Touretten oireyhtymä: Hoito

Ensinnäkin lääkärin on päätettävä, onko Touretten oireyhtymän hoidossa merkitty tietty oireiden vakavuus. Touretten oireyhtymää sisältävien lääkkeiden testit monimutkaistuvat aalto-kaltaisella kurssilla, jossa on pahentumisia ja remissioita, jotka eivät välttämättä ole huumeiden vaikutuksen alaisena. Lyhytaikaisten oireiden vakavuuden vaihteluille ei ole välttämätöntä reagoida välittömästi Touretten oireyhtymän hoitoon. Hoidon yleisenä tavoitteena on oireiden osittainen lievittäminen: ticsien täydellinen huumausaineiden vajaatoiminta on epätodennäköistä ja liittyy sivuvaikutusten esiintymiseen.

Potilaalle, hänen perheelleen ja kouluhenkilöstölle tarvitaan erityisiä koulutusohjelmia, jotka edistävät taudin ominaisuuksien ymmärtämistä ja oireiden sietokyvyn kehittymistä. Epämukavuuden ja heikentyneen sosiaalisen sopeutumisen pääasiallinen syy voi olla oireet. Komorbidisen DVG: n, OCD: n, ahdistuneisuuden ja masennuksen riittävä hoito vähentää joskus ticsin vakavuutta todennäköisesti parantamalla potilaan psykologista tilaa ja helpottaen stressiä.

Neuroleptiikat ja muut dopamiinivaikutukset

Noin kolmen vuosikymmenen ajan dopamin D2-reseptoriantagonistit, kuten haloperidoli ja pimotsidi, ovat Touretten oireyhtymän pääasiallinen hoito. Noin 70% potilaista näistä lääkkeistä johtaa aluksi kliinisesti merkittävään tics-tukahduttamiseen. Kuitenkin pitkät havainnot osoittavat, että vain harvoilla heistä on pysyvää parannusta. Vuonna haloperidolin on huume monta vuotta Touretten oireyhtymä - osittain siksi, että se oli lääke osoittautuneet onnistuneiksi Touretten syndrooma, ja myös koska sitä pidettiin turvallisempi kuin pimotsidi.

Touretten oireyhtymää hoidetaan myös muilla tehokkailla antidopaminergisilla aineilla, mukaan lukien fluphenatsiini ja sulpiridi, risperidoni ja tetrabenatsiini. Fluphenatsiinin - antipsykoottisen fenotiaattisarjan käytön avulla - on saatu rohkaisevia tuloksia avoimissa tutkimuksissa. Myös tehokkuutta havaittiin sulfiirihappoissa, dopamiini D2 -reseptorien selektiivisessä antagonistissa, jolla on rakenteellinen samankaltaisuus metoklopramidilla. Kuitenkin lääkkeen käytön myötä prolaktiinituotannon lisääntymiseen liittyvät sivuvaikutukset voivat tulla merkittävä ongelma. Epäselviä tuloksia saatiin lapsilla ja nuorilla, joilla oli Tourette-oireyhtymä tiaprid, lähellä sulpiridia. Tetrabenatsiini, joka tyhjentää monoamiinien presynaptiset kantoja, on ollut kohtalaisen tehokas Touretten oireyhtymässä avoimessa tutkimuksessa. Kuitenkin, kun sitä käytettiin, havaittiin merkittäviä sivuvaikutuksia: Parkinsonismi 28,5%: lla tapauksista ja masennus 15%: lla tapauksista.

