Munuaisvaurion syyt ja patogeneesi Wegenerin granulomatoosin kanssa

Wegenerin granulomatoosin tarkka syy ei ole selvitetty. Viittaavat yhteys infektion kehittymisen, ja Wegenerin granulomatoosi, epäsuorasti, joka vahvistaa usein alussa ja paheneminen talvella-keväällä aikana, pääasiassa sen jälkeen hengitysteiden infektio, joka liittyy osuma antigeenin (mahdollisesti virus- tai bakteeriperäiset) hengitysteiden kautta. Staphylococcus aureuksen kantajissa on myös taudin pahenemisvaiheita.

Wegenerin granulomatoosin patogeneesissä antineutrofiiliset sytoplasmiset vasta-aineet (ANCA-anti-neu-trofilisytoplasmiset vasta-aineet) on osoitettu avainrooliksi viime vuosina. Vuonna 1985 FJ Van der Woude et ai. Ensin osoitti, että ANCA havaittiin suurella taajuudella potilailla, joilla oli Wegenerin granulomatoosi, ja ehdotti niiden diagnostista merkitystä tässä systeemisen vaskuliitin muodossa. Myöhemmin ANCA havaittiin pienissä aluksissa (mikroskooppisen polyangiitin ja Cherdja Straussin oireyhtymän) vaskuliitissa, ja tätä sairausryhmää kutsuttiin ANCA-sidokseksi tulevalle vaskuliitille. Luetteloon lueteltujen sairauksien lisäksi tässä ryhmässä on myös ekstrakapillaarinen glomerulonefriitti semiluniumilla, joka etenee ilman ylimääräisiä munuaisten ilmenemismuotoja, jota pidetään nyt munuaisastioiden paikallinen vaskuliitti. Heidän erottuva piirre on immuunikertymien poissaolo tai niukkuus verisuoniseinään, mikä johti termiin "matala-immuuni vaskuliitti".

ANCA - heterogeeninen populaatio vasta-aineita reagoimaan sisällön ensisijainen rakeiden neutrofiilien ja monosyyttien lysosomeihin: proteinaasi-3, myeloperoksidaasi ja muita entsyymejä harvoin (laktoferriinin, katepsiini B: n, elastaasin). On olemassa kaksi lajikkeiden ANCA differentiable perustuu tyypin luminesenssin epäsuoralla immunofluoresenssilla etanolilla kiinteä neutrofiilien: sytoplasminen (c-ANCA) ja perinukleaarista (p-ANCA).

Sytoplasmainen ANCA suunnataan ensisijaisesti proteinaasi-3: ää vastaan, ja sitä esiintyy useammin Wegenerin granulomatoosin potilailla, vaikka niitä ei pidetä erityisinä sairaudena. Perinukleaariset ANCA: t kohdistetaan myeloperoksidaasia vastaan 90%: ssa tapauksista, ne havaitaan pääasiassa mikroskooppisessa polyangiitissa, vaikka ne voidaan määrittää Wegenerin granulomatoosilla.

Useiden ANCA-tyyppien havaitseminen munuaisten vaurioissa potilailla, joilla on Wegenerin granulomatoosi ja mikroskooppinen polyangiitti.

Tutkimuksen tulos	Wegenerin granulomatoosi,%	Mikroskooppinen polyangiitti,%
Positiivinen c-ANCA (ANCA proteinaasi-3: een)	65-70	35-45
Positiivinen p-ANCA (ANCA myeloperoksidaasiin)	15-25	45-55
Negatiivinen ANCA	10-20	10-20

Tähän mennessä on saatu näyttöä siitä, että ANCA ei ole pelkästään Wegenerin granulomatoosin ja mikroskooppisen polyangiitin serologinen merkki, vaan sillä on myös tärkeä patogeeninen rooli.

• Osoitettu, että ANCA aktivoitujen neutrofiilien, indusoimalla niiden adheesio vaskulaariseen endoteeliin, degranulaatio vapauttaa proteolyyttisiä entsyymejä, tuottaa erittäin aktiivisen hapen metaboliittien, joka johtaa vahingoittaa verisuonen seinämän.
• kyky indusoida apoptoosia kiihtyvyys ANCA neutrofiilien on osoitettu, että yhdessä puutteelliseen poistoon näiden solujen fagosyyttien voi johtaa etenemistä nekroottisen muutoksia verisuonen seinämään.
• On ehdotettu, että ANCA voi olla vuorovaikutuksessa sen kohteiden kanssa (proteinaasi-3 ja myeloperoksidaasi) endoteelin pinnalla, mikä myös vaikuttaa sen vaurioitumiseen. Tämä vuorovaikutus voi johtaa translokaatio ANCA-antigeenin jälkeen sytokiinien erittymistä aktivoitujen neutrofiilien kalvolla endoteelisolujen, tai proteinaasi-3 synteesin endoteelisoluilla stimulaation jälkeen proinflammatoristen sytokiinien. Kahden viime mekanismit käytännössä johtaa muodostumista in situ verisuonen seinämään immuunikompleksien koostuu ANCA antigeenejä ja että ensi näkemältä, on vastoin käsite "maloimmunnom" prosessin luonteesta. On todennäköistä, että näiden immuunikompleksien taso on niin pieni, että niitä ei voida määrittää tavallisilla immunohistokemiallisilla menetelmillä, mutta se riittää vahingoittamaan verisuonten seinää. Tällä oletuksella tuodut todisteet on saatu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Wegenerin granulomatoosin patomorfologia

