Osteoporoosin diagnoosi lapsilla

Lasten osteoporoosin laboratoriodiagnostiikka

Luun mineraalitiheyden biokemialliseen arviointiin käytettävissä ovat seuraavat tutkimusmenetelmät:

• fosforin ja kalsiumin aineenvaihduntaa;
• luun uudistamisen biokemiallisten merkkiaineiden määritelmä.

Kun arvioidaan biokemialliset parametrit, jotka tarvitaan rutiini tutkimusmenetelmiä - määritys kalsiumpitoisuuden (ionisoidun osa) ja veren fosforin päivittäinen kalsiumin erittymistä ja fosforin virtsaan ja virtsan kalsiumin erittymistä suhteessa paasto kreatiniinin pitoisuus samaa virtsanäytettä.

Monet tutkimukset osteoporoosi lapsilla, osoittaa, että suurin osa rutiinia biokemiallisten muuttujien kalsium-fosfori aineenvaihdunnan ei muutu tai muuttuu vain vähän ja lyhyesti, vaikka potilaalla on vaikea osteoporoosi murtumia.

Erittäin tarkat, herkät menetelmät osteoporoosin diagnosoimiseksi ovat lisäkilpirauhashormonin, kalsitoniinin ja D-vitamiinin aktiivisten metaboliittien määritys veressä. Näillä menetelmillä on tiukat merkinnät niiden käytöstä ja käytännön lääketieteessä, joita ei ole vielä käytetty laajalti. Lisäkilpirauhashormonilla diagnosoidaan epäilty hyperparatyreoosi (primaarinen tai sekundaarinen) osteoporoosin syyksi; D-vitamiinin aktiiviset aineenvaihduntatuotteet - geneettisen osteomalasia-vitamiinin D-riippuvaisten rickettien diagnoosiin.

Luun muutoksen veren ja virtsan tilan määrittämiseksi tutkitaan luun aineenvaihdunnan erittäin herkkiä biokemiallisia merkkiaineita. Patologisessa tilanteessa ne heijastavat heikentyneen luun muodostumisen tai luun resorption hallitsevuutta. Luumamerkkeihin kuuluvat yleinen alkalinen fosfataasi (enimmäkseen luun isoentsyymi), ihmisen tyypin I kollageenin propeptidi, osteokalsiini. Viimeinen indikaattori katsotaan kaikkein informatiivisimmaksi. Luun resorption - tartraatti-resistentti hapan fosfataasin veri, hydroksiproliini, kollageeni rajat ryhmä {ristisidosten): pyridinoliini ja deoksipyridinoliini virtsassa tyhjään mahaan; H-terminaalinen telopeptidi. Luun resorption tarkimmat ja tärkeimmät markkereet ovat pyridinoliini ja deoksipyridinoliini-virtsa.

Luun remodelingin biokemialliset markkerit

Luunmuodostustoiminnan indikaattorit	Luun resorptiotoiminnan indikaattorit
Alkalisen fosfataasin (veri) aktiivisuus: alkalisen fosfataasin kokonaisuus, luun alkalinen fosfataasi	Oksiprololi (virtsa)
	Kollageenin poikkileikkaukset: pyridinoliini (virtsa); deoksipyridinoliini (virtsa)
Osteokalsiini (veri)	H-terminaalinen telopeptidi (virtsa)
	Tartraatti-resistentti
Ihmisen tyypin I kollageenin (veri) propeptidi	Hapan fosfataasi (veri)

Luun aineenvaihdunnan biokemiallisten merkkiaineiden määrittäminen on tärkeää paitsi luuston aineenvaihdunnan karakterisoinnille myös luun mineraalitiheyttä lisäävän lääkkeen valitsemiseksi, hoidon tehokkuuden seuraamiseksi ja osteoporoosin optimaalisen ehkäisemisen kannalta.

Osteoporoosin instrumentaalinen diagnoosi lapsilla

Osteoporoosin instrumentaalisen diagnoosin helpoin tapa on visuaalinen arviointi luiden röntgenkuvista (glukokortikoidihyperoproosio - selkärangan luut).

