Verkkokalvon irtoaminen: hoito

Kirurginen hoito verkkokalvon irtauma on tarkoitus estää verkkokalvon repeämiä ja poistaa vitreoretinaalista kiinnikkeistä, jotka hidastavat verkkokalvon lasiaiseen.

Kaikki käytetyt kirurgisten toimenpiteiden menetelmät voidaan jakaa kolmeen ryhmään.

Hyper- tai hypotermia (fotokoagulaation diatermia, cryopexy), paikallinen transpupillaarinen tai trans-kovakalvon toiminta suunniteltu aiheuttamaan tulehduksen adhesiivinen osa verkkokalvon repeämän ja tukevasti kiinnittää verkkokalvo.

Scleroplastic toiminta (väliaikainen tai pysyvä paikallinen ilmapallo, pyöreä tai yhdistetty tiiviste kovakalvon alueella projektion verkkokalvon silikoni-implanttien tai biologisia epäjatkuvuuskohtia), jonka tarkoituksena on palauttaminen verkkokalvon kosketuksessa olevat kalvot. Tiiviste, joka levitetään ulospäin ulkokehälle, työntää sitä sisäänpäin ja tuo silmän ulkokapselin ja kororoidin irrotettuun ja lyhennettyyn verkkokalvoon.

Intravitraalioperaatiot ovat toimintaa, joka suoritetaan silmän ontelossa. Ensinnäkin suoritetaan vitrektomia - hiukkasten muuttaminen vitreoottisen rungon ja vitreoretin rintakehän poistoon. Laajentavia kaasuja, perfluori-orgaanisia yhdisteitä tai silikoniöljyä käytetään painamaan verkkokalvoa silmän alla oleviin kuoreihin. Retinotomy - se leikata lyhyemmäksi ja vähentää verkkokalvon irtoamisen, minkä jälkeen oikaisu se ja vahvistamisesta reunoille Cryo tai endolazernoy hyytymiseen. Joissakin tapauksissa käytetään mikroskooppisia verkkokalvon kynsiä ja magneetteja. Kaikki nämä toimet suoritetaan endoskooppisella valaistuksella erityisten manipulaattoreiden avulla.

Välttämätön onnistumisen leikkaus verkkokalvon irtauma on niiden aikaan kuin jatkumista verkkokalvon irtoaminen johtaa kuolemaan visuaalisen ja verkkokalvon hermosoluja. Tällaisissa tapauksissa, vaikka verkkokalvon täydellinen anatominen sovittaminen ei ole, ei ole visuaalisten toimintojen palauttamista tai parantamista. Vakaa huolellinen oftalmoskooppinen säätö on myös tarpeen varmistaakseen kaikkien verkkokalvon repeämien luotettavan estämisen käytön aikana. Puuttuessa kosketukseen alla olevan verkkokalvon kuoret alueella epäjatkuvuuskohdista esittää uiko- tai sisä- neste ja evakuointi subretialnoy yhdistelmä kuin episkleraalisten ja endovitrealnyh tekniikoita.

Suoritettaessa toimintaa modernilla teknisellä tasolla on mahdollista saavuttaa verkkokalvo 92-97 prosentilla potilaista. Varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa paikallisen ja yleisen anti-inflammatorisen hoidon ei-steroidisten ja steroidilääkkeiden kanssa on osoitettu systeemistä entsyymiterapiaa verenvuotojen esiintymisen yhteydessä. Tulevaisuudessa on suositeltavaa suorittaa toistuvat hoitokäytännöt, mukaan lukien lääkkeet, jotka normalisoi hemodynamiikan ja silmän mikroverenkierron. Potilaille, jotka ovat hoitaneet verkkokalvon irtoamista, on oltava silmälääkärin valvonnassa ja vältettävä fyysistä ylikuormitusta

Vision ennuste

Päätekijä, joka vastaa lopullisista visuaalisista toiminnoista onnistuneen verkkokalvon jälkeen, on makulan osallistumisen kesto.