Wegenerin granulomatoosi on ominaista nekrotisoiva panangiitis laajaa mikrovaskulaariset ja lihaksikas tyyppi valtimoissa. Prosessin akuutissa vaiheessa paljastuu verisuoniseinän segmentaarinen fibrinoidikroosi ja sen infiltraatio neutrofiilien avulla. Usein esiintyy karyoreeksen ilmiö. Akuutin tulehduksen vähenemisen myötä neutrofiilit korvataan mononukleaarisilla soluilla, nekroosifibroosilla. Ominaista Wegenerin granulomatoosin nekrotisoiva granuloomien muodostumista on edullisesti elimiä, yhteydessä ulkopuoleen, - ylähengitysteihin ja keuhkoihin. Solukoostumus granuloomien on polymorfinen: tuoreen granulooman hallitsee neutrofiilien, lymfosyyttien, Epithelioid histiosyytit, jättisolut, joka muistuttaa Pirogov-Langhans solujen erääntyvät - fibroblasteissa. Tuoreet granulomit keuhkoissa taipuvat sulautumaan ja supistumaan.

Munuaisvaurio on Wegenerin granulomatoosin kolmanneksi merkittävä merkki, joka on todettu 80-90%: lla potilaista. Taudin debyytissä munuaispatologian oireet esiintyvät alle 20 prosentissa potilaista. Merkki munuaisten prosessi ANCA liittyvä vaskuliitti, määräytyy niiden pathomorphological ominaisuuksia: nekroottinen tulehdus pienten verisuonten munuaisissa kehittämisessä ilmenee necrotizing glomerulonefriitti.

Taudin akuutissa vaiheessa munuaisten koko on normaalia tai hieman suurennettu, niiden pinnalla on usein pieniä verenvuotoja; parenchyma vaalea, edematous. Ruumiinavauksessa noin 20% tapauksista todetaan papillareakroosi, jota ei kliinisesti diagnosoitu.

• Wegenerin granulomatoosin äkillisessä vaiheessa on tunnusomaista polynomalääketieteellisen nekrotoivan glomerulonefriitin malli, jossa on semilunarihermot. Vakavimmissa tapauksissa, se merkitsee tappion lähes kaikki glomerulusten, joka paljastavat yleensä segmentaalisen kuolio, joka koskee myös yksittäisiä hiussuonisilmukoita, vaikka se on mahdollista ja yhteensä nekroosia glomerulusten kapillaareja. Glomuliinien määrä puolilukolla vaihtelee prosessin vakavuuden mukaan 10 - 100%. Glomeruluksen järjestelyn luonteen mukaan semilunium voi olla segmenttinen, miehittäen vähemmän kuin 50% kapselin ympäryksestä tai pyöreä. Vuonna 15-50%: lla potilaista, joilla Wegenerin granulomatoosi munuaissairaus, mukaan eri tekijöiden, koepaloja osoittavat granulomatoottista puolikuun sisältää useita Epithelioid ja jättiläinen soluja. Joillakin potilailla granulomatoottiset semilunat yhdistetään tavallisten solukennojen kanssa. Patologisen prosessin kroonisessa vaiheessa havaitaan segmentaalinen tai diffuusi glomeruloskleroosi, kuituinen semilunium. Morfologisten muutosten nopean kehityksen yhteydessä glomeruloskleroosin ilmiöt voivat esiintyä aktiivisen glomeruliitin kanssa.
• Tubulointerstitiaalinen muutoksia Wegenerin granulomatoosi pieni määrä potilaita voi edustaa tyypillistä interstitiaalinen granuloomissa. Ruumiinavauksessa tutkimuksessa noin 20% tapauksista paljastavat vaskuliitti nouseva vasa recta kehittämiseen papillanekroosi, joka on lähes mahdotonta havaita avulla perkutaanisen punktio nefrobiopsii ja joka ilmeisesti kehittää useammin kuin on diagnosoitu. Prosessin kroonisessa vaiheessa on tunnusomaista kanavan atrofia ja interstitiaalinen fibroosi. Immunohistokemiallinen tutkimus osoittaa immunoglobuliinia kerrostumia sisältävien säiliöiden ja munuaiskeräsissä, mikä on luonteenomainen piirre maloimmunnyh vaskuliitti ja glomerulonefriitti, jotka liittyvät läsnä ANCA (tyyppi III luokituksen mukaisesti R. Glassock, 1997).