Verkkokalvon irtauma - Ennaltaehkäisevä hoito

Verkkokalvon repeämät

Kun olosuhteet ovat suotuisat verkkokalvon irtaumalle, mitä tahansa repeämää pidetään vaarallisena, mutta jotkut ovat erityisen vaarallisia. Ennaltaehkäisevää hoitoa saavien potilaiden valintaperusteet ovat: repeämän tyyppi ja muut ominaisuudet.

Tauon tyyppi

• Repeämät ovat vaarallisempia kuin reiät, koska niihin liittyy dynaaminen lasiaisen ja verkkokalvon veto.
• Suuret repeämät ovat vaarallisempia kuin pienet, koska ne lisäävät pääsyä verkkokalvon alaiseen tilaan.
• Oireelliset repeämät ovat vaarallisempia kuin sattumalta havaitut, koska niihin liittyy dynaaminen lasiaisen ja verkkokalvon veto.
• Ylemmän tason verkkokalvon repeämät ovat vaarallisempia kuin alemman tason repeämät, koska verkkokalvoneste voi liikkua nopeammin.
• Päiväntasaajan katkokset ovat vaarallisempia kuin sahalaitaisen linjan alueella olevat, ja niihin liittyy usein verkkokalvon irtauma.
• Subkliinisessä verkkokalvon irtaumassa repeämä on kudoskalvon repeämä, jota ympäröi hyvin pieni määrä SRH:ta. Joissakin tapauksissa SRH voi levitä ja verkkokalvon irtauma muuttuu "kliiniseksi" hyvin lyhyessä ajassa.
• Repeämän ympärillä oleva pigmentti osoittaa, että prosessi on jatkunut pitkään ja verkkokalvon irtauman kehittymisen riski on pieni.

Muut ominaisuudet

1. Aphakia on verkkokalvon irtauman riskitekijä, erityisesti jos leikkauksen aikana on irronnut lasiaista. Vaikka kaihileikkauksen jälkeiset pienet pyöreät reunareiät ovat suhteellisen turvallisia, ne voivat joissakin tapauksissa aiheuttaa verkkokalvon irtauman.
2. Likinäköisyys on verkkokalvon irtauman tärkein riskitekijä. Likinäköiset verkkokalvon irtaumat vaativat tarkempaa seurantaa kuin ei-likinäköiset verkkokalvon irtaumat.
3. Yksittäistä silmää, jossa on repeämä, tulee seurata tarkasti, erityisesti jos toisen silmän näönmenetyksen syynä oli verkkokalvon irtauma.
4. Perinnöllisyydellä on joskus merkitystä; potilaita, joilla on repeämiä tai rappeuttavia muutoksia, joiden suvussa on verkkokalvon irtauma, on seurattava erityisen huolellisesti.
5. Systeemisiä sairauksia, joihin liittyy verkkokalvon irtauman kehittymisen lisääntynyt riski, ovat Marfanin oireyhtymä, Sticklerin oireyhtymä ja Ehlers-Danlosin oireyhtymä. Näillä potilailla on huono ennuste verkkokalvon irtauman kehittymiselle, joten ennaltaehkäisevä hoito on aiheellista mahdollisten repeämien tai dystrofioiden sattuessa.