• Useimmissa tapauksissa verkkokalvon irtoaminen makulan mukana tulee säilyttämään ylimääräisen näöntarkkuuden.
• Viivästynyt viivästynyt kirurginen interventio verkkokalvon irtoamisessa ilman makulan puuttumista ei vaikuta tulevaisuuden palauttamiseen.
• Jos verkkokalvon irtauma ilman makulan osallistumista, joiden kesto on alle 2 kuukausi, on jonkin verran heikkenemistä näöntarkkuuden, mutta suoraa korrelaatiota keston silmänpohjan irtoamisen ja lopullinen näöntarkkuuden havaittiin.
• Kun verkkokalvon irtoaminen ilman makulan puuttumista kestää yli 2 kuukautta, esiintyy merkittävä näköhäiriö, mikä todennäköisesti johtuu makulavyöhykkeen osallistumisen kestosta.

Sklereraalitäytön periaatteet

Sclera-astian täyttö koostuu sisäpohjaperheen luomisesta. Kasvatuslaite on materiaali, joka on ommeltu suoraan svengaalle. Päätavoite on sulkea verkkokalvon repeytyminen liittämällä PES aistien verkkokalvon kanssa; dynaamisen vitreoretin elvytyksen vähentäminen vitreoretin kiinnittymisalueella.

Paikalliset kasvualustat

Kokoonpano

• Radiaaliset eksplantaatit sijoitetaan kohtisuoraan raajaan;
• pyöreät eksplantaatit asetetaan raajan suuntaisesti muodostamalla alakohtainen akseli.

Mitat. Verkkokalvon repeämisen riittävän sulkemisen kannalta on tärkeää, että akselilla on tarkka sijainti, oikea pituus, leveys ja korkeus.

• a) radiaalinen varren leveys riippuu leveys verkkokalvon tauko (välinen etäisyys etu- päistä), ja pituus - raon pituus (etäisyys sen pohja ja kärki). Yleensä akselin koko on 2 kertaa murtuman koko. Alan pyöreän akselin tarvittava leveys ja pituus riippuvat vastaavasti kuilun pituudesta ja leveydestä;
• b) korkeus määritetään seuraavilla toisiinsa liittyvillä tekijöillä:
  • Mitä suurempi läpimitta on, sitä suurempi akseli.
  • Mitä edelleen saumat ovat, sitä korkeampi akseli.
  • Mitä tiukemmat nivelet ovat sidoksissa, sitä korkeampi akseli.
  • Mitä pienempi silmänsisäinen paine, sitä korkeampi akseli.

Merkit radiomainen tiivistys

• Laajat U-muotoiset taukot, joissa "suu suun" vaikutus on pieni.
• Suhteellisen taakse repeytyvät helpommin sutuivat.

Alakohtaiset pyöreät tiivisteet

• Useat epäjatkuvuudet, jotka on lokalisoitu yhdellä tai kahdella kvadrantilla.
• Edessä olevat aukot, jotka on helpompi sulkea.
• Laaja taukoja tyypin dialyysi.

Cirkular Explants

Mitat. Käytä useammin nauhaa, jonka leveys on 2 mm (nro 40). Cirque-nauha luo melko kapean akselin, joten sitä usein täydentävät säteisvahvat tai pyöreät vahvat silikonivanteet, jotta suljetaan suuret aukot. Akseli 2 mm korkea voidaan saavuttaa vetämällä tiiviste jopa 12 mm. Zirklyazhpymi-tiivisteiden luoma akseli (toisin kuin paikallinen) pidetään jatkuvasti.

Todistus

• Puutteet, jotka sisältävät kolme tai useampia kvadrantteja.
• Degenerointi "ristikon" tai "sorkkareiden" tyypin mukaan kolmen tai useamman kvadrantin mukaan.
• Verkkokalvon yhteinen irtoaminen ilman näkyviä murtumia, erityisesti median sameudessa.
• Sellaisten epäasianmukaisten paikallisten toimien jälkeen, joissa epäonnistumisen syy oli epäselvä.