Viime aikoina on otettu käyttöön uuden sukupolven neuroleptit mielialahäiriöiden hoitoon. Tähän ryhmään kuuluvat klotsapiini, risperidoni, olantsapiini, kvetiapiini, ziprasidoni. Touretten oireyhtymän hoito klotsapiinilla osoittautui tehottomaksi, mutta risperidonia useissa avoimissa tutkimuksissa on saatu aikaan rohkaisevia tuloksia. Risperidonin affiniteetti dopamiini D2 -reseptoreille on noin 50 kertaa suurempi kuin klotsapiini. Extrapyramidaalisten haittavaikutusten ja risperidonin tardive-dyskinesian esiintymistiheys on pienempi kuin tavallisissa antipsykoottisissa lääkkeissä. Risperidonin ja muiden antipsykoottisten aineiden tehokkuutta koskevaa vertailevaa tutkimusta ei kuitenkaan ole tehty. Tällä hetkellä risperidonin suurin etu on sen parempi sietokyky ja suurempi turvallisuus.

Kaksoissokkoutetussa, lumelääkekontrolloidussa tutkimuksessa osoitettiin tehokkuutta Tourleten olanzapiinin oireyhtymälle, ipiprasidoniin. Tähän mennessä ei ole tehty kvetiapiinin tehokkuustutkimuksia Touretten oireyhtymässä, vaikka jotkut lääkärit ovat ilmoittaneet onnistuneesta käytöstä. Yleensä näiden epätyypillisten psykoosilääkkeiden rooli Touretten oireyhtymän hoidossa on kuitenkin epäselvä.

Toiminnan mekanismi

Vaikka antipsykoottisia lääkkeitä ovat monimutkaisia vaikutuksia monenlaisia reseptorit liittyvät erilaisiin välittäjäainejärjestelmiin, niiden pääasiallinen vaikutusmekanismi Touretten oireyhtymän, johtunee saarto dopamiini D2-peuerrropostrong aivoissa. Tämä kyky on ominaista kaikille neurolepteille, ylivoimainen tics. Pimotsidi ja fluphenatsiini lisäksi estävät kalsiumkanavia - tämä saattaa olla syynä EKG-muutoksiin, joita havaittiin hoidettaessa näitä lääkkeitä. Risperidonilla on kaksinkertainen alempi affiniteetti dopamiini D2 -reseptoreihin, mutta 500 kertaa enemmän blokkeja serotoniini-5-HT2-reseptoreita kuin haloperidoli. Tetrabenatsiini vähentää dopamiinin määrää presynaptisilla vesikkeleillä.

Sivuvaikutukset

Haittavaikutukset rajoittavat usein neuroleptien terapeuttista potentiaalia ja ovat syynä siihen, että potilas on heikkoa ja hoidon lopettaminen. Tällaiset haittavaikutukset kuten väsymys, henkinen ärtymys, muistinmenetys voivat olla syynä heikkoon suorituskykyyn ja koulun suorituskyvyn heikkenemiseen. Painonnousu lisää potilaan tyytymättömyyttä ulkonäkseen (sen lisäksi, että tauti itsessään aiheuttaa ongelmia). Äskettäinen raportti maksan toiminnan rikkomisesta nuorilla miehillä, jotka saivat risperidonia, joka kehittyi ylipainon ilmenemisen jälkeen. Ultraäänitutkimuksessa havaittiin merkkejä rasvahappojen infiltraatiosta. Ekstrapyramidaalisia sivuvaikutuksia, ilmeisesti liittyy esto dopamiini-D2-petseptorov häntätumakkeessa ja substantia nigra, ja ovat akatieiyu, parkinsonismin ja dystonian lihas. Aikuispotilaiden tutkimuksissa ekstrapyramidaaliset haittavaikutukset olivat suhteellisen harvinaisia, kun taas lapsilla oli lisääntynyt distopian riski. Prolaktiinieritys on dopaminergisen järjestelmän tonic dopaminergisen kontrollin alla, ja sitä parannetaan dopamiinireseptorin salpaajien vastaanotolla. Lisääntynyt prolaktiinitaso aiheuttaa maitorauhasen turvotusta, galaktorivaa, amenorreaa, seksuaalista toimintahäiriötä. Prolaktiinin taso voi olla käyttökelpoinen opas pimotsidin hoidossa: sen avulla voit rajoittaa lääkkeen annosta ajallaan ja estää ekstrapyramidaalisia haittavaikutuksia. Kun antipsykoottisia aineita käytetään yli 1 vuoden ajan, 10-20% potilaista kehittää myöhäistä dysneaemiaa. Hänen riski on korkeampi lapsilla, vanhuksilla, afrikkalaisilla amerikkalaisilla, potilailla, joilla on häiriöitä. Myöhässä levykkeitä voi olla vaikea tunnistaa taustatietoja vastaan. Kuvatut lapsi-fobian kehittymisen tapaukset neuroleptisen hoidon alussa. Neuroleptikkojen yhteinen sivuvaikutus on dysforia, mutta todellinen masennus on merkittävä ongelma vain tetrabenatsiinilla. Pimotsidia käytettäessä havaittiin EKG: n muutoksia (QTc-ajan pidentyminen). Nämä johtavat asiantuntijat suosittelevat säännöllistä EKG-seurantaa ja rajoittavat huumeiden päivittäisen annoksen, joka ei saisi ylittää 10 mg: aa. Lisäksi, kun pimotsidiä käytetään yli 20 mg / vrk annoksella, epileptisten kohtausten riski kasvaa.

