Keuhkoputkentulehduksen hoito lapsilla

Keuhkoputkien hoito on:

• Hävittämistoimenpiteiden toteuttaminen, jonka tarkoituksena on vähentää tai poistaa haitallisten allergeenien vaikutukset.
• Lääkehoito.
• Allergeenispesifinen immunoterapia.
• Potilaiden ja heidän perheidensä koulutus.

Keuhkoastma sairaalahoitoa koskevat tiedot

• Vaikea paheneminen:
  • levottomuus, pakottaminen, imeskelyn syöminen, levottomuus, uneliaisuus tai sekava tietoisuus, bradykardia tai hengenahdistus (yli 30 minuuttia);
  • voimakas vinkuminen tai niiden poissaolo;
  • syke (syke) yli 120 minuutissa (imeväisillä yli 160 minuutissa);
  • PSV on alle 60% oikeasta tai parhaasta yksilöllisestä arvosta, jopa alkukäsittelyn jälkeen;
  • lapsen uupumus.
• Ei ilmeistä reaktiota bronkodilaattoriin, joka on nopea ja säilynyt vähintään 3 tuntia.
• Parannuksen puuttuminen glukokortikosteroidihoidon aloittamisen jälkeen 2-6 tuntia.
• Edelleen tilan heikkeneminen.
• Hengenvaaralliset keuhkoputkentulehduksen pahenemisvaiheet anamneesissa tai sairaalahoito intensiivisessä hoitoryhmässä, intubaatio keuhkoastman pahenemiseksi.
• Sosiaalinen onnettomuus.

Farmakoterapia keuhkoastmalle

Astman hoidossa lapsilla on kaksi suurta ryhmää:

• keinot (tukeva, anti-inflammatorinen) hoito;
• oireenmukaista.

Keuhkoastman hoitoon perustuvat valmisteet sisältävät:

• Valmisteet anti-inflammatorisella ja / tai profylaktisella vaikutuksella (glukokortikosteroidit, antileukotrieenilääkkeet, kromonit, anti-IgE-napropatiat);
• pitkävaikutteiset keuhkoputkia laajentavat aineet (pitkävaikutteiset beta2-adrenomimeetit, hitaasti vapautuvat teofylliinivalmisteet).

Paras kliininen ja patogeeninen teho näytetään tällä hetkellä käytettäessä IGKS: ää. Kaikki anti-inflammatorisen perusvalmisteita valmistetaan päivittäin ja pitkään. Tämä periaate käyttää anti-inflammatorisia lääkkeitä (perus) avulla voit hallita tautia ja ylläpitää sitä oikealla tasolla. On huomattava, että RF-pohja astman hoidossa käyttävien lasten Yhdistetyt sisältäviä valmisteita IGCC (salmeterolia + flutikasoni (Seretid) ja budesonidi + formoteroli (Symbicortin)) 12 tunnin välein. Vain stabiili annosteluohjelma rekisteröidään. Muut lapsijärjestelmät eivät ole sallittuja.

Keuhkoastma-oireiden lievittämiseen tarkoitetut keinot:

• inhalaation lyhytvaikutteiset beeta2-adrenomimetics (tehokkaimmat bronchodilators);
• antikolinergiset lääkkeet;
• välittömästi vapauttavat teofylliinivalmisteet;
• oraaliset lyhytvaikutteiset beeta2-adrenomimeetit.

Näitä lääkkeitä kutsutaan myös ensiavuksi. Käyttää niitä on tarpeen keuhkoputkien tukkeutumisen ja samanaikaisten akuuttien oireiden (hengityksen vinkuminen, rintakehä, yskä) poistamiseksi. Tämä huumeidenkäytön tila (eli vain silloin, kun on tarpeen poistaa astman tulevat oireet) kutsutaan "on-demand-tilaksi".

Keuhkoastman hoitoon tarkoitetut valmisteet annetaan eri tavoin: suun kautta, parenteraalisesti ja hengittämällä. Viimeksi mainittu on edullinen. Laitetta valittaessa inhalaatiota varten otetaan huomioon lääkeaineen toimittamisen tehokkuus, kustannus / tehokkuus, käytön helppous ja potilaan ikä. Lapset käyttävät kolmenlaisia hengityslaitteita: nebulisaattorit, annostellut aerosoli-inhalaattorit ja jauheinhalaattorit.

Keuhkoastma (ikäpuutteet)

Välineet	Suositeltu ikäryhmä	Kommentit
Annos aerosolianhalaattori (DAD)	> 5vuotta	On vaikea sovittaa yhteenkuuluvuutta ja paineita ilmapalloventtiilistä, erityisesti lapsille. Noin 80% annoksesta laskeutuu suun kautta, on huuhdeltava suun jokaisen sisäänhengityksen jälkeen
DAI. Aktivoituu inspiraation avulla	> 5 vuotta	Tämän annostelulaitteen käyttö on tarkoitettu potilaille, jotka eivät pysty koordinoimaan inspiraatiota ja paineita tavanomaisen DAI-venttiilin kanssa. Ei voida käyttää mihinkään olemassa oleviin välikkeisiin kuin tämän tyyppiseen inhalaattorin optimointiin
Injektioruisku	> 5vuotta	Oikean tekniikan avulla inhalaation tehokkuus voi olla suurempi kuin DAI: n käytössä. Huuhtele suuontelon jokaisen käyttökerran jälkeen systeemisen imeytymisen vähentämiseksi
Spacer	> 4 vuotta <4 vuotta, kun sitä käytetään Kasvonaamio	Välikappaleen käyttö vähentää huumeen sedimentaatiota orofarynksissä, mahdollistaa DAI: n käytön suuremman hyötysuhteen, maskin tapauksessa (täydennettynä portilla) voidaan käyttää alle 4-vuotiailla lapsilla
Sumuttimet	<2 vuotta Kaikkien ikäisten potilaiden, jotka eivät voi käyttää välilevyä tai välikappaletta / kasvonaamaria	Optimaalinen kuljetusväline käytettäväksi erikoistuneissa osastoissa ja tehohoitoyksiköissä sekä hätäopetuksessa, koska potilasta ja lääkäriä vaaditaan vähiten vaivaa

