Akuutti mesenterialinen iskemia

Akuutti mesenterialinen iskemia - suoliston verenkierto, joka johtuu embolian, tromboosin tai veren virtauksen vähenemisestä. Tämä johtaa välittäjien vapautumiseen, tulehdukseen ja lopulta sydänkohtaukseen. Vatsakivun luonne ei vastaa fyysisen tutkimuksen tietoja.

Varhainen diagnoosi on vaikeaa, mutta kaikkein informatiivisimmat ovat angiografia ja diagnostinen laparotomi; Muut tutkimusmenetelmät mahdollistavat diagnoosin vain taudin myöhäisessä vaiheessa. Akuutin mesenterialisen iskeemian hoito koostuu embobektomyydestä, elvyttävien segmenttien revaskularisaatiosta tai suolen resektiosta; Joskus verisuonia laajentava hoito on tehokasta. Kuolleisuus on korkea.

[1], [2]

Mikä aiheuttaa akuutin mesenterialisen iskeemian?

Suolen limakalvolla on korkeampi metabolinen nopeus, ja näin ollen suuri kysyntä hyvä liikkeeseen (noin 20-25% ja sydämen), joka luo lisääntynyt herkkyys suolen alentaa perfuusion. Iskemia tuhoaa limakalvoesteen, luo edellytykset sille, tunkeutumista mikroflooraan, toksiinien ja vasoaktiiviset välittäjiä, mikä puolestaan johtaa heikkouteen sydänlihaksen, oireyhtymä systeemisen tulehdusreaktion, useiden elinten vajaatoimintaan ja kuolemaan. Välittäjien poistuminen voi tapahtua jo ennen sydänkohtauksen täydellistä kehittymistä. Necrosis kehittyy yleensä vain 10-12 tuntia alkuperäisten merkkien ilmestymisen jälkeen.

Kolme pääasiallista alustaa tarjoavat verenkiertoa vatsaontelon elimiin: keliakiakivestä, ylähuoneen keskivaikean valtimon (BWA) ja inferiorisen mesenteraalisen valtimon (NBA). Keliakiakan veren syöttäminen ruokatorveen, vatsaan, pohjukaissuolen proksimaaliseen osaan, maksan, sappirakon, haiman ja pernan. Superior mesenteriarteri toimittaa duodenum-, jejunum-, ileum- ja paksusuolen distaalisen osan pernan kulmaan. Alempi mesenteriarteri antaa laskeutuvan, sigmoidisen paksusuolen ja peräsuolen. Vakuutusaluksia kehitetään laajasti vatsaan, pohjukaissuoleen ja peräsuoleen; nämä alueet harvoin altistuvat iskeemiselle. Peränurkkaus edustaa BWA: n ja NBA: n verenkierron rajaa ja muodostaa tietyn iskeemian riskin.

Keskenteraalinen verenkierto voi häiriintyä laskimo- tai valtimosairauksien vaurioiden seurauksena. Tyypillisesti yli 50-vuotiaiden potilaiden, joilla on erittäin suuri riski, havaitaan seuraavia tyyppisiä okkluusiota ja riskitekijöitä.

1. Arteriaalinen embolia (50%), riskitekijät: sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta, sydämen vajaatoiminta, eteisvärinä ja valtimoverenvuoto anamneesissa.
2. Valtimotromboosi (10%), riskitekijät: systeeminen ateroskleroosi.
3. Laskimoveritulppa (10%), riskitekijöitä hyperkoaguloituvuutta, tulehdussairaudet (esim., Haimatulehdus, divertikuliitti.), Trauma, sydämen vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta, portaalinen hypertensio ja mutkia.
4. Neokklyuzionnaya iskemia (25%), riskitekijöitä: väheneminen veren virtauksen (sydämen vajaatoiminta, sokki, sydämen ja keuhkojen ohitus) ja vasospasmia vatsa (vasopressorit, kokaiini).

Monilla potilailla ei kuitenkaan ole tunnettuja riskitekijöitä.

Akuutin mesenterialisen iskeemian oireet

Mesenteraalisen iskeemian varhainen oireet ovat vaikea kipu vatsassa, mutta pienet fyysiset tutkimustiedot. Vatsa pysyy pehmeänä ja vähäinen arkuus tai puute. Kohtalainen takykardia voi olla läsnä. Myöhemmin, kun nekroosi kehittyy, on merkkejä peritoniitista, jossa on vatsaherkkyys, puolustava lihasjännitys, jäykkyys ja peristaltian puute. Jakkara voi olla veressä (todennäköisemmin iskeemian lisääntyessä). Yleensä shokki oireet kehittyvät, ja usein tauti päättyy kuolemaan.

