Masennus: Hoito

Algoritmit masennuksen hoitoon

On olemassa useita lähestymistapoja potilaan hoitoon masennuksella. Tämä olisi otettava huomioon seuraavat seikat: läsnäolo tai puuttuminen Masennustilojen historiassa, vakavuuden episodi, potilaan verran tukea perheen ja ystävien, samanaikaisia psykiatrisia tai somaattiset häiriöt, itsemurha aikeet.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Masennuslääkkeen alku

Avain tehokas hoito on tarkka diagnoosi on masennustilojen, lukuun ottamatta muita ehtoja, jotka voivat ilmetä tällä tavalla, erityisesti kaksisuuntainen mielialahäiriö. Alkutila on hyödyllinen kvantifioimiseksi käyttämällä luokitusasteikkoja. Tämä Beck Depression Inventory, mittakaava Carroll -depressioasteikon itse Zung masennus edustavat kyselylomakkeet täyttämä potilaiden sekä kliinisiä arviointiasteikoilla jolla arvioi kunto potilaiden lääkäri itse: Masennus Scale Hamilton Depression Scale Montgomery-Asberg. Näiden asteikkojen avulla voit laskea hoidon tehokkuus ja auttaa määrittämään asemaa täyden euthymia - perimmäinen tavoite hoitoa.

Lue myös: 8 asiaa, jotka sinun on tiedettävä masennuslääkkeistä

Farmakoterapia on masennuksen hoito, mutta se voidaan yhdistää psykoterapian hoitoon. Masennuslääkkeet on tarkoitettu vakavaan tai lievään masennukseen. Tällä hetkellä on laaja valikoima huumeita, jotka ovat melko turvallisia ja kätevää käyttää. Hoidon on suositeltavaa aloittaa uuden sukupolven lääkkeillä, kun taas MAO- ja TCA-estäjät jätetään varaukseen, mikäli lääkevalmisteen tehottomuus on heikko.

Ennen määrittämästä tiettyä lääkettä pitäisi olla varma diagnoosi, sulkea pois mahdollisuutta, somaattiset tai neurologisia syitä masennuksen, keskustelevat diagnoosi ja hoitovaihtoehtoja potilaan itsensä, hänen perheensä tai ihmistä lähellä häntä. Jokainen potilas, jolla on affektiivinen häiriö, tulisi tutkia itsemurha-ajatukselle. Tässä esimerkissä potilasta voidaan pyytää: "Tapahtuuko sitä, että asiat ovat niin huonoja, että kun on halu tehdä itsemurhan tai aiheuttaa itse vahinkoa?" Taajuus toistuvista tutkimuksista potilaan riippuu vakavuus masennuksen episodi ja hoidon tehoa.

Seuraavat tekijät vaikuttavat masennuslääkkeen valintaan.

1. Anamnestiiviset tiedot potilaan tai hänen sukulaistensa aiemman hoidon tehokkuudesta . Jos jokin lääke tai lääkeryhmä on tehokas, hoito tulee aloittaa niiden kanssa. Päätös huollon hoidosta on tehtävä aikaisempien jaksojen lukumäärän ja vakavuuden mukaan.
2. Valmisteiden turvallisuus. Vaikka nykyiset masennuslääkkeet ovat paljon turvallisempia, vääristellään määrä yliannostuksen kuin TCA ja MAO-estäjät, kannattaa harkita mahdollisuutta lääkeyhteisvaikutusten valitessaan masennuslääke sekä läsnäolo muita sairauksia, jotka voivat lisätä haittavaikutusten riskiä.
3. Spektri haittavaikutuksista. Suurin osa uuden sukupolven huumeista on parhaan riskin ja tehokkuuden tasapaino. On tärkeää ilmoittaa potilaalle mahdollisista haittavaikutuksista ja saatavilla olevista terapeuttisista vaihtoehdoista.
4. Noudattamista. Lähes kaikki uuden sukupolven masennuslääkkeet otetaan usein useammin kuin kaksi kertaa päivässä, ja useimmat - kerran päivässä. Käytön helpottamiseksi ja hyvä siedettävyyden vuoksi nykyaikaisten masennuslääkkeiden noudattaminen on huomattavasti korkeampi kuin perinteisten lääkkeiden kanssa.
5. C ost valmisteet. Vaikka kustannukset hoidon voi tuntua suurelta (usein välillä 60 ja 90 dollaria kuukaudessa - riippuen annos), mutta silti se on pienempi kuin kustannukset, jotka ovat väistämättömiä ilman hoitoa tai jos mukaudu potilaiden käyttöön yleiset TCA halvempaa, mutta useammin aiheuttaa haittavaikutuksia.
6. Mahdollisuus ja tarve kontrolloida lääkkeen pitoisuutta veressä. Tämä pätee vain vanhempien sukupolvien joihinkin TCA-yhdisteisiin, sillä uuden sukupolven masennuslääkkeillä on lääkeaineen terapeuttinen pitoisuus määritettävän plasman suhteen.
7. Toiminnan mekanismi. Masennuslääkkeen farmakologinen vaikutus on tärkeä harkita, kun valitaan paitsi alkuperäinen lääke, myös myöhempi lääke, jos ensimmäinen ei ole tehokas.