Luontaiset röntgentutkimukset luun mineraalitiheyden vähenemisestä:

• "läpinäkyvyyden" lisääntyminen, trabekulaarisen mallin muutos (poikittaisten trabekulojen katoaminen, karkea vertikaalinen trabekulaarinen striataatio);
• päätylevyjen harvennus ja lisääntynyt kontrasti;
• selkärangan korkeuksien väheneminen, niiden muodonmuutos kiilan muotoisiksi tai "kaloiksi" (vakavilla osteoporoosilla).

Tutkittaessa röntgenkuvia paljaalla silmällä on käytännössä mahdotonta kvantifioida luukudoksen mineraalitiheyttä. Luun demineralisointi voidaan havaita radiografialla, jos tiheyden väheneminen on vähintään 30%. Radiografiset tutkimukset ovat erittäin tärkeitä arvioitaessa selkärangan muodonmuutoksia ja pakkausmuutoksia.

Kvantitatiiviset menetelmät luumassan arvioimiseksi ovat tarkempia (densitometria englanninkielisestä sanan tiheydestä - "tiheys"). Densitometria voi havaita luukadon alkuvaiheessa tarkkuudella 2-5%. On ultraääni sekä röntgen- ja isotooppimenetelmiä (mono- ja dualenergia-densitometria, mono- ja kaksifotoninen absorptiometria, kvantitatiivinen CT).

Luun densitometrian röntgenmenetelmät perustuvat röntgensäteiden siirtämiseen ulkoisesta lähteestä luun läpi ilmaisimeen. X-säteiden kapea säde lähetetään luun mitattuun alueeseen. Ilmaisijärjestelmä tallentaa luun läpi välitetyn palkin voimakkuuden.

Luun mineraalitiheyttä määrittävät pääindikaattorit:

• luun mineraalipitoisuus, ilmaistuna grammoina mineraalia tutkimusalueella;
• luun mineraalitiheys, joka on laskettu luun halkaisija ja se ilmaistaan g / cm ²;
• Z-testi, ilmaistuna prosentteina standardin iän ja sukupuolen, sekä keskihajonta (keskihajonta) median kuin teoreettinen standardien (SD, tai Sigma).

Ensimmäiset kaksi kriteeriä ovat tutkittavan alueen luun tiheyden absoluuttiset arvot, Z-kriteeri on suhteellinen arvo. Lapset ja nuoret käyttävät vain tätä suhteellista densitometrian indikaattoria.

Aikuisilla potilailla, lisäksi Z-count kriteeri T-pisteet, joka ilmaistaan prosentteina huippu luumassan ihmisille on asianmukaisessa sukupuolen ja rodun iässä 40 vuotta (kun mineraalipitoisuus luiden on optimaalinen), sekä keskihajonnan arvot. Tämä indikaattori on tärkein WHO: n arviointiperusteiden arvioimiseksi aikuisten WHO-kriteerien luun demineralisoitumisasteella.

Molemmat kriteerit (Z- ja T-) ilmaistaan numeroina merkkien (+) tai (-) kanssa. Sigman arvo -1 - -2,5 on tulkittu osteopeniaan, mikä vaatii pakollista ennaltaehkäisevää hoitoa ja seurantaa, koska murtumien riski on todellinen.

Kun luun tiheys on laskenut yli 2,5: n keskihajontaa suurempaan arvoon, murtumariski lisääntyy - sairautta hoidetaan osteoporoosina. Jos murtuma (murtuma) ja Z-testi ylittävät standardipoikkeaman yli 2,5 (esimerkiksi -2,6, -3,1 jne.), Merkitään vakava osteoporoosi.

Diagnostiset "instrumentaaliset" luokat luun mineraalitiheyden vähentämiseksi

T-pisteet tai T-testit	Diagnoosi	Murtumien vaara
Vuodesta +2,0 -0,9	Normaali BMD	Alhainen
From-1.0-2.49	Osteopenia	Kohtalainen
-2,5 tai vähemmän ilman murtumia	Osteoporoosi	Korkea
-2,5 tai vähemmän murtumilla	Vaikea osteoporoosi	Erittäin korkea

Kaikki instrumentit laskevat Z- ja T-kriteerit prosenttiosuuksina ja standardipoikkeamisarvona standardin sigma -parametreista.