Kipujen äkillinen kehitys ei ole diagnostinen merkki, mutta mahdollistaa valtimoverenkierron, kun taas asteittaisempana puhkeaminen on ominaista laskimotromboosille. Potilaat, joilla on merkkejä postprandial-epämukavuudesta vatsan anamneesissa (mikä viittaa suoliston anginaan), voi olla valtimotromboosi.

Akuutin mesenterialisen iskeemian diagnosointi

Akuutin mesenterialisen iskeemian varhainen diagnoosi on erityisen tärkeä, koska kuolleisuus kasvaa merkittävästi suoliston infarktin kehittymisen myötä. Mesenteraalinen iskeeminen potilas tulee ottaa yli 50-vuotiaille potilaille äkillisen vakavan vatsakivun kanssa, joilla on tunnettuja riskitekijöitä tai alttiita sairauksia.

Potilaat, joilla on ilmeisiä iskeemian vatsavaivoja, tarvitsevat laparotomia hoitoon ja diagnoosiin. Muissa tapauksissa selektiivinen verenkiertoelimistön verenkiertoelimistö on valinnainen diagnostinen menetelmä. Muut instrumentaaliset tutkimukset ja verikokeet saattavat näkyä muutoksissa, mutta ne eivät ole riittävän tarkkoja ja informatiivisia taudin varhaisvaiheessa, kun tarvitaan oikea-aikaista diagnoosia. Rutiini röntgentutkimuksia vatsaontelon ovat käyttökelpoisia ensisijaisesti ilman muita syitä kipu (esim., Lävistys onton rungon), mutta leesion, porttilaskimon voidaan visualisoida kaasua tai pneumatization suolistossa. Nämä merkit myös paljastetaan CT: llä, joka voi suoraan visualisoida verisuonten okkluusiota - tarkemmin sanottuna laskimofragmenttia. Doppler-ultrasonografia voi joskus tunnistaa valtimoiden tukkeuman, mutta menetelmän herkkyys on riittämätön. MRI pystyy tarkasti selvittämään okkluusiota aluksen proksimaalisessa osassa, mutta tutkimus on vähemmän informatiivinen distaalisessa okkluusiossa. Jotkut veriseerumin biokemialliset parametrit (esim. Kreatiinifosfokinaasi ja laktaatti ) lisääntyvät nekroosin kehittymisen myötä, mutta ne ovat epäspesifisiä ja myöhemmin. Suolen seerumin rasvahapot, jotka liittyvät proteiiniin, voivat tulevaisuudessa olla arvokas aikaisin merkkiaine.

[3], [4], [5], [6]

Akuutin mesenterialisen iskeemian hoito

Jos akuutin mesenterialisen iskeemian diagnosointi ja hoito tulee mahdolliseksi ennen infarktin kehittymistä, kuolleisuus on pieni; myöhemmin, suoliston infarktin kehittymisen myötä kuolleisuus lähestyy 70-90%.

Jos diagnoosi "akuutti mesenterialinen iskeeminen" diagnosoidaan diagnoosilla laparotomialla, hoitovaihtoehtoja ovat mahdollisia - embobektomia, revaskularisaatio tai suolen resektio. Jos diagnoosi varmistettiin angiografia, infuusio vasodilatorisen papaveriini kautta angiografista katetrin voi parantaa verenkiertoa, niin okklusaaliruuvit ja neokklyuzionnoy iskeeminen verestä. 60 mg lääkeainetta ruiskutetaan 2 minuuttia, jonka jälkeen infuusio on 30 - 60 mg / tunti. Papaverine on tarpeeksi tehokas ennen leikkausta ja myös leikkauksen aikana ja leikkauksen aikana. Lisäksi valtimoiden tukkeutuminen, trombolyysi tai kirurginen embobektomi on mahdollista. Vatsan oireiden kehittyminen diagnostisen prosessin aikana liittyy kirurgisen toimenpiteen toteuttamiseen. Laskimotautinen mesenteraalinen tromboosi ilman peritoniitin oireita edellyttää infuusiota papaveriinista, jota seuraa antikoagulanttihoito, mukaan lukien hepariini ja sitten varfariini.

Potilaat, joilla on valtimoverio tai laskimotromboosi, tarvitsevat pitkittynyttä antikoagulanttihoitoa varfariinilla. Potilaita, joilla ei ole okklusiivista iskeemia, voidaan hoitaa verihiutaleiden hoitoon.