Vaikea yhteisössä hankittu keuhkokuume

Yhteisön hankittu keuhkokuume on yleisin ihmisen tartuntatauti. Ilmaantuvuus avohoitokeuhkokuumeen Euroopassa vaihtelee 2-15 1000 ihmistä kohden vuodessa Venäjällä 10-15 1000 ihmistä vuodessa. Tämä luku on huomattavasti suurempi vanhuksilla 25-44 per 1000 henkilövuotta potilailla yli 70-vuotias ja jopa 68-114 1000 ihmistä kohden vuodessa vanhuksilla vanhainkodeissa, hoitokodeissa Yhdysvalloissa 5-6 miljoonaa tapausta kirjataan vuosittain EP, kun 20% potilaista tarvitsee sairaalahoitoa. Vuoteen karkeita arvioita, jokaista 100 tapausta avohoitokeuhkokuumeen (avohoitopneumoniassa, vaikeuttaa akuutti hengitysvajaus, avohoitopneumoniassa, monimutkainen on vaikea sepsis tai septinen shokki) muodostaa noin 20 sairaalahoitoa, joista noin 10% - teho-osastolla.

ICD-10 -koodi

• J13 Keuhkokuume Streptococcus pneumoniae
• J14 Haemophilus influenzae -bakteerin aiheuttama keuhkokuume
• J15 Bakteeripneumonia, muualle luokittelematon
  • J15.0 Klebsiella pneumoniae aiheutti keuhkokuume
  • J15.1 Pseudomonas spp. Aiheutti keuhkokuume.
  • J15.2 Staphylococcus spp. Aiheuttaman pneumonia.
  • J15.6 Muut aerobisten gram-negatiivisten bakteerien aiheuttama keuhkokuume
  • J15.7 Mycoplasma pneumoniae -bakteerin aiheuttama keuhkokuume
  • J15.8 Muu bakteeripneumonia
  • J15.9 Bakteeripneumonia, määrittelemätön etiologia
• J16.0 Chlamydia spp. Aiheutti keuhkokuume.
• J16.8 Muiden vakiintuneiden taudinaiheuttajien aiheuttama keuhkokuume
• A48.1 Legionaryn tauti

Yhteisön hankittun keuhkokuumeen vakavuuden ja kuoleman riskin arviointi

Objektiivinen arviointi vakavuuden potilaan tilan - keskeinen väline määrittää säännöt potilaan ongelmien ratkaisemisessa kuljetusta, optimaalinen sijoittaminen potilaan hoidon (erikoisosasto, tehohoidossa, jne) ja verrata tuloksia taudin riippuen terapia-, hoidon laatu .

Keuhkokuumeiden vakavuusasteiden käyttö sekä hengitysyhteisöjen sovittelukonferenssien suositukset voivat merkittävästi vähentää hoidon kustannuksia ja vähentää merkittävästi hoidon epäonnistumista.

Yksi tavallisimmista asteista yhteisössä hankittun keuhkokuumeen vakavuuden ja ennusteiden arvioimiseksi on Fine (Fine) vuonna 1997 esittämä PSI (Pneumonia Severity Index) -asteikko. Tämän algoritmin avulla on mahdollista luokitella potilaat käytettävissä olevien riskitekijöiden mukaan. Tämän asteikon mukaan keuhkokuumeen vakavuuden tärkeimmät kriteerit ovat ikä, samanaikainen patologia, elintoimintojen muutokset. Kuitenkin PSI-määrät edellyttävät lisälaboratoriotutkimuksia, kaasun analyysi verestä ja keuhkojen radiografiasta. Mitä enemmän pisteitä potilaalla on, sitä todennäköisemmin huono ennuste on. Viidenteen luokkaan kuuluvilla potilailla on yleensä vakava keuhkokuume ja tarvitsevat intensiivistä hoitoa.

