Gestoosi: hoito

Kun turvotus käsittely voidaan suorittaa synnytystä edeltävää olosuhteissa. Raskaana olevat naiset preeclampsia raskausmyrkytys ja eklampsia toimittaa sairaalaan synnytyssairaaloissa sijaitsevat yleensä sairaaloissa teho-osastolla ja yksikön hoidosta keskosten tai perinataaliin keskuksia.

Raskaana olevien naisten hoito perustuu oireiden hoitoon ja gestisoitumisen sekundaaristen oireiden oireisiin ja pyrkii samalla vähentämään komplikaatioiden esiintyvyyttä äidistä ja sikiöistä.

Gestosis-hoidon periaatteet ovat hoito-ohjelman ja hoitosuunnitelman laatiminen; elintärkeiden elinten toiminnan palauttaminen; nopea ja hellävarainen toimitus.

Hoitovarmennuksen järjestäminen toteutetaan keskushermoston toiminnan normalisoinnin vuoksi.

Toiminnan ennalleen elintärkeitä elimiä yhdessä verenpainetta alentavien, infuusio-siirtoon (ITT) ja vieroitus hoito, normalisointi vesi-suola-aineenvaihduntaa, reologiset ja veren koagulaatio-ominaisuuksiin, parantamista kohdussa-istukan verenvirtauksen sisältää normalisointi rakenteellisten ja toiminnallisten ominaisuuksien solukalvojen.

Elämän hoito on tällä hetkellä tarpeen hallita:

• CVP (3-4 cm: n veteen pöytään);
• diureesi (vähintään 35 ml / h);
• pitoisuus veren parametrien (hemoglobiini on vähintään 70 g / l, hematokriitti on pienempi kuin 0,25 l / l, punaisten verisolujen vähintään 2,5 x 10 ¹² / l, ja verihiutaleita vähintään 100 x 10 ⁹ / l);
• veren biokemialliset indikaattorit (kokonaisproteiinia on vähintään 60 g / l, alkalinen fosfataasi, AST, ALT, kokonaisbilirubiini, kreatiniini sisällä fysiologisten rajoissa riippuen määritysmenetelmän);
• elektrolyytit (K ⁺ korkeintaan 5,5 mmol / l, Na ⁺ enintään 130-159 mmol / l). Keskushermoston toiminnan normalisointi toteutetaan rauhoittamalla ja psykotrooppisella hoidolla.

Potilailla, joilla on lievä tai kohtalainen pre-eklampsia ilman extragenital etusija annetaan rauhoittavia lääkkeitä kasviperäisten (virmajuuri juurakoita juuret tai juurakoita valeriaanatinktuura 3 kertaa päivässä; motherwort yrtti - nestemäisen uutteen - 20 tippaa 3-4 kertaa, pioni ruoho juurtua, rhizome ja juuret - infuusio - 1 tl kolme kertaa) yhdessä unilääkkeiden (nitratsepaami 1 tabletti yöllä) tai anksiolyytteinä (diatsepaami, oksatsepaami) annoksilla kunnosta riippuen.

Joilla on kohtalainen pre-eklampsia ja eklampsia kaikki alustava käsittely suoritetaan taustalla neyroleptoanalgezii käyttäen bentsodiatsepiini psykoosilääkkeiden, analgeetit, antihistamiinit, barbituraatit ilmoitettu.

Intubaatio ja keinotekoinen tuuletus on osoitettu eklampsiaan ja sen komplikaatioihin. Leikkauksen tai synnytyksen puerperaalisen siirron ajanjaksojen spontaanin hengityksen mahdollista aikaisintaan 2 tuntia synnytyksen jälkeen, ja vain silloin, kun stabilointia systolinen verenpaine (ei suurempi kuin 140-150 mm Hg. V.), normalisointi CVP, syke, virtsaneritystä (lisää 35 ml / h) tietoisuuden palautumisen taustalla.

Gamma-hydroksivoihapon, kalsiumsuolan, käyttö on vasta-aiheista, koska se kykenee aiheuttamaan valtimoverenpainetta ja psykomotorista agitaatiota.