Tulehduskipulääkkeet (perustavanlaatuiset) keuhkoastman hoitoon

[1], [2], [3], [4], [5],

Inhaloidut glukokortikoidit ja niiden sisältävät yhdistetyt aineet

Nykyisin hengitettäviä kortikosteroideja - tehokkain lääkitys astman, joten niitä suositellaan hoitoon jatkuvan astman tahansa vakavuutta. Kouluikäisillä lapsilla tukevat ICS hoito voi hallita astmaoireita, harventaa pahenemisvaiheiden ja sairaalahoitoon, parantaa elämänlaatua, parantaa ulkoista hengittävä, vähentää keuhkoputkien liikareaktiivisuuden ja vähentää keuhkoputkien harjoituksen aikana. IGKS esikouluikäisillä lapsilla. Jotka kärsivät keuhkoastasta, johtavat kliinisesti merkittävään paranemiseen sairaudessa. Mukaan lukien päivän ja yön yskä yskä, hengityksen vinkuminen ja hengityksen vinkuminen, liikunta, hätä-lääkkeiden käyttö ja terveydenhuollon resurssien käyttö. Beclometasonia käytetään lapsilla. Flutikasoni. Budesonidi. Näiden lääkkeiden käyttö pieninä annoksina on turvallista: suurempien annosten määräämisen yhteydessä on muistettava mahdollisuus kehittää haittavaikutuksia. Erota perustason hoidossa käytettävien lääkkeiden pienet, keskisuuret ja suuret annokset.

Lasketaan inhaloitavien glukokortikoidien ekvipitoisia päivittäisiä annoksia

Lääke

Pienet päivittäiset annokset, μg

Keskimääräiset päivittäiset annokset, μg

Korkeat päivittäiset annokset, μg

Annokset alle 12-vuotiaille lapsille

Beclometasonidipropionaatti 1 '	100-200	> 200-400	> 400
Budesonid "	100-200	> 200-400	> 400
Flutikasoni	100-200	> 200-500	> 500

Annokset yli 12-vuotiaille lapsille

Beclometasonidipropionaatti	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Budesonidi	200-400	> 400-800	> 800-1600
Flutikasoni	100-250	> 250-500	> 500-1000

IGCC osana yhdistettyä lääkkeiden astman hoidossa [salmeterolin + flutikasoni (Seretid) ja formoteroli + budesonidi (Symbicortin)]. Suuri määrä kliinisiä tutkimuksia on osoittanut, että yhdistelmä pitkävaikutteista beeta2-agonistit ja kortikosteroideja on pieni annos oli tehokkaampi kuin lisäämällä jälkimmäisen annoksen. Yhdistetyt hoito salmeterolin ja flutikasonin (yhden inhalaattori) edistää paremmin astman kuin pitkävaikutteista beeta2-agonistit ja kortikosteroideja erillisissä inhalaattoreissa. Kun otetaan huomioon pitkäaikaisen hoidon salmeteroli ja flutikasoni lähes joka toinen potilas voi saavuttaa täydellinen valvonta astman (mukaan tutkimuksen, johon kuului 12-vuotiaat potilaat ja vanhemmat). Hoidon vaikuttavuus paranee merkittävästi: PSV, FEV1, pahenemisvaikeudet, elämänlaatu. Siinä tapauksessa, että IHKS: n pienet annokset lapsilla eivät salli keuhkoastman hallintaa. Suositteli siirtymistä yhdistelmälääkkeen käyttöön, mikä voi olla hyvä vaihtoehto IGKS-annoksen lisäämiselle. Tämä osoitettiin uudessa, monikeskuksisessa, kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa tutkimuksessa rinnakkaisissa 12 viikon ryhmissä. Jossa verrattiin tehoa yhdistelmä salmeterolia ja flutikasoni 50/100 ug annos 2 kertaa päivässä, 2 kertaa suurempi annos flutikasonipropionaattia (200 mg 2 kertaa päivässä lapsille 4-11 vuotta vanha 303 pysyviä astmaoireita huolimatta aikaisempi hoito pienet IGKS: n annokset). Havaittiin, että säännöllinen käyttö yhdistelmänä flutikasoni / salmeteroli (Seretidellä) estää oireita ja saavuttaa astman on yhtä tehokas kuin kaksinkertainen annos inhaloitavien kortikosteroidien. Seretide hoitoon liittyy voimakkaamman keuhkojen toiminnan paranemista ja vähentää tarvetta lääkitys lievittää astman oireita hyvin siedettyjä: ryhmässä Seretide kasvun aamulla PSV 46% suurempi ja lasten lukumäärän täydellinen puuttuminen tarve "pelastus hoito" on 53% enemmän kuin flutikasonipropionaatin ryhmässä. Yhdistämällä formoteroli / budesonidi koostumuksessa inhalaattorin avulla voidaan paremmin hallita astmaoireita verrattuna yhdellä budesonidi potilaille, jotka ovat aikaisemmin epäonnistuneet antamaan IGCC oireiden.

IGCC: n vaikutus kasvuun

Hallitsematon tai vaikea keuhkoputkitulehdus hidastaa lasten kasvua ja vähentää aikuisen koko kasvua. Yksikään pitkäaikaisista kontrolloiduista tutkimuksista ei ole osoittanut tilastollisesti tai kliinisesti merkittävää vaikutusta ICSS-hoidon kasvuun 100-200 μg / vrk annoksella. Lineaarisen kasvun hidastuminen on mahdollista, kun minkä tahansa IGCC: n pitkäaikaista antamista suurella annoksella. Kuitenkin lapsilla, joilla on keuhkoastma, jotka saavat IGKS: n, saavuttavat normaalin kasvun, joskus toisinaan myös muita lapsia myöhemmin.

