium), korjata arvot ja toistaa tutkimus edelleen.

Kroonisen sydämen aneurysman instrumentaalinen diagnoosi sisältää ensisijaisesti EKG: sydäninfarktin ilmenemismuotoja kirjataan. EchoCG visualisoi aneurysman ontelon aikana, voit arvioida sen koon, muodon ja havaita verihyytymien esiintymisen. Stress EchoCG ja PET mahdollistavat sydänlihaksen elinvoimaisuuden arvioinnin.

Rintakehän röntgenkuvaus auttaa havaitsemaan verenkierron pienen ympyrän tukkoisuutta, kardiomegalian merkkejä. Lisäksi on mahdollista käyttää röntgenkontrastiventrikulografiaa, magneettikuvausta ja multispiraalitietokonetomografiaa. Tarvittaessa määrätään sydämen ontelon koetus, koronarografia ja sähköfysiologinen tutkimus.

Krooninen aivoverisuonten aneurysma diagnosoidaan:

• angiografia - verisuonten röntgenkuvaus varjoaineella;
• tietokonetomografia ja/tai magneettikuvaus.

Aortan patologioiden diagnosoimiseksi ultraääntä ja kaikukardiografiaa käytetään useimmiten jopa pientenkin päävaltimon ja sydämen morfologisten ja toiminnallisten häiriöiden havaitsemiseen.

Differentiaalinen diagnoosi

Krooninen sydämen aneurysma erottuu näistä patologioista:

• Perikardiaalinen coelominen kysta (ohutseinämäinen nesteelementti, joka liittyy sydänpussiin);
• mitraalisen sydämen vajaatoiminta (stenoosi tai riittämätön mitraaliläpän toiminta);
• välikarsina kasvainprosessi (kasvaimet lokalisoituvat rintakehän välikarsinaosaan).

Krooninen aortan aneurysma erottuu seuraavista:

• anginakohtauksesta, sydäninfarktista (suorita EKG, kaikukardiogrammi, verikokeita);
• sydänvioista (tee EKG, kaiku);
• tuki- ja liikuntaelimistön kipukohtauksista (määrää elektrokardiografia, vatsa-aortan ultraääni, kardiologin kuuleminen);
• perikardiitille (EKG, kaiku);
• haimatulehdukseen, sappikoliikkiin (vatsan ultraääni, verikokeet);
• keuhkoemboliaan (EKG, kaiku, verikoe).

Hoito krooninen aneurysma

Tähän mennessä asiantuntijat suosittelevat voimakkaasti kroonisten aneurysmien kirurgista hoitoa. Tämä lähestymistapa mahdollistaa ennusteen optimoinnin ja taudin komplikaatioiden kehittymisen estämisen.

Samaan aikaan terapeuttinen taktiikka määritetään sen jälkeen, kun koko diagnostinen kompleksi on suoritettu, patologisen laajentumisen suuruus ja komplikaatioiden esiintyminen (läpän vajaatoiminta, dissektio, läheisten elinten puristus jne.) määritetään. Mahdollinen konservatiivinen hoito voi koostua verenpaineindeksien hallinnasta, veren kolesterolitason alentamisesta, verisuonikirurgien dynamiikan seurannasta. Diagnostisia kontrollitutkimuksia (TT, ultraääni) suositellaan tehtäväksi 6 kuukauden välein.

Jos patologinen laajentuminen lisääntyy nopeasti, on olemassa repeämisen vaara, lääkäri suosittelee voimakkaasti kirurgista hoitoa, jonka ydin on valtimon ongelmallisen segmentin poistaminen ja synteettisen implantin asentaminen sen sijaan. Perinteinen tai endovaskulaarinen interventio on mahdollinen. Oikeus valita leikkausmenetelmä on lääkärillä arvioituaan kaikki diagnostiset tulokset.