Hypotensiivinen hoito suoritetaan systolisessa verenpaineessa, joka ylittää raskauden ensimmäisen raskauden 30 mmHg: lla. Ja diastolinen - 15 mm Hg. Art. Suosittelen tällä hetkellä:

• kalsiumantagonistit (magnesiumsulfaatti enintään 12 g / vrk, verapamiili 80 mg 3 kertaa päivässä, 5 mg amlodipiini kerran päivässä);
• (klonidiini 150 mg 3 kertaa päivässä, betaksololi 20 mg kerran vuorokaudessa, nebivololi 2,5 mg kaksi kertaa päivässä), adrenergisten reseptorien estäjät ja stimulaattorit;
• vasodilaattorit (hydralatsiini 10-25 mg 3 kertaa päivässä, natrium-nitroprussidi 50-100 μg, prazosin 1 mg 1-2 kertaa päivässä);
• (atsamethoniumbromidi 5% 0,2-0,75 ml, heksametonibentseenisulfonaatti 2,5% 1-1,5 ml).

Gestosis lievä käytetty monoterapiana (kalsiuminestäjät, antispasmodiset), jossa keskimääräinen - monimutkainen terapia 5-7 päivää, minkä jälkeen monoterapiana läsnä ollessa vaikutus.

Tehokkaimmat ovat seuraavat yhdistelmät:

• kalsiumantagonistit + klonidiini (85%);
• vasodilaattorit + klonidiini (82%).

Vakavissa gestoosimuodoissa, mukaan lukien preeklampsia ja eklampsia, suoritetaan kompleksinen verenpainetta alentava hoito. Alhaisilla CVP-arvoilla (alle 3 cm H2O) antihypertensiohoito olisi edeltänyt ITT. Valittu lääke on magnesiumsulfaattia. Alkuannos on 2,5 g kuiva-ainetta. Magnesiumsulfaatin kokonaisannosannos on vähintään 12 g suonensisäisesti hengitysnopeuden, tuntien päivittäisen diureuden ja polviheijastimien vaikutuksen alaisena. Samanaikaisesti magnesiumsulfaatin kanssa voidaan käyttää kalsiumantagonisteja: verapamiili 80 mg / vrk tai amlodipiini 5-10 mg / vrk. Kalsiumantagonistit voidaan yhdistää klonidiinin kanssa yksittäisannoksena. Verenpainetta alentavan vaikutuksen puuttuessa käytetään lyhytvaikutteisia ganglionestoaineita (atsamethoniumbromidia) tai nitraattijohdannaisia (natrium-nitroprussidia).

Infuusio-verensiirto (ITT) käytetään normalisoimaan kiertävän veren määrä, kolloidi osmoottinen paine plasman, ja reologisia ominaisuuksia veren hyytymisen, makro- ja parametrit microhemodynamics.

• Koostumus yhdessä kristalloidi ITT ( "Mafusol" - + kaliumkloridi, magnesiumkloridi, natriumkloridi + Natrium fumaraatti + "Chlosol" - Natriumasetaatti + Natriumkloridi + kaliumkloridi) ovat Infukol.
• Suhde kolloidien ja kristalloideja ITT tilavuus riippuu hematokriittiarvo (ei pienempi kuin 0,27 litraa / litra ja enintään 0,35 l / l), diureesi (50-100 ml / tunti), keskus- laskimopaine (vähintään 3-4 cm vettä . V.), hemostaasi indeksit (antitrombiini III, joka on vähintään 70%, endogeeninen hepariinia ei ole pienempi kuin 0,07 U / ml), verenpaine, proteiinipitoisuus plasmassa (ei vähemmän kuin 50 g / l).

Kun ITT esiintyy kolloidissa, komplikaatioita, kuten kolloidinen nefroosi ja kohonnut verenpainetauti ovat mahdollisia; Kiteiden yliannostuksen tapahtuessa kehittyy hyperhydraatiota.

ITT: n suorittamisen aikana nesteen antamisen nopeus ja sen suhde diureesiin ovat tärkeitä. Alussa ratkaisuja, infuusionopeutta annon 2-3 kertaa suurempi kuin diureesin, myöhemmin taustalla tai antamisen lopettamisen, virtsan määrää nesteessä 1 h tulisi ylittää juoksevan aineen tilavuus injektoidaan 1,5-2.