Vaikutus luukudokseen

Yksikään tutkimuksista ei osoittanut tilastollisesti merkittävää lisääntymistä luunmurtumien riskeissä lapsilla, jotka saivat IGCC: n.

[6], [7], [8], [9], [10]

Vaikutus hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisjärjestelmään

Hoito inhaloitavien kortikosteroidien annoksella <200 mg / vrk (mitattuna budesonidi) ei liity mitään merkittävää inhibitiota hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisen järjestelmä. Suurilla annoksilla kliinisesti merkitykselliset muutokset ovat yleensä myös epäselviä.

Suun kandidaasi

Kliinisesti merkitsevää kourua on harvoin havaittu, ja se todennäköisesti liittyy samanaikaiseen antibioottikäsittelyyn, suuria annoksia inhaloidun glukokortikoidihoidon ja suuren inhalaation esiintyvyyden. Välivaiheiden ja suuveden käyttö vähentää kandidiaasin esiintymistä.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Muut haittavaikutukset

Säännöllisen perustason anti-inflammatorisen hoidon taustalla ei ilmennyt kaihien ja tuberkuloosin riskiä.

Leukotrieenireseptoriantagonistit

Antileukotrieenilääkkeet tarjoavat osittaisen suojauksen fyysisen rasituksen aiheuttamaa bronkospasmaa vastaan muutaman tunnin kuluttua ottamisesta. Lisäämällä antileukotriene lääkehoitoa, jos tehon puutteen pieniä annoksia inhaloitavien kortikosteroidien säädetään kohtalainen kliinistä paranemista, mukaan lukien tilastollisesti merkitsevä lasku taajuus pahenemisvaiheita. Kliininen teho hoidon antileukotriene lääkkeiden on todettu lapsilla yli 5-vuotiailla, joilla kaikkia vaikeusasteeltaan astma, mutta yleensä nämä tuotteet ovat huonompia pieninä annoksina hengitettäviä kortikosteroideja. Antileukotriene lääkkeet (tsafirlukasti, montelukasti) voidaan käyttää tehostamaan kohtelun lapsilla, joilla on astma srednetyazholoy niissä tapauksissa, kun tauti on riittämätön käyttämällä pieniä annoksia hengitettäviä kortikosteroideja. Soveltamisessa Leukotrieenireseptoriantagonistien monoterapiana potilailla, joilla on vakavia ja srednetyazholoy astma totesi vaatimaton keuhkojen toiminnan paranemista (in Lapset 6-vuotiaat) ja astman (in lapset 2-vuotiaat). Zafirlukastilla on kohtalainen tehokkuus suhteessa ulkoisen hengityksen toimintaan 12-vuotiailla ja sitä vanhemmilla lapsilla, joilla on keskivaikea ja vaikea keuhkoastma.

Kromoneista

Cromoneilla on heikko anti-inflammatorinen vaikutus ja heikentyvät tehokkuudessa jopa pienille IGKS-annoksille. Kromoglykolihappo ei ole yhtä tehokas kuin IGKS kliinisten oireiden, ulkoisten hengitystoimintojen, keuhkoastman fyysisen rasituksen, hengitysteiden hyperreaktiivisuuden vuoksi. Pitkäkestoinen hoito kromoglykolihapolla keuhkoastmassa lapsilla ei eroa merkittävästi lumelääkkeestä. Nedocromed, joka on määrätty ennen liikuntaa, voi vähentää sen aiheuttaman keuhkoputken supistumisen vakavuutta ja kestoa. Nedocromil, samoin kuin kromoglykyylihappo, on vähemmän tehokas kuin IGKS. Cromonit ovat vasta-aiheet keuhkoputkitulehduksen pahenemisessa, kun tarvitaan intensiivistä hoitoa nopeiden vaikutusten bronkodilaattoreilla. Kromonien rooli keuhkoastman hoidossa lapsilla on vähäistä etenkin esiopetuksessa, koska niiden tehokkuudesta ei ole näyttöä. Vuonna 2000 tehdyssä meta-analyysissä ei voitu tehdä yksiselitteistä päätelmää kromoglykyylihapon tehokkuudesta keuhkoputkiperäisen astman perushoitona lapsille. Tämän ryhmän valmisteet eivät käytä maltillisen ja vaikean astman hoitoon. Kromonien käyttö perushoitona on mahdollista potilailla, joilla keuhkoastman oireet on täysin hallinnassa. Cromoneja ei tule yhdistää pitkävaikutteisiin beeta2-adrenomimeettiin, koska näiden lääkkeiden käyttö ilman IGSC: tä lisää astman aiheuttaman kuoleman riskiä.

[18], [19], [20], [21],

Anti-IgE -valmisteet

IgE: n vasta-aineet ovat pohjimmiltaan uusi lääkeaineryhmä, jota käytetään tällä hetkellä vakavan pysyvän atooppisen keuhkoastman hallinnan parantamiseen. Omalitsumabin, eniten tutkittu, ensimmäinen ja ainoa lääke suositellaan käytettäväksi tässä ryhmässä, hyväksytty hoitoon hallitsemattoman astman aikuisille ja yli 12 vuotta eri maissa ympäri maailmaa. Kalleus hoidon omalitsumabihoidon ja tarve kuukausittain lääkärikäynnit annettavaksi ruiskeena perusteltu potilaille, jotka tarvitsevat toistuvaa sairaalahoitoa, ensihoitoon soveltaen suurilla inhaloiduilla ja / tai systeemisiä glukokortikoideja.