Monissa potilailla, erityisesti sellaisilla, joilla on samanaikaisia ahdistuneisuushäiriöitä, samoin kuin vanhuksilla, lääkkeen sietokykyä voidaan parantaa, jos aloitetaan hoito pienemmällä annoksella kuin on suositeltu käyttöohjeissa. Serotoniinin takaisinoton estäjien siedettävyyttä hoidon alussa voidaan parantaa ottamalla lääkeaine aterioiden kanssa.

Käsittelyn aloittaminen on kätevää käyttää niin kutsuttuja "start" -paketteja, jotka ovat näytteitä ja annetaan ilmaiseksi. Tämä helpottaa potilaiden tarvetta ostaa lääke, joka ei ehkä ole sopiva sietämättömien sivuvaikutusten vuoksi. Jos lääkkeellä on vain osittainen vaikutus, sen jälkeen, jos ei ole vakavia haittavaikutuksia, sen annos voidaan saattaa terapeuttisen alueen ylärajaan.

Tyypillisesti avohoidossa hoidossa useimmissa tapauksissa 4-6 viikon hoito riittää arvioimaan lääkkeen vaikuttavuutta. Potilaiden yksilöllinen vastaus masennuslääkkeisiin vaihtelee suuresti, ja valitettavasti on mahdotonta määrittää etukäteen, onko vaikutus nopea vai hitaampi. Tutkijat ovat tehneet meta-analyysin rekisteröinnin kokeiden huumeiden hoitoon merkittävä masennus, onko potilas ei reagoi hoitoon ensimmäisen viikon kuluessa, mikä on todennäköisyys paraneminen 6-viikon hoitojakson (6 viikkoa - standardin hoidon kestoa Kliinisissä tutkimuksissa masennuslääkkeitä). Tässä tutkimusryhmässä osoitettiin, että jos parannus ei ilmennyt viikolla 5, parannuksen todennäköisyys viikolla 6 ei ollut suurempi kuin lumelääkettä käyttävässä kontrolliryhmässä.

Muut tutkijat ovat saaneet samanlaisia tuloksia. Avoimessa kokeessa fluoksetiinin tehokkuudesta suuressa masennuksessa tehtiin yrityksiä selvittämään, voitiinko hoidon 2., 4. Ja 6. Viikon vaikutus ennustaa parannuksen astetta kahdeksannen hoitoviikon jälkeen.

Jos masennuslääke on tehoton 6-8 viikon ajan, seuraava taktiikka on suositeltava.

1. Kokeile toinen masennuslääke (ei MAO-estäjä), joka eroaa aikaisemmista farmakologisista ominaisuuksista.
2. Lisää alkuperäiseen masennuslääkkeen litium- tai kilpirauhashormoniin.
3. Lisää toinen masennuslääke.

Muut ohjeet antavat samanlaisia suosituksia, jotka myös olettavat, että vaikutuksen puute edellyttää muutosta hoidossa. APA: n suositusten mukaan, jos hoito ei onnistu, sinun on vaihdettava toiseen masennuslääkeeseen muiden farmakologisten ominaisuuksien kanssa tai lisättävä alkuperäiseen toiseen masennuslääkkeeseen. Päätös nykyisen hoidon lisäämisestä tai lääkkeen korvaamisesta riippuu potilaan ominaisuuksista, edellisen hoidon tehokkuudesta ja lääkärin kokemuksesta.