Kirurginen hoito

Sydämen aneurysmien osalta kirurgisen toimenpiteen käyttö tässä tilanteessa on erittäin suositeltavaa. Tällä hetkellä ei ole olemassa yhtä ainoaa lähestymistapaa kammion patologian tehokkaimpaan leikkaustyyppiin. Leikkausta edeltävässä vaiheessa kirurgi laskee laajentuneen alueen sallitun irtoamisalueen. Vaurioituneen kammion preoperatiivisen mallinnuksen aikana arvioitu katkaisualue määritetään kaikukardiografian tulosten perusteella. Mahdollisia käytettyjä kirurgisia menetelmiä ovat:

• Palliatiivinen leikkaus (Carpentier mitraaliläpän tukirengasplastia).
• Radikaalit leikkaukset (aneurysman resektio, septoplastia kammioiden väliseinän aneurysman vuoksi, resektio ja rekonstruktio Jaten-Dohrin mukaan suuren aneurysman vuoksi, vaurioituneen kammion seinämän repeämän ompeleminen, sepelvaltimon ohitus).

Todennäköisimpiä postoperatiivisia komplikaatioita ovat:

• rytmihäiriöt;
• alhainen ejektio-oireyhtymä;
• hengitystoiminnan epäonnistuminen;
• verenvuoto;
• akuutit verenkiertohäiriöt aivoissa, akuutti verisuonten vajaatoiminta.

Toimenpidettä voidaan lykätä oireettoman kroonisen aneurysman, suuren anestesiariskin, kyvyttömyyden palauttaa sydänlihaksen toimintakykyä resektion jälkeen ja lisääntyvän mitraalisen vajaatoiminnan yhteydessä.

Aortan kroonisten aneurysmien kirurginen hoito voidaan esittää:

• aneurysmektomia bifemoraalisen aortoproteesin kanssa;
• aorto-femoraalisen ohituksen kanssa;
• Bifurkaatio aorto-femoraalinen ohitus.

Jos kyseessä on todettu, mutta mahdollisesti vaaraton perifeeristen valtimoiden tai aortan krooninen aneurysma, potilaalle tarjotaan suunniteltua leikkausta tai aloitetaan ongelmallisen verisuonen dynaaminen seuranta. Aivojen aneurysmat ovat yleensä suora osoitus hätäleikkauksesta.

Ennaltaehkäisy

Lääkärit tarjoavat muutamia vinkkejä, jotka voivat monissa tapauksissa auttaa välttämään kroonisen aneurysman puhkeamisen:

• verenpainelukemia on seurattava;
• Jos lääkäri on määrännyt verenpainetta alentavia lääkkeitä, sinun ei tule laiminlyödä niiden ottamista;
• On välttämätöntä, että lopetat tupakoinnin, poistat alkoholin ja huumeet elämästäsi;
• On välttämätöntä noudattaa terveellistä ruokavaliota, välttäen rasvaista lihaa, ihraa, savustettuja tuotteita ja suuria määriä suolaa;
• On tärkeää seurata kolesteroli- ja verensokeritasoja;
• fyysistä aktiivisuutta tulee ylläpitää ja sekä hypodynamiaa että kehon liiallista ylikuormitusta tulee välttää;
• Stressitilanteita on vältettävä kaikin mahdollisin tavoin, kehittää stressinkestävyys.

Lisäksi, jos patologian epäilyttävät oireet, älä yritä itsehoitoa kansanlääkkeillä tai käsikauppalääkkeillä. On tärkeää käydä lääkärissä ajoissa, suorittaa täydellinen diagnoosi ja tarvittaessa suorittaa erikoislääkärin määräämä hoito.

Ennuste

Krooninen aneurysma voi johtaa potilaan äkilliseen kuolemaan melkein milloin tahansa. Patologia on myös vaarallista, koska se etenee usein ilman voimakkaita kliinisiä oireita komplikaatioiden kehittymiseen asti. Potilaat valittavat vain toisinaan kipua, raskauden tunnetta patologisen verisuonten laajenemisen alueella. Mutta useimmiten he oppivat ongelmasta vahingossa rutiini- tai taustaröntgen- tai ultraäänitutkimuksen aikana.

Kroonisen patologian eri paikat ovat mahdollisia - aivojen valtimoista ja perifeerisistä verisuonista aortaan ja sydämeen. Paikallisuudesta riippumatta vaara potilaan terveydelle ja hengelle on kuitenkin suunnilleen sama.

Krooninen aneurysma on hengenvaarallinen sairaus. Sen oikea-aikainen diagnoosi on mahdollisuus poistaa ongelma ja mahdollisuus elää normaalia elämää ilman haittavaikutuksia ja toistumista.