[22], [23], [24], [25]

Pitkävaikutteiset metyyliksantiinit

Teofylliini on merkittävästi tehokkaampi kuin lumelääke keuhkoastman oireiden hallitsemisessa ja keuhkojen toiminnan parantamisessa jopa annoksilla, jotka ovat alle suositellun terapeuttisen alueen. Kuitenkin käyttö teofylliinin keuhkoastman lapsilla on ongelmallista, koska mahdollisuus raskaiden nopeasti kehittymässä (sydämen rytmihäiriö, ja kuolema) ja laskennallisista (käytöshäiriö, oppimisvaikeudet, ym.) Haittavaikutuksia. Tähän liittyen teofylliinien käyttö on mahdollista vain tiukassa farmakodynaamisessa kontrollissa. (Useimmissa kliinisissä ohjeissa, joita esiintyy keuhkoastman hoidossa, eri USA: n jäsenvaltioissa teofylliinit eivät yleensä ole sallittuja käytettäväksi lapsilla.)

Pitkävaikutteinen beeta ₂ -adrenomimetiki

Luokittelu beeta ₂ -adrenomimetikov:

• lyhytvaikutteinen, nopeasti vaikuttava (salbutamoli);
• pitkävaikutteinen:
• nopea (formoteroli);
• hitaammin (salmeteroli).

Salbutamoli on "kultainen standardi" astman oireiden lievittämiseksi "on demand" -moodissa.

Inhaloidut beeta2-adrenomimetikot, joilla on pitkävaikutteinen vaikutus

Tämän ryhmän valmisteet ovat tehokkaita keuhkoastman hallinnan ylläpitämiseksi. Pysyvästi niitä käytetään vain yhdessä IGKS: n kanssa ja ne on määrätty, kun käytettävän IGCC: n standardia alkuannokset eivät salli taudin hallintaa. Näiden lääkkeiden vaikutus jatkuu 12 tuntia. Inhalaatioiden muodossa olevan formoterolin terapeuttinen vaikutus (keuhkoputkien sileiden lihasten rentoutuminen) 3 minuutin kuluttua, maksimaalinen vaikutus tapahtuu 30-60 minuutin kuluttua hengityksen jälkeen. Salmeteroli alkaa toimia suhteellisen hitaasti, merkitsevä vaikutus havaitaan 10-20 minuutin kuluttua 50 mg: n yksittäisen annoksen hengittämisestä ja salbutamolin vastaava vaikutus tapahtuu 30 minuuttia myöhemmin. Hitaasti toiminnan alkamisen vuoksi salmeterolia ei tule määrätä keuhkoastman akuuttien oireiden lievittämiseksi. Koska formoterolin vaikutus kehittyy nopeammin kuin salmeteroli, se antaa meille mahdollisuuden käyttää formoterolia paitsi ennaltaehkäisyyn myös oireiden lievittämiseen. GIN A: n (2006) suositusten mukaan pitkävaikutteisia beeta2-adrenomimeettejä käytetään kuitenkin vain potilailla, jotka saavat säännöllistä IHK: n hoitoa.

Lapset sietävät pitkävaikutteisia sisäänhengitettyjä beeta2-adrenomimeettejä jopa pitkään käytössä, ja niiden haittavaikutukset ovat verrattavissa lyhytvaikutteisiin beeta2-adrenomimeetteihin (jos niitä käytetään tarpeen mukaan). Tämän ryhmän valmisteet on määrätty vain yhdessä IHKS: n peruskäsittelyn kanssa, koska monoterapia pitkävaikutteisella beeta2-adrenomimetiksellä ilman IGKS: tä lisää potilaiden kuoleman todennäköisyyttä! Keuhkoastman pahenemisvaikutuksia koskevien ristiriitaisten tietojen vuoksi nämä korjaustoimenpiteet eivät ole valinnaisia lääkkeitä potilaille, jotka edellyttävät kahden hoitokäsittelyn käyttöä ja enemmän.

Pitkävaikutteiset oraaliset beta2-adrenomimetics

Tämän ryhmän lääkkeisiin kuuluvat pitkävaikutteiset salbutamoliannosmuodot. Nämä lääkkeet voivat auttaa hallitsemaan keuhkoastman yön oireita. Niitä voidaan käyttää IGSC: n lisäksi, jos jälkimmäiset eivät tarjoa riittävää kontrollia yöllisistä oireista tavanomaisissa annoksissa. Mahdollisiin haittavaikutuksiin kuuluvat sydän- ja verisuonisairaudet, ahdistuneisuus ja vapina. Pediatrisessa kliinisessä käytännössä näitä lääkkeitä käytetään harvoin.

Antikolinergiset lääkkeet

Inhalaatiolääkkeitä ei suositella pitkäaikaiskäyttöön (perushoito) lapsille, joilla on keuhkoastma.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Systeemiset glukokortikoidit

Huolimatta siitä, että systeemisiä kortikosteroideja tehoavat astma, sinun on otettava huomioon kielteiset vaikutukset pitkäaikaisessa hoidossa, kuten estämällä hypotalamus-aivolisäke-järjestelmässä, lisääntynyt paino, steroidi diabetes, kaihi, kohonnut verenpaine, kasvun hidastuminen, immunosuppressio, osteoporoosi, mielenterveyden häiriöt. Ottaen huomioon sivuvaikutusten riskiä pitkäaikaisessa käytössä suun kautta otettavien kortikosteroidien antaa lapsille, joiden astma ainoastaan Vaikeiden pahenemisvaiheita, kuten virusinfektioita, ja poissa ollessa.

Allergeenispesifinen immunoterapia

Allergeenispesifinen immunoterapia vähentää oireiden vakavuutta ja lääkkeiden tarvetta, vähentää allergeenikohtaista ja epäspesifistä keuhkoputkien hyperreaktiviteettia. Ohjaa allergienisti.

