III-VII: n kohdunkaulan nikamien subluxation, dislocation ja murtumis-dislocations: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Subluxation, sijoiltaan ja murtuma-sijoiltaan ja III - VII kaulanikamaa ovat yleisimpiä vammoja selkärangan. Nämä vammat esiintyvät väkivallan taipumis- tai taipumiskierron mekanismilla. Jos lannerangan ja alemman rintarangan puhdasta fleksion mekanismi väkivaltaa usein syntyy puristus kiilan murtumia nikamarunkojen, sitä vastoin, kaularangan vuoksi anatomiset ja toiminnalliset ominaisuudet tekniikan syntyy usein subluksaatio ja sijoiltaan, johon usein liittyy murtumia eri elementtien nikama tai nikaman.

Puhtaasti taivuttamalla väkivaltaa on kahdenvälisiä subluksointeja tai dislocations, joissa on taipumus kiertää - yksipuolinen subluxations tai dislocations.

Subluxationin tai dislocationin alkamista hallitsee väkivallan voimakkuus, ligamentaalisen laitteen tila, lihaksiston kehitysaste ja sen sävy. Maltillisella taivutuksella, yhdessä muiden edellä mainittujen tekijöiden kanssa, on subluksointi. Karkeammalla väkivallalla tapahtuu häiriöitä.

Alle subluxation tai häiriön ymmärtää häiriöitä normaalin liitospinnat suhteet nivelletty taka-ulkoinen nivelissä kaulanikamien, toisin sanoen, häiriöitä normaali suhde nivelen prosessien kahden vierekkäisen nikaman. On mahdollista, että subluksointi voi tapahtua häiritsemättä ligamenttilaitteen eheyttä. Siirtäminen sen kanssa saattaa ilmetä pussilihaksen laitteiston heikkouden tai lihasäänen heikkenemisen vuoksi. Täysi dislocation tai jonkinlaiset subluxations, yleensä, liittyy liikkumavara laitteen vaurioituminen.

[1], [2], [3], [4], [5]

III-VII-kohdunkaulan nikamien subluxations ja dislocations

Koko III-VII kohdunkaulan nikama erottaa (Henle): vaihtelevien subluksaatioiden, subluxation, täydellisen dislocation ja mesh dislocation. Kaikki nämä vauriot voivat olla joko yksipuolisia tai kaksipuolisia.

Subluksoinnilla ymmärretään, että yksi nivelproteesi siirtyy toisiinsa ilman, että kokopintojen välinen täydellinen kosketus häviää. Pelkän kvantitatiivisen siirtymän asteesta riippuen - siirtymän suuruus - erotetaan subluksointi 1/2: lla, subluksointi 1/3: lla,. Subluxation by 3/4.

Jos siirtymä nivelen prosessien tapahtui koko runko-pinnan ja kärjen alemman selkärangan nivelen prosessi päällä oli pas kärki ylivoimainen nivelen prosessi, jonka taustalla nikama, tällaista siirtymistä kutsutaan vuoristoalueilla subluksaatio (Gelahrter).

Täydellinen kontaktien menetys nivelprosessien nivelten pintojen välillä johtaa täydelliseen dislocationiin.

Jos tulos alhaisempi väkivallan päällä nivel prosessia nikama siirretään anteriorly kärkeen ylivoimainen nivel prosessin taustalla nikaman luistaa alas ja sijaitsee etuosan nivelpuolelle prosessi tämän, on koura sijoiltaan. Kytkentä nivel prosesseja tapahtuu, kun liiallinen fleksiossa väkivallan johtaa siihen, että pohjassa päällä selkänikamien nivel prosessi vaikutuksen alaisena väkivallan siirtyy eteenpäin kärjen päälle ylivoimainen nivel prosessin taustalla nikaman. Kaksipuolinen kahva syntyy liiallisella taipuisuudella, yksipuolinen - samanaikaisella taivutuksella ja pyörimisellä.

Kahden- täydellinen sijoiltaan ja nyrjähdykset pohtineet aina liitettävä repeämä nivelsiteiden, nivelkalvon kapseli nivelten ja lihasten. Näin ollen nämä vammat ovat epävakaita. Kun kahden- Mausteet sijoiltaan revetä aina tapahtuu renkaan fibrosus, joka nikamavälilevyn, havaitaan usein irtoaminen etummainen pitkittäinen nivelside kulmassa kranioventralnogo alla nikaman, murskaus- ja osittaisen erottamisen luun ylempi etuosa rungon alla olevan nikaman. Ilmeisesti näissä tapauksissa on tarpeen puhua kahdenvälisen lukituksen murtuma-dislocation.

Yksipuoliset pohtineet nyrjähdykset ovat yleisempiä alemmissa kohdunkaulan osasto. Kun yksipuolinen vahinkoa nivelsiteiden nyrjähdyksiä pohtineet koneet ja nikamien levyt ilmaistaan yleensä vähemmän karkea. Ero anatomisia muutoksia kahden- ja yhden pohtineet sijoiltaan Malgaigne kuvattu 1955 g. Hänen kokeelliset tutkimukset Beatson (1963) osoitti, että yhteinen kapseli nivelkalvon yhteinen puolella interspinaalisen nivelside vahinkoa, ja yksipuolisesti pohtineet sijoiltaan voidaan jakaa, kun taas taka- pitkittäinen nivelside ja hieman vahingoittunut renkaan fibrosus. Vastakkaisella puolella kytkeytyy N IJU, nivelkapseli ja nivelkalvon yhteinen nivelsiteet tyypillisesti murtaa, murtuma havaitaan usein parempia articular prosessi ja puristus murtuma kehon, alapuolella. Näissä tapauksissa on myös oikein puhua porelomo-sijoiltaan.

Liukuvan ja kaatumisen dislocation käsite on erittäin tärkeä. Nämä käsitteet määräytyvät kouristetun selkärangan kehon suhteessa selkärangan kehoon.

