Krooninen perikardiitti

Krooninen perikardiitti on perikardiumin tulehduksellinen sairaus, joka kestää yli kuusi kuukautta, mikä ilmenee primaarikroonisina prosesseina tai akuutin perikardiitin kroonisen tai toistuvan kurssin seurauksena; sisältävät exudatiivisia, liima-aineita, exudatiivisia, supistuvia ja supistuvia muotoja.

Koodi ICD-10

• 131,0. Krooninen liima-perikardiitti,
• 131.1 Krooninen kaventava perikardiitti,
• 131,8. Muut perikardiumissa esiintyvät sairaudet,
• 131,9. Määrittelemätön perikardiaaliset sairaudet.

Kroonisen perikardiitin epidemiologia

Tauti on harvinaista, ehkä missä tahansa ikäisenä.

[1], [2], [3], [4], [5]

Kroonisen perikardiitin syyt

Sydänlihaksen ahtauma tavallisesti johtuu pitkäaikaisesta tulehduksesta, joka johtaa sydänlihaksen fibroosiin, paksuuntumiseen ja kalsifiointiin. Perikardiitti minkä tahansa etiologian tuloksena voi johtaa sydämen rakentamiseen.

Constrictive pericarditis: tyypilliset syyt:

• Idiopaattinen: 50-60 prosentissa tapauksista ei löydy taustalla olevaa tautia (voidaan olettaa, että aiemmin tunnistamaton virusperikardiitti siirrettiin).
• Tarttuva (bakteeri): tuberkuloosi perikardiitti, bakteeri-infektiot, jotka johtavat märkivään perikardiittiin (3-6%).
• Säteily: pitkäaikaiset vaikutukset (5-10 vuoden kuluttua) välikarsinan ja rintakehän säteilytyksestä (10-30%).
• Leikkauksen jälkeiset: kaikki operatiiviset tai invasiiviset toimenpiteet, joissa perikardiaasi vahingoittui (11-37%).

Kliinisen perikardiitin vähäisempi syy:

• Sieni-infektiot (Aspergillus, Candida, Coccidioides) potilailla, joilla on immuunipuutos.
• Kasvaimet: pahanlaatuinen leviäminen (tyypillisintä etäpesäke keuhkosyöpä, rintasyöpä ja lymfooma) saattaa esiintyä kivi sydämen paksuuntumista sisäelinten ja päälaen kerros sydänpussin.
• Sidekudoksen taudit (nivelreuma, SLE, systeeminen skleroderma, dermatomyosiitti) (3-7%).
• Lääkkeet: prokainamidi, hydralatsiini (lääke-indusoidut lupus-oireyhtymä), metisergidi, kabergoliini.
• Rintakehän trauma (tylsä ja tunkeutuva).
• Krooninen munuaisten vajaatoiminta.

Kroonisen perikardiitin harvinaiset syyt:

• Sarkoidoosi.
• Sydäninfarkti: CP: n tapaukset sydäninfarktin jälkeen, jos Dresslerin historiaa on esiintynyt historiassa tai hemoperikardia trombolyyttisen hoidon jälkeen.
• Perkulaan liittyvät toimenpiteet sepelvaltimoille ja sydämentahdistimille.
• Perinnöllinen perikardiitti (Nanism Malibrea).
• Taudin gyer-IgG4 (kirjallisuudessa yksittäiset tapaukset on kuvattu).

Kehittyneissä maissa suurin osa kohdun limakalvontulehduksesta on idiopaattista tai oletettavasti virusta tai liittyy rintakeikkaukseen. Kehitysmaissa on eniten vallitsevia tarttuvia syitä, etenkin tuberkuloosia.

[6], [7]

Kroonisen perikardiitin patogeneesi

Perikardiaalinen supistumista tapahtuu tyypillisesti, kun tiheä skleroottiset paksunnettu ja usein kalkkeutuneet sydänpussin rajoittaa täytön sydän, mikä heikentää sydämen. Varhainen diastolinen täyttö tulee nopeasti, koska korkea laskimopainetta, mutta heti kun saavutetaan tilavuus, jota rajoittavat sydänpussin, edelleen diastolinen täyttö lakkaa. Rajoittamalla myöhäisvaiheessa täyttö johtaa ominaisuuden diastolinen "painaumat ja tasanne" painekäyrässä oikeaan ja / tai vasemman kammion ja lasku loppudiastoli- kammion tilavuus. Patofysiologisten sydämen merkki sydänpussin ahdistus tarjolla säätö loppudiastolisen paineen kaikki sydämen kammioiden (mukaan lukien paine oikealle ja vasemmalle eteiset, mutta aiheutuvat laskimostaasi mukaan verenkierrosta paljon selvempi kuin keuhkojen ruuhkia). Tiukka perikardiaalinen vähentää vaikutusta vaihtelut rintaonteloon liittyvä paine hengitys, sydämen kammiot täyttöä, jolloin oire Kussmaul (ei vähentää systeemistä laskimopaine sisäänhengityksen aikana), ja vähentää täyte sydämen vasemman sisäänhengityksen aikana. Kaikki tämä johtaa krooniseen laskimoiden pysähtymiseen ja vähentää sydämen.