Normalisointia diureesi gestosis lieviä tai kohtalaisia, joilla ei ole vaikutusta bedrest käytetään diureetteja fitosbory (kataja hedelmät 1 rkl kolme kertaa päivässä, sianpuolukka lehdet 30 ml 3 kertaa päivässä, Korte yrtti Orthosiphon lataamiseksi lehdet, puolukanlehtiin , ruiskukka sininen kukka, koivun silmuja) ja kasviperäisten diureetit (lespedezy capitate tinktuura lespedezy kaksivärinen versoja) 1-2 tl päivässä.

Jos jälkimmäisestä ei ole vaikutusta, säädä kaliumia säästäviä diureetteja (hydroklooritiatsidi + triamtereni 1 tablettiin 2-3 päivän ajan).

Saluretiaa (furosemidia) annetaan kohtuullisen tai vaikean gestisoitumisen yhteydessä palauttamalla CVP 3-4 cm: n veteen. Veren kokonaisproteiinin pitoisuus on vähintään 50 g / l, hyperhydraatio ilmiöitä, joiden diureesi on alle 30 ml / h.

Koska furosemidin antoa ei ole maksimiannoksella (500 mg / päivä jakeittain), dehydratointia varten käytetään eristettyä ultrafiltraatiota.

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen seurauksena potilas siirtyy erikoislääkärin nefrologiseen osastoon hemodialyysiä varten. Veren reologisten ja koaguloitumisominaisuuksien normalisointiin tulisi sisällyttää yksi hajoamista. Määritä dipyridamolia (2 tablettia 3 kertaa) tai pentoksifylliini (1 tabletti 3 kertaa), tai xantinol nikotinaatti (1 tabletti 3 kertaa) tai asetyylisalisyylihappo. Dipyridamoli - yksi tehokkaita lääkkeitä, se korjaa istukan veri, istukan ehkäisee dystrofia, eliminoi sikiön hypoksia. Antikoagulanttien mahdollinen käyttö - pienimolekyylipainoiset hepariinit (kalsiumin supraparina, natrium enoksapariini, daltepariininatrium). Sekoittumia käytetään aluksi laskimonsisäisten liuosten muodossa seuraavissa tableteissa, vähintään 1 kuukaudessa.

Merkintöjen käytön pienimolekyylistä hepariinia (nadroparin kalsium, enoksapariininatriumin, daltepariininatrium) - vähentäminen endogeenisen hepariinin 0,07-0,04 U / ml ja alle, antitrombiini III 85,0-60,0% tai alle, ja kellovirheiden rakenteellinen hyperkriisi tromboelastogrammin mukaan, verihiutaleiden aggregaation lisääntyminen 60%: iin ja korkeammaksi. Käytetään pienimolekyylipainoisia hepariineja, joilla voidaan veren hyytymisominaisuuksien dynaaminen laboratoriotutkimus. Niitä ei pitäisi soveltaa trombosytopenia, vaikea verenpainetauti (verenpaine 160/100 mmHg. V. Tai uudempi), sillä on olemassa vaara verenvuoto.

Normalisoituminen rakenteelliset ja toiminnalliset ominaisuudet solukalvojen ja solujen aineenvaihduntaa suorittaa antioksidantit (E-vitamiini, aktovegin, Solcoseryl) kalvo, joka sisältää monityydyttymättömiä rasvahappoja (fosfolipidit, soijaöljy + triglyseridejä, triglyseridien omega-3 [20%]).

Korjaus rakenteelliset ja toiminnalliset häiriöt solukalvojen raskaana olevilla naisilla, joilla on lievä preeclampsia päästä inkluusiokompleksi hoito tabletoida lääkkeet (E-vitamiini 600 mg / päivä), ja fosfolipideistä 2 tippaa 3 kertaa päivässä).

Maltillisella tai vaikeaselkoisella gestosialilla membraani-aktiivisia aineita annetaan intramuskulaarisesti ja suonensisäisesti, kunnes vaikutus saadaan, minkä jälkeen vaihdetaan tabletteihin, kurssi jopa 3-4 viikkoa.