Jos puolella spondylograms kaudaalinen päätylevyt sijoiltaan nikaman anteriorisesti, joka on samansuuntainen kallon päätylevy elin alla olevan nikama, tulipalo, toisin sanoen, kaudaalisesti runko levy sijoiltaan nikamien sijaitsee oikealla tai lähellä kulmassa ventraalinen kehon pinnan alla olevan nikama, tai, sama, vatsanpuoleiselle pinnalle sijoiltaan nikaman yhdensuuntaisesti vastapuolen pinnan pinnan alla olevan nikama, kuten hajautus kutsutaan liukuva niitä. Jos puolella spondylograms kaudaalinen päätylevyt sijoiltaan anterior selkärangan sijoitettu terävään kulmaan kallon päätylevyyn taustalla nikama tai, vastaavasti, pyrstö- päätylevyt sijoiltaan anterior selkärangan sijoitettu terävään kulmaan vastapuolen pinnan pinnan alla olevan nikama, toisin sanoen, kehon sijoiltaan nikamien ulokkeita terävässä kulma edellä taustalla nikamarungon tällainen häiriö nimeltään kaatumisen. Ero ymmärrystä liuku- ja kallistamalla sijoiltaan (subluksaaatio) ei ole terminologian selittely, mutta on olennaisen käytännön merkitystä. Kliinisissä Käytännössä liikkuvat dislocations havaitaan usein vakavampia neurologinen häiriö kuin kaatopaikalle sijoiltaan esiintyvät samalla tasolla. Syynä on, että näissä kahdessa eri sijoiltaan tapahtuu eriasteista selkäydinkanavan tasolla muodonmuutos vaurioita. Kun liikkuva sijoiltaan tapahtuu, koska siirtyminen sijoiltaan nikamien anteriorisesti tiukasti vaakatasossa on merkittävä väheneminen anteroposteriorista halkaisija selkäydinkanavan kuin kaatopaikalle dislokaatioiden. Näissä jälkimmäisissä muodoissa dislokaatioiden vuoksi alentaa (pavnsaniya) alaspäin etuosan (body) sijoiltaan nikamien posteriorinen erotettiin, tonni. E. Arch muodostamiseksi posterolateral osia selkäydinkanavan, nousta ylöspäin. Kun näin ei tapahdu mitään merkittävää vähentämistä anteroposteriorisessa halkaisija selkäydinkanavan ja sen sisältö kärsi huomattavasti vähemmän.

Barnes (1948) on osoittanut, että vahinkoa koukistajalihaksen (nyrjähdykset, murtumat, dislokaatioiden) eteenpäin siirtymä ei yleensä johda merkittävää deformaatiota selkäydinkanavan ja siten brutto neurologisten häiriöiden sillä edellytyksellä, että ei murtuma tapahtui samanaikaisesti nivelen prosesseja.

Väkivallan taipumismekanismilla on pääsääntöisesti syrjäytyneen selkärangan siirtyminen etupäässä, joten pääsääntöisesti ilmenee etupäätä. Väkivallan taipumiskierrosmekanismilla voi syntyä yksipuolisia tai pyörimisliikkeitä.

Kaikki nämä tyyppiset siirtymät voidaan yhdistää selkärangan eri osien murtumisiin. Useimmiten nivelrakenteet ja taustalla olevien nikamien rungot hajoavat, harvemmin - kaaret. Suoraa väkivallan mekanismia tai väkivallan epäsuoran ja suoran mekanismin yhdistelmää voi esiintyä spinous-prosessin murtuma. Jos on muutos nivelkalvon nikamien nivelten samanaikaisen murtuma nikama samalla tasolla, niin meidän mielestämme oikein puhua murtuma-sijoiltaan.

Murtuma-dislocation on vaikeampaa vahinkoa - on vaikeampaa selviää selkärangan luita sen kanssa kuin yksinkertaisella sijoilla.

III-VII: n kohdunkaulan nikamien subluxation oireet

Kliiniset manifestoitukset III-VII-alueen kohdalla kohdunkaulan nikamien alueella sopivat yleensä kipuihin ja kaulan liikkuvuuden rajoittamiseen. Liikkeissä ne voivat vahvistaa. Usein uhri toteaa, että hän kuuli napsautuksen. Usein tällaiset subluksaatiot, erityisesti yksipuoliset, ovat spontaanisti oikeita. Tällöin kontrolloidussa spondylogrammassa ei ole mitään siirtymiä. Tarkastelun avulla voidaan havaita pään pakotettu asento, paikallinen arkuus ja turvotus vahingossa. Saattaa olla lihaskrampit. Radikulaariset ja selkäydinvammat subluksoinnilla ovat suhteellisen harvinaisia. Välilyöntiä ei yleensä laajenneta.

Ylempi subluksoinnilla kliiniset ilmiöt ovat voimakkaampia. Lisäksi mainituista oireista, on molemminpuolinen vuoristoalueilla subluksaatio selkeästi määritelty vystoyanie okahaarakkeesta nikaman siirretyn kasvu interspinaalisen väliin ulottuvuus ylöspäin ja taustalla nikama, aksiaalinen muodonmuutos selkärangan. Pään kova asento - leuka on lähellä rinnettä, liikkeet ovat huomattavasti rajoitettuja ja tuskallisia. Kun ajat subluxation merkittävästi enemmän oireita ärsytystä esiintyy, tai puristus selkäydinhermon juuret bias tasolla ja alapuolella. Saattaa olla selkäydin- oireita.

III-VII: n kohdunkaulan nikamien dislocation-oireet

Kohdunkaulan nikamien täydellinen sijoittelu on vakavia vammoja kuin subluksointeja. Kuten edellä mainittiin, sijoittelulla on vakavampia vaurioita nivel- ja ligamenttilaitteelle. Tavallisesti dislocationsissa on täydellinen ero nivelten nivelten nivelten pintojen välillä.

Jos häiriö tapahtuu tapin vastaanottamiseksi posterolateral nivel prosessi päällä alemman nikaman etu- ylempään-front-alempi selkärangan nivelen prosessi, tällainen siirtymä on nimeltään kytkin, ja kuten dislokaatioita mate. Kiristetyt irtoamat voivat olla yksipuolisia ja kaksipuolisia. Yhden nivelkappaleen syöttäminen toisensa jälkeen voi olla osittainen, epätäydellinen. Se voi olla täydellinen, kun alempi kärki takimmaisen nivelen prosessi päällä nikama saavuttaa ylemmän pinnan alla olevan nikaman keula juuri ja lepää sitä vasten. Jotkut tekijät pitävät vain tätä viimeistä, äärimmäistä niveltymisasteiden siirtymistä yhteenkuuluvuutena, ja vain tällaisia siirtymiä kutsutaan sidottuna. Yksipuoliset parittelukilpailut ovat yleisempiä.