Kliiniset esimerkit

• Laajoissa ekvatoriaalisissa U-muotoisissa verkkokalvon repeämissä, joihin liittyy subkliininen verkkokalvon irtauma ja jotka sijaitsevat ylemmässä ohimolohkossa, ennaltaehkäisevä hoito on aiheellista viipymättä, koska kliinisen verkkokalvon irtauman etenemisen riski on erittäin suuri. Murtuma sijaitsee ylemmässä ohimolohkossa, joten SRH:n varhainen vuoto makulan alueelle on mahdollista.
• silmissä, joissa on oireinen, akuutti takaosan lasiaisen irtauma, laajat U-muotoiset repeämät superotemporaalisessa kvadrantissa vaativat välitöntä hoitoa, koska kliinisen verkkokalvon irtauman etenemisen riski on suuri;
• jos verisuonen läpi kulkee "korkki", hoito on aiheellista, koska ylittävän verisuonen jatkuva dynaaminen lasiaisen ja verkkokalvon välinen veto voi johtaa toistuviin lasiaisen verenvuotoihin;
• Sattumanvaraisesti havaittu repeämä, jossa on vapaasti kelluva "kansi" inferotemporaalisessa kvadrantissa, on varsin turvallinen, koska lasiaisen ja verkkokalvon välistä vetoa ei ole. Muiden riskitekijöiden puuttuessa profylaktista hoitoa ei tarvita;
• Alaosan U-muotoinen repeämä sekä sattumalta löydetty pigmentin ympäröimä repeämä luokitellaan vähäriskisiksi pitkäaikaisiksi muutoksiksi;
• Degeneratiivinen retinoskiikki ei vaadi hoitoa, vaikka molemmissa kerroksissa olisi repeämiä. Vaikka tämä muutos on syvällinen vika sensorisessa verkkokalvossa, "skiisin" ontelossa oleva neste on yleensä viskoosia ja siirtyy harvoin subretinaaliseen tilaan.
• Kaksi pientä oireetonta reikää lähellä sahalaitaista linjaa eivät vaadi hoitoa; verkkokalvon irtauman riski on erittäin pieni, koska ne sijaitsevat lasiaisen pohjalla. Tällaisia muutoksia esiintyy noin 5 prosentilla maailman väestöstä;
• Pienet reiät retinoskiisin sisäkerroksessa aiheuttavat myös erittäin pienen verkkokalvon irtauman riskin, koska lasiaisen ja subretinaalisen tilan välillä ei ole yhteyttä.

Verkkokalvon irtaumalle altistavat perifeeriset verkkokalvon dystrofiat

Jos repeämiä ei ole, hiladystrofia ja etanajäljitysdystrofia eivät vaadi profylaktista hoitoa, ellei niihin liity yhtä tai useampaa riskitekijää.

• Verkkokalvon irtauma toisessa silmässä on yleisin oire.
• Afakia tai pseudofakia, erityisesti jos tarvitaan laserkapsulotomiaa takaa.
• Korkea likinäköisyys, varsinkin jos siihen liittyy voimakas "ristikko" -dystrofia.
• Perheessä on todettu verkkokalvon irtaumaa.
• Systeemiset sairaudet, joiden tiedetään altistavan verkkokalvon irtauman kehittymiselle (Marfanin oireyhtymä, Sticklerin oireyhtymä ja Ehlers-Danlosin oireyhtymä).

Hoitomenetelmät

Menetelmän valitseminen

Ennaltaehkäiseviä hoitomenetelmiä ovat: kryoterapia, rakolamppulaserkoagulaatio, laserkoagulaatio epäsuoran oftalmoskopian kanssa yhdistettynä sklerokompressioon. Useimmissa tapauksissa valinta tehdään yksilöllisten mieltymysten ja kokemuksen sekä laitteiden saatavuuden mukaan. Lisäksi otetaan huomioon seuraavat tekijät.

Dystrofioiden lokalisointi

• Ekvatoriaalisten dystrofioiden tapauksessa voidaan suorittaa sekä laserkoagulaatiota että kryoterapiaa.
• Postekvatoriaalisissa dystrofioissa laserkoagulaatio on aiheellista vain, jos sidekalvon viiltoja ei ole.
• Dystrofioissa lähellä "sahalaitaista" linjaa käytetään joko kryoterapiaa tai laserkoagulaatiota epäsuoralla oftalmoskopiajärjestelmällä yhdistettynä kompressioon. Laserkoagulaatio rakolamppujärjestelmällä on tällaisissa tapauksissa vaikeampaa ja voi johtaa U-muotoisen repeämän tyven riittämättömään hoitoon.

Alustan läpinäkyvyys. Kun alusta on sameaa, kryoterapiaa on helpompi suorittaa.

Pupillin koko. Kryoterapiaa on helpompi tehdä pienillä pupilleilla.