Sydänlihaksen kaventuminen voi tapahtua ilman kalsiumin kertymistä siihen ja joissakin tapauksissa jopa ilman sydänpussin paksuuntumista (jopa 25% tapauksista).

Krooninen eksudatiivinen perikardiitti

Krooninen eksudatiivinen perikardiitti on tulehduksellinen perikardiaalinen effuusio, joka kestää useita kuukausia ja useita vuosia. Etiologia on samanlainen kuin akuutti sydänlihastulehdus, mutta lisääntynyt tuberkuloosi, kasvain ja immuunikohtauksiin liittyvät sairaudet. Kliinisiä oireita ja perikardiaalisen effuusion diagnoosia on kuvattu edellä, hitaasti kasvavat krooniset effusionit ovat pääsääntöisesti hieman oireita. Suurten oireettomien kroonisten perikardiaalisten effuusioiden yhteydessä on usein odottamaton heikkeneminen sydämen tamponeadin kehittymisen myötä. Tähän haluttuun hypovolaemiin, takyarytmioiden paroksismiin, akuuttiin perikardiittiin. On tärkeää diagnosoida mahdollisesti hoidettavissa tai edellyttävät erityistä hoitoa etiotrop muodossa tauti (tuberkuloosi, autoimmuuni- ja diffuusi sidekudossairaus, toksoplasmoosi). Oireellinen hoito ja indikaatiot perikardiaasientsyymillä ja perikardiaalisella kuivatuksella ovat samat kuin akuutissa perikardiitissa. Sydämen vajaatoiminnasta johtuvan jatkuvan pahenemisvaiheen yhteydessä voidaan ilmaista kirurginen hoito (perikardiotomia, perikardiauti).

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Krooninen exudative-constrictive pericarditis

Tämä on harvinaista kliinistä oireyhtymää, jolle on tunnusomaista perikardiaalisen effuusion ja perikardiaalisen supistumisen yhdistelmä, jolla säilytetään muotoilu nesteen poistamisen jälkeen. Kaikenlainen krooninen perikardiaalinen effuusio voidaan järjestää suppressiivisesti erittävään tilaan, yleisimpiä eksudatiivisen ja supistavan perikardiitin aiheuttaja on tuberkuloosi. Perikardiaalisen effuusiota tässä taudissa erottuu eloonjäämisen koon ja keston perusteella, kun nestemäärän havaitseminen on välttämätöntä sen arvioimiseksi etiologian ja hemodynaamisen merkityksen määrittämiseksi. Sydänlihaksen mekanismi on viskeraalisen perikardiumin puristus. Parietalin ja sisäelinten sydänpussin paksuuntuminen voidaan todeta ekokardiografialla tai MRI: llä. Hemodynaaminen karakterisointi - pitkäaikainen kasvu loppudiastolisen paineen vasenta ja oikeaa kammioita poistamisen jälkeen perikardiaalinesteen paine palaa nollaan sydänpussin tai lähellä nollaa. Kaikkia eksudatiivisten ja supistumattomien sydänlihastulehdusten tapauksia ei ole edennyt krooniseen supistuvaan perikardiittiin. Hoito perikardiaasientsyymillä saattaa olla riittämätön, visceral pericardectomia on osoitettu vahvistamalla viskeraalisen perikardiumin pysyvää supistumista.

[15], [16], [17], [18]

Krooninen supistuttava perikardiitti

Krooninen konstriktiivinen perikardiitti - kauko seurauksena akuutti tai krooninen perikardiitti, jossa fibroottinen paksuuntumista, tiivistys ja / tai kalkkiutumista päälaen ja vähemmän usein, sisäelinten sydänpussin häiritä normaalia diastolinen täyttö sydämen, joka johtaa krooniseen laskimoiden ruuhkia ja vähentää sydämen, sekä korvaavia natriumin retentio ja neste.

