Akuutti perikardiitti

Akuutti perikardiitti on viskeraalisten ja parietaalisten sydänlihaksen akuutti tulehdus (sekä perikardiaalisella effuusiolla että ilman sitä) erilaisista etiologioista. Akuutti perikardiitti voi olla itsenäinen sairaus tai systeemisen sairauden ilmentyminen.

Koodi ICD-10

• 130. Akuutti perikardiitti.

Akuutti perikardiaalinen effuusio sisältyy.

• 130,0. Akuutti epäspesifinen idiopaattinen perikardiitti.
• 130,1. Tarttuva perikardiitti.
• 130,8. Muut akuutit perikardiaalit.
• 130,9. Akuutti perikardiitti, määrittelemätön.

Akuutin perikardiitin epidemiologia

Akuutin perikardiitin ilmaantuvuutta on vaikea arvioida, koska monissa tapauksissa tauti ei ole diagnosoitu. Akuutin perikardiitin ilmaantuvuus sairaalahoidossa oleville potilaille on noin 0,1%. Tauti voi esiintyä milloin tahansa.

[1], [2], [3], [4], [5]

Akuutin perikardiitin syyt

Yli 90% eristetyistä akuuteista perikardiitista esiintyy virus- tai tuntemattomassa etiologiassa. Idiopaattinen akuutti perikardiitti diagnosoidaan, jos erityistä etiologiaa ei ole osoitettu täydellisellä standarditutkimuksella. Ei ole kliinisiä eroja idiopaattisten tapausten ja virusperikardiitin välillä (todennäköisesti useimmiten idiopaattisissa tapauksissa diagnosoidaan virusinfektioita).

Tyypillisiä aikaisemmin akuutin perikardiitin (tuberkuloosin tai bakteeri-infektion) syitä on nyt tullut harvinaisia. Aiheuttamien bakteeri-infektioiden akuutti märkivä perikardiitti feedforward keuhko infektio penetraatiovammojen rintakehän, supradiafragmaattisen paise tai hematogenous infektion paiseet sydäninfarkti tai infektiivinen endokardiitti. Tuberkuloosia on harkittava akuutissa perikardiitissa, jossa ei ole nopeaa virtausta, erityisesti potilailla, joilla on suuri tuberkuloosi.

Akuutti perikardiitti voi esiintyä potilailla, joilla on sydäninfarkti; useimmiten se kehittyy 1-3 päivän kuluttua transmural infarktin (oletettavasti johtuen nekroottisen sydänlihaksen vaikutuksesta vierekkäiseen perikardiumiin); sydäninfarktiin liittyvä akuutin sydänlihastulehduksen toinen muoto - tyypillisesti esiintyy viikkoina tai kuukausina sydäninfarktin jälkeen. Akuutti perikardiitti voi kehittyä traumaattisen sydänvaurion, sydänpussin leikkauksen tai sydänkohtauksen jälkeen. Postikardiotiroidian oireyhtymän, kuten Dresslerin oireyhtymän, oletetaan olevan luonteeltaan autoimmuuni ja esiintyy systeemisen tulehduksen, mukaan lukien kuumetta ja polyseroosia, merkkejä. Sydämen sydäninfarktiin liittyvän perikardyytin ilmaantuvuus vähenee reperfuusiohoidon jälkeen.

Akuuttia perikardiittia havaitaan myös potilailla, joilla on uremia, jotka tarvitsevat hemodialyysiä, reumaattista kuumetta, SLE: tä, nivelreumaa ja muita reumasairauksia. Akuutin perikardiitin ilmaantuvuus havaittiin rintakehän ja mediastinumin säteilytyksen aikana.

[6]

Akuisen perikardiitin patogeneesi

Kaikki oireet komplisoitumattomat akuutit perikardiitti aiheuttama tulehdus sydänpussin. Verisuonten läpäisevyyden lisääntyminen tulehduksen aikana johtaa tihkumiseen perikardiaalinesteen veren jakeet, fibrinogeeni, joka on talletettu fibriinin muoto ja muodostaa siirapit, fibriininen ja sitten (kuiva) perikardiitti. In laaja osallistuminen tulehdus sydänpussin tihkuminen nesteen verifraktioista ylittää takaisinimeytymistä, jolloin muodostuu peri sydämen effuusio (perikardiaalinen effuusio). Riippuen etiologiasta akuutti perikardiitti, effuusio voi olla vakavien, vakavien-fibrinous, verenvuotoa, märkivä, mädäntynyt. Siirtymä suuri perikardiumeffuusiota voidaan saavuttaa litraa tai enemmän (tavallisesti perikardiaalisessa onteloon sisältää 15-35 ml vakavien nestettä). Nopea kertyminen jopa pieni määrä sen voi aiheuttaa kohonnut sydänpussin ontelon. Koska tämä rikkoo oikeutta sydämen onteloiden johtaa kompensatorinen systeemisen laskimopainetta. Jos paine sydänpussin ontelon tulee yhtä suuri tai suurempi kuin paine sydämen oikean onteloiden kehittää sydämen tamponaatio romahtaminen oikean eteisen ja kammion sisään diastolisen ja lasku sydämen ja systeemistä verenpainetta, noin 15% potilaista, joilla on akuutti perikardiitti, myokardiitti yhdistettynä.

Akuutin perikardiitin oireet

"Akuutin perikardiitin" diagnoosi annetaan yleensä potilaille, joilla on luonteenomainen kolmio:

• perikardiaalisen kitkamelun auskultaatio;
• kipu rinnassa;
• tyypillisiä EKG: n peräkkäisiä muutoksia.

Lisätutkimuksella pyritään arvioimaan perikardiaalisen effuusiota ja hemodynaamisia häiriöitä sekä määrittämään taudin syy.