Kryoterapia

Tekniikka

• anestesia suoritetaan ametokaiiniliuokseen kastetulla vanupuikolla tai lignokaiinin subkonjunktivaalisella injektiolla dystrofian kvadrantissa;
• postekvatoriaalisissa dystrofioissa voi olla tarpeen tehdä pieni sidekalvon viilto, jotta kärjellä yltää paremmin tarvittavaan alueeseen;
• Epäsuoran oftalmoskopian aikana kovakalvoa puristetaan varovasti käsikappaleen kärjellä;
• dystrofinen tarkennus rajoittuu yhteen kryokoagulanttiriviin; vaikutus täydentyy verkkokalvon kalpentuessa;
• Kryotip poistetaan vasta täydellisen sulatuksen jälkeen, koska ennenaikainen poisto voi aiheuttaa suonikalvon repeämän ja suonikalvon verenvuodon;
• Silmään asetetaan side neljäksi tunniksi kemoosin kehittymisen estämiseksi, ja potilasta kehotetaan pidättäytymään merkittävästä fyysisestä rasituksesta viikon ajan. Noin kahden päivän ajan vaurioitunut alue on kalpea turvotuksen vuoksi. Viiden päivän kuluttua alkaa näkyä pigmentaatiota. Aluksi se on lievää; myöhemmin se voimistuu ja siihen liittyy vaihtelevassa määrin suoni- ja verkkokalvon surkastumista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mahdollisia komplikaatioita

• Kemoosi ja silmäluomen turvotus ovat yleisiä ja vaarattomia komplikaatioita.
• Ohimenevä kaksoiskuvat, jos silmän ulkopuolinen lihas vaurioituu kryokoagulaation aikana.
• Vitreiitti voi syntyä altistumisesta laajalle alueelle.
• Makulopatia on harvinainen.

Epäonnistumisten syyt

Epäonnistuneen ehkäisyn tärkeimmät syyt: riittämätön hoito, uuden repeämän muodostuminen.

Riittämätön hoito voi johtua seuraavista syistä:

• Repeämän riittämätön rajaaminen laserkoagulaation aikana kahdessa rivissä, erityisesti U-muotoisen repeämän tyvessä, on yleisin epäonnistumisen syy. Jos repeämän perifeerisin osa on laserkoagulaation ulottumattomissa, kryoterapia on tarpeen.
• Koagulanttien riittämätön tiivis sijoittelu laajojen repeämien ja kyyneleiden koagulaation aikana.
• Dynaamisen lasiaisen ja verkkokalvon vetoliikkeen riittämätön poisto laajaan U-muotoiseen repeämään eksplantaatin asettamisen yhteydessä ja epäonnistunut yritys käyttää eksplanttia silmässä, jossa on subkliininen verkkokalvoirtauma.

Uuden aukon muodostuminen on mahdollista vyöhykkeillä:

• Koagulaatiovyöhykkeen sisällä tai lähellä, usein annoksen ylityksen vuoksi, erityisesti "hila"-dystrofian alueella.
• Verkkokalvolla, joka näyttää "normaalilta" huolimatta dystrofian asianmukaisesta hoidosta, joka altistaa sen repeämiselle, mikä on yksi ennaltaehkäisevän hoidon rajoituksista.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rikkomukset, jotka eivät vaadi ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä

On tärkeää tietää seuraavat perifeeriset verkkokalvon dystrofiat, jotka eivät ole vaarallisia eivätkä vaadi ennaltaehkäisevää hoitoa:

• mikrokystinen rappeutuminen - pienet kuplat, joilla on epäselvät reunat harmahtavanvalkoisella taustalla, mikä antaa verkkokalvolle paksuuntuneen ja vähemmän läpinäkyvän ulkonäön;
• "lumihiutaleet" - kiiltävät, kellertävänvalkoiset täplät, jotka ovat hajallaan silmänpohjan reunoilla. Alueet, joilla havaitaan vain lumihiutaletyyppisiä dystrofioita, ovat turvallisia eivätkä vaadi hoitoa;

Lumihiutaledystrofiaa pidetään kuitenkin kliinisesti merkittävänä, koska siihen liittyy usein hiladystrofia, etanajäljitysdystrofia tai hankittu retinoskiisi, kuten aiemmin mainittiin.

• mukulakividystrofialle on ominaista erilliset kellertävänvalkoiset paikallisen suonikalvon atrofian fokukset, jotka joidenkin tietojen mukaan esiintyvät normaalisti 25 prosentissa silmistä;
• hunajakennomaisen tai retikulaarisen rappeutumisen - ikään liittyvä muutos, jolle on ominaista hieno perivaskulaarinen pigmenttiverkosto, joka voi ulottua päiväntasaajalle;
• Drusen- tai kolloidikappaleita edustavat pienet vaaleat klusterit, joiden reunoilla on joskus hyperpigmentaatiota.
• Perioraalinen pigmenttirappeuma on ikään liittyvä muutos, jolle on ominaista hyperpigmentaatiovyöhyke "dentate" -linjaa pitkin.