Vasta

Neuroleptit ovat vasta-aiheisia Parkinsonin taudissa, CNS-masennuksessa ja yliherkkyydestä lääkkeisiin. Levitä psykoosilääkkeet raskauden ja imetyksen ajaksi ei suositella - näissä olosuhteissa, lääkkeitä voidaan käyttää vain hyvin vakava tics, kun hyödyt vaimentaa tämä voi olla tärkeämpää kuin riski lapselle. Pimotsidi ja mahdollisesti fluphenatsiini voivat aiheuttaa heikentynyttä sydän- ja verisuonistoa kalsiumkanavien estämisen vuoksi. Pimozidi on vasta-aiheinen QT-ajan pidentymisen synnynnäisessä oireyhtymässä, sydämen rytmihäiriöt. Sitä ei voida yhdistää, makrolidiantibiootit (klaritromysiini, erytromysiini, atsitromysiini, diritromysiini) tai muita lääkkeitä, jotka pidentävät QT

Myrkyllinen vaikutus

Yliannostuksella antipsykoottisia, epileptisiä kohtauksia, sydämen rytmihäiriöitä ja muita hengenvaarallisia olosuhteita on mahdollista. Maligni neuroleptinen oireyhtymä on harvinainen, mutta se on vakava vaara, ja se voi kehittyä myös tavanomaisten terapeuttisten annosten ottamisen yhteydessä. Verenpaine, sedaatio ja vakavat ekstrapyramidaaliset komplikaatiot, kuten akuutti dystonia ja jäykkyys voivat myös olla laskenut. Skitsofreniaa sairastavien potilaiden äkillisen kuoleman tapauksia raportoitiin ilmoitettaessa pimoidia suurella annoksella (80 mg / vrk).

[1], [2]

Agonistin alfa2-adrenoreseptori

Kloonidiinia ja guanfasiinia käytetään pääasiassa verenpainelääkkeinä. Clonidiinia on kuitenkin käytetty useiden vuosien ajan ticsin ja DVG: n hoitoon. Monet lääkärit klonidiini pidetään ensimmäisen valinnan tarkoittaa, koska se ei aiheuta vakavia neurologisia komplikaatioita, kuten varhainen ekstrapyramidaaliset oireyhtymää tai tardiivi dyskinesia. Kuitenkin, kun lumekontrolloidut tutkimukset ovat osoittaneet, joillakin potilailla se on tehoton tai sillä on vain osittainen vaikutus. Suurin vaikutus klonidiiniin on moottoriteillä. Klonidiinin vaikutus viivästyy usein ja ilmenee vasta 3-6 viikon kuluttua. Mutta suurin hyöty soveltamisen klonidiinin on parantaa niihin liittyvää käyttäytymisen häiriöt, kuten hyperaktiivisuus, lisääntynyt haavoittuvuus, unihäiriöt, aggressio, jotka tapahtuvat usein potilailla, joilla on Touretten oireyhtymä ja DBH. Kuitenkin monet potilaat eivät siedä klonidiinia sedaation ja ortostaattisen hypotension vuoksi. Erityisen huolestuttavaa on mahdollisuus vakavia oireita, kun äkillinen lopettaminen lääkkeen (esim heikon potilaan hoitomyöntyvyyttä) sekä viimeaikaiset raportit tapauksista äkkikuoleman lapsilla ottaen klonidiini.