Anamneesi ja potilaiden valitukset

Useimmat potilaat, joilla on akuutti perikardiitti (90%), sairastavat rintakipua:

• kipu on kohdistettu rintalastan takana levittämällä kaulaan, vasempaan olkapäähän, käsivarsiin, trapeziumin lihaksiin; lapset kokevat epigastrisen kivun;
• kipu voi olla äkillinen, sitten kipu pysyy pysyvästi (joka kestää tunteja ja päiviä), usein yksitoikkoinen, voi olla akuutti, tylppä, polttamalla tai paineella;
• Kipu voimakkuus voi vaihdella lievästä vaikeaan;
• kipu yleensä lisääntyy inspiraationa, selän takana, nielemisen aikana tai kun keho liikkuu, laskee istuma-asennossa suoraan tai eteenpäin kallistumalla;
• joissakin tapauksissa sydämen kipu voi olla poissa, esimerkiksi se havaitaan usein perikardiaasi-annoksilla potilailla, joilla on nivelreuma.

Tutkittaessa potilaan sairauden anamneesia, yhteys sydämen kipua ja infektiota esiintyy; Prodromisessa vaiheessa voi havaita kuumetta, heikkoutta, myalgiaa. Tiedot tuberkuloosista, autoimmuuneista tai tuumorisairauksista aiemmin voivat auttaa akuutin perikardiitin erityisten syiden määrittämisessä.

[7], [8], [9], [10], [11]

Kliiniset oireet, jotka mahdollistavat epäillyn perikardiaalisen effuusion

Potilaan valitukset.

• Kompression tunne, epämukavuus rinnassa.
• Sydämentykytys.
• Pysyvä kuiva "haukkuminen" yskä, hengästyneisyys, äänihuuhtelu.
• Ichota, dysphagia.

Fyysinen tarkastelu.

• Sydän- ja verisuonijärjestelmä
  • Laajentaminen sydämen sameutta kaikkiin suuntiin, muuttamalla rajat sydämen vaihdettaessa kantoja (pysyvä alue sameutta toisen ja kolmannen kylkiluuväli pienenee, ja alempi laajennettu), epätavallinen voimakkuus sameutta sydämen, sattuma vyöhykkeen absoluuttisen typeryydestä sydämen suhteellinen ikävyys alueen alemmassa rajapintojen .
  • Apikaalisen impulssin siirtyminen ylös ja alas sydämen tyhmyyden alemmasta rajasta (Jardinin merkki), apikaalinen impulssi heikkenee.
  • Kohdunkaulan suonen turvotus, keskushermoston paineen lisääntyminen.
  • Sydänäänet ovat voimakkaasti heikentyneet sydämen tyvistyksen vasemmassa alakulmassa, mutta niitä voidaan kuulla hyvin apikaalisesta impulssista.
  • Jos on perikardiumin kitkaa, se on paremmin kuuluviin selälleen lopussa inspiraation (Potena oire) tai kallistamalla päätä taaksepäin (Gerks oire), jossa melun lisääntymiseltä effuusio voi kadota.
  • Takykardia (voi olla poissa kilpirauhasen vajaatoiminnasta tai uremiasta).
  • Akrotsianoz. 
• Hengityselimet
  • Oire Evard - tylppä lyömäsoittimet kuulostaa vasemmassa alakulmassa terän takia puristuksen vasen keuhko perikardiumeffuusio tässä paikassa tehostetun äänen vapina, heikentynyt hengitys. Kun kallistetaan eteenpäin, epämukavuus lapsen alapuolella katoaa, mutta pienet kuplivaalit (Penin merkki) tulevat näkyviin.
• Ruoansulatusjärjestelmän järjestelmä
  • Vatsa ei osallistu hengitystoimintaan (talvi-merkki) diafragman liikkuvuuden rajoituksen vuoksi.
  • Pienet tai hitaasti kertyvät perikardiaaliset effusionit voivat olla oireeton. Suuret effuusiot havaitaan korkeintaan 5% akuutissa perikardiitissa. Tuntematon perikardiaalinen effuusio voi johtaa potilaan tilan ja kuoleman nopeaan, odottamattomaan heikkenemiseen sydämen tamponaadista.

[12], [13], [14]

Akuutin perikardiitin komplikaatiot

• sydämen tampona;
• akuutissa perikardiitissa esiintyy 15-32% potilaista; useammin autoimmuunisillä perikardiitilla, jotkut tapaukset, joissa esiintyy uusiutumista, voivat liittyä viruksen perikardiittien uudelleenaktivointiin tai epätarkoituksenmukaiseen hoitoon akuutin perikardyytin ensimmäisessä jaksossa. Relapsia esiintyy useammin glukokortikoidihoidon, perikardiotomian tai perikardiaalisen ikkunan muodostumisen jälkeen harvemmin kolkisiinihoidon jälkeen; relapsit voidaan toistaa useita vuosia spontaanisti tai kun lopettaa tulehduskipulääkkeiden käyttö;
• krooninen konstruktivinen perikardiitti (alle 10%).

Idiopaattinen tai viruksen akuutti perikardiaasi on harvoin monimutkainen sydämen tamponaadilla. Tilanteita uhka sydämen tamponaatio kuuluu kohtalainen tai suuri makean tai nousee effuusiolla märkivä akuutti perikardiitti, tuberkuloottisissa akuutti perikardiitti, perikardiaalinen verenvuoto. Suurin riski etenemisen perikardiumeffuusio potilailla, joilla tamponaatiota on viime aikoina noussut esiin suurilla perikardiumeffuusio merkkejä diastolinen romahduksen sydämen oikean. Vaikka pieni (mukaan rintakehän kaikukardiografia) effuusiota todennäköisyys tamponaatio alhainen, se voi yhtäkkiä esiintyä, jos nopea nesteen kertyminen, kuten verisydänpussin, tai jos itse asiassa on olemassa suuri mutta epätavallisen sijoitettu effuusio, tunnistamaton kanssa rintakehän läpäisevää kaikukardiografiaa, sekä joitakin suurta keuhkopussin ja pienen perikardiaalisen effuusion yhdistelmistä. Siksi on tarpeen epäillä tamponaatiota rikkomisesta hermodynamiikan potilaille, riippumatta määrästä perikardiaalinesteen. Sydämen tamponeja voi esiintyä jyrkästi tai pitkään. Kliinisiä oireita sydämen tamponaatiota riippuu kasvun aste perikardiaalinen paine: lempeä paineen nousu (<10 mm Hg) tamponaatio usein oireeton, erityisesti kohtalainen ja terävä paineen nousu (> 15 ja enintään 20 mm Hg) tapahtuu tunne sydämen epämukavuutta ja hengästyneisyyttä. Alla on esitetty kliininen ja instrumentaalinen diagnoosi tamponeja. Jos on olemassa epäily sydäntamponadiin, on ilmoitettava kiireellinen sydänkohtaus.