[32], [33]

Hätäkäsittelyn keino ("ensiapua")

Nopean vaikutuksen (lyhytvaikutteiset) inhaloidut beeta2-adrenomimeetit ovat tehokkaimpia olemassa olevista keuhkoputkia laajentavista aineista, ne toimivat lääkkeenä, joka on valittu akuutin bronkospasmin hoitoon. Tähän huumeiden ryhmään kuuluvat salbutamoli, fenoteroli ja terbutaliini.

Antikolinergicsillä on rajoitettu rooli keuhkoastman hoidossa lapsilla. Meta-analyysi ipratropiumbromidia yhdistelmänä beeta2-agonistien pahenemisen, keuhkoastman osoittaneet, että käyttö antikolinergisen lääkeaineen mukana tilastollisesti merkitsevä, vaikka kohtalainen parantamiseen keuhkojen toimintaa ja vähensi sairaalahoitoon.

Keuhkoputkia ehkäisevän apuvalmistelut

Lääke	annos	Sivuvaikutukset	Kommentit
Beeta2- adrenomimetiki
Salbutamoli (DAI)	1 annos - 100 mcg; 1-2 inhalaatiota jopa 4 kertaa päivässä	Takykardia, vapina, päänsärky, ärtyneisyys	Suositellaan vain "tilaustilassa"
Salbutamoli (sumutin)	2,5 mg / 2,5 ml
Phenoterol (DAI)	1 annos - 100 mcg; 1-2 inhalaatiota jopa 4 kertaa päivässä
Fenoterol (liuos sumutinta varten)	1 mg / ml
Antikolinergiset lääkkeet
Ipratropiumbromidi (DPI) 4-vuotiailta	1 annos - 20 mcg; 2-3 inhalaatiota jopa 4 kertaa päivässä	Lievä kuiva ja epämiellyttävä maku suussa	Käytetään ensisijaisesti alle 2-vuotiailla lapsilla
Ipratropiumbromidi (liuos nebulisaatiolle) syntymän jälkeen	250 μg / ml
Yhdistetyt valmisteet
Phenoterol + ipratropium bromidi (DAI)	2 inhalaatiota jopa 4 kertaa päivässä	Takykardia, luustolihaksen vapina, päänsärky, ärtyisyys, vähäinen kuivuus ja epämiellyttävä maku suussa	Jokaiselle lääkkeen yhdistelmälle on osoitettu haittavaikutuksia
Fenoteroli + ipratropiumbromidi (liuos nebulisaatiokäsittelylle)	1-2 ml
Teofylliini lyhytvaikutteinen
Aminophylliini (eufyliini) millä tahansa annosmuodolla	150 mg; > 3 vuotta 12-24 mg / kg päivässä	Pahoinvointi, oksentelu, päänsärky, takykardia, sydämen rytmihäiriöt	Tällä hetkellä aminofylliinin käyttö astman oireiden lievittämiseksi lapsilla ei ole perusteltua

Keuhkoputkien astman hallinnan taso

Kunkin potilaan tilan arviointiin kuuluu nykyisen hoidon määrän määrittäminen, lääkärin suositusten toteutumisaste ja keuhkoastman hallinnan taso.

Keuhkoputkien astma on monimutkainen käsite, joka GINAn suositusten mukaan sisältää seuraavat indikaattorit:

• vähimmäismäärä tai poissaolo (alle 2 jaksoa viikossa) keuhkoastman päivittäisiä oireita;
• päivittäisen toiminnan ja fyysisen rasituksen rajoitusten puuttuminen;
• keuhkoastman aiheuttamat yölliset oireet ja awakenings;
• vähäinen tarve tai tarve (alle 2 jaksoa viikossa) lyhytvaikutteisissa bronkodilaatteissa;
• normaali tai lähes normaali keuhkojen toiminta;
• keuhkoastman pahenemisen puuttuminen.

GINA: n (2006) mukaan kolme tasoa on erilainen - kontrolloitu, osittain ohjattu ja hallitsematon keuhkoastma.

Tällä hetkellä on kehitetty useita integroidun arvioinnin välineitä. Yksi niistä - testi astman lapsilla (lapsuusiän astman Control Test) - validoitu kyselylomake, jonka avulla lääkäri ja potilas (vanhempi) nopeasti arvioida vakavuuden ilmenemismuotoja astman ja tarve lisätä käsittelykapasiteetti.

Keuhkoputkien astman hoidossa olevat nykyiset kirjallisuustiedot yli 5-vuotiailla lapsilla eivät salli yksityiskohtaisten suositusten antamista. IGKS - tämän ikäryhmän parhaiten todistetut vaikutukset; alhaisia IHRS-annoksia suositellaan toisessa vaiheessa ensimmäisen hoitokäsittelyn keinoin.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Keuhkoputkia, jolla pyritään ylläpitämään verenkiertoa

Lääkkeiden valinta riippuu astman hallinnan nykyisestä tasosta ja nykyisestä hoidosta. Joten, jos hoito ei tarjoa kontrollia keuhkoastmalle, on tarpeen lisätä hoidon määrää (mene korkeammalle tasolle), kunnes kontrolli saavutetaan. Jos se säilyy vähintään 3 kuukautta, huoltokäsittelyn määrä on vähentynyt, jotta saavutetaan mahdollisimman pieni määrä ja alhaisimmat huumeiden annokset, jotka ovat riittävät ylläpitämään. Mikäli osittaisen astman pitäisi harkita mahdollisuutta tilavuus kasvaa hoidon kannalta tehokkaampia tapoja hoidon (eli mahdollisuutta lisätä annosta tai muiden lääkkeiden lisäämistä), turvallisuus, kustannukset, ja tyytyväisyys potilaan saavutti valvonnan tasolla.

