Arteriovenisen epämuodostumien hoito

Toisaalta vastaamaan kysymykseen siitä, mikä keino arteriaalisen epämuodostuman hoitoon on melko yksinkertainen, koska vain kirurginen menetelmä mahdollistaa potilaan vapauttamisen itse AVM: stä ja niistä komplikaatioista, joihin se johtaa. Toisaalta on usein erittäin vaikeaa arvioida kirurgian riskiä ja näiden komplikaatioiden riskiä. Siksi aina kun harkitset useita tekijöitä, joiden kokonaisarviointi voi aiheuttaa lääkärille aktiivisen kirurgisen hoidon tai kieltäytyä siitä. 

Valinta taktiikoista arteriovenous epämuodostumien hoidossa

Ensinnäkin AVM: n kliininen ilmentymä on tärkeä. Jos potilaalla oli vähintään yksi spontaani kallonsisäinen verenvuoto, konservatiivinen hoito voidaan soveltaa vain tiettyyn pisteeseen, mutta leikkaus on väistämätöntä. Kysymys voi koostua vain toimintatavan valinnasta, kuten jäljempänä käsitellään. Muut variantit kliiniset oireet AVM aiheuttaa vähemmän vaaraa potilaan elämää, mutta ei pidä unohtaa, että lähes puolet potilaista AVM repeämä voi tapahtua 8-10 vuotta. Mutta ei uhkaa repeämä kliiniseen vakavuuteen ja vamman haitta-asteen potilas voi olla sellainen, että toiminta tulee täysin esitetty. Niin, migrenepodobnaya päänsärky kohtalaisia, harvoin (1-2 kertaa kuukaudessa), häiritseviä potilas, ei voi olla indikaatio kirurginen hoito jos operaatio itse kantaa riski potilaan elämän ja suuri todennäköisyys neurologisia vika. Samaan aikaan on AVM (yleensä extra-intro-kallon tai liittyvät kovakalvon), jotka aiheuttavat pysyviä, lähes vakio päänsärky, hankala yksinkertainen kipulääkkeet. Kipu voi olla niin voimakas, että se ei salli potilaan suorittaa jopa yksinkertaista työtä ja tosiasiallisesti estää sen. Jotkut potilaat käyttävät huumeita, kun taas toiset tekevät itsemurhayrityksiä. Tällaisissa tilanteissa jopa monimutkaisen toiminnan vaara on perusteltu ja potilaat ovat mielellään samaa mieltä siitä.

Epileptiset kohtaukset aiheuttavat AVM voidaan vaihdella vaikeusasteen mukaan ja taajuus: Pieni poissaolokohtaukset tai hämärässä tajunnan, paikallinen kouristukset Jackson ja käyttöön kohtauksia. Ne voidaan toistaa kerran joka toinen vuosi ja useita kertoja päivällä. Samaan aikaan on otettava huomioon potilaan, hänen ammattiensa ja hänen ikänsä sosiaalinen tilanne. Jos pienet harvinaiset ekvivalentit eivät merkittävästi vaikuta potilaan ammattiin, eivät rajoita hänen vapauttaan ja elämänlaatuaan, sitten monimutkaisesta ja vaarallisesta toiminnasta olisi pidättäydyttävä. Mutta jos toiminnan riski ei ole korkea, niin se olisi tehtävä, koska AVM: n murtumisvaara on edelleen ja lisäksi kohtaukset itsessään, jopa harvinaiset, vähitellen johtavat potilaan persoonallisuuden muutokseen sekä kouristuksia vatsakalvojen pitkäaikaiseen käyttöön. Suuri riskialtistus voi tapahtua vain potilailla, jotka kärsivät usein epileptisistä potilaista, jotka eivät anna heille edes lähteä huoneistosta ja käytännössä muuttaa heidät vammaisiin.

Raskas ja vaarallinen ovat pseudotumor ja aivohalvauksen-variantteja kliinistä AVM, koska ne johtavat jopa ilman verenvuotoa vammaan potilaan, joten toimenpide voi olla vasta vain, jos se aiheuttaa riskin potilaan elämän tai todennäköisyys karkeampi neurologisia puutoksia kuin edellä käytettävissä. Useat vähemmän vaaraa ilmaisevat ohimeneviä aivoverenkiertohäiriöitä, erityisesti yksittäisten, mutta ei pidä unohtaa, että tässä sovelluksessa virtaus voi kehittyä ja aivoinfarkti. Ottaen huomioon vakavuuden eri versioita kliinisen etenemisen AVM ja riski mahdolliset komplikaatiot, kun yrittää radikaalin kohdunpoisto, olemme kehittäneet yksinkertaisen menetelmän, jolla määritetään merkintöjen leikkausta.