[8]

Masennuksen hoidon kesto

Masennuksen masennuksen ensimmäisen jakson jälkeen masennuslääkkeitä on yleensä jatkettava 6-12 kuukauden ajan, minkä jälkeen lääke hitaasti vedetään 4-12 viikon tai pidemmän ajan (riippuen lääkkeen tyypistä ja käytetystä annoksesta). Jatkohoidon vaiheessa käytetään samaa annosta, joka oli tehokas hoidon alussa. Kolmen tai useamman suuren masennuksen tai kahden vakavan jakson jälkeen on osoitettu pitkäaikaista ylläpitohoitoa, joka myös määrää antidepressantin tehokkaan annoksen.

Vaikutuksen puuttuessa ensinnäkin sinun on varmistettava, että hoito on riittävä. On tarpeen palata diagnoosin, kiinnittäen erityistä huomiota mahdollisuuteen comorbid häiriöt (ahdistuneisuus, riippuvuus psykotrooppisia aineita) tunnistamattomien kaksisuuntainen mielialahäiriö tai yleisiä (somaattinen tai neurologiset) sairaudet. Iäkkäillä potilailla, joilla on ensimmäinen masennuksen ensimmäinen jakso, on välttämätöntä sulkea huolellisesti somaattinen sairaus tai iatrogeniset tilat (esim. Lääkkeen komplikaatio), mikä saattaa olla affektiivisten oireiden ensisijainen syy. Hoidon tehottomuus voi myös johtua siitä, että potilas, joka ei noudata määrättyä hoito-ohjelmaa, tai lääkkeen väärinkäytön (alhaisen annoksen tai liian lyhyen hoidon kesto), on heikkoa.

Kuten edellä on suositeltava, jos alun perin valittu hoitomenetelmä on tehoton, se korvataan uudella hoitomenetelmällä tai vahvistetaan lisäämällä lisävaroja. Ensimmäisessä tapauksessa yhden antidepressantin sijasta annetaan toinen, joka kuuluu samaan tai toiseen luokkaan, tai ECT suoritetaan. Alunperin säädetyn lääkkeen vaikutuksen vahvistaminen edellyttää lääkkeen kiinnittämistä toi- seen toimintomekanismiin.

[9]

Masennuslääkityksen muuttaminen

Masennuslääkkeen vaihdettaessa sinun on ensin päätettävä, haluatko valita saman luokan tai perheen lääkkeen vai ei. Yhden TCA: n korvaaminen toisella onnistuu 10-30 prosentissa tapauksista. Kun vaihdetaan TCA-yhdisteistä heterosyklisiin masennuslääkkeisiin (useammin suuret trazodonin tai buspironin annokset), parannus saavutetaan 20-50 prosentissa tapauksista. MAO-estäjien nimeäminen TCA: n epäonnistuneen hoidon jälkeen parantaa 65%: lla potilaista. Kun vaihdetaan MAO-estäjä serotoniinin takaisinoton estäjälle (tai päinvastoin), vaaditaan riittävä pesuvaihe, jonka kesto riippuu valmisteen puoliksi eluoitumisaikaa. ECT: n johtaminen potilailla, jotka ovat resistenttejä TCA: lle tai SSRI: n korvaaminen TCA: n kanssa, parantaa 50-70% tapauksista. Toiset eivät suorittaneet lumelääkekontrolloituja tutkimuksia yhden SSRI: n korvaamisesta, mutta avoimissa kokeissa vaikutus saavutettiin 26-88 prosentissa tapauksista.