[15]

Kliiniset oireet, jotka osoittavat sydämen tamponaatiota tai sen uhkaa akuutissa perikardiitissa

Potilaan valitukset:

• vaikeiden heikkouksien ärsyttävien hyökkäysten ilmaantuminen heikolla usein pulssilla;
• pyörtyminen, huimaus, kuoleman pelko;
• lisääntynyt hengenahdistus (johtuen pienen verenkierrospiirin verenkierrosta).

Tarkastustiedot ja fyysiset tutkimusmenetelmät:

Sydän- ja verisuonijärjestelmä:

• kohdunkaulojen laskostuminen (vähemmän havaittavissa hypovolemiaa sairastavilla potilailla); suuria keskushermoston paineen (200-300 mmW) indeksejä, lukuun ottamatta hypovolemiapotilaille alhaisessa paineessa olevia tamponeadioita; laskimonpaineen lasku inspiraation jatkuessa;
• valtimon hypotensio (voi olla poissa, etenkin potilailla, joilla on aiemmin todettu verenpainetauti);
• Bekin kolmikko, jolla on perikardiaalinen tamponaatio: valtimon hypotensio, sydämen äänien heikkeneminen, kaulaharjojen laajeneminen;
• paradoksaalinen pulssi: systolisen verenpaineen aleneminen yli 10 mm Hg. Hengitettynä;
• lisääntynyt takykardia;
• heikko perifeerinen pulssi, heikentynyt inspiraation avulla;
• voimakas akrocyanoosi. 

Hengityselimet: 

• hengenahdistus tai nopea hengitys ilman hengityksen vinkumista keuhkoissa.

Ruoansulatusjärjestelmän järjestelmä:

• maksan lisääntyminen ja arkuus;
• ascitesin ulkonäkö.

Yleinen tarkastus:

• potilaan asento istuu kallistus eteenpäin ja otsassa lepää tyynyn (Breitmanin pose), asento syvä keula;
• ihon vaalea, harmaa syanoosi, kylmä ääripäitä;
• voi esiintyä kasvojen turvotusta, olkapään ja käsivarren turvotusta, vasemmalle (nimeämättömän laskun kompressointi);
• perifeerisen turvotuksen kasvu.

Vakavimmissa tapauksissa potilaat voivat menettää tajunnan ja lukuun ottamatta laskimoon kohdistuvaa paineita, kliininen kuva muistuttaa hypovolemista sokkia. Tuntemattomasti kehittyvä sydämen tamponaatti voi debyytti oireiden kanssa, jotka liittyvät oireiden heikentyneeseen verenkiertoon liittyviin komplikaatioihin - munuaisten vajaatoiminta, sokki maksan, mesenterialisen iskemian. Sydämen tamponaatiota potilailla, joilla on kuumetta, voidaan virheellisesti pitää septisenä sokina.

[16], [17], [18], [19], [20]

Paradoksaalisen pulssin määrittelymenetelmä

Mansetti ruiskutetaan paineeseen, joka on korkeampi kuin systolinen paine. Kun hitaasti aleneva ilma kuuntelee jaksottaista sävyä Korotkov. Verrataan potilaan hengitysrytmiin asetettu piste, jossa kuulet uloshengityksen ja katoaa hengitettynä. Männyn painetta pienentämällä saavutetaan piste, jolla sävyä kuullaan koko hengitysjakson ajan. Näiden pisteiden välinen systolisen paineen ero on yli 10 mmHg. On määritelty positiiviseksi paradoksaaliseksi pulssiksi. Ja nopea kliininen suunta, tämä ominaisuus voidaan tutkia myös yksinkertaisella tunnustelu säteen pulssin, joka merkittävästi vähentää tai häviää normaalin matala hengityksen. Paradoksaalinen pulssi ei ole patognomisia oire sydämen tamponaatiota ja voidaan myös havaita keuhkoembolia, subakuutin mitraalivuoto, oikean kammion infarkti, keuhkoastma. Toisaalta, paradoksaalinen pulssi on vaikea havaita potilailla, joilla on sydämen tamponaatiota vakavia sokki, se voi myös olla poissa sydämen tamponaatio potilailla, joilla on samanaikaisesti patologisia muutoksia sydämen: aorttaläppävuoto, eteisväliseinävika hypertrofian tai laajentuma vasemman kammion,

Instrumentaaliset menetelmät sydämen tamponaatin diagnosoimiseksi (Euroopan sydäntaudin sydäntaudin diagnoosi ja hoito, 2004)