Potilailla, joilla on kohtalainen ja gestosis läsnäolo kohdunsisäinen sikiön kehitykseen raskauden aikana jopa 30-32 viikkoa tai vähemmän annetaan soijaöljyä triglyseridit + 100 ml 2-3 päivää ja "Solcoseril" 1 ml 15-20 päivää.

Suoritettu monimutkainen hoito gestosio on suunnattu samanaikaisesti normalisoimalla uteroplacental verenkiertoa. Lisäksi beeta-adrenomimeettiä (heksoprenaliinia) käytetään tähän tarkoitukseen.

Immunoterapia miehen allogeenisten lymfosyyttien (immunosytoterapia) ja immunoglobuliinin kanssa. Mekanismi terapeuttisia vaikutuksia immunotsitoterapii allogeenisten lymfosyyttien liittyy normalisointiprosessiin immuunitunnistusta alloantigeenejä sikiön äidin organismi, ja parantaminen suppressorimekanismien [34]. Immunisointi äiti allogeenisiä lymfosyyttejä mies, uudelleenaktivointi heikentynyt paikallinen immuunivaste, aktivoi synteesi interleukiinit ja kasvutekijät, istukan proteiinien eritystä, jotka varmistavat normaalin kehityksen raskauden. Immunosytoterapia suoritetaan kerran kuukaudessa. Optimaalisen sytoterapian optimaalinen raskausaika on 15-20, 20-24, 25-29 ja 30-33 viikkoa.

Kontrolli suoritetaan viikoittain yleisellä kliinisellä tutkimuksella 1 kuukauden ajan. Lymfosyyttien käyttöönoton moninaisuus riippuu kliinisestä vaikutuksesta, proteiiniasta, hemodynaamisista parametreista, ruumiinpainosta ja veren seerumin istukan proteiinien tasosta.

Ulkokalvonpoisto- ja dehydrausmenetelmiä - plasmapheresiä ja ultrasuodatusta - käytetään vaikeiden elatusmuotojen hoitoon.

Merkit plasmapheresis:

• vakava gestosis, raskausaikana enintään 34 viikkoa eikä ITT: n vaikutusta raskauden pitkittymiseen;
• monimutkaiset preeklampsia (HELLP-oireyhtymä ja OZHGB) hemolyysin, DIC-oireyhtymän ja hyperbilirubinemian poistamisen helpottamiseksi. Ultrafiltraation indikaatiot:
• post-eklampsia kooma;
• aivojen turvotus;
• hallitsematon keuhkoödeema;
• Anasarca.

Diskreetti plasmapheresi ja ultrasuodatus suoritetaan erikoislääkärin avulla, joka on saanut koulutusta osastolla, joka on ekstrakorpeaalisten detoksifikaatioiden menetelmiä.

Tutkimuksissa on viime vuosina osoittaneet, että kalsiumia sisältävä lisäaineita avulla on mahdollista saavuttaa esiintymistiheyden vähentämistä verenpainetauti, pre-eklampsia, ennenaikaisen synnytyksen. On mielenkiintoista huomata, että raskaana olevilla naisilla munuais- aikana glukokortikoidihoito (metyyliprednisoloni) ja immunnosupressivnoy sytostaattihoito (syklosporiini) ei kehittynyt pre-eklampsian ja joilla oli dropsy ei tullut vaikeampi muoto. Lisäksi vuoden ehkäisyä glukokortikoidien keusoireyhtymä naisilla, joilla on vaikea preeclampsia oli selvästi parantunut ja kyky pidentää raskauden yli 2 viikkoa.

Gestoosin hoidossa raskauden aikana hoidon kesto on tärkeä. Lievässä gestosiasissa sairaalahoito on suositeltavaa suorittaa 14 päivän kuluessa, keskimäärin 14-20 päivää. Tulevaisuudessa toteutetaan toimenpiteitä, joilla estetään gestisoitumisen toistuminen naisen kuulemisessa. Vaikealla gestosiolla sairaalahoito suoritetaan ennen toimitusta.

