Lupus erythematosus ja lupus nefriitti: hoito

Lupus erythematosuksen ja lupus-nefriitin hoito riippuu taudin aktiivisuudesta, nefriitin kliinisestä ja morfologisesta variantista. Munuaisbiopsian suorittaminen on tarpeen morfologisten muutosten ominaisuuksien määrittämiseksi riittävän hoidon valitsemiseksi sekä taudin ennusteen arvioimiseksi. Lupus-nefriitin hoidon tulisi vastata taudin aktiivisuutta: mitä korkeampi aktiivisuus on ja mitä taudin kliiniset ja morfologiset merkit ovat, sitä on aikaisempaa aktiivinen hoito. Merkittäviä edistysaskeleita lupus nefriitin hoidossa on saavutettu viimeisten 20 vuoden aikana monimutkaisten terapeuttisten hoitomuotojen kehittämisen ansiosta, jotka käsittävät periaatteessa kaksi huumeiden ryhmää.

• Glyukokortikoidы.
  • Suonensisäinen "shokki" annos metyyliprednisolonia tai prednisolonin (pulssi glukokortikoideilla) edistää nopeampaa saavuttamista vaikutus potilailla, joilla on korkea taudin aktiivisuutta ja voi lyhentää suun kautta suurina annoksina, mikä vähentää haittavaikutusten riskiä. Kun läsnä on nefroottinen oireyhtymä, nopea heikkeneminen munuaistoiminnan tai erityisesti silloin, kun yhdistetyt perusteltua pitopulssin hoito taudin varhaisessa vaiheessa.
  • Pitkän vaikutuksen aikaansaamiseksi pulssihoidon jälkeen on tarpeen jatkaa glukokortikoidien käyttöä 0,5-1,0 mg / kg: n sisällä. Samanaikaisesti glukokortikoidien pitkäaikainen käyttö johtaa vakaviin, joskus hengenvaaraviin komplikaatioihin.
  • Raskas samanaikaisesti kohonnut verenpaine eivät liity Vasta määränpäähän glukokortikoidien, koska useimmissa tapauksissa se on heijastusta aktiivisuuden ja häviää palautukseen.
• Sytotoksiset lääkkeet ovat toinen huumeiden ryhmä, jonka käyttö on patogeenisesti maadoitettu lupusin nefriittiin. Yleensä alkyloivat aineet (syklofosfamidi, harvemmin klorobutiini) ja antimetaboliitit (atsatiopriini) on määrätty. Äskettäin mykofenolaattimikofenolaattimofetiiliä käytetään yhä enemmän.
  • Sytostaattien joukossa syklofosfamidi on edullinen, joka annetaan oraalisesti tai suonensisäisesti (pulssihoito). Syklofosfamidihoito on osoitettu aktiivisessa lupus-nefriitin muodoissa, erityisesti nopeasti kehittyvässä lupus-nefriitissa, jolla on luokkaan IV kuuluvia morfologisia ominaisuuksia.
  • Azatiopriinia käytetään tavallisesti hitaasti kehittyvissä muodoissa ja ylläpitohoidossa.
  • Mykofenolaattimofetiili on selektiivinen sytotoksinen, jolla on kliininen vaikutus samanlaiseen kuin atsatiopriini; lääkettä annetaan aktiivisen lupusinfektion kanssa vaihtoehtona atsatiopriinille ja syklofosfamidille.
  • Syklosporiini A kliinistä vaikutusta glukokortikoidien ylivoimaisia niiden kyky estää interleukiini-2 estämällä T-auttajasolujen, mutta sen vaikutus vasta-aineiden synteesin natiiviin DNA on minimaalinen. Tämä seikka, samoin kuin nefrotoksisuutta raja menestystä sen sovelluksia akuutti lupus. Syklosporiini A voidaan käyttää hitaasti etenevä muodoissa lupusnefriitin tapahtuu ilman vaikea verenpainetauti ja munuaisten ilmensivät skleroosi, sekä ylläpito- hoidon lääkkeenä, jonka avulla on mahdollista vähentää annosta glukokortikoideja, ja vähentää proteinurian potilailla, joilla on vaikea nefroottinen oireyhtymä.
• Y-globuliinin laskimonsisäisen antamisen teoreettinen perusta on anti-idiotyyppisen rakenteen muutos anti-idiotyyppisillä vasta-aineilla. Näitä lääkkeitä käytetään vain tapauksissa, jotka kestävät tavanomaista immunosuppressiivista hoitoa. Kuitenkin parannuksen jälkeen on usein ilmennyt relapseja, ja nefroottisessa oireyhtymässä potilailla, joiden munuaistoiminta on ohimenevää, havaitaan joissakin tapauksissa glukoosin osmoottisen vaikutuksen seurauksena.

