Todellinen polysytemia: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Polysytemia vera (primäärinen polysytemia) on idiopaattinen krooninen myeloproliferatiivinen sairaus ominaista lisääntynyt määrä punasoluja (polysytemia), lisätä hematokriitin ja veren viskositeetin, mikä voi johtaa tromboosin kehittymiselle. Tällä taudilla hepatosplenomegalia voi kehittyä. Perustaa diagnoosi, on tarpeen määrittää, kuinka monta punasolujen ja sulkea muut syyt erytrosytoosi. Hoitona määräajoin verilöylyyn, joissakin tapauksissa käyttää Myelosupressiivisten lääkkeitä.

Epidemiologia

Todellinen polysytemia (PI) esiintyy useammin kuin muut myeloproliferatiiviset sairaudet; esiintyvyys on 5 tapausta 1000 000 ihmiselle, miesten todennäköisyys sairastua (suhde on noin 1,4: 1). Potilaiden keski-ikä diagnoosin aikaan on 60 vuotta (15-90 vuotta, lapsilla tämä tauti on harvinainen); taudin puhkeamisen aikana 5% alle 40-vuotiaista potilaista.

[1], [2]

Syyt todellinen polysytemia

Tyyppi	Syy
Ensisijainen	Todellinen polysytemia
Toissijainen	Vähentynyt hapetus kudosten: keuhkosairaus, altistuminen korkealla (merenpinnan yläpuolella), sydämensisäistä verta vastuuvapauden oireyhtymiä, hemoglobinopatioihin, karboksigemoglobinemiya tupakoitsijoita. Erytropoietiinin poikkeuksellinen tuotanto: tuumorit, kystat
Suhteellinen (väärä tai Gaysbekin oireyhtymä)	Hemokonsentraatio: diureetit, palovammat, ripuli, stressi

[3], [4], [5]

Synnyssä

Todella polysytemiaa leimaa kaikki solulinjat, mukaan lukien erytrosyytti, leukosyytti ja verihiutaleet, lisääntynyt lisääntyminen. Erytrosyyttien proliferaation eristettyä lisääntymistä kutsutaan termillä "primaarinen erytrosytoosi". Tosi polyyythemiassa tehostunut erytrosyyttien muodostuminen tapahtuu erittymättömästä (EPO) riippumatta. Lihaksen hematopoieesia esiintyy pernassa, maksassa ja muissa paikoissa, joilla on hematopoieesia. Perifeeristen verisolujen elinkaari lyhenee. Taudin myöhäisillä vaiheilla noin 25 prosentilla potilaista punasolujen eliniän väheneminen ja riittämättömät hematopoieesi tapahtuvat. Anemia, trombosytopenia ja myelofibroosi voivat kehittyä; erytrosyyttien ja leukosyyttien esiasteisiin voi päästä systeemiseen verenkiertoon. Käynnissä olevasta hoidosta riippuen taudin transformaation taajuus akuuttiin leukemiaksi vaihtelee 1,5-10%.

Tosi polyyythemiassa tilavuus kasvaa ja veren viskositeetti kasvaa, mikä luo alttiuden tromboosille. Koska verihiutaleiden toiminta on heikentynyt, verenvuodon riski kasvaa. Metabolian voimakas tehostaminen. Solujen elinkaaren lyhentäminen johtaa hyperurikemialle.

[6], [7],

Oireet todellinen polysytemia

Todellinen polysytemia esiintyy usein oireettomasti. Joskus veren suuremman tilavuuden ja viskositeetin mukana seuraa heikkous, päänsärky, huimaus, näköhäiriö, väsymys ja hengenahdistus. Usein kutina, varsinkin kuuman suihku / kylpy jälkeen. Saattaa esiintyä kasvojen hyperemia, verkkokalvon laskimoiden täyteys. Alahaavat voivat olla hyperemiaa, kuumia kosketuksiin ja kivuliaita, joskus sormien iskeemiaa (erytromelalgiaa). Merkitsevää maksan lisääntymisestä, lisäksi 75% potilaista osoittaa myös splenomegaliaa, joka voi olla hyvin voimakasta.

Tromboosi voi esiintyä eri aluksiin, jolloin mahdollinen aivohalvaus, ohimenevä aivoverenkiertohäiriö, syvä laskimotukos, sydäninfarktin, okkluusio verkkokalvon valtimo tai laskimo, pernan infarkti tai Budd-Chiarin oireyhtymä.

Verenvuoto (yleensä ruoansulatuskanavassa) esiintyy 10-20%: lla potilaista.

Komplikaatiot ja seuraukset

Hyperurikemian komplikaatioita (esim. Kihti, munuaiskivet) havaitaan pääsääntöisesti todellisen polysytemian myöhemmissä vaiheissa. Hypermetabolismia voi olla syynä kehon kehittymiseen ja laihtuminen.