[19], [20], [21],

Kroonisen perikardiitin oireet

Konstriktiivinen krooninen perikardiitti ilmenee erilaisia oireita kohonneiden systeemisen laskimoiden paineessa ja pieni sydämen, joka edistys on yleensä muutaman vuoden kuluessa. Tyypillisin kolmikko Beck - korkea laskimopainetta, askites, "pieni hiljainen sydän." Diagnoosi "konstriktiivinen perikardiitti" on syytä epäillä, jos potilaalla on oikean puolen sydämen vajaatoiminta, joilla on normaali systolinen toiminta kammiot, turvotusta kaulalaskimoihin, pleuraeffuusio, hepatosplenomegalia, askites, selittämätön muista syistä. Laboratoriotutkimuksessa verta potilaiden CP usein diagnosoitu anemia ja maksa-arvojen kohoaminen.

Taudin etiologian arvioimiseksi tauti (taudit, toiminta, sydän trauma, säteilyaltistus) on tärkeä.

Paksuuntuminen konstriktiivisen perikardiaalinen patologia ei vastaa, yhdistelmä kliinisiä oireita, kaikukardiografialla ja hemodynaamisia oireita sydämen supistumista normaalin perikardiaalinen paksuus ei sulje pois manuaalista.

Kroonisen supistevan perikardiitin kliiniset oireet

Potilaiden valitukset ja sairauden historia:

• hengenahdistus käytettäessä, yskä (ei kasvava alttiina asennossa);
• vatsan lisääntyminen, myöhemmin - alemman ääripäiden turvotus;
• heikkous harjoittelun aikana;
• rintakipu (harvoin);
• pahoinvointi, oksentelu, ripuli, turvotus, kipu ja raskaus oikeassa yläkantasegmentissä (laskimonkierron ilmeneminen maksassa, suolistossa);
• melko usein - kryptogeenisen maksakirroosin alkuperäinen virheellinen diagnoosi.

Tarkastustiedot ja fyysiset tutkimusmenetelmät.

Yleinen tarkastus:

• akrocyanoosi, kasvojen syanoosi, kasvava alttius, kasvojen, kaulan (Stokesin kaulus) turvotus;
• perifeerinen turvotus;
• laajennetuissa vaiheissa voi olla lihasmassaa, kakeksia ja keltaisuutta.

Sydän- ja verisuonijärjestelmä:

• kaulalaskimoihin (tutki potilaat pystyasennossa ja makuulla), korkea laskimoiden paine, Kussmaul oire (lisäys tai ei heikkene systeemistä laskimopainetta aikana inspiraatiota), kaulasuoni paranee painamalla sen alueen oikealla hypochondrium, tykytys suonet, heidän diastolinen romahtaa (oire Friedreichin ataksia);
• apikaalinen impulssi ei yleensä ole palpable;
• sydämen tyvistyksen rajat ovat tavallisesti vähäisiä;
• takykardia liikuntaa ja levossa;
• sydän äänet saattavat vaimennettava, "sydänpussin sävy" - ylimääräistä ääni protodiastoly korkea ääni (vastaten yhtäkkistä pysäyttää kammion täyttöpaineen alussa lepovaihe) - esiintyy lähes puoli potilaista. Tämä on KP: n erityinen mutta ei arkaluonteinen merkki; sisäänhengityksen alussa kuullaan toisen sävyn kahtiajakautumista keuhkovaltimon yli; joskus - tricuspid riittämätön;
• paradoksaalinen pulssi (harvoin yli 10 mmHg, jos ei ole samanaikaisesti perikardiumeffuusio epätavallisen korkea verenpaine), heikko pulssi, aikana syvä inspiraatio voi kadota (at Rigelin merkki);
• verenpaine on normaali tai alhainen, on mahdollista pienentää pulssipaineita.

Ruoansulatus-, hengityselinten ja muiden elinten järjestelmät:

• Hepatomegaly ja maksan pulssi löytyvät 70% potilaista; splenomegalia, pseudokirroottinen maksan maksan;
• Muut maksan kroonisen ruuhkautumisen aiheuttamat oireet; askites, verisuonet tähdet, kämmenten erythema;
• Pleurinen effuusio (kulho on vasem- manpuolinen tai kahdenvälinen).