Keuhkoastman (GINA: n ohjeiden mukaan vuonna 2006)

Suurin osa keuhkoastmassa käytettävistä lääkkeistä on ominaista melko edullisella hyöty-riskisuhteella verrattuna muihin kroonisiin sairauksiin. Jokainen vaihe sisältää hoitovaihtoehtoja, jotka voivat toimia vaihtoehtona keuhkoputkitaudin tukevaa hoitoa varten, vaikka ne eivät ole yhtä tehokkaita. Hoidon määrä kasvaa vaiheesta 2 vaiheeseen 5; vaikka vaiheessa 5 hoidon valinta riippuu myös huumeiden saatavuudesta ja turvallisuudesta. Suurimmalla osalla potilaista, joilla oireita jatkuva astma ei aikaisemmin Elatustukea sai hoitoa pitäisi käynnistää sen vaiheessa 2. Jos kliiniset oireet astman ensimmäisessä lääkärintarkastuksessa on erittäin merkittävä ja viittaavat valvonnan puutteesta, hoito aloitetaan vaihe 3.

Hoidon vaiheiden vastaavuus keuhkoastman kliinisiin omiin ominaisuuksiin

Hoidon vaiheet	Potilaiden kliiniset ominaisuudet
Vaihe 1	Lyhytaikaiset (jopa useita tunteja) keuhkoastman oireita päivällä (yskä, hengityksen vinkuminen, hengenahdistus, joka ilmenee <2 kertaa viikossa) tai sen harvinainen yötapahtuma. Väliaikaisessa vaiheessa ei ilmene astman ja yöllisen heräämisen ilmentymiä, keuhkojen toiminta on normaalin alueen sisällä. PSV <80% oikeista arvoista
Vaihe 2	Keuhkoastma oireet useammin kerran viikossa, mutta harvemmin 1 kertaa 8 päivää. Raskaus voi häiritä potilaan toimintaa ja yöunet. Nocturnal oireet ovat useammin kuin kaksi kertaa kuukaudessa. Ulkoisen hengityksen toiminnalliset parametrit iänormin rajoissa. Interaktiokaudella ei ole oireita keuhkoastmaasta ja yöllisistä heräämistä, fyysisen aktiivisuuden sietokykyä ei ole vähennetty. PSV> 80% oikeista arvoista
Vaihe 3	Keuhkoastman oireita havaitaan päivittäin. Raskaus häiritsee lapsen liikuntaa ja yöunet. Yö-oireita esiintyy useammin kuin kerran viikossa. Välikorvauksessa havaitaan episodisia oireita, ulkoisen hengityksen toiminnan muutokset jatkuvat. Liikunnan aktiivisuutta voidaan vähentää. PSV 60-80% oikeista arvoista
Vaihe 4	Usein (useita kertoja viikossa tai päivittäin useita kertoja päivässä) keuhkoastman oireiden ilmaantuminen, usein yllätyshyökkäykset tukehtumiseen. Taudin yleiset pahenemisvaikeudet (1 1-2 kuukauden välein). Liikuntaesteiden rajoittaminen ja ulkoisen hengityksen toiminnan heikentynyt heikentyminen. Remission aikana keuhkoputkitulehduksen kliiniset ja toiminnalliset ilmenemismuodot jatkuvat. PSV <60% vaadituista arvoista
Vaihe 5	Päivittäisiä päivittäisiä ja yötapahtumia useita kertoja päivässä. Vaikea liikunnan rajoittaminen. Merkittävät keuhkofunktion loukkaukset. Usein paheneminen (kerran kuukaudessa ja useammin). Remission aikana merkitsevät keuhkoahtaumataudin kliiniset ja toiminnalliset ilmenemismuodot jatkuvat. PSV <60% vaadituista arvoista

Kunkin hoitovaiheen aikana potilaiden tulisi käyttää huumeita nopeasti keuhkoastman oireiden (nopeiden bronkodilataattoreiden) lievittämiseen.

Kuitenkin niiden säännöllinen käyttö on yksi hallitsemattoman keuhkoastman merkkejä, mikä osoittaa tarvetta lisätä ylläpitokäsittelyn määrää. Tästä syystä hätäterapiapotilaan vähentäminen tai puuttuminen on tärkeä tavoite ja kriteeri hoidon tehokkuudelle.

Vaihe 1 - huumeiden käyttö oireiden lievittämiseksi tarpeen mukaan on vain potilaille, jotka eivät ole saaneet ylläpitohoitoa. Jos oireita puhkeaa useammin tai satunnaisesti pahenee, potilaille annetaan säännöllistä hoitoa (ks. Vaihe 2 tai uudempi) lääkkeiden lisäksi oireiden lievittämiseksi tarpeen mukaan.

Vaiheet 2-5 sisältävät lääkkeen yhdistelmän oireiden lievittämiseksi (tarpeen mukaan) säännöllisen hoitokäsittelyn avulla. Alkuvaiheessa tukihoitoa keuhkoastmassa potilailla, joilla on jokin ikä vaiheessa 2, IGHS: ää suositellaan pienellä annoksella. Vaihtoehtoja hengittävät antikolinergiset lääkkeet, lyhytvaikutteiset oraaliset beeta2-adrenergiset aineet tai lyhytvaikutteinen teofylliini. Näille lääkkeille on kuitenkin ominaista hitaampi vaikutus ja suurempi haittavaikutusten esiintyvyys.

