Rh-konflikti raskauden aikana: hoito

Raskaana olevien naisten hoito (yleiset säännökset)

Immunisoimattomien raskaana olevien naisten hoito

• Vasta-aineiden titteri on määritettävä kuukausittain.
• Jos Rh-anti-D-vasta-aineita havaitaan missä tahansa raskauden aikana, raskaana oleva nainen olisi pidettävä raskaana Rh-immunisaation kanssa.
• Isoimmunisoinnin puuttuessa raskaana olevalle naiselle annetaan anti-Rh 0 (D) -immunoglobuliinia 28. Viikon raskauden aikana.
• Jos 28 viikon aikana anti-D-immunoglobuliinin profylaksia suoritettiin, vasta-aineiden määrittäminen raskaana olevan naisen veressä ei ole kliinisesti merkitsevä.

Rhesus-immunisoidun (herkistettyjen) raskaana olevien naisten hoito

Ei-invasiiviset menetelmät sikiöolosuhteiden vakavuuden arvioimiseksi

[1], [2], [3], [4], [5]

Ultrasound-diagnoosi

Tarkemmin, ultraäänellä diagnosoidaan sikiön edemaattinen hemolyyttinen sairaus. Pudotuksen puuttuessa ei ole luotettavia kriteerejä, jotka mahdollistaisivat sikiön vakavan anemian havaitsemisen.

Kun lausutaan sikiön pudotuksen huomautus:

• hydroperikardium (yksi varhaisista merkkeistä);
• askites ja hydrothorax yhdessä polyhydramnios - erittäin epäsuotuisa prognostinen merkki;
• kardiomegaliaa;
• päänahan turvotus (erityisesti voimakas) ja raajojen iho;
• huono kontraktiliteetti ja sydämen kammioiden sakeutetut seinät;
• lisääntynyt suolen echogenisyys johtuen sen seinien turvotuksesta;
• istutettu ja paksuuntunut istukan turvotuksesta, istukan rakenne on homogeeninen;
• sikiön epätavallinen pose, joka tunnetaan "buddhan poseerina", jossa sikiön selkä ja raajat ohjataan turvonnut vatsa;
• yleinen moottoritoiminnan väheneminen, joka on tyypillistä vaikealle hemolyyttiselle taudille kärsivälle sikiölle.

Sikiön hemolyyttisen sairauden vakavuus on osoitettu seuraavilla ultraäänimerkillä:

• napanuoran suonensisäisen laajentumisen (yli 10 mm), mukaan lukien sen sisätautien osaston halkaisijan lisääntyminen;
• maksan pystysuoran koon kasvu (verrattuna raskausnopeuteen);
• istukan paksuuntuminen (0,5-1,0 cm ja enemmän);
• veren virtausnopeuden lisääntyminen sikiön aortan laskevassa osassa (nopeus vaihtelee käänteisesti sikiön hemoglobiinin tasoon);
• systolisen veren virtausnopeuden suureneminen sikiön keskivartaluvälissä.

Anemiaa havaittiin merkittävä veren virtausnopeus keskimmäisen aivovaltimon, joka korreloi vakavuus anemia, menetelmän herkkyys on 100%, 12% vääriä positiivisia tuloksia ennustamisessa sikiön anemia kohtalainen ja vakava. Veren virtausnopeus 1,69 Mm osoittaa vaikeaa sikiön anemiaa, 1,32 MM - keskimääräisen asteen anemia, joka ei edellytä verensiirtoa. Muiden tutkijoiden mukaan tämän parametrin diagnostinen arvo vaatii lisätutkimusta.

Sikiön hemolyyttisen sairauden ensimmäisten oireiden määrittämiseksi on tarkoituksenmukaista suorittaa ultraäänitutkimus, joka alkaa 18-20. Viikosta. Siihen asti normaalisti puntaa ultraäänimerkkejä ei ole määritetty. Toissijainen ultraääni suoritetaan 24-26 viikon, 30-32 viikon, 34-36 viikon ja välittömästi ennen toimitusta. Jokaisella raskaana olevalla naisella on toistuvien tutkimusten ehdot kehitetty erikseen. Tarvittaessa tutkimusten välinen aika pienenee 1-2 viikkoon, ja vaikeissa keuhko-tuberkuloosissa ultraäänitutkimus tehdään 1-3 vuorokauden välein.

Joissakin tilanteissa ultraäänitutkimusmenetelmä on ainoa keino seurata sikiötä; erityisesti silloin, kun vuoto lapsivesi, ilman teknisiä mahdollisuuksia lapsivesi- ja cordocentesis, lapsivesi, kun veren saastuttamien tai meconium, epäonnistuminen potilaan invasiivisia toimenpiteitä.