Serotoniinin takaisinoton estäjän lopettamisen myötä voi kehittyä eräänlainen "serotoniinin poistosyndrooma". Se ilmenee huonoksi, maha-suoliston häiriöistä, ahdistuneisuudesta, ärtyneisyydestä ja joskus tunne sähkövirrasta, joka kulkee käsien ja jalkojen läpi. Tämä oireyhtymä voi kehittyä äkillisesti yhden tai useamman lääkkeen äkillisen lopettamisen tai epäonnistumisen vuoksi (epäilemättä). Oireyhtymän kehittymisen todennäköisyys on kääntäen verrannollinen puolihuuhtumisjaksoon. Näin tapahtuu usein lääkkeillä, joilla on lyhyt puoliintumisaika (esim. Paroksetiini tai venlafaksiini) kuin lääkkeillä, joilla on pitkä puoliintumisaika (esim. Fluoksetiini). Yhden SSRI-lääkkeen korvaaminen toisella tapahtuu yleensä 3-4 vuorokauden kuluessa, mutta serotoniinin poistumissyndrooman merkkien ilmaantuessa se tuotetaan hitaammin. Kun SSRI korvataan lääkkeellä, jolla on erilainen toimintamekanismi, siirtymän pitäisi olla asteittainen, koska uusi lääke ei estä "serotoniinin poistumissyndrooman" kehittymistä.

[10], [11], [12]

Apua masennuksen hoitoon

Hoidon kestoa tai epätäydellistä vaikutusta käytettäessä hoitoa voidaan vahvistaa eri keinoin. Masennuslääkkeen vaikutuksen lisäämiseksi voit lisätä litiumia, kilpirauhashormonia (T3), buspironia, piristeitä, pindololia. Kun SSRI: n vaikutus on riittämätön, TCA: t lisätään siihen. Tutkituimmista kaksi apuainetta - litium- ja T3-lääkkeet.

Litiumlääkeaineiden lisääminen TCA-yhdisteisiin onnistuu 40-60 prosentissa tapauksista. Parannus voi ilmetä 2-42 päivän kuluessa, mutta useimmilla potilailla hoidon tehokkuus voidaan arvioida 3-4 viikon kuluttua. Hiljattain kaksoissokko plasebokontrolloidussa tutkimuksessa arvioitiin tehokkuutta lisäämällä litiumia 62 potilaalla, joiden arviointi Hamiltonin depression laajuuden jälkeen 6 viikko hoidon fluoksetiinilla (20 mg / päivä), tai lofepramiini (70-210 mg / päivä) vähennetään alle 50 %. Potilaille määrättiin litiumlääke annoksella, joka säilyttää litiumin pitoisuuden plasmassa tasolla 0,6-1,0 meq / l. Jälkeen 10 viikko, tilanne parani 15 29 (52%) potilaista, masennuslääkkeitä ja litiumin formulaatio, ja vain 8 32 (25%) potilaista, joita hoidettiin lumelääkkeellä ja masennuslääkkeet.

Iäkkäillä potilailla litium näyttää olevan vähemmän tehokasta adjuvanttiterapiana kuin nuorilla potilailla. Zimmer et ai. (1991) arvioi tehokkuutta litium valmisteen adjuvanttina 15 potilasta iältään 59-89 vuotta, joilla on 4 viikon nortriptyliini hoito joko osoittautuneet tehottomiksi (n = 14) tai tietty osittainen vaste (n = 2). Tutkimuksen aikana havaittiin euthyydin palautumista 20 prosentilla potilaista, osittainen paraneminen 47 prosentissa tapauksista.

Litiumvalmisteiden lisähoidon tehokkuuden ennustajat ovat kaksisuuntainen mielialahäiriö, vähemmän vakava masennus, potilaiden nuori ikä, nopea paraneminen litiumin nimeämisen jälkeen. Litiumhoitoon vastanneilla potilailla masennuksen uudelleenkäynnin todennäköisyys on pienempi kuin potilailla, jotka ovat vastustaneet litiumia.

Litium-hoito aloitetaan yleensä annoksella 300 - 600 mg / vrk, minkä jälkeen se korjataan siten, että plasman litiumin pitoisuus pidetään tasolla 0,6-1,0 meq / l. Litiumvalmisteet, joissa vaikuttava aine vapautuu hitaasti, aiheuttavat harvemmin haittavaikutuksia. Ennen litium-lääkkeen nimeämistä tarvitaan laboratoriotesti, kuten myöhemmin käsitellään kaksisuuntaisen mielialahäiriön parissa.