Tutkimusmenetelmä	Tutkimuksen tulokset sydämen tamponaadilla
EKG	Voi olla normaalia tai olla epäspesifisiä muutoksia (ST-T-koukku); sähköinen muutos (QRS-jännitteen vaihtelu, T-aallon harvemmin, liiallisen sydämen liikkuvuuden aiheuttama), bradykardia (myöhäisessä vaiheessa); sähkömekaaninen dissosiaatio (atonifaasissa)
Rinta röntgen	Lisääntynyt sydämen varjo normaalilla keuhkokuviolla
EkhoKG	Lisää "pyöreä" perikardiaalinen effuusio: myöhään diastolinen romahtaminen oikean eteisen (herkin merkkejä havaittiin 100%: lla potilaista, joilla on sydämen tamponaatio), varhainen diastolinen romahtaminen etuosan vapaaseen seinämään oikean kammion; oikean kammion romahdus, joka jatkuu yli kolmanneksella diastolista (tarkin oire); romahtaa vasemmalle eteisseinämään loppudiastolessa ja varhainen systolisen (havaittiin noin 25%: lla potilaista, joilla tamponaadi on korkea spesifisyys); vasemman kammion seinämien paksuuden lisääntyminen diastolissa, pseudohypertrofia "; dipatatsiinin alempana vena cava, alhaisemman vena-kavan romahtamisen vähentyminen inspiraatiolla (alle 50%); "Hehkuva sydän"
DEkhoKG	Kaksisuuntaisen virtauksen ja mitraalisen virtauksen pienentäminen inspiraation aikana (uloshengityksen ollessa päinvastainen); Systeemiset laskimot vähensivät systolista ja diastolista virtausta uloshengityksessä ja lisääntynyt takaisinvirtaus eteisen supistuksella
Color Doppler -ekokardiografia	Merkittävät heilahteluun liittyvät mitraalisen ja tricuspidisen virtauksen vaihtelut
Sydämen katetrointi	Hemodynamiikkahäiriöiden diagnoosin ja kvantitatiivisen arvioinnin vahvistaminen; oikean eteisen paine kasvoi 10-30 mmHg (systolinen tallennetaan X-lama ja on poissa tai vähennetään Y-diastolinen painehäviökäyrä oikeaan eteiseen ja systeeminen laskimopaine); paine sydänpussin ontelon ja kasvoi lähes yhtä suuri kuin paine oikeassa kammiossa (molemmat alennetussa paineessa zdoh) srednediastolicheskoe paine oikeassa kammiossa kasvoi, ja yhtä suuri kuin paine oikeassa kammiossa ja paine sydänpussin ontelon (ilman "tarttumista diastolinen ja tasankoja"); diastolinen keuhkovaltimopaineen on hieman koholla, ja se voi olla paineessa oikeassa kammiossa - keuhkojen kiilapaine on myös lisääntynyt ja lähes yhtä suuri kuin paine sydänpussin ontelon ja oikean eteisen paine: systolinen verenpaine vasemmassa kammiossa ja aortassa voi olla normaali tai vähentää Vahvistus siitä, että pyrkimys perikardiaalinen effuusio johtaa parempaan verenkiertoon tunnistetiedot samanaikaisesti hemodynaamisten häiriöt (vasemman kammion vajaatoiminta, ahdistus, keuhkojen giperten Zia)
Oikean ja vasemman kammion angiografia	Eteisrokko ja pieni kammioiden hyperaktiivinen ontelot
Tietokonetomografia	Muutos kammioiden ja atriaan (eteis- ja kammiokaavojen romahdus)

Esimerkki diagnoosin muodostamisesta

Akuutti idiopaattinen perikardiitti. HK0 (1 FC).

[21], [22], [23], [24],

Akuisten perikardiittien erilainen diagnoosi

Differentiaalinen diagnoosi suoritetaan muilla sairauksilla, joille on ominaista kipu rintalastan takana. Ensimmäinen tällainen sääntö ulos hengenvaarallisia Kivun syy ja sydämen kuten sydäninfarkti, aortan leikkelyn, keuhkoembolia, angina. Suunnitelma ero diagnoosi sisältää keuhkopussintulehdus tai keuhkoruton, spontaani ilmarinta, herpes zoster, esofagiitti, ruokatorven kouristus, ruokatorven repeämä, joissakin tapauksissa - akuutti gastriitti ja mahahaava, traumaattinen palleatyrä, Tietze oireyhtymä ja tiettyjen muiden sairauksien, joissa on rintakipu . Perikardiaalinen kitka melu on erotettava melu kitkan keuhkopussin, jälkimmäinen katoaa, kun hengityksen pitää, kun taas perikardiaalinen kitkaa pidättää henkeä säilyy.

Muutokset EKG akuutti perikardiitti muistuttavat muutoksia sydäninfarkti, oireyhtymä varhain repolarisaation ja brugadan oireyhtymä. Kuitenkin, jos ST sydäninfarktin kaareutuva vastavuoroisesti muutokset polttoväli ST-segmentin lasku, eikä diffuusi kuten akuutti perikardiitti (korkeudessa postinfarction perikardiitti voidaan paikallistaa ja ST-segmentin); tunnettu siitä, että muodostumisen patologisten Q ja alennetun jännitteen R-aalto, negatiivinen T näkyvät ennen normalisointia ST PR epätyypillinen masennus. Varhaisen repolarisaation oireyhtymässä ST-segmentin kohoamista havaitaan vähemmän johtimissa. PR-segmentin ja ST-T-vaiheen muutoksia ei ole. Brugadan oireyhtymässä ST-segmentin nousu rajoittuu oikeisiin rintakehikkoihin (VI-VZ) QRS-kompleksin muutosten taustalla. Samanlainen kuin nipun oikean jalan estäminen.

Perikardiaalisella turvotusdiagnoosilla diagnoosi suoritetaan tulehduksellisilta vaikutuksilta (sydämen vajaatoiminta, nefroottinen oireyhtymä, kilpirauhasen vajaatoiminta).

Kliinisiä merkkejä sydämen tamponaatio erilaistumaan muiden kiireellisten olosuhteet, jotka aiheuttavat hypotensio, sokki ja lisätä systeemistä laskimopainetta, mukaan lukien sydänperäinen shokki sydänlihaksen sairaudet, sydänlihaksen infarktin oikean kammion, akuutti sydämen oikean aiheuttama keuhkoembolia, tai muista syistä. Tulosten arvioinnissa ekokardiografia potilailla, joilla epäillään sydämen tamponaatio, on syytä muistaa, että diastolinen romahtaminen oikean eteisen ominainen sydämen tamponaatio voi johtua ja massiivinen pleuraeffuusio.