Joskus antikoagulantteja käytetään lupus-nefriitin monimutkaisessa hoidossa. Aminohinolinovye-lääkkeet lupus-nefriitin aktiivisuuden vaimentamiseksi ovat tehottomia ja niitä on määrätty vain systeemisen lupus erythematosuksen ääreisillä muodoilla. Ei-tulehduskipulääkkeitä, jotka pysyvät merkityksellisinä taudin ekstrarenkaalisissa ilmenemismuodoissa, lupus-nefriittia käytettäessä, ei käytetä, koska nämä lääkkeet voivat johtaa glomerulusuodatuksen vähenemiseen. Ekstrakorporaalisten hoitomenetelmien mukaan plasmapheresis on edelleen ajankohtainen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Lupus-nefriitin moderni hoito

Nykyinen hoito lupusnefriitin (sekä avaaminen ja paheneminen) koostuu intensiivinen immunosuppressiivinen hoito (induktio hoito) ja kauden jälkeen pitkittyneen ja vähemmän intensiivistä tukihoito. Induktiohoidon tehtävänä on hidastaa vahinkojen kehittymistä, palauttaa munuaisten toiminta ja aiheuttaa lupusinegriitin remission, joka ohjaa prosessin immunologista aktiivisuutta. Korjaamaan remission ja estämään pahenemisvaikeuksia määrää hoitoa hoidolla lääkkeillä tai hoitojärjestelmillä, joilla on vähemmän komplikaatioiden riskiä.

Induktioterapian aktiivisten muotojen Lupusnefriitin nimittää yhdistelmä pulssin glukokortikoideilla ja syklofosfamidin ja tukihoito voi olla joko jatkoa syklofosfamidilla pulssihoidon pienempinä annoksina ja pitkin väliajoin, korvaava viimeinen atsatiopriinia tai mykofenolaattimofetiilia. Kriteerit vasteena induktiolle hoidon proliferatiivisten muotojen lupus nefriitti palvella vähentää verivirtsaisuutta, leukocyturia ja määrää solun heittoja virtsaan sedimentin, vähentäminen tai ainakin vakauttamiseen seerumin kreatiniinipitoisuus (potilailla, joilla on peruuttamattomia morfologisia muutoksia kudoksen munuaisten normalisointi kreatiniinin veressä ei välttämättä tapahdu), samoin kuin proteiinin väheneminen. Kuitenkin suurin vähennys albumiinin erityksessä tapahtuu läpi olennaisesti suurempi aikaa kuin lasku "aktiivisuus" virtsan sedimentin ja jopa parantaa munuaisten toimintaa. Lupusin nefriitin peruuttaminen määritellään "inaktiiviseksi" virtsan sedimentiksi; kreatiniinipitoisuuteen veressä - enintään 1,4 mg / dl, ja päivittäinen proteinuriaa - enintään 330 mg.

Myös immunosuppressiivisia kun lupus nefriitti on myös esitetty munuaisia suojaavia hoidon, jonka tarkoituksena on vähentää ei-immuuni nefriitin etenemisen aiheuttaman intraglomerular verenpaineesta ehjä keräsissä.

• Tätä tarkoitusta varten ACE: n estäjiä ja angiotensiini II -reseptorin salpaajia määrätään antihypertensiivisen, anti-proteiinihoidon lisäksi.
• Toinen menetelmä ohjaus on renoprotektsii hyperlipidemia (kehittäminen, joka liittyy läsnä nefroottinen oireyhtymä ja / tai antifosfolipidivasta-aineiden), jonka määrätty lipidilääkitystä.