[8], [9], [10], [11], [12]

Diagnostiikka todellinen polysytemia

SP olisi jätettävä potilailla, joilla on tyypillisiä oireita (erityisesti kun läsnä on Budd-Chiarin oireyhtymä), mutta ensimmäinen epäilys tämän taudin esiintyy useimmiten poikkeavuuksien havaitsemiseksi yleisesti verestä (esimerkiksi, kun Ht> 54% miehillä ja> 49% naisilla ). Neutrofiilien ja verihiutaleiden määrää voidaan lisätä, ja näiden solujen morfologinen rakenne voi häiriintyä. Koska SP on panmieloz, diagnoosi on epävarma, kun kyseessä on perifeerisen veren 3 bakteereita yhdessä ilman pernan aiheuttaa toissijainen erytrosytoosi. Kaikki luetteloidut muutokset eivät kuitenkaan aina ole läsnä. Läsnä ollessa myelofibroosin voi kehittyä anemia ja trombosytopenia sekä massiivinen splenomegaly. Perifeerisen veren kantasolujen löytynyt valkosolujen ja punasolujen, on selvä anisosytoosia ja poikilosytoosia, siellä microcytes, elliptotsity ja pisaran muotoisia soluja. Yleensä tehdään luuydinkoe, jossa havaitaan panimeleosia, suurennettuja ja aggregoituneita megakarioosyyttejä ja (joskus) retikuliinikuituja. Luuytimen sytogeneettisessä analyysissä havaitaan joskus myeloproliferatiivisen oireyhtymän tunnusomaista epänormaalia kloonia.

Koska Ht on osa punasolujen tilavuusyksikköä kohden kokoverta, lisääntynyt Ht voi johtua myös vähentää plasman tilavuus (suhteellinen tai vääriä erytrosytoosi, jota kutsutaan myös stressi- oireyhtymä polysytemia tai Gaysbeka). Yhtenä ensimmäiset testit, joka auttaa erottaa polysytemia hypovolemias- lisääntyneen hematokriitin ehdotettu määrän määrittämiseksi punasolujen. Huomaa, että polysytemia plasman tilavuus voidaan myös lisätä, erityisesti kun läsnä on splenomegalia, jolloin Ht lozhnonormalnym, läsnäolosta huolimatta erytrosytoosi. Täten erytrosytoosin diagnoosiin tarvitaan erytrosyyttimassan lisääntyminen. Määritettäessä punasolujen käyttäen erytrosyyttejä leimataan radioaktiivisilla kromi ( ⁵¹ Kr), punasolujen massa on suurempi kuin 36 ml / kg miehillä (28,3 ± nopeudella 2,8 ml / kg) ja suurempi kuin 32 ml / kg naisilla (normi 25, 4 + 2,6 ml / kg) pidetään patologisena. Valitettavasti monet laboratoriot eivät suorita veren määriä koskevia tutkimuksia.

[13], [14], [15]

Todellisen polysytemian diagnostiset kriteerit

Erythrosytoosi, toissijaisen polytyytisyyden puuttuminen ja luuytimen luonteenomainen muutos (panimeleosi, lisääntyneet megakaryosyytit aggregaattien kanssa) S yhdistelmä minkä tahansa seuraavista tekijöistä:

• Splenomegaly.
• Plasman erytropoietiinipitoisuus on <4 mU / ml.
• Verihiutaleiden määrä on> 400 000 / μl.
• Positiiviset endogeeniset pesäkkeet.
• Neutrofiilien taso> 10 000 / μL ilman infektiota.
• Klooniset sytogeneettiset poikkeavuudet luuytimessä

On tarpeen ajatella erytrosytoosin syitä (jotka ovat melko paljon). Useimmin toissijainen erytrosytoosi hypoksian aiheuttamaa (pitoisuus NbO ₂ valtimoveren <92%), polysytemia tupakoitsijoita, koska kohonneet karboksihemoglobiinin ja kasvaimen tuottavat erytropoietiinia ja eritropoetinpodobnye aine. On tarpeen happisaturaation määrittämiseksi valtimoveren, seerumin EPO: n ja P (O2 osapaine joka tapahtuvan hemoglobiinin kyllästymisen on 50%). Tutkimus F määrittää hemoglobiinin affiniteettia O2 ja sulkee pois läsnäolo lisääntynyt affiniteetti Hb: (perinnöllinen sairaus) syynä erytrosytoosi. Voit myös käyttää vaihtoehtoista diagnostista lähestymistapaa - etsitään syitä erytrosytoosi määrittää RBC: Ht yli 53% miehillä vähintään 46% naisilla ilman syitä toissijaisten erytrosytoosi polycythemia todennäköisyys yli 99%; Tällä hetkellä ei ole kuitenkaan yksimielisyyttä tämän lähestymistavan oikeellisuudesta.