Yksittäisten takavarikoidun syrjäytymisen kliininen kuva ei ole mitään yksityiskohtia. Kliinisten tietojen perusteella on yleensä vaikeata erottaa dyslocation subluxationista. Joissakin tapauksissa pään asema voi auttaa. Kun yksipuoliset nivelet tai täysi dislocations, toisin kuin subluxation, pää hylätään vahingon suuntaan eikä päinvastoin. Leuka on edessään terveellä puolella. Pään asema muistuttaa todellista kilpikonnaa. Kipu kaulassa on yleistä, ne voivat olla hyvin lieviä. Kaula-lihaksissa saattaa olla jännitystä. Kahdenvälisissä siirtymissä joustavuus on voimakkaampaa ja kaulan pidennys on rajallinen.

Viimeaikaisissa tapauksissa paikallinen arkuus ja turvotus syrjäytymisalueella voidaan havaita. Hyvin usein on radicular oireita. Myös selkäydinten puristukseen saattaa liittyä oireita. Selkäydinpuristuksen oireita ilmenee, kun selkärangan siirtyminen aiheuttaa selkäydinvamman muodonmuutoksen ja sen sagittaalin halkaisijan kaventumisen. Puristus selkäytimen voi tapahtua vähentämällä selkäydinkanavan siirtynyt kanavan massat anteroposterior halkaisija revenneistä levy tai nauhalle verta. Kahdenvälisten sijoittuneiden sijoiltaan selkäydinhaaran etu- ja takaosan halkaisijan koon pieneneminen on voimakkaampaa kuin yksipuolisilla. Siksi selkäydin- häiriöitä kahdenvälisten yhteyksien hajotusten kanssa voidaan ilmaista voimakkaammin ja olla pysyvämpiä ja vaikeampia, varsinkin niissä tapauksissa, joissa selkäydinvaraa ei ole riittävästi ilmaistu. Yhdensuuntaisilla irtoamattomilla sijoiltaan selkäydinvammat ovat epäsymmetrisiä ja voimakkaampia kytkinpuolella. Radicular-ilmiöitä esiintyy sääriluun muodonmuutoksen takia. Ne esiintyvät usein sekä yksipuolisissa että kahdenvälisissä siirtymissä.

On syytä muistaa, että yksipuolisilla yhdistetyillä irtoamiskokeilla kliinisiä oireita voidaan niin heikosti ilmaista, että potilas ei keskitä huomionsa lääkäriin ja että hänet olisi tunnistettava aktiivisesti.

Kohdunkaulan nikamien hajotusten röntgendiagnostiikka on suuri ja usein ratkaiseva. Yleensä spondylografiasta takana ja sivusuuntaisissa projektioissa voidaan todeta oikea diagnoosi. Joissakin tapauksissa on hyödyllistä turvautua spondlografiaan viistosti projektiossa 3/4. Tuotetut spondilogrammit hallitsevat paitsi vahvistavan odotetun diagnoosin, mutta myös selkeyttämän nivelproteiinien tarttumisasteen, samanaikaisten murtumien esiintymisen tai puuttumisen sekä selkeyttämään joitain muita yksityiskohtia olemassa olevista vaurioista.

Kun yksipuolinen koura sijoiltaan taka spondylograms sijoiltaan selkärangan okahaarakkeesta normaalisti esijännitetty kytkin. Sijoiltaan nikaman voi olla lateraaliflexio ja pyörimisen valon suhteen rungon alla olevan nikaman. Puolella spondylograms määritetään siirtymän Nive- len, joka koostuu siitä, että taka-huonompi nivelen prosessi sijoiltaan nikamien ei posteriorisesti anterior superior nivelen prosessi taustalla nikama, koska se yleensä on normaalia, ja siirretään sen edessä ja sen takana kanssa kosketukseen edessä - nivelen pinnan nivelen prosessin.

Kahden- sijoiltaan ristissä takana spondylograms huomattava, että X-ray nikamien muodostaman raon nikamien levy on kaventunut tai täysin estetty siirtää eteen-alareunan sijoiltaan nikaman. Sivusuuntaisessa spondylogrammassa kuvattuja synovialenivelen muutoksia havaitaan molemmilta puolilta.

III-VII-kohdunkaulan nikamien subluxation hoito

III-VII: n kohdunkaulan nikamien tuoreiden subluksaatioiden hoito ei yleensä ole vaikeuksia. Kanssa vähäisessä määrin subluksaatio vähentäminen saavutetaan helposti ja suhteellisen helppo ampua manuaalinen alentaminen tekemällä asema kaularangan laajennuksia tai pidon avulla Glissonin silmukka työntövoima kohdistuu posteriorisesti. Tämän uhri on sijoitettu na takaisin alueen terien alla liittää vahakangas tasainen tyyny korkeus 10-12 cm. Kaapeli, heittää on Glisson silmukan läpi lohko on asennettu pään petin niin, että se muodostaa kulman avataan alaspäin.

Jos kyseessä on yksipuolinen subluksointi, olisi otettava huomioon siirtymättömän selkärangan olemassa oleva kierto ja laajennusprosessissa tulisi ottaa huomioon lisäys ja irrottaminen.

Takaisinkiertymäkertoimien kun Sijoita yksipuolisen subluksaatio ja sijoiltaan Kocher on ehdotettu vuonna 1882, se saavutetaan siten, että puolella subluksaatio tai sijoiltaan olkahihna Glisson silmukka lyhenee verrattuna muihin hihna, terve puolella.

Yksinkertaisilla subluksoinnilla ja huonosti ilmaistulla kipu-oireyhtymällä potilaat sietävät helposti korjauksen ilman anestesiaa.

Ylempi subluxation suunta on samanlainen. Kun asetat tämän tyyppistä subluksointia, sinun on oltava erityisen varovainen ja pedantiininen, jotta se ei käänny subluksaation korjaamisprosessiin täydellä sijoittelulla.

Immobilisaation ajoitus riippuu subluksaation tyypistä ja on 1-3 kuukautta. Immobilisointi toteutetaan Shantzin kipsilevyllä, joissakin tapauksissa - kraniotoraattisella sidoksella. Jälkeenpäin nimetä irrotettava ortopedinen korsetti 1-2 kk, hieronta. Fysioterapia, fysioterapia. Työkyky palautuu uhrin ammatin mukaan. Ottaen huomioon mahdolliset komplikaatiot selkärangan levyt, ei pitäisi käsitellä näitä vaurioita kuin merkityksetön ja helppo.