Scleral tiivistysmenetelmä

Alustava valmiste

1. Konjunktivaalisten saksien käytöllä konjunktivaalin pyöreä leikkaus stenonikapseleilla tehdään raajan ympärillä kvadrantteihin, jotka vastaavat verkkokalvon repeämistä.
2. Tenotominen koukku työnnetään vastaaviin suorien lihasten alle, minkä jälkeen ompeleiden päällekkäisyydet.
3. Scleraa tutkitaan harvennusalueen tai vortikoidisuonen poikkeavuuden havaitsemiseksi, jotka voivat olla tärkeitä sukkulanesteen myöhemmäksi ompelemiseksi ja tyhjenemiseksi.
4. 5/0 dacronin skleraalimaalaus asetetaan päälle murtuman kärjen mukaan lasketulla alueella.
5. Sauman kärki on kiinni kaarevista pinseteistä, kuten "hyttysi" mahdollisimman lähellä solmua.
6. Epäsuoralla oftalmoskopialla pihdit puristuvat sakset. Jos vaikutelma ei ole sama kuin murtuminen, toimenpide toistetaan, kunnes saavutetaan tarkka lokalisointi.
7. Kryokondensaattorin avulla suoritetaan kryptoksia huolellisesti, kunnes seulotusalue muodostuu (2 mm).

Paikallisen louhoksen lappaus

1. Edellä luetelluista kriteereistä valitaan sopiva koko.
2. Pyöreän mittarin avulla määritetään saumojen levityspaikat, jotka lämpöpuhaltimella on merkitty selkänojalle.

Huom. Saumojen välisen etäisyyden on pääsääntöisesti oltava 1,5 kertaa halkaisijan halkaisija.

3. Kasvatuslaippu on haudutettu levittämällä "patjan" saumaa.
4. Tarvittaessa tyhjennä suolistoneste.
5. Tarkista murtuman asento akselin suhteen ja tarvittaessa luo akselin asento uudelleen.
6. Ompeleet kiristetään repimällä.

Tekniikka tyhjennys-ilma-cryo eksplantti

Paikannus suhteessa etummaisiin aukkoihin, joilla on alhainen suolistoneste, on yksinkertainen. Verkkokalvon irtoamisella tarkka lokalisointi on melko vaikeaa, varsinkin jos aukot sijaitsevat positiivisesti. Tällaisissa tapauksissa tämä tekniikka on sopivin.

1. Suolistoneste on valutettu muodostamaan kosketuksen verkkokalvon (ja siten murtuman) ja PES: n välillä.
2. Lasi-ontelossa lisätään ilmaa estämään vedenpoiston aiheuttama hypotensio.
3. Tämän jälkeen repeämä voi olla tarkasti lokalisoitu myöhemmällä kryokagulaatiolla.
4. Explantti otetaan käyttöön.

Kierrätysmenettely

1. Valitse haluttu halkaisija.
2. Nauhan toinen pää takavarikoidaan kaarevilla pihdeillä "mosquito" ja ruiskutetaan neljän suoran lihaksen alle.
3. Nauhan päät on sijoitettu Watzken holkkiin vastaavasti alkuperäiseen kvadranttiin.
4. Nauha kiristetään vetämällä päät siten, että se sijaitsee varovasti "hammaspyörän" alueen ympärillä.
5. Nauhaa siirretään vähitellen taaksepäin (noin 4 mm) ja vahvistetaan tukemalla saumoja kullakin kvadrantilla.
6. Suolistoneste on valutettu.
7. Nauha kiristetään saavuttamaan vaaditun korkeuden näyttöakselille ja epäsuoran oftalmoskoopin hallintaan.

Huom: ihanteellinen korkeus on 2 mm. Tämä voidaan saavuttaa vähentämällä nauhan kehä 12 mm: iin.

8. Pyöreä vaikutelma-akseli on luotu siten, että verkkokalvon taukot "valehtelevat" akselin etupinnalle (eli akselin pitäisi olla suoraan repeämisen takana).
9. Tarvittaessa säteen suuntainen sieni voidaan työntää nauhan alle estämään laaja U-muotoinen repeytys tai cirktio nauhan estämään useita kyyneleitä; On varmistettava, että akseli peittää etulevyn lasin pohjan.

Suoliston nesteen tyhjeneminen

Suoliston nesteen kuivatus tuottaa välitöntä yhteyttä aistien verkkokalvon ja PES: n välillä. Useimpien verkkokalvon irtoamisen hoidossa voidaan viemäröintiä välttää, mutta tietyissä olosuhteissa vedenpoisto on välttämätöntä. Se voi kuitenkin liittyä mahdollisiin komplikaatioihin (ks. Alla). Jos vedenpoistoa ei tehdä, näitä komplikaatioita voidaan välttää, mutta useimmiten välitön kosketus imukykyisen verkkokalvon ja PES: n välillä makulan vyöhykkeen litteyden kanssa ei ole saavutettu. Jos kosketusta ei saavuteta 5 päivän kuluessa, niin murtuman ympärillä oleva tyydyttävä akseli ei kehity PES: n tiheyden vähenemisen vuoksi. Tämä johtaa verkkokalvon säilyttämiseen ja joissakin tapauksissa aukon toissijaiseen avaamiseen postoperatiivisessa jaksossa. Lisäksi suolistonesteen tyhjennys mahdollistaa sisäisen tamponadin (ilma tai kaasu) käytön, jotka muodostavat suuren kuplan.