Keuhkokuumeen seitsemänkymmenen indeksikuvaus potilailla, joilla on yhteisössä hankittu pneumonia

Potilaiden ominaisuudet	Pistettä	Potilaiden ominaisuudet	Pistettä
Ihmisten ikä	Ikä ikäisenä	Hengitysnopeus> 30 minuutissa	20
Naisten ikä	Ikä ikävuonna miinus 10	Verenpaine <90 mm Hg	20
Pysy hoitokodissa	10	Kehon lämpötila <36 ° C tai> 40 ° C	15
Pahanlaatuiset kasvaimet	30	Hematokriitti <30%	30
Maksan sairaudet	20	PH <7,35	30
Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta	10	Urea> 11 mmol / l	20
Cerebrovaskulaariset sairaudet	10	Veren natriumseerumi <130 meq / l	20
Munuaistaudit	10	Hematokriitti <30%	10
Yleiset aivovauriot	30	RAO 2 <60 mm Hg	10
Syke> 125 minuutissa	10	Pleuraeffuusio	10

Potilailla, joilla on yhteisössä hankittu keuhkokuume, potilaiden arvioinnista riippuen asteikolla Pneumonia Severity Index

Riskiluokat	merkki	kuolleisuus%	Hoitopaikka
Minä	Yli 50-vuotiaat potilaat, joilla ei ole samanaikaisia sairauksia eikä elintoimintojen muutoksia	0,1	Avohoidon
II	<70	0,6	Avohoidon
III	71-90	0,9	Sairaala
IV	91-130	9,3	Sairaala
V	> 130	27,0	Sairaala

CURB-65 Indeksi koostuu viidestä indikaattoreita (neljä ja kliinisen laboratorion), jonka on osoitettu olevan suuri potentiaali ennustetekijöiden keuhkokuumeen sairaalassa oleville potilaille. Nämä luvut kuvastavat ikä, SGL ja merkkejä vaikean sepsiksen tai septisen shokin. Potilaat, joilla on 0-1 pistettä, kutsutaan minimiriskin (kuolleisuus 1,5%), kun taas ne, joilla on 2 tai 3-5 pistettä, kuolleisuusriski 9 ja 22%: lla. Potilaat, tuloksella 4-5 pitäisi saada hoitoa teho-osastolla. Yksinkertaistettu indeksi CRB-65 (ilman ureaa indeksi arviointikriteerinä) sekä ja on vahvistettu ennustearvo arvo. Indeksit hillitä-65 ja CRB-65 on etuja verrattuna indeksiin PSI perustuvat vakavuudesta maatalouspolitiikan sijaan, liitännäissairauksia että vältetään aliarviointi keuhkokuumeen vakavuuden nuoremmilla potilailla tai mahdolliset virheet johtuvat diagnosoimatta perussairaus, lisäksi niiden se on helpompi laskea.

Suhteellisesti äskettäin ehdotettiin uutta PS-CURXO-80-asteikkoa, joka perustui kahdeksaan indikaattoriin. Alustavien tietojen mukaan tämä asteikko on luotettavampi väline indikaatioiden määrittämiseksi potilaiden sairaalahoidossa ICU: ssa kuin PSI- ja CURB-65-asteikot.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Luokitus ja määritelmä

Nykyaikaiset luokitukset jakavat keuhkokuumeen useaan ryhmään riippuen taudin alkamisolosuhteista:

• Yhteisön hankittu keuhkokuume (hankittu terveydenhuollon ulkopuolella),
• Nokkosihottuma (sairaala) keuhkokuume (hankittu lääketieteellisissä laitoksissa),
• aspiration keuhkokuume,
• keuhkokuume henkilöillä, joilla on immuunikatavu.

Tämä luokitus on perusteltu erilaisilla keuhkokuumeen aiheuttavilla tekijöillä ja erilaisilla lähestymistavoilla antibioottihoidon valintaan.

Kaikki sairaalan ulkopuolinen keuhkokuume voidaan jakaa ehdollisesti kolmeen ryhmään vakavuuden mukaan:

• keuhkokuume, joka ei edellytä sairaalahoitoa (lievää keuhkokuumetta sairastavat potilaat saavat hoitoa avohoito-olosuhteissa, kuolemantapaus ei ylitä 1-5%),
• keuhkokuume, jotka edellyttävät potilaiden sairaalahoitoa (potilaat, joilla on krooninen sairaus ja vakavat kliiniset oireet, sairaalahoidossa olevien potilaiden kuolleisuuden riski on 12%),
• keuhkokuume, joka vaatii potilaiden sairaalahoitoa ICU: ssa (potilaat, joilla on vakava yhteisvapaa keuhkokuume, kuolleisuus on noin 40%).