Samanaikaisen sydänlihastulehduksen diagnosoimiseksi potilailla, joilla on akuutti perikardiaasi, seuraavat oireet ovat tärkeitä:

• selittämätön heikkous ja väsyminen rasituksen aikana, sydämentykytys,
• rytmihäiriöt, erityisesti kammiorytmiat;
• sydänlihaksen dysfunktionaaliset oikokardiografiset oireet;
• ST-segmentin kohoaminen taudin puhkeamisessa;
• kohonnut troponiini I yli 2 viikkoa, CK ja myoglobiini.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Akuutin perikardiitin diagnosointi

Akuutin perikardiitin patognomoninen merkki on perikardiaalinen kitkamelu, joka määritetään 85 prosentilla potilaista, joilla on tämä sairaus:

• kohinan naarmuttaminen, kaavinta, kuten hankaaminen ihon vastaisesti;
• Tyypillinen melu (yli 50% tapauksista) on kolme vaihetta:
  • 1-vaihe-vaihe - presistolisoitto ennen ääniä, joka tapahtuu eteisen systolin aikana;
  • Toinen vaihe-systolinen ääni I ja II: n välillä, joka esiintyy kammion systolissa ja joka on samansuuruinen kuin sykkeen huippu kaulavaltimoissa;
  • Kolmas vaihe - varhainen diastolinen ärsytys II-sävyn jälkeen (yleensä heikoin), heijastaa kammioiden nopeaa täyttämistä varhaisessa diastolissa;
• tachycardia, eteisvärinä tai taudin puhkeaminen, kohina voi olla kaksivaiheinen systolinen-diastolinen tai monofaasinen systolinen;
• kohinaa on parempi kuulla yli rintakehän vasemman alareunan sydämen absoluuttisen tyhmyyden rajoissa eikä sitä tehdä missään;
• melu on ajan myötä muuttuvaa, on heikompi kuullut taudin alussa. Jotta et menetä sitä, tarvitaan usein toistuvaa auskultaatiota;
• voi jatkua jopa perikardiaalisen effuusiolla.

Usein potilailla on subfebrile lämpötila; mutta kuumetta yli 38 astetta vilunväristyksiä vastaan on epätavallista ja voi ilmaista märkivän bakteerien akuutin perikardiitin todennäköisyyttä. Etiologian mukaan voi esiintyä muita yleisen tai systeemisen taudin oireita. Sydämen rytmi akuutilla perikardiaalilla on yleensä oikein, mutta usein on takykardia. Hengitys voi olla pinnallinen kivun takia; hengenahdistus on mahdollista.

Perikardiaalisen effuusion läsnä ollessa oireet johtuvat perikardiaalisen pussin tilavuuden lisääntymisestä, laskimopullon rikkomisesta ja sydämen tuoton vähenemisestä.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Akuutin perikardiitin instrumentaalinen ja laboratoriodiagnostiikka

Muutokset EKG - kolmas klassinen diagnostinen merkki akuutista perikardiitista (esiintyy 90 prosentilla potilaista). Tyypilliset EKG-muutokset jatkuvat 4 vaiheessa.

• Varhaisessa vaiheessa akuutin perikardiitti tyypillisten ST-segmentin nousu on positiivinen T-aaltojen kaikki johdot paitsi johtaa AVR ja VI, ja PR-segmentti poikkeama vastakkaiseen suuntaan hampaan R. Joissakin tapauksissa, PR-segmentin lasku havaitaan ilman ST-segmentin nousua.
• Muutamaa päivää myöhemmin ST-segmentti, sitten PR, palaa ääriviivoon
• Hampaat T tasoitetaan ja käännetään useimmissa johtimissa.
• EKG palaa normaalisti 2 viikon kuluttua.
• Potilailla, joilla on ureminen perikardiaasi, tyypilliset EKG-muutokset voivat olla poissa. Perikardiaalisella effuusiolla on pieni EKG-jännite ja sinus-takykardia.

Transtoraalinen ekokardiogrammi on perikardiaalisen effuusion ei-invasiivisen diagnoosin standardi. Kaikki potilaat, joilla on akuutti perikardiitti tai epäilty sairaus, on tehtävä. Kun sydämen ultraäänitutkimuksessa potilailla, joilla on akuutti perikardiitti voidaan havaita perikardiaalinen effuusio, ehosvobodnoe ominaisuus, joka on väli päälaen ja sisäelinten sydänpussin. Pienet effuusiot ovat alle 5 mm: n kaikuomainen tila, ja ne näkyvät sydämen takaosassa. Kohtuullisilla effuusioilla kovaäänisen tilan paksuus on 5-10 mm. Suurten effusioiden paksuus on yli 1 cm ja ympäröi sydäntä täysin. Virtsan esiintyminen vahvistaa akuutin perikardiitin diagnoosin, mutta useimmilla potilailla, joilla on kuiva akuutti perikardiaasi, ekokardiogrammi on normaali. Ekokardiografia voit asettaa hemodynaamisten aiheutuneisiin kehittämiseen sydämen tamponaatio, luonteenomaiset siten tärkeyttä effuusio sekä arvioida sydämen toimintaan, mikä on tärkeää diagnoosi samanaikaisen sydänlihastulehdus. Transesofageaalinen ekokardiografia on hyödyllinen paikallisten effusioiden karakterisoimiseksi, perikardiaalisen paksuuntumisen ja perikardiaalisten kasvainvaurioiden karakterisoimiseksi.

Keuhkojen röntgenkuvauksessa tehtiin arvioimaan varjossa sydän-, keuhko- muutoksia ja poikkeuksia välikarsina, joka voi osoittaa tietyn etiologiaa perikardiitti. Kun kuiva akuutti perikardiitti sydän varjo ei ole merkittävästi muuttunut .. Kun perikardiaalinen effuusio (250 ml) lisäys ja muutoksen sydämen varjo konfiguraatio ( "varjo jar" pallomainen muoto terävässä effuusio suuri, kolmio, jossa pitkän nykyisten effusions), vaimennus piiri aaltoilu sydämen varjoja.

Laboratorion verikokeet (yleinen analyysi, biokemiallinen analyysi):

• akuutilla perikardiaalisilla potilailla on yleensä merkkejä systeemisestä tulehduksesta, mukaan lukien leukosytoosi, ESR: n lisääntyminen ja C-reaktiivisen proteiinin nousu;
• hieman korkeammat troponiiniarvot havaitaan 27-50%: lla potilaista, joilla on virus- tai idiopaattinen perikardiaasi, ilman muita sydäninfarktin oireita. Troponiinin taso normalisoitui 1-2 viikon kuluessa, pidempi nousu osoittaa mykopikardiittia, mikä pahentaa ennusteita; CK: n tason nousua akuutissa perikardiitissa havaitaan harvemmin;
• Kreatiniini- ja ureaplasma kasvoi jyrkästi ureeminen akuutti perikardiitti;
• testi HIV-infektiolle.