Seerumin EPO-potilailla, joilla on polysytemia on yleensä pienennetään tai normaali, ja polysytemia, hypoksian aiheuttamaan - kasvoi kasvaimeen liittyvän erytrosytoosi - normaali tai koholla. Potilaat, joilla on kohonneet EPO tai mikroskooppisia hematuria olisi arvioitava käyttäen CT löytää munuaissairaus tai muut kasvaimet, jotka erittävät EPO, mikä johtaa sekundaaristen erytrosytoosi. Toisin kuin luuytimen terveillä ihmisillä, luuytimen, potilailla, joilla on polysytemia vera kulttuuri voisi muodostaa lisäämättä erytrosyyttien pesäkkeitä EPO (m. E., Endogeeniset positiiviset pesäkkeet).

Vaikka polysytemian voi kokea erilaisia poikkeavuuksia muissa laboratorioanalyysien, useimmat heistä eivät tarvitse viettää: taso B12 ja B12-sitomiskyky nousee usein esiin, mutta nämä testit ovat sopimattomia taloudelliselta kannalta. Luuytimen biopsia on yleensä myöskään ole tarpeen: sen toiminta on yleisesti määritelty liikakasvu veren bakteereita, klustereita megakaryosyytit, pelkistettyä rautaa tallentaa (arvioidaan parhaiten luuydinnestenäyte) ja korkea pitoisuus retikuliinisäikeiden. Hyperurikemia ja hyperurikosuria esiintyy yli 30 prosentilla potilaista. Hiljattain on kehitetty uusia diagnostisia testejä on ehdotettu: määritetään kohonnut ilmentyminen PRV-1-geenin leukosyyttien ja vähentää ilmentymistä C-Mpl (reseptoria trombopoietiini) megakaryosyyteillä ja verihiutaleita.

[16], [17]

Hoito todellinen polysytemia

Koska todellinen polysytemia on ainoa erytrosytoosi, jolla myelosuppressiivista hoitoa voidaan osoittaa, on erittäin tärkeää tehdä tarkka diagnoosi. Hoito on toteutettava yksilöllisesti ottaen huomioon potilaan ikä, sukupuoli, yleinen tila, taudin kliiniset oireet ja hematologiset parametrit.

Verenluovutuksen. Phlebotomy vähentää tromboosin riskiä, parantaa oireita ja voi olla ainoa hoitomenetelmä. Verenvuoto on hoitovaiheen hoitovaiheen hoito ja alle 40-vuotiaat potilaat, koska sillä ei ole mutageenisia vaikutuksia. Yleensä laskimotulehdus on Ht-arvo yli 45% miehillä ja yli 42% naisilla. Hoidon alussa 300-500 ml verta eksfusoidaan joka toinen päivä. Pienempi määrä exfuusioita (200-300 ml kahdesti viikossa) tuotetaan iäkkäillä potilailla samoin kuin potilailla, joilla on samanaikaisia sydän- ja aivoverisuonitaudit. Kun hematokriitti alennettiin kynnysarvon alapuolelle, se olisi määritettävä kerran kuussa ja pidettävä tälle tasolle lisätyllä verenvuodolla (tarpeen mukaan). Ennen suunniteltua kirurgista toimenpidettä on vähennettävä punasolujen määrää flebotomien kanssa. Tarvittaessa intravaskulaarista tilavuutta voidaan tukea oidin tai kolloidisten liuosten kiteiden infuusiolla.

Aspiriini (81-100 mg annoksella suun kautta kerran päivässä) vähentää tromboottisten komplikaatioiden esiintyvyyttä. Potilaat, jotka ovat vain flebotomia tai flebotomia yhdessä myelosuppressiivisen hoidon kanssa, pitäisi ottaa aspiriinia, jos vasta-aiheita ei ole.

Myelosuppressiivinen hoito. Myelosuppressiivisen hoidon voidaan ilmoittaa potilaille, joilla on verihiutaleiden määrä on yli 1 / L, tunne epämukavuutta johtuen kasvu sisäelimissä, läsnäolo veritulpan, vaikkakin vähemmän kuin 45% Ht, hypermetabolism oireita tai valvomattoman kutinaa, sekä potilaat yli 60-vuotiaille tai potilaille, joilla kardiopulmonaalisen verisuonitaudit, jotka eivät siedä verihiutumista.

Radioaktiivinen fosfori ( ³² P) on tehokas 80-90 prosentissa tapauksista. Remission kesto on 6 kuukautta - useita vuosia. P on hyvin siedetty ja sairauden vakaa kulku voi pienentää klinikoiden käyntiä. Kuitenkin P-hoito liittyy lisääntyneeseen leukemian muutokseen ja leukemian kehittymisen jälkeen fosforilla hoidon jälkeen se on usein resistentti induktiokemoterapiaan. Täten P-hoito edellyttää potilaiden tarkkaa valintaa (esim. Vain potilailla, joilla on suuri todennäköisyys kuolleisuuden vuoksi muiden sairauksien vuoksi 5 vuoden kuluessa).