Toiminnallinen tila sikiön raskaana olevilla naisilla Rh herkistymistä arvioitiin käyttämällä cardiotocography ja sikiön biofysikaalisten profiili, joka on edullista suorittaa avohoidossa, alkaen 30-32 viikkoa raskauden synnytykseen asti. Jos kroonista hypoksiaa esiintyy, on seurattava päivittäin sikiön vajaatoiminnan varhaista havaitsemista.

CTG: ssä havaitaan sikiön hypoksiamuutoksia, joiden vakavuus lisääntyy sikiön hemolyyttisen sairauden vakavuuden kasvaessa. Rekisteröinti CTG-käyrällä "sinimuotoisella" tyypillä osoittaa hemolyyttisen taudin edemaattisen muodon ja erittäin vakavan sikiön tilan.

[6], [7], [8]

Lapsivesitutkimus

Kun immunisointi havaitaan merkittävillä tiittereillä aiemmin immunoimattomissa raskaana oleville naisille, diagnoosin seuraava vaihe on amniocentesi. Lapsivesitutkimus voi diagnosoida vakavuutta sikiön hemolyyttinen anemia, koska konsentraatio bilirubiini lapsivesi heijastaa intensiteetti hemolyysin tapahtuu.

Amniocentesis-indikaatiot

• punnittiin synnytystutkimus (vakavien GB-muotoisten lasten lasten ante-, sisäinen tai postnataalinen kuolema);
• sellaisten lasten läsnäolo, joille oli tehty korvaava verensiirto (PEP) GB: n yhteydessä;
• GBP: n ultraäänimerkkien havaitseminen;
• vasta-ainetitteritaso on 1:16 ja korkeampi.

Koska sikiön hemolyyttinen sairaus harvoin kehittyy 22-24 viikkoa raskauden jälkeen, amniocentesia ennen tätä jaksoa ei ole sopivaa.

Valintamenetelmä on amniocentesis ultraäänellä estämään istukan tai napanuoran trauma. Traumalla ilmenee verenvuotoa sikiössä ja äidissä, mikä lisää immunisaation astetta.

Tuloksena oleva lapsivesi (10-20 ml) siirretään nopeasti pimeään astiaan ja sille suoritetaan spektrofotometrinen analyysi sentrifugoinnin ja suodatuksen jälkeen.

[9], [10]

Spektrofotometria

Menetelmä aineiden tunnistamiseksi ja kvantifioimiseksi. Menetelmä perustuu aineeliuoksen optisen tiheyden (OP) riippuvuuteen sen läpi kulkevan valon aallonpituudella.

Yleensä amnionesteen OP: n muutos lähetettävän valon aallonpituudesta riippuen on tasainen käyrä, jonka maksimaalinen imeytyminen lyhyellä aallolla. Jos bilirubiinipitoisuutta amnioottisessa nesteessä kasvaa, OD-arvot antavat imeytymispiikin 450 nm: ssä, jolloin piikin koko on verrannollinen pigmenttisisältöön. Poikkeaman arvo on delta OD (delta OP-450) - erotetun indeksin ja OP: n arvon erotus normaalin amnioottisen nesteen absorptiokäyrällä samalla aallonpituudella (450 nm). Delta OP-450 on suoraan verrannollinen bilirubiinijohdannaisten pitoisuuden lisääntymiseen amnioottifluidiin.

Epäpuhtaudet, jotka aiheuttavat matalan piikin ja voivat vääristää käyrän muotoa: veri antaa teräviä piikkejä 415, 540 ja 580 nm: ssä, meconium antaa absorptiohuipun 412 nm: ssä.

Ehdotettu ja erilaisia järjestelmiä käytetään arvioinnissa spektrofotogramm -. Lily mittakaavassa Fred mittakaavassa jne Ne voivat määrittää sairauden vakavuutta sikiössä ja potilaan valita oikea viittaus taktiikka - konservatiivinen menetelmä, varhainen rodorazreshe-set tai kohdunsisäinen verensiirtoja. Kuitenkin lilja asteikko voi ennustaa vakavuutta hemolyyttinen taudin III kolmanneksella II kolmanneksen matala herkkyys. Lisäksi on mahdollista diagnosoida joko erittäin vakavia sikiön vaurioita tai heikkoja, aloitusmerkkejä.

On olemassa kolme prognostista vyöhykettä (Lily-asteikon mukaan).