Viime aikoina on osoitettu, että Touretten oireyhtymän ja DVG: n ja guanfasiinin hoito voi olla tehokkaampaa ja aiheuttaa vähemmän sivuvaikutuksia kuin klonidiini. Guanfasiinin kykyä vähentää ja seurata käyttäytymishäiriöitä todettiin paitsi avoimissa myös lumelääkekontrolloiduissa tutkimuksissa.

Toiminnan mekanismi

Pienellä annoksella klonidiinilla on stimuloiva vaikutus presynaptisiin alfa2-adrenergisiin reseptoreihin, jotka toimivat autoreceptoreina. Korkeammassa annoksessa se myös stimuloi postsynaptisia reseptoreita. Lääkeaineen vaikutusmekanismi liittyy kyvyn estää norepinefriinin vapautumista. Noradrenergisen järjestelmän vaikutuksen lisäksi sillä on luultavasti epäsuora vaikutus dopaminergisten systeemien toimintaan, mikä käy ilmi homonyylihapon GMC- tasosta .

Sivuvaikutukset

Klonidiinin tärkeimmät haittavaikutukset ovat uneliaisuus, huimaus, bradykardia, ummetus, suun kuivuminen ja painonnousu. Joskus pian hoidon aloittamisen jälkeen lapset kehittävät ärtyneisyyttä ja dysforiaa. On ollut tapauksia masennuksen ilmenemisestä tai pahenemisesta. Äkillinen lopettaminen klonidiinin voi esiintyä rebound verenpaineen nousua, takykardia, levottomuus, lihaskipu, hikoilu, syljeneritystä, ja mahdollisesti maniakalnopodobnoe tila. Tapauksia, joissa terästehokkuutta on korjattu klonidiinin poistamisella, joka jatkui pitkään klonidiinin toistuvasta antamisesta huolimatta, kuvataan. Klonidiinia tai klonidiinia sairastavilla lapsilla esiintyi useita äkillisen kuolemantapauksia. Kuitenkin useimmissa näissä tapauksissa muut tekijät olisivat voineet vaikuttaa kuolemaan, kun taas klonidiinin rooli oli epäselvä.

Vasta

Klonidiinihoitoa on vältettävä potilailla, joilla on sydänsairaus tai sydänsairaus (erityisesti rajoittunut vasemman kammion poisto), synkopaaliset tilat ja bradykardia. Suhteellinen vasta-aihe on munuaissairaus (sydän- ja verisuonitautien riskin vuoksi). Ennen hoidon aloittamista perusteellinen tutkimus on välttämätön sydän- ja verisuonitautien tunnistamiseksi, ja hoidon aikana suositellaan pulssin, verenpaineen ja EKG: n säännöllistä seurantaa.

Myrkyllinen vaikutus

Vakavia haittavaikutuksia voi esiintyä klonidiinin äkillisen lopettamisen tai yliannostuksen yhteydessä. Lapset, erityisesti vaikeat komplikaatiot ovat mahdollisia näissä tilanteissa. Poistumisongelma ilmenee usein silloin, kun vanhemmat eivät ymmärrä, miten tärkeää on tiukasti noudattaa lääkärin suosituksia, ja lapsi jää useisiin lääkkeisiin. Yliannostus voi tapahtua, koska klonidiinitabletit sekoittuvat toisen lääkkeen, esimerkiksi metyylifenidaatin, tableteihin, minkä seurauksena lapsi ottaa kolme tablettia yhden sijasta. Myrkyllinen vaikutus lapsilla voi jopa olla vähintään klonidiinin annos (esimerkiksi 0,1 mg). Yliannostuksen oireita ovat bradykardia, keskushermoston masennus, hypertensio, vuorottelevat hypotension, hengityslaman ja hypotermian kanssa.