Viimeisimpien BMD-tutkimusten mukaan lapsilla (2003) ehdotettiin muita densitometrisiä kriteerejä luun tiheyden arvioimiseksi. "Alhaisen luun tiheyden määrittäminen iän mukaan" tai "alle ikäryhmän odotettujen parametrien" pitäisi olla Z-kriteereissä alle -2,0 SD (esimerkiksi -2,1, -2,6 SD, jne.).

Yhden fotonin ja optimimitoitettu tiheysmittarit ovat kätevä seulonta, hoidon seurantaa, mutta ne voivat määrittää luuntiheyden vain reuna luuston osissa (esim säde). Tämän menetelmän avulla on mahdotonta arvioida luun massaa reisiluun proksimaalisessa osassa, nikamissa. Kahden fotonin ja kaksoenergisen luun densitometrin mahdollisuudet ovat paljon laajemmat.

Mono- ja kaksoenergialla (röntgen) densitometrillä on etulyöntiasotus verrattuna fotonisiin, koska ne eivät vaadi isotooppien lähteen korvaamista, niillä on suuri erotuskyky ja niillä on pienempi säteilykuorma.

Kvantitatiivisen CT: n avulla voimme määrittää ja mitata luun aivokuoren ja spongy-kerrokset todellisen luuntiheyden ilmoittamiseksi. Menetelmän tarkkuus on suuri, mutta säteittäinen kuormitus ylittää selvästi edellä esitetyt menetelmät.

Ultrasonic luun densitometria perustuu ultraäänitutkimuksen nopeuden mittaamiseen luussa. Pohjimmiltaan sitä käytetään seulontamenetelmänä.

Minkälainen luun alue pediatri valitsee kaikkein informatiivisimmaksi densitometriseksi tutkimukseksi? Tiukkoja suosituksia ei ole olemassa. Mittauspaikan valinta riippuu useista tekijöistä. Luun massahäviö esiintyy kaikissa kehon osissa, mutta se on epätasainen. On suositeltavaa tutkia ne luut, joilla on suurempi murtumisvaara. Useammin röntgensäteen densitometria suoritetaan reisien ja lannerangan proksimaalisten osien alueella. Tämä johtuu siitä, että luukato on heterogeeninen ja määritelmän kahden pisteen välillä on eroja, mikä vaatii kahta tutkimusta samanaikaisesti.

Koska glukokortikosteroidihoito on suurempi vaikutus BMD kuin lonkan tai kyynärvarren, varhaiseen diagnosointiin osteoporoosin ja tehokkuuden arviointi sen hoito on suositeltavaa käyttää röntgen- densitometrian dvuhenerge-Matic lannenikamaa. Huolimatta käyttöä kliinisessä työssä, luu densitometrian kyynärvarren ei pidetä yleisesti hyväksyttyä menetelmää, data riittää lopulliset selvitykset diagnoosia osteoporoosi.

Densitometria paljastaa luotettavin murtumien riskitekijä - BMD pienenee. Siksi sen määritelmä olisi sisällytettävä instrumentaalisten tutkimusten luetteloon, jossa on epäilyksiä osteoporoosista, ja on parempi käyttää selkärangan luiden kahden energian densitometriaa.

Kansainvälisten ohjeiden mukaisesti, määritetään luun mineraalitiheys (selkärangan, reisiluun kaulan) käyttämällä alalla luun densitometrian pitäisi olla aikuisille potilaille, jotka aikovat HA hoidon annoksella 7,5 mg / vrk yli 6 kuukautta. Potilaille, jotka eivät saa osteoporoosia, densitometria on toistettava joka kuudes kuukausi ja niille, jotka saavat tätä hoitoa - vähintään kerran vuodessa. Joissakin muutoksissa nämä suositukset voidaan siirtää lasten kontingenttiin.

Osteoporoosin tutkimusaineiston kertymisen myötä käy ilmi, että on olemassa tilanteita, joissa osteoporoosihoito johtaa BMD: n lisääntymiseen, mutta murtumien esiintyvyys pysyy samana. Tai päinvastoin, BMD ei kasva erityisestä hoidosta huolimatta, kun taas murtumien esiintyvyys vähenee merkittävästi. Oletetaan, että tämä voi johtua luun laadun (mikroarktistoniikka) muutoksesta, jota ei voida testata nykyaikaisilla tekniikoilla. Siksi jotkut tekijät kutsuvat densitometriaa "korvaavan" menetelmän murtumien riskitekijän määrittämiseksi huolimatta tämän tutkimuksen spesifisyydestä ja herkkyydestä.