Lupus-nefriitin hoito, erityisesti sen aktiiviset muodot, edellyttää immunosuppressiivisen hoidon nimittämistä.

• Nopean progressiivisen lupus-nefriitin hoitoon, jonka ennuste on epäsuotuisa ja riippuu
  aktiivisimmasta hoidosta, syklofosfamidia pulssiterapian muodossa pidetään valittavana lääkkeenä.
  • Lääkkeet annetaan annoksena 15-20 mg / kg kehon paino veren säädettiin kreatiniinin pitoisuus, ja GFR (kreatiniini pitoisuus veressä 350 mmol / l tai enemmän ja 50 GFR ml / min tai vähemmän annosta vähennetään 2 kertaa) välein 3-4 viikkoa yhdessä glukokortikoidihoidon kanssa. Pulssihoidon syklofosfamidiin olisi suoritettava yhtäjaksoisesti vähintään 6 kuukauden ajan (yhden istunnon pulssihoidon kuukaudessa), ja tulevaisuudessa - riippuen dynamiikkaa kliinisten ja laboratorioparametreihin: täydellinen palauttaminen munuaistoiminnan ja minimaalinen muodot virtsan oireyhtymä (ilman hematuria) mahdollista vähentää syklofosfamidia ja lisätä välejä pulssin terapiaistuntojen (läpi 2, ja 3 kuukausi), jota seurasi täydellinen vetäytyminen huumeita.
  • Ensimmäinen istunto syklofosfamidi pulssi hoito on toivottavaa yhdistää pulssin hoidon metyyliprednisolonia (1 g 3 päivä), samanaikaisesti Oraalisen prednisoloni annoksella 1 mg / kg kehon painokiloa kohti päivässä. Se voidaan toistaa pulssin metyyliprednisolonin tilanteissa, joissa se on tarpeen nopeasti pienentää annosta glukokortikoidien sisätila, (komplikaatioiden), ja prosessi aktiivisuus säilyy korkeana. Metyyliprednisolonin laskimonsisäisen antamisen jälkeen oraalisen prednisoloniannos voidaan merkittävästi pienentää. Edelleen saavat suun kautta prednisoloni päivittäisenä annoksena 1 mg / kg kehon paino päivää kohti tulisi olla 6-8 viikkoa asteittain sen vähennystä 6 kuukausi on 20-30 mg / päivä ja seuraavan 6 kuukausi ja ylläpitoannos 5-10 mg / vrk , joka on otettava 2-3 vuoden kuluessa, ja joskus 5 vuotta ja elämässä. Yleensä tällaisen hoidon nopeasti kehittyvän lupus nefriitin, kliininen ja laboratorio remission saavutetaan 1,5-2 vuotta.
  • Nopean munuaisten vajaatoiminnan etenemisen voi plasmafereesin (3 kertaa viikossa 1-3 viikkoa tai 1 kerran joka 2-3 viikko, kaikki hoidot 6-8), edullisesti korvaavan kauko plasman riittävä määrä jääplasman laskettaessa 15-20 mg / kg ruumiinpainoa. Plasmapheresiä käytetään kiertävien immunoreaktanttien poistamiseen, mutta ei ole yksimielisyyttä siitä, onko sen käyttö lupusin nefriitissä suositeltavaa.
  • Tarvittaessa immunosuppressiivinen hoito olisi suoritettava hemodialyysi-istuntojen taustalla. Tunnistamaan kliiniset ja laboratorio merkkejä DIC-oireyhtymä näyttää infuusio jääplasman (tai plasma vaihto) yhdessä tapaaminen antikoagulanttien (hepariini), verihiutaleiden vastaiset aineet, inhibiittorit proteolyysin, reologisia aineita toiminta. On välttämätöntä korjata verenpainetauti ACE-estäjien pakollisella käytöllä.
• Lupus-nefriitin hitaasti etenevällä versiolla, jolla on nefroottinen tai aktiivinen virtsatieoireyhtymä, mahdollinen taudin morfologinen variantti on mahdollinen.
  • Lähestymistavat hoito diffuusi tai paikallinen lupus nefriitti ja mesangiokapillaarinen glomerulonefriitti tulisi olla lähes yhtä aktiivinen kuin lupus nefriitti nopeasti etenee, koska riittämätön taudin hoitoon voi johtaa munuaisten vajaatoimintaan.
  • Muissa suoritusmuodoissa, morfologiset (kalvo ja mesangioproliferative) immunosuppressiivisen hoidon voi olla pehmeämpi: samanaikainen pulssi hoitoa metyyliprednisolonia ja syklofosfamidia hoidon alussa, ja sen jälkeen tehtävän prednisolonin annoksella 0,5 mg / kg kehon painokiloa kohti päivässä, yhdessä syklofosfamidin kanssa pulssi hoidon tai prednisoloni annoksella 50-60 mg / päivä plus syklofosfamidilla annoksella 100-150 mg / vrk suun kautta 2-3 kuukautta. Sitten, päivittäiset annokset prednisolonia laskettiin 20-30 mg ja syklofosfamidin mg 100-50 (tai korvata sen atsatiopriini samalla annoksella) ja jatka remissioon asti.
  • Puuttuessa morfologisten vahvistusta lupus nefriitti aktiivisten solujen hoidossa on nefroottinen oireyhtymä, ilmaistuna eritrotsiturii, kohonnut verenpaine, merkkejä munuaisten toimintahäiriö. Kun eristetty vähäinen proteinuria eritrotsiturii ehkä vähemmän aktiivinen hoidon (monoterapia prednisoloni annoksena 50-60 mg / vrk), mutta stabiileja virtsatie- oireyhtymä (jatkuvat yli 8 viikko), jolloin hoito olisi lisätä sytostaattien.