[3], [4]

Touretten oireyhtymän hoito muiden lääkkeiden kanssa

Vaikka trisykliset masennuslääkkeet vain heikentävät herkkyyttä, ne ovat käyttökelpoisia hoidettaessa potilaita, joilla on lieviä tics, jotka kärsivät myös DVG: stä, masennuksesta tai ahdistuksesta. Trisyklisiä masennuslääkkeitä suositellaan myös tapauksissa, joissa tikseen liittyy yöllinen enuresio tai unihäiriöt. Kun niitä käytetään, on mahdollista kehittää takykardiaa ja EKG-muutoksia (QRS-, PR- ja QTc-arvojen lisääminen) potentiaalisella riskillä sydäntoksisia vaikutuksia. Siksi EKG: n säännöllistä seurantaa, lääkkeen määrää plasmassa, elintärkeitä indikaattoreita tarvitaan. On otettava huomioon mahdollisuudet vuorovaikutukseen trisyklisten masennuslääkkeiden kanssa muiden lääkkeiden kanssa. Ilmoitettiin seitsemän äkillistä kuolemaa, jotka mahdollisesti liittyivät desipramiinin ja imipramiinin käyttöön. Selegiliini voi olla hyödyllinen myös ticsin ja DVG: n yhdistämisessä.

Avoimissa tutkimuksissa on osoitettu, että nikotiini voi potentiaalisesti neuroleptisten vaikutusta moottori- ja vokaaleihin Touretten oireyhtymässä. Tutkijat huomasivat ticsin vakavuuden merkittävän vähenemisen 24 tunnin käyttämisen jälkeen käyttäen nikotiinia sisältävää laastaria. Parannus kesti keskimäärin 11 päivää (jos Touretten oireyhtymän hoito ei häiriintynyt). Muissa avoimissa tutkimuksissa samankaltaiset tulokset saatiin käyttämällä nikotiinilaastaria monoterapiana Touretten oireyhtymässä. On tunnettua, että nikotiini vaikuttaa useisiin neurotransmitterijärjestelmiin. Stimuloiva Nikotiiniasetyylikoliinireseptorin, se parantaa vapautumista beeta-endorfiini, dopamiinin, serotoniinin, noradrenaliinin, asetyylikoliinin ja kortikosteroidit. Kuitenkin mekanismi, jolla nikotiini voimistaa neuroleptisten vaikutusta Touretten oireyhtymässä, jää epäselväksi. Nikotiinireseptorin antagonisti voi estää nikotiinin tehostava vaikutus meqyliamiinilla.

Tourette-oireyhtymän hoito bentsodiatsepiinilääkkeiden kanssa on tehokkainta käytettäessä klonatsepaamia. Clonazepam voidaan käyttää:

1. monoterapiana ticsin, erityisesti moottorin, tukahduttamiseksi;
2. samanaikaisten ahdistuneisuushäiriöiden hoitoon, mukaan lukien paniikkikohtaukset;
3. kuten keino parantaa neuroleptien vaikutusta.

Avoimissa tutkimuksissa on havaittavissa positiivinen vaikutus Touretten oireyhtymään useissa muissa lääkkeissä: naloksoni, antiandrogeeni, kalsium, litium ja karbamatsepiiniantagonistit. Kaksoissokkoutetuissa, lumekontrolloiduissa tutkimuksissa havaittiin baklofeenin ja pergolidi-dopamiinireseptorin agonistin kohtuullinen teho. Botulinumtoksiini-injektioita käytettiin useiden vakavien koprolaattien hoitoon.