Tunnistimme 4 astetta vakavuuden kliinisen kurssin ja 4 astetta operatiivisen riskin, riippuen koosta ja sijainnista AVM.

Kliinisen kurssin vakavuus.

1. aste - oireeton kurssi;
2. tutkinto - yksittäinen epizpripadki, yksittäinen PIMK, harvinaiset migreenikohtaukset;
3. aste-aivohalvauskurssin, pseudotumorikurssin, usein epiduraatioiden (usein kerran kuukaudessa), toistuvan PIMC: n, usein jatkuvaa migreenikohtauksia;
4. astetta - aistimainen virtaus, jolle on tunnusomaista yksi tai useampi spontaani kallonsisäinen verenvuoto.

AVM: n radikaalisen purkautumisen operatiivinen riski.

1. tutkinto - AVM pienikokoisista, aivokuorista ja subkorttisista, jotka sijaitsevat aivojen toiminnallisesti "hiljaisilla" alueilla.
2. astetta - pienistä ja keskikokoisista AVM: stä, jotka sijaitsevat aivojen toiminnallisesti tärkeillä alueilla ja suurella AVM: llä aivojen "hiljaisilla" alueilla.
3. tutkinto - pienikokoisen ja keskikokoisen AVM, joka sijaitsee corpus callosumissa, lateraalisissa kammioissa, hippokampuksessa ja suuressa AVM: ssä aivojen toiminnallisesti tärkeillä alueilla.
4. tutkinto - minkä tahansa kokoisen AVM: n, joka sijaitsee basaalisissa ganglia, AVM toiminnallisesti tärkeissä osissa aivoja.

Jotta voit määrittää merkinnät avoimelle kirurgiselle toimenpiteelle, sinun on suoritettava yksinkertainen matemaattinen toiminta: vähennä operatiivisen riskin indikaattori kliinisen kurssin vakavuudesta. Ja jos tulos on positiivinen - toiminto näkyy; Jos negatiivinen tulos saadaan, operaatiota ei pidä käyttää.

Esimerkki: Potilaan tapauksessa K. AVM ilmenee taittuneina epiprepisteinä 1-2 kertaa kuukaudessa (III vakavuusaste). Angiografian mukaan halkaisijaltaan 8 cm: n AVM-arvo sijaitsee vasemman ajallisen luun keskialueella (IV operatiivisen riskin aste): 3-4 = -1 (toiminta ei ole esitetty).

Nollatuloksen saavuttamisessa on otettava huomioon subjektiiviset tekijät: potilaan ja sukulaisten suhtautuminen kirurgian toimintaan, kokemukseen ja pätevyyteen. Samanaikaisesti meidän ei pidä unohtaa, että 45% epämuodostumasta, riippumatta niiden kliinisistä ilmenemismuodoista, voi räjähtää. Siksi kun saat nollatuloksen, sinun kannattaa silti leikata kirurgiseen hoitoon. Epämuodostumia, avaa jonka poistaminen liittyy riski IV asteen, on parempi toimia endovaskulaarisia menetelmiä, mutta vain jos kliinisen etenemisen AVM ja aste operatiivisten riskien mahdollistaa valita riittävän hoidon strategia. Muutoin taktiikka määräytyy AVM: n akuutin ajanjakson aikana. Tällöin se ottaa huomioon vakavuus potilaan tilan, koon ja lokalisointi kallonsisäinen hematomas, läsnäolo verta kammiot aivojen vakavuus sijoiltaan oireyhtymä, koko ja sijainti AVM itse. Tärkein asia, johon on puututtava, on kirurgisen toimenpiteen optimaalisen ajoituksen ja laajuuden valinta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Terapeuttisen taktiikan valinta aivoverenkierron epämuodostumien akuutin ajanjakson aikana