Lisätutkimukset akuutin perikardiitin kanssa

Laboratoriotutkimukset laboratoriokokeiden mukaan:

• veren bakteriologinen tutkimus (kylväminen) epäillyn purulenttiaktiivisen perikardiitin tapauksessa;
• antistreptolysiini-O-titteri epäillyn reumakuumeen (nuorille potilaille);
• reumatoidut tekijät, antinukleaariset vasta-aineet, vasta-aineet DNA: lle, varsinkin jos tauti on pitkittynyt tai vaikea systeemisiä ilmentymiä;
• styloidiryhmän toiminnan arviointi potilailla, joilla on suuri perikardiaalinen effuusio (epäilty kilpirauhasen vajaatoiminta):
• Kardiotrooppisia viruksia koskevia erityisiä tutkimuksia ei yleensä ole esitetty, koska niiden tulokset eivät muuta hoidon taktiikkaa.

Tuberkuliinitutkimus, mykotobakteeri tuberkuloosin itkuun kohdistuva koe, jos tauti jatkuu enemmän kuin pedeli.

Pericardiocentesis esitetty sydämen tamponaatio tai epäillään märkivä, tuberkuloottinen tai kasvaimen eksudatiivisen akuutti perikardiitti. Kliininen ja diagnostinen teho rutiini kuivatus suuri perikardiaalinen effuusio (yli 20 mm diastolisen jätetty kaikukardiografia todistettu. Pericardiocentesis ei ole esitetty, jos diagnoosi voidaan perustaa ilman tämän tutkimuksen, tai jos eritteen tyypillisissä virus- tai idiopaattinen akuutti perikardiitti resorboituu vuoksi tulehduksenvastainen pericardiocentesis hoitoon on vasta-aiheinen tapauksissa, joissa epäillään aortan, korjaamaton hyytymishäiriö, antikoagulanttihoito (jos aiot peri ardiotseptezu potilailla jatkuvasti saavat antikoagulantteja sisällä, tulisi vähentää INR <1,5), trombosytopenia pienempi kuin 50x10 ⁹ / l

Analyysi perikardiaalinesteen tulisi sisältyä tutkimus solukoostumuksesta (leukosyytit, kasvainsolut), proteiinit, laktaattidehydrogenaasi, adenosiinideaminaasia (markkeri soluvälitteisen immuunivasteen Mycobacterium tuberculosis, mukaan lukien aktivoituminen T-lymfosyyttien ja makrofagien), kylvö, suora tutkimus ja PCR diagnostisia Mycobacterium tuberculosis, erityinen tutkimukset perikardiaalinesteen mukaisesti kliiniset tiedot (kasvainmerkkiaineet epäillään maligniteetti, PCR-diagnoosi cardiotropic virusten Patenttivaatimuksen Kun epäillään pas virus perikardiitti, "maidosta" tyyppinen effuusiota tutkittiin triglyseridit).

Tietokonetomografia, magneettikuvaus voi havaita pieniä ja paikallisia perikardiumeffuusiota joka voi jäädä huomaamatta ultraäänitutkimuksessa koostumuksen karakterisoimiseksi ja perikardiaalinesteen ja voivat olla käyttökelpoisia ristiriitaisia tuloksia muiden kuvantamistutkimuksia.

Jos ilmaistu kliininen aktiivisuus jatkuu 3 viikon ajan. Jälkeen hoidon alussa tai sydämen tamponaatio uusiutuu pericardiocentesis ellei perustettu keuhkokuumeen, jotkut kirjoittajat suosittelevat perikardioskopiyu, perikardiaalinen koepala histologisia ja mikrobiologisten tutkimus.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Ohjeet muiden asiantuntijoiden kuulemiselle

Akuutissa idiopaattisissa tapauksissa potilas hoitaa kardiologi tai terapeutti.

Tietyissä tapauksissa monimutkaisia tai akuutti perikardiitti (tuberkuloosi, märkivä, ureeminen, kasvain) edellyttää monialaista lähestymistapaa, mukaan lukien neuvonta ja sydämen kirurgi asiantuntijat (tartuntatauti, phthisiatrician, munuaissairaudet, endokrinologian, onkologian).

Akuutin perikardiitin hoito

Idiopaattisen ja virusperikardiitin hoidolla pyritään vähentämään sydänpussin tulehdusta ja kivun lievittämistä. Erityisillä etiologian akuutilla perikardiittiapauksissa etiotrooppinen hoito on mahdollista; Jos perikardiitti on systeemisen sairauden ilmentymä, tämän taudin hoito suoritetaan.

Hoitoon tarkoitetut merkinnät

Useimmat potilaat, joilla on akuutti virus- tai idiopaattinen perikardiitti (70-85%) voidaan käsitellä avohoidossa, koska yleensä hyvänlaatuinen sairaus, jonka oireet jatkuvat noin 2 viikko ja hyvä vaste NSAID. Jos on pieni tai keskinkertainen effuusi, se liukenee muutamassa viikossa. Toinen tutkimus ei ole välttämätön, jos oireet eivät palaudu tai ei tapahdu heikkenemistä.

Hoitoon liittyvien indikaatioiden määrittämiseksi on tarpeen arvioida hemodynaamisen epävakauden esiintyminen ja avohoidon turvallisuus. Puolustushoidon tärkeimmät indikaattorit ovat huonon ennusteen indikaattorit:

• kuume yli 38 ° C;
• subakuutti taudin kulku;
• immunosuppressio;
• akuutti perikardiitti ja trauma;
• akuutti perikardiitti potilailla, jotka käyttävät oraalisia antikoagulantteja;
• mioperikardit;
• suuri perikardiaalinen effuusio;
• NSAID-hoidon puutteellinen vaikutus.