Erityisesti kilpirauhashormonien mahdollisuuksia tutkitaan, kun niitä lisätään TCA: ihin. Mutta on raportoitu, että ne voivat myös parantaa SSRI: iden ja MAO-estäjien vaikutusta. T3: n tehokkuus adjuvanttiterapiana on osoitettu avoimissa ja kaksoissokkoutetuissa, kontrolloiduissa tutkimuksissa. T3: n lisääminen TCA: eihin tuo parannusta 50-60 prosenttiin tapauksista. On korostettava, että T3, eikä T 4, käytetään ylimääräisenä hoitona suuressa masennuksessa, koska T3 on paljon tehokkaampi. T4: n hyväksyminen kilpirauhasen vajaatoiminnalle ei estä T3: n käyttöä masennuksen hoidossa. Tutkimuksessa viidessä seitsemästä potilailla, joilla on masennus eivät reagoi kuluessa 5 viikko hoidon masennuslääkkeiden, lisäämisen jälkeen T 3 annoksella 15-50 mg / vrk arviointi Hamilton -depressioasteikon väheni yli 50%. Apuhoito T3, yleensä, on hyvin siedetty. T3: n hoito alkaa tavallisesti 12,5-25 μg / vrk: n annoksella, ja ahdistuneisuus on alhaisempi. Terapeuttinen annos vaihtelee 25 - 50 mcg / vrk. Hoito on tarpeen valvoa kilpirauhanen, T3 annos tulisi säätää siten, että ei eritystä estämään tireotroppogo hormoni.

Tukihoitona käytetään useita muita lääkkeitä lääkeaineidenkestävillä potilailla. Suurin osa niistä testattiin vain pienissä avoimissa tutkimuksissa.

Yleisillä ahdistuneisuushäiriöillä käytetään buspironia, 5-HT1D-reseptorien osittaista agonistia. Tutkimuksessa, buspironin käytettiin adjuvanttina 25 potilasta masennuksen eivät reagoi 5 viikon hoidon SSRI (fluoksetiini tai fluvoksamiini), sekä kahden tai useamman edellisessä Depressiolääkityksen. Lisäksi buspironin on hoito annoksella 20-50 mg / päivä, johti täydelliseen tai osittaiseen vähennys (asteikolla Kliiniseen globaaliin vaikutelman) vastaavasti 32% ja 36%: lla potilaista.

Pindololi - beeta-adrenoreseptoriantagonisti, jota käytetään hypertension hoitoon. Lisäksi se tehokkaasti estää 5-HT1A-reseptoreita. Tutkijat antoivat 2,5 mg pindololia kolme kertaa päivässä kahdeksalle potilaalle, jotka eivät olleet antaneet hoitoa masennuslääkkeelle 6 viikon ajan. Viidestä kahdeksasta potilasta sai nopean parannuksen 1 viikon kuluessa, kun Hamiltonin masennus pudotti alle 7. On kuitenkin otettava huomioon, että erilaisten yritysten valmisteilla voi olla erilainen aktiivisuus, koska ne eroavat rasemaattien suhteessa seoksessa.

Muiden lääkkeiden, joita käytetään apuvälineitä huomattava psykostimulanteille (kuten metyylifenidaatti, amfetamiinien, Dexedrine) käytetään yhdessä SSRI, trisyklisten masennuslääkkeiden ja MAO-estäjien kanssa. Kuitenkin, kun lisätään psykostimulanttia MAO-inhibiittoriin, on huolehdittava verenpaineen nousun vaaran vuoksi. Kun lisäät TCA SSRI on tutkittava mahdollisuutta vuorovaikutusta TCA, toisaalta, ja paroksetiini, sertraliini tai fluoksetiinin, toisaalta. Tällaisen yhdistelmän avulla voidaan merkittävästi lisätä TCA-pitoisuutta veressä. On myös tietoja bupropionin käytöstä SSRI-lääkkeiden vaikutuksen tehostamiseksi. In kaksisuuntainen mielialahäiriö II tyypin (BPAR II) aikana episodi masennuksen normotimicheskoe tehokkaasti lisäämällä keinoin.

[13], [14], [15], [16], [17]