Constrictive pericarditisin instrumentaalinen diagnoosi (Eurooppalaisen kardiologian seurantakeskuksen perikardiaattisten sairauksien diagnosointi ja hoito, 2004)

tekniikka	Tyypillisiä tuloksia
EKG	Se voi olla normaali tai diagnosoida alhainen jännite QRS, yleistynyt inversio tai T-aallon madaltuminen, kehittynyt korkean P-aalto (P korkean kontrastin ja matalan jännitteen QRS), eteisvärinä (kolmasosa potilaista), eteislepatus, eteis-, intraventrikulaarisen johtumishäiriöt
Rinta röntgen	Pieni, joskus muutetussa muodossa sydämen, sydänpussin kalkkeutumista, "kiinteä" ytimessä muutosta kanta, joskus - keuhkopussin nestekertymä tai keuhkopussin kiinnikkeistä, keuhkojen laskimoiden kohonnut verenpaine
EkhoKG	Paksuuntuminen (2 bw) ja kalkkeutumista sydänpussin ja epäsuora merkkejä: ahdistus, lisääntynyt eteisen muoto normaalissa ja normaali kammion systolinen toiminta (ejektiofraktio on); paradoksaalinen "hihnainen" liike kammionvälisen septumin liikkeelle diastolian varhaisessa vaiheessa; vasemman kammion takajohtimen systolisen ja diastolisen liikkumisen tasoittaminen; vasemman kammion halkaisija ei kasva aikaisen täyttövaiheen jälkeen; alempi ontto laskimo ja maksan suonet, jotka ovat laajentuneet rajoitetuilla hengitysvärähtelyillä
Doppler-ekokardiografia	Kummankin kammion täyttörajoitukset (joiden hengitysilmiöön liittyvien täyttömäärien erot ylittävät yli 25%)
Transesofageaalisen ekokardiografia	Perikardialipaksuuden arviointi
Tietokonetomografia tai MRI	Paksusuolen paksuus (> 4 mm) ja / tai kalsifiointi, oikean tai molempien kammioiden kaventunut kokoonpano, yhden tai molempien atriaa kasvaessa. Onttojen laskimoiden venytys
Sydämen katetrointi	'Diastolinen ja takaisinveto llago '(tai' neliöjuuri ") on paine käyrän oikealle ja / tai vasemmalle kammioihin, linjassa loppudiastolisen paineen sydämen kammiot (ero loppudiastolisen paineen vasenta ja oikeaa kammiot eivät ylitä 5 mm Hg ); tallennetaan lasku X ja Y lausutaan lasku painekäyrä oikeaan eteiseen
Kammioiden angiografia	Kammioiden väheneminen ja pään vammojen lisääntyminen; nopea täyttäminen diastolian varhaisessa vaiheessa lisävähennyksen lopettamisen myötä
Koroparahrafyya	Osoitetaan yli 35-vuotiaille potilaille

[22], [23], [24]

Ohjeet muiden asiantuntijoiden kuulemiselle

Kardiologi (tulkinta ekokardiografian, perikardiadesiumin ja invasiivisen hemodynaamisen tutkimuksen tuloksista).

Cardiosurgeon (kirurgisen hoidon indikaatioiden arviointi).

Kroonisen perikardiitin erilainen diagnoosi

Sisältää:

• Rajoittava kardiomyopatia (arch-annoksella, amyloidoosi, hemokromatoosi, endokardiitti Leffler);
• kongestiivinen oikean kammion sydämen vajaatoiminta toisen etiologian, mukaan lukien keuhkojen sydän, oikean kammion infarkti, tricuspid deformities;
• sydämen tamponaatio (jossa tamponaadi useammin kuin ahdistus, niillä paradoksaalinen pulssi offline Y-lama systeemisten paine, ilmaistuna aikana ahdistus systeeminen laskimopaine aikana tamponaatio sisäänhengityksen pienenee, kun taas ahdistus laskimoiden sisäänhengityksen painetta ei alenneta tai lisääntynyt.);
• sydämen kasvain - oikean atrium, ensisijainen sydämen kasvain (lymfooma, sarkooma) sekoitus;
• mediastinaaliset kasvaimet;
• exudatiivinen-constrictive pericarditis;
• maksakirroosi (systeeminen laskimopaine ei kasva);
• alaonttolaskimo oireyhtymä, nefroottinen oireyhtymä ja muut gipoonkoticheskie olosuhteissa aiheuttaa vakavia turvotus ja askites (esim., hypoalbuminemiaa ensisijainen suoliston limfangioektazii, suoliston lymfooma, Whipplen tauti);
• munasarjasyöpä on epäilty potilailla, joilla on ascites ja turvotus;
• Vasemman kammion kärjen tai takaseinän eristetty kalsifikaatio liittyy todennäköisesti vasemman kammion aneurysmaan kuin sydänpussin kalsifioitumiseen.

[25], [26], [27], [28], [29]

Kroonisen perikardiitin hoito

Kroonisen perikarditidihoidon tavoitteet ovat sydämen supistumisen kirurginen korjaus ja kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan hoito

Hoitoon tarkoitetut merkinnät

Sairaalahoito osoitetaan tarvittaessa invasiivisiin tutkimuksiin ja kirurgiseen hoitoon.