Vaiheessa 3 nimeämään yhdistelmä pienellä inhaloitavan glukokortikosteroidien kanssa inhaloitavan beeta2-agonistien pitkävaikutteinen muoto kiinteä yhdistelmä. Yhdistetyn hoidon lisävaikutuksen vuoksi potilailla on yleensä alhaiset IGKS-annokset; lisäämällä inhaloitavan kortikosteroideja on tarpeen vain potilaille, joille astman ei saavutettu 3-4 kuukauden hoidon jälkeen. On osoitettu, että beeta-2-agonistit formoteroli pitkä toiminta, joka on tunnettu siitä, että vaikutus alkaa nopeasti, kun sitä käytetään yksinään tai kiinteänä yhdistelmänä budesonidin kanssa, yhtä tehokas lievittämään akuuttia oireiden astman kuin beeta2-agonistit lyhytvaikutteisia. Formoterolimonoterapiaa ei kuitenkaan suositella oireiden lievittämiseksi, ja tätä lääkettä käytetään aina vain IGKS: n kanssa. Kaikissa lapsissa, erityisesti 5-vuotiaana ja nuorempana, yhdistelmähoitoa tutkitaan vähäisemmässä määrin kuin aikuisilla. Kuitenkin tuore tutkimus on osoittanut, että lisäys beeta 2-agonistien pitkä toiminta on tehokkaampaa kuin lisätä inhaloitavan kortikosteroideja. Toinen vaihtoehto on lisätä IGKS-annos keskiarvoihin. Kaikenikäisille potilaille, vastaanottavan väliaineen, tai korkean annoksen kortikosteroideja annostelemalla aerosoli inhalaattorin suositeltavaa käyttää välikkeen parantaa lääkeaineen hengitysteihin, vähentää suun ja nielun sivuvaikutuksia ja systeeminen lääkkeen imeytymistä. Toinen vaihtoehtoinen suoritusmuoto hoitoon vaiheen 3 - yhdistelmän, jossa on alhainen inhaloitavan glukokortikosteroidien kanssa antileukotriene lääke, joka voi sen sijaan määrittää pieni annos teofylliinin hidastetun vapautumisen. Näitä hoitovaihtoehtoja ei tutkittu alle 5-vuotiailla lapsilla.

Lääkkeiden valinta vaiheessa 4 riippuu aikaisemmista vaiheista 2 ja 3 tehtävistä nimityksistä. Lisävarojen lisäämisen järjestyksen on kuitenkin perustuttava näyttöön kliinisissä tutkimuksissa saadusta vertailevasta tehokkuudesta. Jos mahdollista, potilaat, jotka eivät saavuttaneet vaiheen 3 keuhkoahtaumatautia, tulisi viitata erikoislääkäriin vaihtoehtoisten diagnoosien ja / tai bronchial astman poistamiseen, jota on vaikea hoitaa. Edullinen lähestymistapa hoitoon vaiheessa 4 on glukokortikoidien yhdistelmä käyttö keskipitkällä tai suurella annoksella pitkävaikutteisten sisäänhengitettyjen beeta2-adrenomimeettien kanssa. Pitkäaikainen IGSC: n käyttö suurina annoksina lisää lisääntyneitä sivuvaikutuksia.

Vaiheen 5 hoito on tarpeen potilaille, jotka eivät saavuta vaikutusta, kun käytetään suuria IGKS-annoksia yhdessä pitkävaikutteisten beeta2-adrenomimeettien ja muiden huumeiden kanssa ylläpitohoitoa käytettäessä. Suun kautta otettavan glukokortikoidin lisääminen muihin huumeisiin ylläpitohoitoa varten voi lisätä vaikutusta, mutta siihen liittyy vakavia haittavaikutuksia. Potilasta on varoitettava sivuvaikutusten vaarasta; on myös tarpeen harkita mahdollisuutta kaikki muut vaihtoehdot keuhkoastman hoidossa.

Jos keuhkoastmasta on saatu hallinta peruskäsittelyn taustalla, jolla on pitkävaikutteisen IGKS: n ja beeta2-adrenomimeettisen yhdistelmän yhdistelmä, ja sitä ylläpidetään vähintään 3 kuukautta, tilavuuden asteittainen väheneminen on mahdollista. Sen pitäisi alkaa vähentämällä IHCS-annosta korkeintaan 50% kolmen kuukauden kuluessa jatkuvaan pitkävaikutteiseen beeta2-adrenomimeettiseen hoitoon. Vaikka IGKS: n ja pitkävaikutteisten beeta-2-agonistien 2 kertaa päivässä käytettävien pienien annosten käytön täydellinen hallinta on taustalla, on välttämätöntä peruuttaa IGKS: n viimeinen käyttö ja jatkaa käyttöä. Kromonah-kontrollin saavuttaminen ei vaadi annoksen pienentämistä.

Toinen järjestelmä tilavuuden vähentäminen perus- hoidon potilailla, jotka saivat pitkävaikutteista beeta2-agonistien ja inhaloitavien kortikosteroidien kuuluu ensimmäinen peruutus ensimmäisessä vaiheessa samalla kun jatketaan glukokortikoidin monoterapiana annoksella, joka oli kiinteä yhdistelmä. Tämän jälkeen IGKS: n määrää vähennetään vähitellen enintään 50%: lla kolmen kuukauden kuluessa edellyttäen, että keuhkoastman täydellinen kontrolli pysyy.

Monoterapia pitkävaikutteisten beta2-agonistien kanssa, joilla ei ole IGCC: tä, ei voida hyväksyä. Koska on mahdollista lisätä keuhkoastman potilaiden kuoleman riskiä. Tukihoito lopetetaan, jos täydellinen keuhkoastmaohjaus jatkuu minimaalisella anti-inflammatorisen lääkkeen annolla ja ilman oireiden palautumista 1 vuoden kuluessa.

Kun anti-inflammatorisen hoidon määrää vähennetään, on otettava huomioon potilaiden herkkyysspektri allergeeneille. Esimerkiksi ennen kukinnan kausi potilailla, joilla on keuhkoastma ja siitepölyn herkistyminen, on ehdottomasti kiellettyä vähentää käytettyjen peruslääkkeiden annoksia, päinvastoin, tämän jakson hoidon määrää on lisättävä.