Kun spontaanisti oikea subluksaatio pitäisi tuottaa analgesiaa kipupisteet ja turvotusta (10-30 ml 0,25% novokaiini liuos) ja asettaa puuvillan sideharso Shantz kaulus 7-10 päivää. Voimakas kipu ja lihasten spasmi läsnä ollessa on suositeltavaa venyttää Glisson-silmukoita pienillä kuormituksilla (2-4 kg) 7-10 päivän ajan.

Kohdunkaulan nikamien täydellinen sijoiltaantyminen

Näiden dislocationien hoito on vaikeampi ja monimutkaisempi tehtävä kuin subluksaatioiden hoito. Trauma kirurgi, hoidon aloittamista uhrien pitäisi tietää normaalia, ja röntgen anatomia kaularangan, pystyä ymmärtämään ja navigoida vapaasti muutokset ovat saaneet paikkansa spondylograms seurauksena sijoiltaan. Olisi selvästi ilmennyt poikkeava suhteiden yksittäiset elementit nikamien siirtomekanismi on hyvin ymmärretty ja tilavuuden väliset suhteet nikamien, selkäytimen ja juuret ja nikamavaltimo. Tämä sallii tietoisen ja luotettavan tehdä tarvittavat manipuloinnit eliminoimaan nykyiset bias.

Kohdunkaulan selkärangan dyslocationien hoito muodostuu uudelleenasennuksen ja sen jälkeisen immobilisoinnin suuntaan. Korjausvaiheessa ei saavuteta vain siirrettyjen nikamien normalisointia, mutta myös radiculaarinen ja selkärangan puristus eliminoituvat. Tietyissä tilanteissa juuriston ja selkäytimen purkamisen purkaminen on ensisijainen tehtävä, mutta se ei missään olosuhteissa saa heikentää dislocation-hoidon ortopedisiä näkökohtia.

Suurin vaikeus on sidotun dislocationin uudelleen sijoittaminen. Näissä tapauksissa vähentäminen sijoiltaan nikamat voidaan saavuttaa vain, jos sijoiltaan etummaisen takimmaisen huonompi nivelen prosessi päällä nikaman (sijoiltaan nikamat) voi muuttua ajan alkuun antero superior nivelen prosessi taustalla nikaman posteriorisesti ja siirtää sitä alaspäin.

Kohdunkaulan selkärangan suunta voidaan saavuttaa kolmella tavalla: yksivaiheinen uudelleenasentointi, jatkuva vetäminen ja operatiivinen reitti.

Hippokrates suoritti manuaalisen yhden vaiheen korjauksen kohdunkaulan nikamien sijoiltaan. Viitaten kohdunkaulan selkärangan hajoamiseen erilaisiin traumaattisiin kyfoosiin, Hippokrates yritti hoitaa heitä poistamalla olemassa olevan kyfoosin. Tätä tarkoitusta varten avustaja tuotti pään vetovoimaa ja lääkäri, joka painosti kyphosin kärjessä jalkaa, yritti poistaa nykyisen muodonmuutoksen. Tämän "terapeuttisen" manipulointimenettelyn aikana potilas oli paikallaan vatsaan. Albertin mukaan keskivaiheessa vetovoima kohdunkaulan nikamien sijoiltaan venytettiin uhrin hiusten ja korvien yksivaiheisella vetämisellä. Myöhemmissä tapauksissa, kaulan sijoiltaan korjaamiseksi, venyttäminen suoritettiin tuolin istuvan potilaan takana. Hoffa piti tätä korjaamismenetelmää "epäsopivalla tavalla ja vaarallisen potilaan elämänpelaksi".

1900-luvun 30-luvuilla manuaalinen yhden hetkisen korjaus tuli melko laajalle. Erityisesti he käyttivät laajalti Brookesia (1933). Hieman myöhemmin tämä korjaamismenetelmä menetti suosiotaan raportoitujen vaikeiden neurologisten häiriöiden vuoksi. Mutta tämä menetelmä palautui ajoittain uudelleen. Joten, vuonna 1959 Burkel de la Sashr totesi, että hänen mielestään kertaluonteinen vähennys on manuaalinen menetelmä valinta hoidossa sijoiltaan kaulanikamien, eli Evans (1961) uudelleen suositella sitä. Vuonna 1966 VP Selivanov raportoi manuaalisen uudelleenasennuksen onnistuneesta käytöstä kohdunkaulan nikamien suljetun dyslocation hoidossa.

Kärsittyjen kohdunkaulan nikamien säätäminen manuaalisesti on useita. Eniten huomiota ansaitsee Güterin menetelmä, jota hän ehdotti yli sata vuotta sitten.

Güter-menetelmä perustuu kolmeen pääkohtaan:

• venyttää pään taakse selkärangan pitkän akselin ympäri;
• sivusuuntainen taipuminen vastakkaiseen suuntaan kuin se, jossa on sijoittelua, jolloin tukipisteen muodostaminen siirtymisasteella;
• pyöritetään päätä ja kaulaa suunnan suunnassa.

Joten korjaus tehdään yksipuolisilla subluksoinnilla ja sijoittelulla.

Kahdenvälisten subluksaatioiden ja syrjäytyksien vuoksi tämä manipulointi toistuu kerrallaan - yksi osapuoli on alun perin ehdollisesti hyväksytty "terveeksi". Koska siirtyminen perustuu vivun periaatteeseen, menetelmää kutsutaan myös "vipuksi".

Manuaalinen yhden askeleen sijoittaminen Gyorteriin käytetään C3-C4-nikaman rengasmaisissa subluksointeissa, yksipuolisissa ja kahdenvälisissä subluksaateissa ja dislocationissa.