Todistus

• Vaikeudet rupctureiden lokalisoinnissa bullous nesteen irtoamisessa, erityisesti kun kyseessä on ekvatorialinen repeämä.
• Verkkokalvon tyyneys (esimerkiksi PVR), koska menestyksellinen toiminta ilman kuivatusta on mahdollista, kun irrotettu verkkokalvo on riittävä liikkuvuutta varten sen myöhempää tarttumista varten postoperatiivisessa jaksossa.
• Vanha verkkokalvon irtoaminen, kun suoliston neste on viskoosi ja se voi kestää kuukausia sen ratkaisemiseksi, joten tyhjennys on välttämätöntä, vaikka repeytyminen voidaan estää ilman sitä.
• Verkkokalvon alempi irtoaminen ja sen mukana kulkevat ekvatoriaaliset repeytymät on tyhjennettävä huolellisesti. Koska potilaan pystysuorassa asennossa leikkauksen jälkeisessä jaksossa suoliston nesteen jäännökset voivat siirtyä alaspäin ja aiheuttaa sekundaarisen repeämisen.

Vedenpoistomenetelmällä ei ole standardeja. Kaksi muuta suosittua menetelmää kuvataan alla.

Menetelmä A

• Ulkopuolisen paineen vähentäminen silmämunal- le, joka johtuu veto-osien heikkenemisestä ja silmäluomen nostamisesta.
• Radiaalinen sclerotomia 4 mm pitkä, täsmälleen korkeimman suoliston nesteen pinnan yläpuolella; kirurgiin asetetaan viilto.
• Liitetty koroidi rei'itetään tangentiaalisen viivan suuntaisesti käyttämällä injektioruiskua neulalla ruiskulla tai neulanpidikkeen kirurgisella neulalla

Menetelmä B

• Rei'itys suoritetaan yhdellä, nopealla, kontrolloidulla liikkeellä suoraan selkärangan, koroidin ja PES: n läpi hypodermisellä neulalla pitämällä se kulmassa 2 mm kärjistä.
• Verenvuodon estämiseksi kuivatusalueella suoritetaan ulompi sormenpuristus silmämunal- le, kunnes keskusaukon tukkeutuminen ja kororoidisen verisuoniverkon täydellinen valkaisu.
• Pakkaus suoritetaan 5 minuuttia, sitten pohjan tutkiminen suoritetaan; jatkuvaa verenvuotoa, puristus toistetaan vielä 2 minuuttia.

Komplikaatioita

• Verenvuodot, jotka liittyvät tavallisesti suurten kororoidisen astian perforointiin.
• Epäonnistunut vedenpoisto (esimerkiksi neulan kuiva kärki) voi johtua silmänsisäisten rakenteiden puristumisesta raolle.
• Iatrogeeninen repeytyminen, joka johtuu verkkokalvon perforaatiosta kuivatuksen aikana.
• Verkkokalvon rikkominen on vakava komplikaatio, jonka vuoksi lisätoimet voivat olla epäonnistuneita,
• "Kala-suun" vaikutus on tyypillistä U-muotoisille aukkoille sen paradoksaalisella laajentumisella skleraalisen masennuksen ja suolistonesteen tyhjenemisen jälkeen. Murtuma voi kommunikoida verkkokalvon radiaalisen taitteen kanssa, mikä vaikeuttaa sen tukkeutumista. Taktit tässä tapauksessa muodostuvat lisätyn säteittäisen akselin muodostamisesta ja ilman lisäämisestä vitressaaliseen onteloon.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Ilman sisäinen injektioneste

Todistus

• Akuutti hypotensio suolistonesteen tyhjennyksen jälkeen.
• "Kalan suun" vaikutus U-muotoisella murtumilla.
• Verkkokalvon radial folds.