Terapeuttinen taktiikka akuutissa malformaatio repeämä määräytyy monista tekijöistä: koko ja sijainti AVM, volyymi ja lokalisointi aivoverenvuoto, aika siitä hetkestä repeämä, vakavuudesta potilaan tilasta, iästä ja potilaan toimintakyvystä, kirurgin kokemus näiden toimien toteuttamisessa, laitteiden toiminta ja monet muut. Useimmissa tapauksissa on tauko ABM muodostettu aivojensisäinen verenvuoto, joka voidaan poistaa käytöstä, ja voi murtautua kammion järjestelmään tai subduraalinen tilaan. Huomattavasti vähemmän mukana AVM kuilu subaraknoidaalivuoto ilman hematooma muodostumista. Tässä tapauksessa terapeuttinen taktiikka akuutissa ajassa tulisi olla vain konservatiivinen. Kirurginen poisto malformaatio voidaan tehdä vasta 3-4 viikon kuluttua, kun potilaan tila on tyydyttävä ja AKT katoavat merkkejä aivojen turvotus. Jos muodostumisen aivojensisäisen hematooma olisi otettava huomioon sen tilavuuteen, lokalisointi, vakavuus sijoiltaan oireyhtymä ja perifocal aivojen turvotus. On tarpeen arvioida vakavuuden potilaan tilan ja jos se on vaikeaa selvittää syy: jos hematooma määrästä ja sijainnista aivojen vastaavat tilan vakavuus tai se johtuu lokalisoinnin verenvuodosta toiminnallisesti tärkeitä keskuksia, ja mahdollisesti muista tekijöistä. Ensimmäisessä tapauksessa kysymyksen välittömät toimenpiteet, mutta meidän täytyy päättää sen ajoituksesta ja tapahtumien määrä. Kiireellinen leikkaus suoritetaan, jos sairauden vakavuudesta ja on aiheuttanut kasvaa progressiivisesti hematooma, jonka tilavuus oli 80 cm3 ja kontralateraalinen mediaalista siirtymää rakenteiden aivojen enemmän kuin 8 mm, ja muodonmuutos silta ulottuu säiliön ilmaisee alkuperäisen oireet temporomandibular tentorial herniation. Toiminnan laajuus riippuu potilaan tilasta, koosta ja itse epämuodostuman lokalisoinnista. Vaikea potilaan kanssa räikeänä tietoisuuden sopor ja koomaan, korkeasta iästä, karkea komorbiditeetteja eivät salli operaation kokonaisuudessaan. Se on yhtä mahdotonta, jos räjähti malformaatio keskikokoisen tai suuren koon ja sen poistaminen vaatii monta tuntia leikkauksen, pitkittynyt anestesia ja ei sulje pois mahdollisuutta verensiirron. Tällaisissa tapauksissa tarvittavat käyttöä terveyssyistä on suoritettava pienemmällä tasolla: vain poistetaan hematooma ja estää verenvuotoa verisuonten epämuodostuma. Tarvittaessa ja epävarmuudessa luotettavassa hemostaasissa muodostetaan sisäänvirtaus ja ulosvirtausjärjestelmä. Epämuodostumia itseään ei poisteta. Koko toiminta ei saa ylittää yhtä tuntia. Jos hematooma on tullut lähde AVM repeämä pieni koko, se voidaan poistaa samanaikaisesti hematooma, koska se ei merkittävästi vaikeuta ja pidentää toiminta.

Näin ollen hätäleikkaus, jossa on AVM-repeytyminen, suoritetaan vain suurilla hematoomilla, mikä aiheuttaa aivojen suuren pakkaamisen ja sijoittelun, joka uhkaa potilaan elämää. Tässä tapauksessa vain pienikokoinen arteriovenous epämuodostuma poistuu yhdessä hematooman kanssa ja keskikokoisen ja suuren AVM: n poistoa on lykättävä 2-3 viikon ajan, kunnes potilas jättää vakavan tilan.