Uhrin sijainti takana. Pään ja kaulan seisoo pöydän reunalla, johon korjaus tehdään ja avustajan kädet tukevat. Pöydän korkeus, jolle korjaus tehdään, tulee olla 80-85 cm. Pienellä kipu-oireyhtymällä ja lapsilla ei ole anestesiaa. Kun ilmaistaan kipuoireyhtymä aikuisilla tuottaa paikallisen kivuntunnottomuuden, jonka sel- känikaman viereisesti takana biasointitason paravertebral kudoksen injektoitiin 5-10 ml 0,25-0,5% novokaiini liuos. Anestesian käyttö edustaa tunnettua riskiä, joka johtuu potilaan kontrolloinnin käytöstä. Braakman ja Vinken suosittelevat dynaamisen kohdunkaulan selkärangan syrjäyttämistä rentoutumisen anestesian käyttämiseksi. "

Korjauksen ensimmäinen vaihe. Uhri on pöydässä selkänojassa. Hänen ruumiinsa on kiinnitetty pöydällä hihnoilla tai flanellisolmuilla. Taulukko on asetettu niin, että potilas makaa sen päällä kaikilla puolilla. Korvaavien kirurgin seisoo uhrin pöydän päällä, avustaja on puolelta, "terveellä" puolella. Uhren pää on kiinnitetty Glisson-silmukka. Sen pitkänomainen hihnat on kiinnitetty takaosasta kirurgin vyötäröltä, joka suorittaa uudelleenasennuksen. Kirurgi kattaa uhrin pään puolet kädet kämmenten. Hylkääneen rungon selkäpuolelle kirurgi vetää Glissonin silmukan hihnat ja vetää sitten uhrin pään ja kaulan pitkin selkärangan pitkää akselia. Työntövoimaa kasvaa vähitellen 3-5 minuutissa.

Toinen korjausvaihe. Avustaja peittää uhrin kaulan sivupinnan terveellä puolella siten, että kämmen yläreuna vastaa vaurion määrää. Avustajan kämmen yläreuna on piste, jonka kautta vipu toimii. Selkäpuolen pitkän akselin pysähtymättömyyden vuoksi kirurgi tuottaa kärjen sivusuuntaisen kaltevuuden ja potilaan kaulan segmentin, joka sijaitsee avustajan kämmen yläreunan yläpuolella, terveessä suunnassa. Avustajan kämmen yläreuna on tukipiste, jonka läpi kaulan lohkon sivusuuntainen kaltevuus tapahtuu vaurion yläpuolella.

Korjauksen kolmas vaihe. Keskeyttämättä pitoa pitkän akselin selkärangan ja poistaa kallistus pään ja kaulan terveellä tavalla, kirurgi kanssa kätensä sivupinnoilla uhrin pään tuottaa kääntyminen pään ja kaulan segmenttiin yläpuolella vauriopaikalle suuntaan sijoiltaan.

Uhren päällä on normaali asema. Tuotetaan kontrolloiva spondylografia. Jos ohjauskaarilogrammit vahvistavat olemassa olevan siirtymän poiston, korjaus on suoritettu loppuun. Korjauksen puuttuessa kaikki manipulaatiot yllä olevassa sekvenssissä toistetaan.

Kahdenvälisissä siirtymissä suunta tulee peräkkäin - ensin toisella puolella, sitten toisella.

Saavutetun suunnan jälkeen immobilisointi suoritetaan kranio-rintakehän kipsikastikkeella. Atlantin pyörivillä subluksoinnilla immobilisointi rajoittuu Shantzin kipsiksi tai pehmeeksi kaulukseksi. Immobilisaation ehdot vaihtelevat vahinkojen luonteen, sen sijainnin ja uhrin iän mukaan 1,5-4 kuukauden kuluessa.

Kolmivaiheessa uudelleenasentamisvaiheessa selkärangan posterior-alhaisempi nivelten prosessi suorittaa seuraavan kehityksen. Ensimmäisen vaiheen uudelleenasennuksessa - selkärangan piteneminen pitkällä akselilla - syntyy diastaasi siirtyvien niveliä koskevien prosessien kärkien välillä. Toisen vaiheen aikana uudelleen asemoimisen - sivusuunnassa kallistus terveillä puolella - luistonesto luotu diastasis jonkin verran suurempia ja ennen kaikkea, taka-huonompi nivelen prosessi nikaman sijoiltaan lähtö kohti etupuolelle lateraalisti erinomainen nivelen menetelmä alla olevan nikaman. Kolmannen vaiheen aikana uudelleen asemoimisen - kierto suuntaan sijoiltaan - posteroinferior sijoiltaan selkärangan nivelen prosessi, jossa kuvataan puoliympyrän, loksahtaa taakse etuosan ylivoimainen nivelen menetelmä alla olevan nikaman.

Laajentuminen, kuten keino korvata kohdunkaulan nikamien korjaaminen, on yleisimpiä. Käytännön kokemusten perusteella tätä menetelmää käytetään usein ilman selkeää kuvaa vahingon luonne, tyyppi ja aste siirtymä nikamien, uusi epänormaali suhde sijoiltaan nikamien jotka ovat kehittäneet seurauksena vammoja. Tämä luultavasti selittää huomattavan määrän epätyydyttäviä hoidon tuloksia, joita raportoidaan kirjallisuudessa. Kuitenkin tämän korjausmenetelmän oikea soveltaminen tietyntyyppisten kohdunkaulan siirtämiseen on mahdollista saavuttaa melko tyydyttäviä tuloksia. Traction voidaan toteuttaa riimu tai luuston pidon luut kallon holvin. Traction avulla Glisson silmukka on erittäin potilaalle hankalaa, se on huonosti siedetty potilaiden ja, mikä tärkeintä, ei luo riittävää haluttu venytys selkärangan, joten se ei salli pitkäaikaiseen käyttöön tavaroiden haluttuun arvoon. Kaikista edellä olevista huolimatta Glipsonin silmukoiden venyttämistä käytetään useimmiten lääketieteellisten laitosten käytännössä. Paljon tehokkaampaa luuston laajentaminen kallonontelo luut käytetään paljon harvemmin käytännössä trauman hoitolaitosten verkkoon tai puutteen vuoksi tarvittavat laitteet, tai koska kyvyttömyys soveltaa sitä käytäntöön tai pelossa perusteettomat tätä menetelmää.