Laitteet

• käytä 5 ml: n suodatettua ilmaa ruiskuun neulalla;
• silmämunus on kiinnitetty, neula työnnetään 3,5 mm: n etäisyydellä raajasta sileärungon litteän osan läpi;
• samanaikaisella epäsuoralla oftalmoskopialla ilman lauhdutinlinssiä, neula suunnataan vitressaalisen syvennyksen keskelle ylimääräisellä liikkeellä, kunnes se muuttuu hienovaraiseksi oppilasalueella;
• tuottavat varovasti yhden injektion.

Mahdolliset komplikaatiot

• Silmän visuaalisen visualisoinnin menetys, joka aiheutuu pienien ilmakuplien muodostumisesta, kun neula on syvästi syvennetty vitressaaliseen onteloon.
• Sisäisen silmänpaineen nousu ylittää syötetyn ilman tilavuuden.
• Linssin vahingoittuminen neulalla, jos se suunnattiin etuosaan.
• Verkkokalvon vahingoittuminen liiallisen neulan taaksepäin,

Pneumaattinen retinopexy

Pneumaattinen retinopexy - avohoidossa toiminta että lasiaisen sisään annettu laajenevan kaasun kupla estää verkkokalvon tauko ilman verkkokalvon ja kovakalvon sopivat tiivistys. Yleisimmin käytetty rikkiheksafluoridi ja perfluoripropaani.

Indikaatiot ovat yksinkertaiset verkkokalvon irtoamat pienillä verkkokalvon repeämillä tai ristiriitojen ryhmä kahden tunnin meridiaanien kohdalla, jotka sijaitsevat 2/3: lla verkkokalvon yläreunasta.

Toiminnan tekniikka

• aukot estetään kryokoaguloitumalla;
• annetaan 0,5 ml 100-prosenttista SF _{6: ta} tai 0,3 ml 100-prosenttista perfluoripropaania;
• leikkauksen jälkeen potilas olettaa tällaisen aseman, että nouseva kaasukupla on kosketuksissa päällekkäin olevan rynnäkön kanssa 5-7 päivän ajan;
• tarvittaessa voidaan suorittaa krio- tai laserkoagulaatio repeämisen ympärillä.

Verkkokalvon irtoaminen - virheet käytössä

Virheet alkuvaiheessa

Useimmiten heidät liittyvät lukitsemattomaan aukkoon, joka johtuu operaatioista ennen tai jälkeen tehtyjen virheiden vuoksi.

Preoperatiiviset syyt. Noin 50% kaikista verkkokalvon irto-oireista liittyy useisiin epäjatkuvuuksiin, jotka useimmissa tapauksissa sijaitsevat alle 90 °: n suhteessa toisiinsa. Tässä suhteessa kirurgi tarvitsee yksityiskohtaisen tutkimuksen kaikkien mahdollisten epäjatkuvuuksien tunnistamiseksi ja määrittämiseksi ensisijaisesti verkkokalvon irtoamisen konfiguraation ensisijaisesta murtumisesta. Jos elatusaine on samea tai IOL on läsnä, kehän tarkastus on vaikeaa, mikä tekee verkkokalvon repeämien havaitsemisen mahdottomaksi.

Huom .: Jos reunoilla ei ole repeämiä, niin viimeisenä vaihtoehtoisena vaihtoehtona on mahdollista olettaa, että takapuolella on murtuma, esimerkiksi makulan todellinen rikkoo.

Toiminnan syyt

• Epätarkat mittasuhteet, jotka syntyvät vaikutelman luomasta akselista, virheellinen korkeus, virheellinen sijainti tai näiden tekijöiden yhdistelmä.
• "Kalan suun" vaikutus verkkokalvon murtumilla, joka voi johtua tarttuvasta verkkokalvon taitoksesta.
• Irtrogeenisen repeämisen häviäminen, joka johtuu subretinaalisen nesteen hyljinnästä.

Virheet myöhemmissä vaiheissa

Verkkokalvon irrottamisen onnistuminen onnistuneen toiminnan jälkeen voi johtua seuraavista syistä.