Kuitenkin luun densitometria on edelleen arvokkain instrumentaalinen työkalu osteoporoosin diagnosoimiseksi ja murtumien estämiseksi. Yleisimmät osteoporoosin WHO-luokitukset, jotka perustuvat densitometrisen T-testin arviointiin (lapsille - Z-testi).

Luun densitometrien ohjelmisto sisältää luuston eri osien luukudostiheyden normatiiviset indeksit sukupuolen ja iän mukaan ja suurten populaatiotutkimusten perusteella lasketut rotut. Venäjällä densitometriset ohjelmat on suunniteltu tutkimaan alle 5-vuotiaita lapsia. Densitometriaa ei ole mahdollista suorittaa alle 5-vuotiaalla lapsella, ja 5 vuoden iästä lähtien se on sallittua ainoastaan laitteelle, jolla on tämä ikäohjelma.

Useissa pediatrisissa tutkimuksissa kiinnitettiin erityistä huomiota BMD-parametrien analysointiin luun ikä- ja puberteettivaiheen perusteella Tannerin mukaan. Tutkimuksen tulosten myöhemmässä yhteenvedossa, ottaen huomioon edellä mainitut indikaattorit, saatiin merkittäviä eroja. Tämä johtuu siitä, että lapsen biologinen ja passi-ikä on usein ristiriidassa osteoporoosin kanssa.

Densitometrisiä tutkimuksia lapsille ei ole yhtenäisiä suosituksia.

Indikaatiot röntgensäteilyn kaksisuuntaisesta absorptiodensitiometristä lapsuudessa voivat olla:

• murtuma (murtuma), joka tapahtui, kun se putosi korkeudesta kiihdyttämättä;
• glukokortikosteroidihoito yli 2 kk: n lääkkeillä;
• osteoporoosin riskitekijöiden esiintyminen;
• Osteoporoosin hoidon valvonta (aikaisintaan 1 vuoden kuluttua hoidon alusta).

Osteoporoosin erilainen diagnoosi lapsilla

Osteoporoosin erilainen diagnoosi lapsilla ei ole kovin vaikeaa. Läsnäollessa kliinisten oireiden (. Katso yllä) vahvistaa osteoporoosin tarpeen instrumentaali menetelmiä (densitometrian, ääritapauksissa - röntgenkuvaus luut selkärangan), muuten on mahdotonta vahvistaa diagnoosin. Kun instrumentaalinen havaitseminen on alentunut BMD, diagnoosi osteoporoosi on ilmeinen, on vain tarpeen päättää, onko osteoporoosi oireyhtymä tai merkittävä sairaus.

Pikkulapsilla osteoporoosi on erotettava osteomalakiasta, jolle on ominaista ainoastaan luiden demineralisoituminen ja pehmeneminen ilman matriisin sisältämien proteiinisynteesin merkittäviä muutoksia. Osteomalasian perustana on lisääntynyt mineraalimäinen osteoidikudos.

Klassinen esimerkki osteomalasia - luukatoa mineralodefitsitnom riisitautia (huipulla), joka on paljon vähemmän - varten geneettisten sairauksien ryhmän osteomalasia. Riisitaudis- kliiniset oireet ovat, iästä riippuen muutoksen kallon muoto (craniotabes, litistyminen kallon luut, läsnäolo edestä ja päälaen kukkula), O-muotoinen kaarevuus jalkojen lihasten hypotonia. Rutiinitutkimukset paljastavat fosforin (vähäisemmässä määrin kalsium) vähenemisen, veren alkalisen fosfataasin tason kasvun. Osteoporoosiin tällaiset biokemialliset muutokset eivät ole luonteenomaisia.

Kun luun mineraalitiheys vähenee huomattavasti tuntemattomasta alkuperästä, luukudoksen biopsi, histologiset ja histomorfometriset tutkimukset ovat erittäin tärkeitä erilaistuneessa diagnoosissa. Kuitenkin tämän menetelmän käyttö on vähäistä (etenkin lapsilla Venäjällä) sekä invasiivisuuden että traumatismin takia ja koska ei ole riittävästi patomorfologisia laboratorioita, joilla on histomorfismiin erikoisvarusteita.

[1], [2]