Laajennusta voidaan valmistaa useita päiviä (jatkuva vetäminen) suhteellisen pienillä kuormilla tai useilla tunneilla (pakotettu vetovoima) suuremmilla kuormilla (Bohler, 1953). Braakman ja Vinken (1967) raportoi, että painoja alle 10 kg luuston pidon luut kallon holvin, he eivät ole koskaan pystyneet saavuttamaan Sijoita yksipuolisiin pohtineet sijoiltaan kaulanikamaa ja pysyvä luuston veto useita päiviä kuormien yli 10 kg sallittu korjaamiseksi 2: stä viidestä uhreesta. Vuonna 1957 Rogers ilmoitti, että viiden huomautuksensa yksipuolisista puristetuista irtoamisista, jatkuva luuston veto oli tehoton. Käytettäessä luuston veto kuormien 10 kg hoitoon yhden ja kahden- pohtineet sijoiltaan 15 potilaalla ja Ramadier Bombart (1964) saavutti Sijoita vain 8 15 potilasta. Mukaan LG Shkol'nikova, V. Selivanov ja M. Nikitin (1967), yksikään 10 joilla oli yhden tai molemminpuolinen täydellinen sijoiltaan kaulanikamille he eivät päässeet sijoittaa veto riimu, ja 113 loukkaantui subluksoinnilla, 85 ihmisellä saavutettiin positiivinen tulos. A. Kaplan (1956, 1967) painottaa vaikeus ja tehottomuus vähentäminen sijoiltaan kaulanikamien käyttämällä halter tai luuston veto.

Glisson-silmukan jatkuvaa laajentamista voidaan käyttää kohdistamaan kohdunkaulan nikamien tuoreita subluksaatioita. Se on tehokasta, jos on mahdollista saavuttaa nopea uudelleenohjaus. Jos venytys jatkuu pidempään, potilaat eivät pääsääntöisesti siedä sitä ja pysäyttävät itseään. Glissonin silmukka ei salli oikean kokoisten kuormien käyttöä, koska pään pehmeät kudokset puristetaan ja alukset puristuvat. Se ei salli potilaan syödä, puhua jne. Glissonin silmukoiden venytys on ehkä sopivampi immobilisointiin eikä uudelleenasentamiseen. Tehokkaampi on luuston lujuus kallon holvin luista.

Selostus tekniikasta, joka koskee luuston poikittaistumisen tekniikkaa kallon holvin luista ja sen tekniikasta. Kahdenvälisissä eteenpäin siirtymisissä vetovoima on suuria 20 kg: n kuormia. Koska anterioriset sijoittelut ovat yleensä taipumiskiihdytyksiä. Sitten vetovoima suoritetaan kulmassa, joka on avoin takana. Tällä alueella terien alla sulkevat uhri tiheä tyyny korkeus 10-12 cm, useita heittää takaisin pää takaisin virrata, joka on pingotettu kaapelin kuorman kanssa on kiinnitetty pään petin on hieman pienempi frontaalitaso vedetään rungon läpi uhrin. Kun kyseessä on yksipuolinen sijoittelu, derotanssi suoritetaan lyhentämällä Glisson-silmukan hihnaa esijännityspuolella. Sen jälkeen, kun ohjaus spondylograms vahvistetaan saavutetaan diastasis välillä siirretään nivelen prosesseja saavutetaan veto- tasossa ja työntösuunnan ja kääntää joitakin muutoksia vaakasuorassa ja hieman vähentää kuorman suuruuden. Kun ohjauspaneelin spondylograms osoitettava läsnä uudelleen asemoimisen määrätä kraniotorakalnuyu siteellä tai kastike tyyppi kaulus Schantz.

Muodostunut vetovoima periaatteessa ei eroa millään tavalla jatkuvasta vetämisestä. Se tuotetaan lyhyemmässä ajassa käyttäen enemmän massiivisia kuormia. Lyhyellä ajalla rahdin määrä kasvaa. Spondylografian ohjauksessa suoritetaan peräkkäisiä vähennysvaiheita, jotka on kuvattu jatkuvaan laajenemiseen. Ohjausakselilogrammojen avulla voit seurata siirrettyjen nikamien asentoa jokaisen yksittäisen korjauksen kohdalla ja tehdä säätöjä uudelleen asemoinnin aikana lisäämällä tai vähentämällä tavaroiden suuruutta ja muuttamalla työntövoiman sijaintia.

Immobilisointi III-VII: n kohdunkaulan nikamien täydellisten sijoittelun jälkeen on toteutettu 3-4 kuukauden kuluessa kraniotoraattisen kipsikastikkeen avulla. Seuraava hoito koostuu fysioterapiasta, hieronnasta, varovaisesta lääketieteellisestä voimistelusta kokeneen asiantuntijan valvonnassa.

III-VII-kohdunkaulan nikamien hajotusten ja murtumien siirtymisen toiminta

Tämän menetelmän ei yleensä tarvitse turvautua nikamien tuoreisiin subluksaatioihin. Täydelliset sijoittelut, erityisesti ne, jotka ovat tarttuneet, sekä murtuma-dislocations, ovat usein tilaisuus avata uudelleen paikannus.

Erityisen kiistanalaista on kysymys avoimen tai suljetun uudelleenasennuksen käytön laillisuudesta, joka liittyy kohdunkaulan selkärangan monimutkaisiin vammoihin. Yksi äärimmäinen näkemys on, että minkäänlaista vahinkoa niskanmurrolla päätetään vähentäminen, toinen - kaikki mutkistaa vaurioita kaulanikamia on liitettävä laaja avaaminen selkäydinkanavan ja sen tarkistamista. Molemmilla menetelmillä on etuja ja haittoja. Aina ei ole samantekevää myöhemmin kohtalo potilaan laaja avaaminen selkäydinkanavan, ja suljetun pelkistämällä monimutkainen vammoja on täynnä joskus vakavaa vaaraa terveydelle ja uhrin henki. Trauma-kirurgi taidolla on ilmeisesti löydettävä oikea tapa hoitaa jokaiselle uhrin kannalta ja hänellä on oltava sekä avoimet että suljetut korjausmenetelmät.

Ei ole epäilystäkään siitä, että avoin toimintatapa uudelleenasetteluun tietyissä tilanteissa on säästäväisempi ja vähemmän vaarallinen uhrin kannalta.

Toimintatavan Sijoita ylittää vain asemoida nikamien on siirtynyt, koska rec on mahdollista ja tarpeellista toteuttaa ja turvata sisäinen liikkumattomuudesta loukkaantui selkärangan segmenttiin, joka on erittäin tärkeä ja on merkittävä etu hoidossa epävakaa vammoja. Lisäksi operatiivinen menetelmä, jossa on asianmukaiset merkinnät ja tarve, mahdollistaa spinaalikanavan tarkastamisen ja tarvittavien käsittelyjen sisällön monimutkaisiin vammoihin. Nämä kaksi seikkaa - kyky toteuttaa luotettava sisäinen immobilisointi ja selkäydinkanavan sisällön tarkistaminen - ovat kirurgisen hoitomenetelmän kiistaton etu. Näin ollen, mahdollisuus kirurginen hoito ja murtuma sijoiltaan-sijoiltaan III - VII kaulanikaman pidemmälle uudelleen asemoimisen nikamat on siirtynyt, kun ilmoitettu avulla samanaikaisesti suorittaa tarkistuksen selkäydinkanavan ja sen sisällöstä, vähentäminen ja sisäinen kiinnittäminen.