HELLP-oireyhtymän ja OBZHB: n raskaana olevien naisten hoito ja hoito:

• intensiivinen preoperatiivinen valmiste (ITT);
• kiireellinen vatsaontelo;
• korvaaminen ja hepatiinihoito;
• massiivisen verenhukan estäminen leikkauksen aikana ja synnytyksen jälkeen;
• antibakteerinen hoito.

Raskaana olevien naisten ja puerperaiden hoito näille komplikaatioille suoritetaan lisävalvonnalla 6 tunnin välein:

• erytrosyyttien ja verihiutaleiden määrä;
• kokonaisproteiini;
• bilirubiini;
• protrombiini-indeksi;
• aPTT;
• veren hyytymisaika Lee-Whitein mukaan;
• maksan transaminaasiarvojen taso.

Kiireellinen vatsaontelo suoritetaan monimutkaisen intensiivisen hoidon taustalla.

Infuusio-verensiirto komplementti hepatoprotektoreilla (10% glukoosiliuosta yhdistettiin makrodozami askorbiinihapon - enintään 10 g / d) korvaushoitoa [jääplasman ei ole pienempi kuin 20 ml / (kghsut), verensiirtoon verihiutalekonsentraattia (vähintään 2 annosta) ja verihiutalemäärä alle 50/10 ⁹ / l]. Koska verihiutaleiden hyväksyttävää antaminen vähintään 4 annosta plasmaa runsaasti verihiutaleita, jotka voidaan kerätä luovuttajan varauksen eri sentrifugeja pehmeässä sedimentaatio tila. Systolisen verenpaineen nousun ollessa yli 140 mmHg. Art. Osoittaa suhteellisen hallittua hypotensiota.

Tämä monimutkainen hoito suoritetaan glukokortikoidien antamisen jälkeen (prednisoloni vähintään 500 mg / vrk laskimonsisäisesti).

Leikkauksen keskellä perusteellinen kliininen ja laboratorio seurantaa jatkettiin täydentäminen plasman hyytymistekijöiden [12-15 ml jääplasman / (kghsut)], maksaa suojaava hoito (glutamiinihappo) vastaan massiivinen antibioottihoito, plasmafereesi suoritetaan merkintöjen ja ultrasuodatuksella.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Raskauden ja synnytyksen hoidon taktiikka

Tehokkaalla käynnissä olevasta gestosi-hoidosta raskaus jatkuu aina siihen ajankohtaan asti, joka takaa elinkelpoisen sikiön syntymisen tai ennen työn alkamista.

Tällä hetkellä raskauden hallinnan aktiivisempia taktiikoja suoritetaan vakavilla gestoosilla. Merkintä ensitoimituksia hyödyntää paitsi eklampsia ja sen komplikaatioiden, mutta vakava aste preeclampsia ja pre-eklampsian ilman alkaen hoitoa 3-12 tuntia, ja keskimääräinen vakavuus preeclampsia ilman vaikutusta hoidon kuluessa 5-6 päivää.

Tällä hetkellä keisarileikkauksen merkkejä on laajennettu:

• eklampsia ja sen komplikaatiot;
• komplikaatioita pre-eklampsia: kooma, aivoverenvuotoon, akuutti munuaisten vajaatoiminta, HELLP-oireyhtymä, OZHGB, verkkokalvon irtauma ja verenvuoto hänen ennenaikainen irtoaminen normaalisti sijaitsee istukan, jne.;
• vakava gestossi ja preeklampsia käsittelemättömän kohdunkaulan kanssa ja indikaatioiden esiintyminen varhaisessa vaiheessa;
• gestosiosin ja muiden synnytyksen patologian yhdistelmä;
• pitkäikäinen gestosi (yli 3 viikkoa).

Keisarileikkaus gestosisissa suoritetaan epiduraalipuudutuksen taustalla. Kun sikiö on uutettu verenvuotohäiriöille, on suositeltavaa injektoida 20 000 yksikköä aprotiniinia suonensisäisesti bolusilla, mitä seuraa 5 IU oksitosiinia. Intraoperatiivisen veren menetys kompensoidaan juuri pakastetulla plasmalla, liuoksella hydroksietyylitärkkelystä (6 tai 10%) ja kiteitä.