Hydroksiurea - estäjä entsyymin ribonukleosidi difosfaatti reduktaasin - pitkään käytetty myelosuppressio, leykozogenny sen mahdollisuuksia tutkitaan jatkuvasti. Ht vähentävät verenvuotoa alle 45%, minkä jälkeen potilaat saavat hydroksiureaa annoksella 20-30 mg / kg suun kautta kerran päivässä. Potilaat suorittavat viikoittaisen seurannan yleisellä verikokeella. Kun vakaa tila saavutetaan, veren verikokeiden välinen aika pidennetään 2 viikkoon, sitten 4 viikkoon. Vähentämällä taso valkosolujen on pienempi kuin 4000 / l tai verihiutaleita alle 100 000 / mkl vastaanottamiseksi hydroksiurea keskeytetty, normalisointi - uudelleen pienemmällä annoksella 50%. Potilaat, joilla on huono ohjaus sairaus, joka vaatii usein phlebotomy tai potilailla, joilla on verihiutalerunsaus (verihiutalemäärä> 600000 / ul) annos voidaan nostaa 5 mg / kg kuukausittain. Akuutti myrkyllisyys on harvinaista, joskus voi olla ihottuma, oireita ruoansulatuskanavan vaurioita, kuume, muutokset kynnet ja ihon haavaumat, mikä voi vaatia hoidon lopettamisen hydroksiurean.

Interferonia a2b käytettiin tapauksissa, joissa hydroksiurea ei päässyt hallitsemaan verisolumäärää tai kun lääkeaine oli huonosti siedetty. Tavallinen aloitusannos on 3 yksikköä ihonalaisesti 3 kertaa viikossa.

Anagrelidi on uusi lääkeaine, joka tuottaa spesifisemmän vaikutuksen megakaryosyyttien proliferaatioon verrattuna muiden lääkkeiden, ja sitä käytetään vähentämään verihiutaleiden lukumäärän potilailla, joilla on myeloproliferatiivinen sairaus. Lääkkeen turvallisuutta pitkäaikaisessa käytössä, tutkitaan parhaillaan, mutta raporttien mukaan se ei edistä taudin akuutti leukemia. Kun lääkettä käytetään, vasodilaation kehitys päänsärkyä, sydämentykytystä ja nesteen kertymistä varten on mahdollista. Minimoida tunnistettu lääkkeen sivuvaikutukset alkavat alkuannos 0,5 mg kahdesti vuorokaudessa, sitten viikoittain annos nostettiin 0,5 mg vähentää verihiutaleiden lukumäärä on alle 450000 / ml tai kunnes annos olla 5 mg kaksi kertaa vuorokaudessa. Lääkkeen keskimääräinen annos on 2 mg / vrk.

Useimmat alkyloivat lääkkeet ja vähäisemmässä määrin radioaktiivinen fosfori (jota aiemmin käytettiin myelosuppressioon) on leukemoidivaikutus ja niiden käyttöä on vältettävä.

Tosi polysyytemian komplikaatioiden hoito

Hyperurikemiaan, jos se liittyy oireita, tai jos potilas saa samanaikaisesti myelotukahdutushoitoon vaatii vastaanotto allopurinolia 300 mg 1 kerran päivässä. Kutinaa voidaan helpottaa antihistamiinien käytön jälkeen, mutta tämä ei aina tapahdu. Tämän komplikaation tehokkain hoito on usein myelosuppressiivista hoitoa. Lievittää kutinaa voidaan käyttää myös sisällä kolestyramiinilla 4 g kolme kertaa päivässä, cyproheptadine 4 mg suun kautta 3-4 kertaa päivässä, tsime-tidin 300 mg suun kautta 4 kertaa päivässä, paroksetiini 20-40 mg suun kautta kerran päivässä. Kylvyn jälkeen iho pyyhitään varovasti. Aspiriini lievittää erytromelalgian oireita. Suunniteltu leikkauksia polysytemia tulee suorittaa vasta sen jälkeen vähentää Ht <42% ja verihiutalemäärä alle 600000 solua / mm.

Ennuste

Ilman hoitoa 50% potilaista, joilla on taudin oireita, kuolee 18 kuukauden kuluessa diagnoosista. Hoidossa eloonjäämistaso on yli 10 vuotta ja nuoret potilaat voivat selviytyä useiden vuosikymmenien ajan. Yleisin potilaiden kuolinsyy on tromboosi, kuolemaan johtuneen kuolematiheyden jälkeen - myeloidisen metaplasian komplikaatioita ja taudin siirtymistä leukemiaan.

[18],