Yritetään soveltaa operatiivista hoitomenetelmää yksittäisten lääkäreiden kohdunkaulan nikamavammoille jo 1900-luvun alussa. Vuonna 1916 Mixter ja Osgood sidottiin I- ja II-kaularangojen silkkilangoilla. Kuitenkin laajemmin tätä menetelmää käytettiin viimeisten 15-20 vuoden aikana.

Painotamme lukijan huomiota kohdunkaulan selkärangan vaurioituneen segmentin kirurgiseen korjaukseen ja sisäiseen kiinnitykseen. Sisäinen kiinnitys voidaan suorittaa käyttämällä lanka- saumaa, posteriorfuusion ja viiran sauman ja posteriorisen spondylosuksen yhdistettyä käyttöä.

Ilmoitus: kaikenlaiset vauriot, joihin liittyy vaikea epävakaus, joista yksi on helposti siirrettyjen nikamien korjaus; epäonnistunut suljettu elpyminen vaikeissa vammoissa tai vammoissa, joissa on vähän ilmaistu juurta ja selkäydin- oireita; vahinko samalle selkäranalle kahdelle tai useammalle elementille (dislocation yhdistettynä arkin murtumiseen jne.); useita selkärangan vaurioita; monimutkaiset vammat; vaurioita progressiivisten neurologisten häiriöiden ja oireiden kanssa.

Preoperatiivinen valmistelu, loukkaantuneen henkilön tilanne leikkauspöydässä, anestesia ovat samankaltaisia kuin mitä on sanottu oksetsipitosponilodezasta.

Interventio suoritetaan myös ennalta asetetulla luustoletkulla kallonsuojan luiden yli.

Tekniikka nopean uudelleenasennuksen ja kiinnityksen takaamiseksi

Lineaarinen leikkaa okahaarakkeisiin tiukasti keskiviivan kerrokset leikellä ihon, ihonalaisen kudoksen, pinnallinen kojelauta. Leikkauksen taso ja laajuus riippuu vaurion sijainnista. Tehtiin perusteellinen hemostaasi. Haavassa esiintyy nuhainen ligamentti, joka on altistunut spinous-prosessien kärjistä. Ligamenttinen ligamentti leikataan tiukasti keskiviivalla. Saksilla, huolellisesti raspatory ja eristetty kärki okahaarakkeisiin, skeletonizing sivupinnat okahaarakkeisiin ja kolmiotuen. Tätä manipulaatiota tulee tehdä äärimmäisen varovasti, erityisesti niissä kohdissa, joissa nivelsiteet ovat rikki tai on kaaren murtuma. On syytä muistaa, että murtuma-sijoiltaan ja nyrjähdykset voi olla merkittävä kasvu mezhduzhkovogo tilaan joskus nousee 3 cm. Näissä tapauksissa, lihas on osittain peitetty revitty nivelsiteet se muuttuu keltaiseksi paljain kovakalvossa, joka on helposti vahingoitu skeletprovaniya posterior osia nikamien. On muistettava, että kaaren kaulanikamaa ovat hyvin herkkiä ja herkkä muodostelmia, jotka eivät kestä merkittäviä väärinkäyttöä. Erityisen varovainen ja varovainen pitäisi olla, kun manipuloidaan loukkaantumispaikkaa. Tuottaa perusteellinen hemostaasi tamponeadin haavaside pakkaa, kostutetaan kuumalla suolaliuoksella. Kun erotat lihakset ja laimennetaan sivuille, koko vaurion pinta näkyy helposti. Yleensä yläpuolella oleva spinous-prosessi siirretään ylöspäin ja etukäteen. Kun yksipuolinen dislocations okahaarakkeesta, jo hylännyt puolella ja mezhduzhkovaya rako voi olla kiilamainen muoto. Keltaiset ja intercostal-ligamentit repeytyvät. In mezhduzhkovom vika alle revitty nivelsiteiden keltainen näkyvä harmaa-sininen-harmaana kiinteänä aineena mozyuvaya kuori helposti määrittää läsnäolo lyönti. Se voidaan peittää epiduraalilla kyllästetyllä epiduraalikuidulla ja sen seurauksena se värjätään tumma kirsikka. Mutta se voi olla, että pulsaatio on heikko tai poissa. Tällöin ei voida tunnistaa kiinteää keskiviivaa, jota ympäröivät verihyytymät ja veri-värjätty epiduraalikuitu. Siinä tapauksessa, että kahden- murtumia crura mukana sijoiltaan, keula kanssa okahaarakkeesta voi olla paikallaan tai jopa jossain määrin siirtynyt posteriorisesti.

Interventioon havaittujen vahinkojen luonteesta riippuen kliiniset tiedot ja tarvittaessa asianmukaiset merkinnät suorittavat selkäydinkanavan sisällön. Esitetyissä tapauksissa laminectomy suoritetaan etukäteen.

Ilman riittävää syytä laminectomian pituutta ei pitäisi lisätä. Extraduraalisen hematooman ja verihyytymien poisto on mahdollista ja siirrettyjen nikamien väliin jäävä välitila.

Näön valvonnan alaisena siirtyy selkärangan syrjäytyminen. Tämä tehdään venyttämällä selkäranka pitkin sen pitkää akselia ja kallistamalla sen sitten terveelle puolelle, laajentamalla sitä ja pyörittämällä sitä sijoiltaan. Laajennus hoitaa avustaja luurangon laajennuskannattimessa. Samaan aikaan kirurgi tekee säätöjä haavan työkalujen avulla. Erityisiä vaikeuksia syntyy, kun asemoida pohtineet nyrjähdykset, kun nivelen prosesseja niin läheisessä kosketuksessa toisiinsa, mikä voi aiheuttaa väärän vaikutelman siitä, ettei vahinkoja ja häiriöitä normaalin anatomiset suhteet. Suunta edellyttää, että kirurgi lähinnä suuntautuu selkeästi anatomisiin muutoksiin, kärsivällisyyteen, riittävään sitkeytymiseen ja tietysti varovaisuuteen. Jotta irrotettaisiin niveliin liittyvien prosessien tarttuminen, on mahdollista turvautua vipuvyöhön ohuen bittin avulla.