Jos mahdollista viite sukujen vaginaalisesti aiemmin parantaa toiminnallista tilaa kohdun ja kohdunkaulan kohdunkaulan kanava valmisteilla tai taka emättimen aivokaaren annetaan prostaglandiini geeli. Valmistetun kohdunkaulan avulla kohdun amniotomisoidaan myöhemmällä induktiolla.

Emättimen synnytyskanavasta ensimmäisessä vaiheessa työvoiman yhdessä käyttämällä perinteisiä menetelmiä (varhainen avaaminen kalvojen, riittävä verenpainelääkityksellä, ITT ei enemmän kuin 500 ml) suoritettiin vaiheittain pitkäaikainen kivunlievitys, mukaan lukien epiduraalinen.

Toisessa työvaiheessa optimaalinen epiduraalipuudutuksen jatkaminen.

Kun raskaana olevilla naisilla on raskaana olevat naiset, joilla on gestossi, verenvuodon estäminen toisella jaksolla on välttämätöntä, veren menetys on korvattava riittävästi kolmannen ja varhaisen synnytyksen jälkeen.

Synnytyksen jälkeen ITT suoritetaan täydellisesti vähintään 3-5 päivän ajan, riippuen patologisen prosessin oireiden regressiosta kliinisten ja laboratoriotietojen valvonnassa.

Yleisimmät virheet vakavien gestosyyppien hoidossa:

• altistuksen vakavuuden aliarvioiminen;
• riittämätön hoito ja / tai sen ennenaikainen käyttäytyminen;
• kontrolloimaton ITT, joka edistää hyperhydraatiota;
• väärät taktiset toimitukset - synnytysten hoito luonnollisilla syntymämerkillä vaikeissa elämänmuotojen muodoissa ja niiden komplikaatioissa;
• riittämätön verenvuodon ennaltaehkäisy.

Synteettiset taktiikat. Jos meneillään oleva gestossihoito on vaikutusta, raskaus jatkuu siihen asti, kun se takaa elinkelpoisen sikiön syntymisen tai ennen työn alkamista.

Tällä hetkellä kohtalaisilla ja vakavilla gestoosimuodoilla suoritetaan aktiivinen raskauden hoidon taktiikka. Merkintä ensitoimituksia ei ole vain eklampsia ja sen komplikaatioita, mutta vakava (ilman päivästä hoitoa 3-6 tuntia), ja kohtalainen (ilman vaikutusta hoidon kuluessa 5-6 päivää) muodostaa gestosis.

Keisarileikkauksen indikaatiot gestossiin ovat:

1. Eklampsia ja sen komplikaatiot.
2. Komplikaatioita pre-eklampsia (kooma, aivoverenvuotoon, OPN, HELLP-oireyhtymä, OZHGB, verkkokalvon irtauma, verenvuoto se, abruptio jälkeisten, placentofetal vajaatoiminta).
3. Gestosis-vaikea, pre-eklampsia ja hoitamaton kohdunkaula.
4. Kestisoitumisen yhdistelmä muiden synnytystutkimusten kanssa.

Vakavissa gestoosimuodoissa keisarileikkaus suoritetaan vain endotrakeaalisessa anestesiassa. Epiduraalipuudutuksen käyttö on sallittua vain lievissä ja keskivaikeissa vaikeissa elimistön muodoissa.

Jos on mahdollista suorittaa työtä luonnollisen syntymekanismin kautta kohdunkaulan valmistamiseksi, prostaglandiinipitoisia geelejä (cerviprost) on käytettävä. Valmistellulla kohdunkaulalla suoritetaan amniotomi, jota seuraa induktio.

Kun tuotetaan luonnollisen synnytykanavan läpi, suoritetaan asteittainen pitkittynyt kivunlievitys, mukaan lukien epiduraalinen anestesia.

Yleisimmät virheet hoitoon gestosis ovat:

• tutkimuksen historian ja kliinisten menetelmien aliarviointi;
• laboratorio-instrumentaalisten tutkimusmenetelmien virheellinen tulkinta;
• riittämätön hoito ja sen ennenaikainen alku;
• kontrolloimaton ITT, joka edistää hyperhydraatiota;
• väärät taktiset toimitukset;
• riittämätön verenvuodon ennaltaehkäisy.