Muissa tapauksissa, kun tilan vakavuus ei johdu äänenvoimakkuutta hematooma, ja lokalisoinnin verenvuotoja elintärkeiden aivojen rakenteissa (kammion aivojen, aivokurkiainen, basaaliganglioiden, Pons aivorungon tai Ydinjatke), kiireellistä leikkausta ei ole ilmoitettu. Ainoastaan hydrokefalonian kehittymisen myötä kahdenvälisen kammion tyhjennys on päällekkäinen. Hätätoiminnan myöskään esitetty, jos hematooma määrän ollessa alle 80 cm3, jolloin potilaan tilan, vaikka vakava, mutta vakaa, ja ei ole suoraa uhkaa hänen elämäänsä. Tällaisissa tapauksissa AVM voidaan poistaa yhdessä hematooman kanssa viivästyneessä jaksossa. Mitä suurempi AVM: n mitat ovat ja sitä vaikeampaa on poistaa se teknisesti, sitä myöhemmin on suoritettava. Yleensä nämä termit vaihtelevat toisen ja neljännen viikon välillä tauon hetkellä. Joten rikkoa AVM akuutissa kaudella usein itsestään konservatiivinen taktiikka tai kiireellistä leikkausta terveydellisistä syistä entistä alhaisemmalle tasolle. AVM: n radikaali purkautuminen tulisi suorittaa viivästyneessä jaksossa (2-4 viikossa), mikäli mahdollista.

Intensiivinen hoito aivoverenkierron epämuodostumien akuutin ajanjakson aikana

Huntin ja Hessin I- ja II-asteen vaikeuspotilaat eivät tarvitse intensiivistä terapiaa. Heille annetaan analgeetteja, sedatiivia, kalsiumantagonisteja, reologisia valmisteita, nootropiatteja. Raskaampi luokan potilaiden - III, IV ja V vakavuus, tarvitsee tehohoitoa, mikä yhdessä yleisen järjestelmän (varmistetaan riittävä hengitys ja vakaa keskeinen veri kaava) tulisi sisältää reologisia terapiassa decongestants, neyronoprotektornuyu, korjaamalla ja vähentäminen.

Reologiset hoito käsittää annetaan plasma-korvaten liuoksen (NaCl 0,9%, Ringerin liuos, plasma, polarisoivasta seos) reopoliglyukina et ai. In pieniä määriä (200-400 ml per päivä) voidaan käyttää isotoniseen glukoosiliuokseen. Hypertonisten glukoosiliuosten käyttöä seuraa lisääntynyt metabolinen asidoosi, joten sitä ei suositella. Laskimonsisäisen infuusion kokonaisäänimäärä tulee olla 30-40 ml / kg ruumiinpainoa. Tärkein kriteeri tämän tilavuuden laskemiseksi on hematokriitti. Sen pitäisi olla 32-36. Kun spontaani kallonsisäinen verenvuodot yleensä havaitaan paksuuntuminen veren, lisää sen viskositeettia ja hyytymistä, joka johtaa vaikeuteen verenkiertoa pienin verisuonten - precapillaries ja kapillaareja, mikroverisuonten hyytymisen ja kapillyarostazu. Reologisen hoidon tarkoituksena on estää tai minimoida nämä ilmiöt. Yhdessä laimennuksen suorittaa disaggregant ja antikoagulentnaya (Trental, Sermion, hepariini, fraksiparin). Antiedematoottinen hoito sisältää toimenpiteitä, joilla pyritään minimoimaan aivojen negatiiviset vaikutukset. Tämä on ensinnäkin hypoksia. Se voi johtua joko ulkoisen hengityksen tai hemokirkulaaristen häiriöiden rikkomisesta. Kallonsisäinen hypertensio heikentää myös verenvirtausta aivojen läpi. Auttavat kehittämään turvotuksen ja myrkytyksen vuoksi hajoamisen muodostettu elementtejä verta, ja absorptio vereen hajoamistuotteiden, asidoosi (pääasiassa maito- ja palorypälehappoa), kohonneet proteolyyttisten entsyymien, vasoaktiivisten aineiden. Näin ollen, myös, oli laimennuksen eliminoi joitakin luetellaan kielteisiä tekijöitä (veritulppa, kohonnut viskositeetti, liete-oireyhtymä kapillyarostaz, myrkytyksen). Arotaasin eliminoimiseksi annetaan 4-5% soodaa, jonka määrä lasketaan happopohjaisesta tilasta. Hyvä neuronien suojaamiseksi turvotuksesta kortikosteroideja (prednisoni, deksametasoni, deksazon ym.). Niitä annetaan lihaksensisäisesti 3-4 kertaa päivässä. Siksi prednisolonia on määrätty annoksella 120 - 150 mg päivässä. Samaan aikaan verenpaine voi hieman nousta, mikä on hyvin säädetty kalsiumantagonistien käyttöönoton myötä.