On kohtuullista parhaat käytännöt nopeasti sairaalaan akuutissa perikardiitti kaikkia arvioimaan riskitekijät, jota seuraa 24-48 tuntia vastuuvapauden avohoidon niille potilaille, joilla ei ole riskitekijöitä ja kipu nopeasti läpäisi alussa tulehduskipulääkkeitä. Hätäkeskusten sairaalahoito ja hoito tehohoitoyksikössä on välttämätön perikardiaalisen turvotuksen kanssa sydämen tamponeadille. Sairaalahoito on myös pakollista, jos tarvitaan lisää invasiivisia tutkimuksia taudin etiologian määrittämiseksi.

Akuutin perikardiitin ei-farmakologinen hoito

Akuutti perikardiaasi-potilas on fyysisen aktiivisuuden rajoitus.

Akuutin perikardiitin hoito

Tukipilari akuutin perikardiitti - NSAID - johtaa lopettamista rintakipua 85-90%: lla potilaista, joilla oli idiopaattinen tai virus akuutti perikardiitti muutamassa päivässä. Suositusten mukaan European Society of Cardiology (2004) käyttävät edullisesti ibuprofeeni (vähemmän sivuvaikutuksia eikä haitallisia vaikutuksia sepelvaltimoverenvirtaus) annoksella 300-800 mg joka 6-8 tunnin useita päiviä tai viikkoja, kunnes katoamisesta kipua ja effuusio. Edullinen NSAID katsotaan asetyylisalisyylihappoa (aspiriini), 2-4 g / päivä potilailla, joilla on perikardiitti sydäninfarktin jälkeen (kuten on kokeellista näyttöä, että NSAID: t voivat hajota postinfarction arven muodostumisen). Tehokas kivun lievitys alkuaikoina tauti voi olla parenteraaliseen antoon ketorolaakin (NSAID selvä analgeettinen vaikutus) 30 mg joka 6. Tunti. Joskus voimakas kipu vaatii lisäksi käyttää narkoottisten analgeettien. Myös suositusta nimittää tällaisissa tapauksissa lyhytkestoinen prednisolonin hoidon suun kautta annoksella 60-80 mg / vrk 2 päivää asteittaisesta poistamisesta kokonaan viikolla. Lisäämällä tehokkuutta NSAID statiinia (rosuvastatiinin 10 mg / vrk) nopeamman lasku tulehdus, merkitty eristyksissä tutkimuksissa on vielä vahvistettava ja tarkempaa arviointia. Kun NSAID olisi järjestettynä suojaamaan limakalvojen ruoansulatuskanavassa (tyypillisesti käytetään vähentämään mahahapon eritystä estäjät H + K + -ATPaasi}). Tulehduskipulääkkeet eivät auta estämään sitä poi Hell sydämen supistumista perikardiumeffuusio tai uusiutumisen myöhemmin.

Hiljattain julkaistussa satunnaistetussa tutkimuksessa COPE (Kolkisiini akuutin Perikardiitti, 2005) mahdollistaa laajemman suosittelevat rutiininomaista käyttöä kolkisiini akuutin perikardiitti. Potilaat, joilla on uusiutuva akuutti perikardiitti ja jatkuu 14 päivä ensimmäisen päivän kipu saatiin 2,1 mg kolkisiinia ja sitten 0-5-1 mg / päivä jaettuna kahteen annokseen (vähintään 3 kuukausi), yksin tai yhdessä NSAID. Tämä hoito on hyvin siedetty ja vähentää todennäköisyyttä sydämen tamponaatio, ja konstriktiivinen perikardiitti tulos tehokkain uusiutumisen ehkäisyssä akuutin perikardiitti.

Akuutti perikardiitti yleensä reagoi hyvin hoitoon glukokortikoidien, mutta on näyttöä siitä, että potilaat, jotka ottivat heidät varhain sairauden, usein pahenemisvaiheita akuutin perikardiitti (oletettavasti johtuen kokeellisesta vahvistuksen todennäköisyys akuutin virusinfektio). Mukaan satunnaistettu tutkimus COPE käyttö glukokortikoidien on itsenäinen riskitekijä uusiutumisen akuutin perikardiitti, joten hakemus voidaan harkita vain silloin, kun vastus potilailla, joilla on huono yleiskunto tulehduskipulääkkeiden ja kolkisiini autoimmuunineutropeniapotilailla tai akuutti perikardiitti. Ennen nimittämistä glukokortikoidien on oltava perusteellinen tutkimus selventää etiologiaa akuutti perikardiitti. Sovellettu suun prednisoloni annoksena 1-1,5 mg / kg vuorokaudessa vähintään yhden kuukauden, jonka jälkeen hidas annoksen pienentäminen ennen peruutusta. Glukokortikoidien purkaminen tapahtuu kolmen kuukauden kuluessa, ja sitten nimetään kolhisiinille tai ibuprofeenille. On näyttöä siitä, että autoreagoivia akuutti perikardiitti tehokkaasti ja ei liity lisääntynyt riski uusiutumisen vnutriperikardialnoe käyttöönoton glukokortikoidien, mutta tämä rajoittaa invasiivisia luonnetta menetelmän.

Akuutin perikardyytin hoidon ominaispiirteet perikardiaalisen effuusion läsnä ollessa ilman tamponeadin uhkaa:

• perikardiaalisen effuusion erityinen hoito riippuu etiologiasta;
• joilla on idiopaattinen tai virustauti akuutti perikardiitti, pääsääntöisesti tehokas tulehduksenvastainen hoito;
• osoittaa liikunnan rajoittamisen;
• on välttämätöntä välttää kuivuminen (diureettien virheellinen annostelu voi johtaa sydämen tamponadin kehittymiseen "alhaisen laskimopaineen" avulla);
• tulisi välttää sellaisten beeta-adrenoblockerien käyttö, jotka estävät sympaattisen systeemin kompensoivaa aktivointia ja muita sydämen sykkeeseen vaikuttavia lääkkeitä;
• jos potilas on aiemmin saanut antikoagulantteja, on suositeltavaa tilapäisesti peruuttaa ne tai korvata epäsuorat antikoagulantit hepariinien kanssa,