PVR on yleisin syy. Arviointi esiintyvyys TAP vaihtelee 5-10% ja riippuu ominaisuuksista kussakin yksittäisessä tapauksessa ja kliiniset riskitekijät (afakiaan, ennen leikkausta TAP laaja verkkokalvon irtauma, anteriorinen uveiitti ja liian suuret annokset cryotherapy). TAC: hen liittyvä vetovoima voi johtaa vanhojen aukkojen toistumiseen ja uusien ilmenemiseen. Yleensä se kehittyy 4-6 viikon kuluttua toimenpiteestä. Menestyvä verkkokalvon adheesio-operaatio ja visuaalisen toiminnan alkamisajankohta, potilaan äkillinen ja progressiivinen heikkeneminen näkyy, joka voi kehittyä muutamassa tunnissa.

Huom: Kyky postoperatiivinen TAP voidaan pienentää potilailla, joilla on riski kautta lisää intravitreaaliannoksella 5-fluorourasiilin ja matalan molekyylipainon hepariini vitrektomiatoimenpiteissä.

1. Vanhan verkkokalvon repeämisen toistuminen ilman PTA: ta voi kehittyä riittämättömän horoorinaalivasteen tai myöhäisten komplikaatioiden seurauksena, jotka liittyvät täyttöön.
2. Uusia aukkoja voi esiintyä verkkokalvon niissä osissa, jotka ovat alttiita pysyvälle vitreoretin elvytykselle paikallisen tiivistämisen jälkeen.

Komplikaatiot leikkauksen jälkeen

Liittyy kasvillisuuteen

• Paikallinen infektio voi kehittyä milloin tahansa ja aiheuttaa täytön hylkäämisen, ja harvinaisissa tapauksissa - johtaa selluliittiseen kiertorataan.
• Kouristusten hylkääminen voi kehittyä useita viikkoja tai kuukausia leikkauksen jälkeen. Sen poistaminen ensimmäisten kuukausien aikana leikkauksen jälkeen liittyy verkkokalvon irtoamisvaaran riskiin 5-10 prosentissa tapauksista.
• Eroosio ihon läpi on hyvin harvinaista.

Makulopotiya

• "Sellofaanin" makulopatialle on tunnusomaista makulan patologinen refleksi ja se ei liity paramakulaaristen astioiden muutoksiin. Tällöin normaali näkökyky voidaan säilyttää.
• Makulaarisille taitoksille on ominaista pilvinen epiretinaalikalvo, jossa on verisuonten muutoksia. Tämä komplikaatio ei riipu verkkokalvon irtoamisen tyypistä, koosta ja kestosta tai kirurgisen toimenpiteen tyypistä. Useimmissa tapauksissa silmämääräisyys on korkeintaan 6/18.
• Pigmentoitu makulopatia on useimmiten seurausta liian suuresta kryokoagulatiivisesta annoksesta.
• Atrofinen makulopatia ilmenee yleensä verenvuodon vuoksi subretinaaliseen tilaan, joka johtuu kirurgian leikkauksesta johtuva hemorrhagiasta. Noudata toimintoja, joissa on suolistonesteiden kuivatus, jossa neulan kulku mahdollistaa veren pääsyn subretinaaliin.

Diplopiasta

Väliaikainen diplopia esiintyy usein välittömästi leikkauksen jälkeen ja on suotuisa prognostinen merkki, joka osoittaa makulan alueen ristiriitaisuutta. Pysyvä diplopia on harvinainen, ja kirurgian tarve saattaa olla tarpeen, mutta sen korjaaminen tai CI-toksiinin injektointi. Bolnlinum. Tärkeimmät diplopialle altis tekijät ovat:

• Suoran tiivisteen sisään asetettu suora lihas. Useimmissa tapauksissa diplopia kulkee itsenäisesti muutamassa viikossa tai kuukaudessa eikä vaadi erityistä hoitoa, paitsi tilapäisten prismatilasien mahdollinen käyttö. Erittäin harvoin voi olla tarpeen poistaa sieni.
• Rectus lihasten erottaminen leikkauksen aikana (yleensä ylä- tai alapuolella) yrittäessä lisätä sen alle.
• Lihaksen vatsan repeämä johtuen jalkojen liiallisesta venytyksestä.
• Sidekalvon karkeat arvet, jotka yleensä liittyvät toistuviin toimenpiteisiin, rajoittavat mekaanisesti silmien liikkeitä.
• Merkittävän heteroforin heikkeneminen, joka on seurausta operoidun silmän heikosta leikkauksen jälkeisestä näkökyvyydestä.

[9], [10], [11]