• Alue I (pienempi). Sikiöllä ei yleensä ole vaurioita ja syntyy hemoglobiinipitoisuudella verinäytteessä yli 120 g / l (normi 165 g / l). Tällainen tilanne ei edellytä ennakkovaroitusta.
• Alue II (keskitaso). Aikaista toimitusta ei suoriteta, ennen kuin bilirubiinin taso kasvaa vaarallisen alueen III rajalle tai sikiö ei saavuta 32 viikkoa raskaudesta. Hemoglobiinin pitoisuus verinäytteessä on tavallisesti 80-120 g / l. Varhainen toimitus ilmoitetaan seuraavissa tapauksissa:
  • lieviä sikiöitä;
  • samana ajanjaksona tapahtui aiempi sikiön sisäinen kuolema;
  • delta OP-450: n voimakas kasvu 0,15: een ja korkeammalle.
• Alue III (ylempi). Sikiön kuolema on mahdollista 7-10 päivän sisällä. Verensiirto olisi suoritettava ja tällaisen mahdollisuuden puuttuessa olisi toimitettava. Laskimon hemoglobiinin taso on tavallisesti alle 90 g / l. OP-450 nm: n pudotuskäyrä toisen tai kolmannen tutkimuksen jälkeen on hyvä prognostinen merkki. Jos delta OP-450 nm pudotetaan vyöhykkeeseen I, lisätoimia ei tarvita.

OPB: n arvo voidaan määrittää myös käyttämällä valosähköistä kolorimetriä (FEC). FEC: n, jonka aallonpituus on 450 nm, soveltaminen, lapsivesi voidaan tutkia alkaen 34-35 viikon raskaudesta. Bilirubiinin optisen tiheyden taso on alle 0,1 p.p. Todistaa hedelmän sairauden puutteesta. Lisäämällä OPB GB kehitys tapahtuu: 0,1-0,15 arvot osoittavat valon asteen tauti, 0,15-,2 - keskiarvo, OPB enemmän kuin 0,2 todennäköisesti aiheuttaa vakavia SBP, joka osoittaa, että on tarpeen toimitus.

Bilirubiinin pitoisuus on epäsuora hemolyysin ja anemian indikaattori sikiössä. Tarkempia tietoja voidaan saada tutkimalla sikiön verta, joka on saatu suoraan kapteenista.

Veren napanuorasta otetaan aspirata neula, jota annetaan transabdominaalisesti ultraäänikontrollin alaisena.

Menetelmä sallii seuraavien parametrien määrittämisen sikiössä:

• veriryhmä ja Rh-tekijä;
• hemoglobiini ja hematokriitti;
• sikiön erytrosyytteihin liittyvät vasta-aineet (suora Coombs-reaktio);
• bilirubiini;
• retikulosyyttien määrä;
• heraproteiinin taso;
• CBS.

Jos sikiö on Rh-negatiivinen verta, raskauden aikana ei tehdä lisätutkimuksia. Cordocentesis erityisen tärkeää naisilla, joilla on ennalta Rh immunisointia, kun vasta-aineiden taso ei voi olla kriteeri arvioitaessa vakavuus sikiön hemolyyttisen taudin (jossa on korkeat titterit vasta-aineita, hedelmiä kuitenkin voi olla Rh-negatiivinen).

Useimmissa tapauksissa ultraääni-diagnoosi, veren virtausnopeuden arviointi keskellä aivoverenkierrossa, amniocentesiumin ja cordocentesin tulokset mahdollistavat potilaan hoidon oikean taktiikan kehittämisen. Hoitosuunnitelma riippuu raskauden kestosta, sikiön kunnosta ja perinatalääketieteellisestä hoidosta tässä laitoksessa (mahdollisuus kohdunsisäiseen verensiirtoon ja imettävien ennenaikaisten vauvojen hoitoon).

Tactics of pregnancy management riippuen tutkimuksen tuloksista

• Raskaus yli 34 viikko läsnä potilaan-delta-OD 450 nm: ssä alueella III tai sikiön hematokriitti tason alle 30%, samoin kuin oireiden ultraääni sikiön hydrops toimitus on otettava.
• Yli 34 viikkoa raskauden aikana, joilla on samankaltaiset indikaattorit, tarvitaan joko kohdunsisäinen verensiirto tai hoito.

Lopullinen päätös pitäisi tehdä arvioinnin perusteella sikiön keuhkojen kypsyys, tietoa obstetriset historiaa ja nousu bilirubiinitaso lapsivedestä ja mahdollisuuksia perinataalisten palveluja. Jos ei ole edellytyksiä kohdunsisäinen verensiirtoja, kuljettaa ennaltaehkäisyyn hengitysvaikeusoireyhtymän kortikosteroidin 48 tuntia. Toimitus voidaan tehdä 48 tunnin antamisen jälkeen ensimmäisen annoksen kortikosteroideja. On muistettava, että kun kortikosteroidien vähentää delta parametrit 459 nm, lääkärin pitäisi harkita sitä parantumisen merkkejä taudin.