Aivan oikein AV Kaplan keskittyy huomiota vaikeuksiin, joiden vuoksi tällainen häiriö suljetaan uudelleen, sillä jopa avoimessa suunnassa liittyy usein huomattavia vaikeuksia.

Joskus, varsinkin niukkojen jumittujen sijoiltaan, ei ole mahdollista korjata nivelprosesseja ja on tarpeen turvautua resektioonsa. Resektio nivelen prosessien nevpravimyh pohtineet sijoiltaan ensin suoritettiin VL Pokatilo vuonna 1905. Sen jälkeen on tarpeen suorittaa kiinnitys vaurioitunut selkärangan segmenttiin saavutetaan uudelleen asemoimisen sijoiltaan nikamien. Kiinnitys voidaan tehdä lanka- saumalla tai lankaomalla yhdessä selkärangan takaosien luumuudin kanssa.

Käänteisessä spondyylidesiassa sen klassisessa mielessä (käyttäen vain luunsiirtoja) ei mielestämme ole suositeltavaa epävakaalle vaurioitumiselle. Mielestämme on kohtuutonta, koska sen stabilointivaikutus alkaa vaikuttaa sen vaikutuksesta vain posteriorisen luukappaleen alkamisen jälkeen eli 4-6-8 kuukauden kuluttua toimenpiteestä. Tärkeimmissä kuukausissa loukkaantumisen jälkeen ensimmäiset kuukaudet ja viikot, jolloin selkärangan takana ole- vien osien yhdistäminen ei ole vielä tapahtunut, klassisella posteriorisella spondylodesialla ei ole vakauttavaa vaikutusta selkärankaan. Siksi pidämme välttämättömänä, että alkuvaihe "kova" vakaa stabilointi tehdään viiran saumalla tai lankaompeluksella yhdessä luun muovin kanssa selkärangan takaosissa. Lankaominaisuudet suoritetaan eri versioina. Luotettavin on kahdeksanmuotoinen lanka-sauma, joka tarttuu rikki- ja kahden vierekkäisen selkärangan spinosoivaan prosessiin.

Tällaisen overlay hitsin lanka juuressa okahaarakkeesta nikaman sijoiltaan, edellä ja alla selkärangan ohut awl tai porat porauksen 0,5-1 mm halkaisijaltaan etutasosta. Suoritetuilla kanavilla tehdään lanka ruostumattomasta teräksestä kuvion kahdeksan muodon mukaisesti . Saumaa voidaan käyttää myös käsiin . Taaksepäin yhdistetyssä spondyloosissa sekä langan sauman levittämisen yhteydessä suoritetaan myös vaurioituneen selkärangan segmenttipohjan kiinnitys. Tätä varten pienikokoinen luu poistetaan peräsuolen prosessien pohjista ja puoli-luiden vierekkäisistä osista siihen asti, kunnes spontaan, verenvuoto luu altistuu. Tämä valmistaa sängyn luunsiirtojen levittämiseen. Koulutettuun äitipohjaan on sijoitettu kompakti-sponsiivinen luunsiirto, joka on otettu sielun siiven päältä.

Siirrä on sijoitettava siten, että se on päällekkäinen siirtyneiden selkärangan kaaren ja 1 - 2 korkeamman ja alemman nikaman kanssa. Paras materiaali luunsiirtoa varten on autostyticity. Jos jostain syystä autotraperin ottaminen ei ole toivottavaa, voidaan käyttää homogeenisuutta, joka säilyy alhaisissa lämpötiloissa. Emme voi missään tapauksessa yhtyä EG Lubenskyn näkemykseen siitä, että paras materiaali näihin tarkoituksiin on pakastekuivattu luu.

Luukappaleen tai siirteen kiinnittämisen jälkeen spinousprosessien molemmille puolille levitetään langan sauma ja tuotetaan perusteellinen hemostaasi. Sitten asetetaan saumat haavaan, injektoidaan antibiootteja. Aseta aseptinen side.

Laminktomisoidun selkärangan segmentin spondylodesialla on joitain erityispiirteitä. Kun kyseessä on 1-2 kaaren poistaminen, edellyttäen, että nivelrakenteet säilytetään, tekniikka ei poikkea edellä kuvatusta. Laminektomian suuremman pituuden takia selkärangan fuusio vaikeutuu teknisesti ja usein epäonnistuu, koska siirteiden ja luukudoksen välisen kosketuksen puuttuminen johtaa usein resorption muodostumiseen. Siirrännäisen sijoittuminen sänkyyn muodostuu harjojen juurille nivelproteesin alueella, jossa siirteet on sijoitettu. Näissä tapauksissa on välttämätöntä olla läheisessä yhteydessä poikittaisten prosessien pohjaan. Olisi muistettava selkärankaisten läheisyys ja vahingoittamatta niitä.

Jos tulevassa selkäydinnessä ja selkärangan stabiloinnissa ei tulevaisuudessa tapahdu, niin toisessa vaiheessa syntyy anteriorinen spondylodesi. Toimenpiteen aikana veren menetys on ajankohtainen ja täysin kompensoitu.

Operoinnin jälkeisinä päivinä potilaan hoito eroaa vähän ocipitospondylodezan toiminnasta kuvatusta postoperatiivisesta hoidosta.

Kun häiritsee häiriöitä, kallon yli ulottuva veto voidaan lopettaa 3.-4. Kun murtuma-dislocation ja dislocation ilman merkittävää vahinkoa selkärangan elin ja luottamuksen luotettavuuden kiinnitys tehty, ei ole mahdollista asettaa kipsi side. Epäilyttävissä tapauksissa luotettavin ulkoinen kiinnitysmenetelmä on kraniotoraattinen valettu kipsi l, 5-4 kuukauden ajan.

Potilaan purkautuminen potilaan hoitoon riippuu selkäytimen ja aivojen samanaikaisesta vahingoittumisesta. Näiden vammojen puuttuessa 12-14 päivän ajan uhri voi joutua purkamaan avohoitoon.

Luuston vetovoima kallon holvin luista on melko helppo korjata olemassa oleva siirtymä, mutta ei ole mahdollista pitää sitä halutussa asennossa. Sen vuoksi päätettiin tuottaa taakse yhdistetty spondylodeaasi, joka tehtiin 8. Päivänä.