Kortikosteroidien ja sytostaattien annoksen pienentäminen olisi tehtävä hyvin hitaasti (paljon hitaammin kuin Bright Jade). Jälkimmäisen remission saavuttamisen jälkeen tarvitaan joka tapauksessa pitkän aikavälin ylläpitohoitoa. Merkintöjen peruuttamisen immunosuppressiivista hoitoa, riippumatta kliinisistä ja morfologiset tautimuodoille, ei ole näyttöä toiminnan munuaistulehdus (valkuais- enintään 0,5 g / päivä ilman eritrotsiturii) ja serologinen merkkejä taudin aktiivisuutta vähintään 2 vuotta.

Munuaishoito lupusin nefriitin kanssa

Tällä hetkellä vain 10-15% potilaista, joilla on lupus nefriitti, kehittyy terminaalinen munuaisten vajaatoiminta. Kehityksensä vuoksi munuaisten korvaushoitoa tarvitaan - dialyysi ja munuaisensiirto.

Noin 30-35%: lla lupusnefriitti jotka ovat saavuttaneet loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta, juhlia peruuttamista punahukan. Kuitenkin, ominaisuus loppuvaiheen lupus nefriitti, toisin kuin krooninen glomerulonefriitti, on konservoitunut joissakin tapauksissa korkea aktiivisuus lupus aikaansaatu menetelmä Ekstrarenaalisen oireita (tai eristetty laboratorio häiriöt yleensä konservoituneita noin 30%: lla potilaista hemodialyysihoitoa), vaikka kehitys nefroskleroosi , mikä määrää tarpeen jatkaa immunosuppressiivista hoitoa hemodialyysiä vastaan. Potilaiden eloonjäämistä lupusnefriittiin dialyysihoitoa, verrattavissa selviytymisen potilailla, joilla on muita sairauksia, ja se vaihtelee 70-90% (5 vuoden pysyvyys). Ei vaikuta dialyysihoito (hemodialyysi tai PD) selviytymiseen.

Munuaisensiirto suoritetaan potilailla, joilla on kehittynyt kliininen kuva uremiasta, välttämättä ilman systeemisen lupus erythematosuksen aktiivisuuden merkkejä. Transplantaation tulokset ovat vertailukelpoisia muiden potilasryhmien kanssa.