Jos raskauskausi on alle 34 viikkoa, sikiöiden keuhkot ovat epäkypsät ja niillä on mahdollisuus kohdunsisäiseen verensiirtoon, ja jatka niiden suorittamista.

Menetelmät kohdunsisäisestä verensiirrosta

Ihmisen sisäiseen hemotransfuusioon on olemassa kaksi menetelmää: intraperitoneaalinen - erytrosyyttisen massan sisääntulo suoraan sikiön abdominaaliseen syvennykseen (tätä menetelmää ei käytännössä käytetä tällä hetkellä); intravaskulaarinen - erytrosyyttisen massan lisääminen napanuoran laskimoon.

Intravaskulaarinen verensiirto on valintamenetelmä, joka johtuu komplikaatioiden pienemmästä riskeistä ja kyvystä seurata anemian vakavuutta ja hoidon tehokkuutta. Lisäksi suonensisäisen verensiirron avulla verensiirtojen ja työvoiman välinen suurempi aikaväli voi viivästyä, kunnes sikiö saavuttaa kypsemmän raskauden ikä.

Intravaskulaarinen verensiirto

Laitteet. Ultraäänitutkimuksen avulla määritetään sikiön sijainti ja napanuoran laskimoon kohdistuvan pistoksen paikka. 20-vuotiaan tai 22-gauge-neulan transabdominalin ultraäänisäädöllä puhjetetaan napanuorasta, joka ei ole kaukana istukan sijainnista istukasta. Sikiön immobilisoimiseksi intravaskulaarisesti (napanuoran kautta) tai intramuskulaarisesti injektoidut lihasrelaksantit.

Verensiirto suoritetaan aloitusnopeudella 1-2 ml / min, jolloin aste asteittain nostetaan 10 ml / min. Ennen hemotransfuusioa ja sen jälkeen erytrosyyttisen massan määrää sikiön hematokriitti. Lopullinen hematokriitti määrittää verensiirron riittävyyden. Haluttu lopullinen hematokriitti (verensiirron jälkeen) on 45%. Vaikeassa sikiön anemiassa, jonka hematokriitti on alle 30%, verensiirrot mahdollistavat hematokriitin ylläpitämisen tasolle, joka on lähellä normaalia tiettynä raskauskaudelle (45-50%).

Vaatimukset punasolujen: veriryhmä 0 Rh-negatiivinen testattiin negatiivisiksi virus ja hepatiitti B ja C, sytomegalovirus ja HIV-yhteensopiva äidille ja sikiölle, Pesty suolaliuoksessa minimoimiseksi virustartunnan riski.

Transfuusioiden välinen aikaväli riippuu positiivista hematokriittiestä ja on keskimäärin 2-3 viikkoa.

Verenkierron verenkierto tarjoaa:

• sikiön punasolujen tuotannon hillitseminen (vasteena pienemmälle Rh-positiivisille soluille, äidin immuunijärjestelmän stimulaatio vähenee);
• pidentää raskautta sikiön kypsempiin raskauden raskauteen ja estää syöpävaurioihin liittyvät komplikaatiot.

Komplikaatioita:

• sikiön kuolleisuus (sikiön pudotuksen puuttuessa 0-2 prosentissa tapauksista, sikiöön liittyvä turvotus 10-15 prosentissa tapauksista);
• bradykardia sikiössä 8 prosentissa tapauksista;
• amnionitiitti 0,5 prosentissa tapauksista;
• verenvuoto punktura-alueelta 1 prosentissa tapauksista;
• kalvon ennenaikainen murtuminen 0,5 prosentissa tapauksista Komplikaatioiden arviointi ei ole helppoa johtuen siitä, että vaikeasti sairaita hedelmiä hoidetaan.

Sikiön hydrokefalonian etenemistä tai regressiota voidaan seurata ultraäänellä, mikä mahdollistaa toistetun verensiirron indikaatiot. 60-70% tapauksista 2-3 viikon kuluttua tarvitaan toistuva verensiirto. Amnioentsyymillä on vain vähän arvoa kohdunsisäisen verensiirron jälkeen, kun amnioneste on tavallisesti saastunutta verta. Tällöin bilirubiinin määrän todellinen nousu amyotrooppisessa nesteessä on mahdollista.

Synnytystä tulee ottaa vain, jos ennenaikainen syntymäriski on pienempi kuin kohdunsisäiseen verensiirtoon liittyvä riski. Tyypillisissä tapauksissa tämä tapahtuu raskauden 34. Viikolla. Keisarileikkaus on optimaalinen annostusmenetelmä pudottaessa ja vakava anemia sikiössä, kun hänen synnytystilanteensa riski on suuri. Työvoiman aikana tulee olla vastasyntyneen prikaati, jolla on verenkierto korvaavaan verensiirtoon.