Hypoksiaan liittyvissä olosuhteissa aivosolujen tehokas puolustus antihypoksanttien turvotuksilta - lääkkeet, jotka estävät biokemiallisten reaktioiden nopeuden ja siten vähentävät solujen tarvetta hapella. Näihin kuuluvat: natriumoksibutyraatti tai GOMK, sedukseni, sibatsoni, natriumtiopentaali, heksenali. Tiopentaalin ja heksenalin päivittäinen annos voi saavuttaa 2 g. Natriumoksibutyraattia annetaan annoksena 60-80 ml päivässä. Erityisesti näillä lääkkeillä on potilaita, joilla on psykomotorinen agitaatio ja diencefalisen oireyhtymän kehittyminen. Jos mesencefalo-bulkkarin oireyhtymää esiintyy (alhainen verenpaine, lihasepotensiotaso, normaali tai hypothermia, bulbotyyppinen hengitysvajaus), antihypoksantteja ei esiinny.

Koska kaikki kallonsisäisen verenvuodon kaltaiset potilaat lisäävät voimakkaasti kallikreiini-kinin-järjestelmän ja proteolyyttisten entsyymien aktiivisuutta, on suositeltavaa määrätä proteaasi-inhibiittoreita. Contrikal, trasilol, gordoks injektoidaan Ringerin fysiologiseen liuokseen pisaralla 30-50 tuhannella yksiköllä. Päivässä, 5 päivää. Tällä hetkellä kallikreiini-kinin-järjestelmän aktivaatio vähenee.

Tärkeää spontaanin intraseraarisen verenvuodon hoidossa on kalsiumantagonistien nimittäminen. Solukalvojen kalsiumkanavien estäminen suojaa solulta kalsiumionien liiallista tunkeutumista siihen, joka aina ajautuu soluihin, jotka kärsivät hypoksisuudesta ja johtavat kuolemaan. Kalsiumantagonistit vaikuttavat myös aivojen valtimoiden myosyytteihin estäen angiospasmin etenemisen, mikä on erittäin tärkeä potilailla, joilla on epämuodostumat ja jotka ovat kehittyneet aivojen puristuksen seurauksena. On olemassa erilaisia edustajia tämän lääkeryhmän -. Izoptin, fenoptin, veropamil, nifedipiini, Corinfar jne aktiivisin niitä suhteessa aivojen patologia Nimotop Bayer (Saksa). Toisin kuin muut samantapaiset huumausaineet, nimotopeilla on kyky tunkeutua hemato-alempiin esteisiin. Akuutissa ajanjaksossa nimotopia annetaan laskimonsisäisesti tippumaan jatkuvasti 5-7 vuorokautta. Tätä varten nimotopea käytetään 50 ml: n injektiopulloissa, jotka sisältävät 4 mg vaikuttavaa ainetta. On parempi käyttää annostelua tähän tarkoitukseen. Annosnopeutta hallitaan pulssinopeudella (nimotope hitauttaa sykettä) ja valtimopaineella. Lääkkeen nopea antaminen voi aiheuttaa hypotomia. Valtimon paine on pidettävä kohtalaisen korkealla verenpaineella (140 - 160 mmHg). Keskimäärin yhden pullon nimotopea laimennetaan 400 ml: aan suolaliuosta ja tämä määrä riittää 12-24 tuntia. 5-7 päivän kuluttua, jos potilaan tila paranee, hänelle annetaan tabletti nimotolia 1 - 2 tablettia neljä kertaa päivässä.

Mitä tulee nootropiisiin ja cerebrolysiiniin, glysiinin pitäisi seurata odottamaton taktiikka. Häiriön akuuttisessa vaiheessa, kun hermosolut kärsivät hypoksiaa ja turvotusta stimuloimaan niiden toimintaa, on epäsuoraa. Näillä lääkkeillä on tärkeä rooli aivotoiminnan palauttamisessa leikkauksen jälkeen.

Tärkeää on nimittää antioksidantteja: vitamiinit A, E, valmisteet seleeni. Tämän lisäksi tehdään korjaavaa hoitoa, jonka tarkoituksena on normalisoida kaikki homeostaasin indeksit. Tapauksissa, joissa verenvuoto ei kuulu luokkaan ristiriidassa elämän, hoito johtaa parantaa potilaiden vakavuuden III-IV asteen 7-10 päivää, jonka jälkeen voi päättää ajoitus radikaaleja.