Kroonisen perikardiitin konservatiivinen hoito

Yksinkertainen lecheniehronicheskogo perikardiitti suoritetaan vähäisessä määrin supistumista, ennen leikkausta tai potilaille, joilla on leikattavissa Lisäksi yksittäisten potilaiden suhteen Viime aikoina akuutin perikardiaalinen ahdistus kuvattu katoaminen tai vähentäminen oireita ja merkkejä supistumista hoidossa anti-inflammatoriset lääkkeet, kolkisiini ja / tai glukokortikoidien.

[30], [31], [32]

Kroonisen perikardyytin ei-farmakologinen hoito

• fyysisen ja emotionaalisen kuormituksen rajoittaminen;
• suolapitoisuuden rajoittaminen (optimaalisesti alle 100 mg / vrk) ja ruokavaliota, alkoholin kulutus;
• vuotuinen rokotus influenssaa vastaan;
• on suositeltavaa välttää sellaisten lääkkeiden käyttöä, jotka edistävät natriumin retentioa (NSAID: t, glukokortikoidit, lakritsivalmisteet).

Kroonisen perikardiitin hoito

Alhaisimmilla tehokkailla annoksilla tulisi käyttää diureetteja (silmukkaa) turvotusta ja askitesia. On välttämätöntä välttää hypovolemiaa, valtimoiden hypotensio ja munuaisten hypoperfuusio. Lisäksi käytetään kaliumia säästäviä diureetteja (munuaisten toiminnan ja kaliumplasman tason valvonnassa). Plasman ultrafiltraatio voi parantaa potilaiden tilavuutta, joilla on voimakasta ylikuormitusta.

On vältettävä hitaiden kalsiumkanavien beeta-adrenoblockerien tai salpaajien nimeämistä, mikä vähentää kompensoivaa sinustaikardia. On suositeltavaa, ettei syke pienennetä alle 80-90 minuutissa.

Angiotensiinikonvertausentsyymi-inhibiittoreita tai angiotensiinireseptorin salpaajia, jotka voivat vähentää verenpainetta ja aiheuttaa munuaisten hypoperfuusia, tulee käyttää varoen munuaisten toiminnan valvonnassa.

[33], [34], [35], [36]

Kroonisen perikardiitin kirurginen hoito

Perikardektomia, jossa viskeraalinen ja parietaalinen perikardiumi on laajalti poistettu, on pääasiallinen hoitomenetelmä, jolla on voimakas krooninen supistuminen. Kaventuneiden hemodynaamisten häiriöiden täydellinen katoaminen tämän toimenpiteen jälkeen kuvataan noin 60 prosentilla potilaista. Toimenpide on tarkoitettu potilaille, joilla on COP-potilas, jolla on toisen tai kolmannen funktionaalisen luokan (MUNA) verenkiertohäiriö. Toimenpide suoritetaan tavallisesti keskitason sternotomiaa käytettäessä, joissakin tapauksissa thoracoscopic access on sopiva. Märkivällä perikardiitilla, ensisijainen pääsy lateraalisella thorakotomialla. Tätä operaatiota, jolla on merkittävä operatiivinen riski, ei ole osoitettu heikolla supistumismuotoilla, joita ilmenee sydänlihaksen kalkkeutumisen tai vakavan loukkaantumisen, sydänlihaksen merkitsevän fibroosin. Operatiiviset riskit ovat suurimmat iäkkäillä potilailla, säteilyyn liittyvässä sairaudessa, vakavissa oireissa, kuten vakavissa munuaisten toimintahäiriöissä ja sydänlihaksen toimintahäiriöissä.

Työkyvyttömyyden arvioidut ehdot

Constrictive krooninen perikardiitti, työkykyä, yleensä, vähenee jatkuvasti.

[37], [38]

Kronologisen perikardiitin ennuste

Operatiivinen kuolleisuus perikardiaarisessa tilassa COP: ssä on 5-19% erikoistuneissa laitoksissa. Pitkäaikainen ennuste perikardektomian jälkeen riippuu CP: n etiologiasta (parempi ennuste idiopaattiselle kaventavalle krooniselle perikardiitille). Jos kirurgisen hoidon merkkejä todettiin varhaisessa vaiheessa, pitkäkestoinen kuolleisuus perikardektomian jälkeen vastaa yleisen väestön kuolleisuutta. Kuolevuus perikardiautoissa liittyy läheisimmin sydänlihaksen tuntemattomaan fibroosiin ennen leikkausta.