[45], [46], [47], [48], [49]

Sydämen tamponeadin takykardiohjauksen taktiikka

• hermoston herkistyminen tai perikardiaalinen kuivatus (pienen nestemäärän poistaminen johtaa merkittävästi oireiden lievitykseen ja hemodynaamisuuden paranemiseen;
• poistamalla kaikki effuusio normalisoi verenpaine sydänpussin ontelon, diastolinen paine eteisessä, kammiot, verenpaine ja sydämen, jos potilas ei ole samanaikaisesti kurouma sydänpussin tai muita sydänsairauksia). Perikardiaalinen leikkaus on vasta-aiheinen sydämen tamponaadissa, joka johtuu aortan dissectionista;
• täydennystä suonensisäisen tilavuuden valmisteltaessa tyhjene sydänpussin (pieni määrä suolaa tai kolloidin ratkaisut - 300-500 ml - voi parantaa hemodynamiikka, erityisesti hypovolemias-; vasopressoreita dobutamiini annoksena 5-20 mg / kg minuutissa dopamiinin vähemmän tehokas);
• ilmanvaihdon puuttuminen positiivisessa paineessa - tämä vähentää laskimoiden palautumista ja sydänlähtöä ja voi aiheuttaa äkillisen verenpaineen alenemisen;
• hemodynaamisen seuranta.

Sydämen oikean kammion diastolisen rappeuman ehkardiografiset oireet ilman tamponeadin kliinisiä oireita eivät ole pakollisen perustan hätätilanteessa. Tällaiset potilaat tarvitsevat tarkkaa kliinistä havainnointia, koska jopa hieman lisäys nesteen lisääntymiseen voi aiheuttaa sydämen tamponeadin. Joillakin potilailla oikeiden jakautumien puristuskohtaukset voivat kulkea useita päiviä, ja sydänkudoksen sydänkohtaus voidaan välttää.

Akuutin perikardiitin kirurginen hoito

Perikardioositauti ilmoitetaan seuraavissa tapauksissa.

• sydämen tampona;
• epäilty märkivä tai neoplastinen perikardiitti;
• hyvin suuret hikoilevat kliiniset oireet, jotka kestävät huumehoitoa viikon aikana.

Perikardiumin tyhjeneminen pysyvän katetrin kautta (useita päiviä) vähentää toistuvan tamponeadin riskiä nesteiden kertymisen jatkuessa. Kirurginen kuivatus perikardiaalinen edullisesti tapauksessa märkivä perikardiitti, relapsoivan effuusio tai perikardiaalista biopsia tarpeen, on pieni määrä potilaita, joilla on akuutti perikardiitti usein ja vakavia pahenemisvaiheita lääkityksestä huolimatta saattaa tarvita kirurgisia perikardektomiya.

Työkyvyttömyyden arvioidut ehdot

Yksinkertaisessa idiopaattisessa akuutissa perikardiaalisessa työkyvyttömyysjaksossa on noin 2-4 viikkoa.

[50], [51], [52]

Lisähallinta

Akuutin akuutin sydänlihastulehduksen jälkeen potilailta on seurattava kardiologi, jotta ajankohtainen diagnosointi voi aiheuttaa kaventuneen perikardiitin toistumisen tai liikkumisen.

Akuutin perikardiitin ahdistus ja hoito

Lääkehoidon - tulokset satunnaistetussa tutkimuksessa CORE (kolkisiini Toistuva Perikardiitti, 2007) osoittivat tehokkuutta hoidon kolkisiinin jopa 6 kuukausi yhdessä aspiriini; perinteisesti käytettyjä ja muita tulehduskipulääkkeitä tai prednisolonia sisältä; pettäessä tällaista hoitoa, on usein pahenemisvaiheita, immunopatologisia muodot voivat olla tehokas käyttö syklofosfamidi tai atsatiopriini (50-100 mg / päivä) tai sisällä peri sydämen antaminen triamsinoloni (300 mg / m ³ ).

Perikardektomia tai perikardiaalinen ikkuna on esitetty vain tavallisilla ja kliinisesti ilmaistuilla relapseilla, jotka ovat resistenttejä lääkehoidolle. Ennen perikardiaarisuutta, potilaiden ei tule saada glukokortikoideja useiden viikkojen ajan.

Tietoa potilaille

Potilaille pitää kertoa kliinisten oireiden huononemisen akuutin perikardiitti ja tamponaatiota uhka (lisääntynyt hengenahdistus, pelkistetty liikunta toleranssi), kun ne näyttävät, hakeudu välittömästi lääkärin hoitoon johtuu todennäköisesti tarvetta kiireellistä hoitoa. Potilaat, jotka aikaisemmin oli tehty akuutin perikardiitti, olisi tiedotettava mahdollisuudesta taudin uusiutumista ja oireet (rintakipu, hengenahdistus, sydämentykytys), kun ne näyttävät, sinun täytyy päästä lääkäriin ja jälkitarkastus.

Kuinka estää akuutti perikardiitti?

Akuutin perikardiitin ehkäisyä ei suoriteta.

Akuutin perikardiitin ennuste

Tulokset akuutti perikardiitti, effuusio voi olla resorptiota stihanii tulehdus harvoin - järjestäminen effuusiota perikardiaalista kiinnikkeiden muodostamiseksi, osittain tai kokonaan häviämisestä sydänpussin ontelon. Pienellä määrällä potilaita, jotka ovat saaneet tämän taudin, tulevaisuudessa voi kehittyä kurinalaista perikardiittiä. Kuolleisuus riippuu syystä. Idiopaattisella ja viruksellisella perikardiitilla on itsestään rajallinen suotuisa kenttä ilman komplikaatioita lähes 90 prosentilla potilaista. Märkivä, tuberkuloottinen perikardiitti ja kasvaimen aiheuttaa vaikeampia: tuberkuloottisissa perikardiittia kuolemantapausta raportoitu 17-40%: ssa tapauksista, käsittelemättömän märkivä perikardiittia kuolleisuus nousee 100%.