Hoidon määrän lisääntyminen vasteena keuhkoastman hallinnan menetykseen

Tilavuus lähtö hoidettaessa keuhkoastmaa ohjaus (suhteessa taajuuden kasvamiseen ja vakavuus astmaoireita, inhaloitavien beeta2-agonistien vaatimukset 1-2 päivää, lasku PEF tai pahenemista rasituksenkestävyys) on lisättävä. Tilavuus keuhkoastman kontrolloidaan 1 vuosi mukaisesti spektri-herkistymistä aiheuttaa merkittäviä allergeeneja. Turvotuksen potilailla, joilla astmaattista keuhkoputken supistuminen havainnut häiriöiden yhdistelmää käyttäen keuhkoputkia beeta 2-agonistien, antikolinergiset aineet, metyyliksantiinit) ja glukokortikoidi huumeita. Etusija annetaan hengitysteitse, mikä mahdollistaa nopean vaikutuksen pienellä kokonaisvaikutuksella vauvan kehoon.

Olemassa olevien suositusten mukaan vähentää annosten erilaisten lääkkeiden perus hoito voi olla riittävän korkea LE (edullisesti B), mutta ne ovat tietojen perusteella tutkimuksista, jotka arvioitiin vain kliinisten parametrien (oireet, FEV1) määrittelemättä alennettua hoito tilavuus vaikutus inflammatorista aktiivisuutta ja rakenteellinen muutoksia astmassa. Niinpä suositukset hoidon määrän vähentämiseksi edellyttävät lisätautitutkimusta taudin taustalla olevien prosessien arvioimiseksi eikä pelkästään kliinisten ilmiöiden avulla.

Tarve pitkäaikaiseen ylläpitoon yhdistetyn astman hoidossa tutkimuksin todistettu vaikuttavuuden arviointiin eri farmakologisen tiloja. Ensimmäisen vuoden aikana teimme satunnaistetussa kaksoissokkotutkimuksessa, ja sitten seuraavan 2 vuoden - auki, niin lähellä rutiininomaisessa kliinisessä käytännössä. Hoidetuilla potilailla salmeterolia + flutikasoni (Seretid, 50/250 mg 2 kertaa päivässä) 3 kertaa harvemmin on tarpeen lisätä hoidon tilavuus kuin potilasryhmissä käyttäen tiloja flutikasonipropionaattia (250 mg 2 kertaa päivässä) ja salmeteroli (50 mcg 2 kertaa päivässä). Käyttö yhdistelmähoitoa verrattuna merkittävästi vähentynyt astman pahenemisvaiheita, parantaa keuhkoputkien tukos ja vähentää keuhkoputkien hyperreagointitason verrattuna potilaisiin, jotka saivat lääkkeistä kutakin erikseen. 3 vuoden jälkeen, täysi astman saavutettiin 71%: lla potilaista hoidettiin Seretide ja 46% hoidettiin flutikasonipropionaatin. Kaikissa havainnoissa havaittiin tutkittujen lääkkeiden hyvä siedettävyys. Tässä tutkimuksessa aikuisilla potilailla ensimmäinen esimerkki osoittaa, että saavuttaminen astman suurimmalla osalla potilaista, joilla pitkäaikaista hoitoa Seretide mahdollista.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],

Potilaiden hoito, jolla pyritään saavuttamaan keuhkoastma

Keuhkoputkien astman hoito on saavuttaa ja ylläpitää taudin kliinisten ilmentymien hallintaa. Potilaan ja hänen perheenjäsentensä kanssa yhteistyössä kehittämän lääketieteellisen hoidon avulla tämä tavoite voidaan saavuttaa useimmilla potilailla. Nykyisestä kontrollitasosta riippuen jokaiselle potilaalle annetaan hoito, joka vastaa yhtä viidestä hoitovaiheesta; prosessissa se arvioidaan ja korjataan jatkuvasti astman kontrollitason muutosten perusteella.

Koko hoitosykli sisältää:

• keuhkoastman kontrolloinnin tason arviointi;
• hoitoon tähtäävä hoito;
• hoidon ylläpitämiseksi.

Potilaskasvatus

Koulutus on olennainen ja tärkeä osa integroitua keuhkoahtaumataudin hoitoa koskevaa ohjelmaa, mikä tarkoittaa potilaan, hänen perheensä ja terveydenhoitotyöntekijän välisen kumppanuuden luomista. Hyvä keskinäinen ymmärrys on erittäin tärkeä peruste hoidon myöhemmälle altistumiselle (noudattaminen).

Koulutusohjelmien tehtävät:

• tiedottaminen eliminoinnin tarpeesta;
• koulutus lääkkeiden käytössä;
• tiedottamalla hoidon perusteista;
• koulutusta taudin oireiden seurannassa, pykologiatutkimus (yli 5-vuotiailla lapsilla), itsekontrollin päivittäminen;
• yksittäisen toimintasuunnitelman laatiminen pahenemiseksi.

Keuhkoastman ennuste

Lapsilla Toistuvien vinkumista taustalla akuutin virusinfektion ilman merkkejä suvussa atopian ja atooppisten sairauksien, oireiden katoavat yleensä esikouluiässä ja astma enää tapahdu, vaikka se on mahdollista säilymisen vähäisiä muutoksia keuhkojen toimintaa ja keuhkoputkien hyperreaktiivisuutta. Jos koet vinkumista varhaislapsuudessa (jopa 2 vuotta), jolla ei ole muita oireita familiaalinen atopian todennäköistä, että ne tallennetaan ja myöhemmin elämässä, ei ole korkea. Pienissä lapsissa, joilla on usein väsymystä, perinnöllisessä keuhkoputkissa ja atopiassa ilmeneviä keuhkoastmia, keuhkoastman kehittymisen riski 6-vuotiaana lisääntyy merkittävästi. Miehen sukupuoli on riskitekijä keuhkoastman alkamiselle esipäivänä, mutta on korkea todennäköisyys, että keuhkoastma katoaa, kun aikuisuus on saavutettu. Nainen sukupuoli on riskitekijä keuhkoputkitulehduksen pysyvälle aikuisikään.