Niinpä vakava avohoitopneumoniassa - keuhkokuume, jolle on ominaista suuri riski kuolla ja edellyttää johdon potilaiden teho-osastolla.

Vakavasta yhteisössä hankitun keuhkokuumeen pääasialliset oireet, jotka määräävät potilaan lähettämisen ICU: lle:

• hengitysvajaus,
• vaikea sepsis tai septinen sokki,
• keuhkojen infiltraattien esiintyvyys rinnan radiografian mukaan.

American Thoracic Society ehdotti kriteerejä vakavasta yhteisössä hankitusta keuhkokuumesta, uudet kriteereiden muutokset esitetään jäljempänä (GOBA / ATB, 2007)

Läsnäolo vähintään kolmella pienellä tai yhdellä suurella kriteerillä vahvistaa vakavan komorbiditeetin. Keuhkokuume, ts. Keuhkokuume, joka edellyttää potilaan sairaalahoitoa ICU: ssa.

[9],

Vakavasta yhteisössä hankitun keuhkokuumeen kriteerit

Pieniä kriteerejä, jotka arvioidaan sairaalahoidossa:

• hengitysnopeus> 30 minuutissa,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm. Hg. Artikkeli,
• monilobariset infiltraatit (rinta röntgensäteen mukaan),
• sekaannusta tai hämmennystä,
• uremia (veren ureatypito> 20 mg / dl),
• leukopenia (veren leukosyytit <4000 1 mm ^{3: ssä} ) tartunnan seurauksena,
• trombosytopenia (verihiutaleet <100 mm ³ ),
• hypotermia (kehon lämpötila <36 ° C),
• hypotensio (systolinen verenpaine <90 mmHg tai diastolinen verenpaine <60 mmHg), jos liuoksia annetaan.

Suuret kriteerit arvioidaan sairaalahoidossa tai koko taudin aikana:

• mekaanisen ilmanvaihdon tarve,
• septinen sokki, jossa tarvitaan vasopressoreja.

Muita potentiaalisia kriteerejä ovat hypoglykemia (potilailla, joilla ei ole diabetes), alkoholismia, hyponatremiaa, metabolista asidoosia tai lisääntynyttä laktaattitasoa, kirroosia, väsymystä.

[10], [11], [12], [13]

Kuinka vaikea keuhkokuume tunnistetaan?

Yleisimmät keuhkoahtaumataudin oireet ovat:

• yskä
• ysköksen tuotanto,
• kuume,
• hengenahdistus,
• kipu rinnassa,
• vilunväristykset,
• Veriyskä.

Yleisimmät oireet:

• päänsärky,
• heikkous
• lihaskipuja,
• nivelkipu,
• pyörtyminen,
• ripuli,
• pahoinvointi,
• oksentelu.

Fyysisessä tutkimuksessa paljastuu kuume, tachipnea, syanoosi, vinkuminen, iskutilavuuden hämärtyminen, lisääntynyt äänensubitus ja keuhkoputkentely, pleuraalisen effuusion merkkejä.

Klassiset oireet pneumokokin keuhkokuumeesta:

• äkillinen puhkeaminen (24-48 h),
• korkea kuume,
• vilunväristykset,
• keuhkoputki,
• ruosteisen ysköksen erottaminen,
• Tutkinnan aikana esiintyy usein labialaisia herpeneitä, keuhkojen konsolidaatiota ja krepitausta.

Ikääntyneiden potilaiden keuhkokuumeen kliininen kuva voi erota huomattavasti nuorille potilaille. Yli 75-vuotiailla potilailla kuume ja yskä puuttuvat 15% ja 40%. Ikääntyneiden potilaiden ainoa keuhkokuume on joskus tachypnea, takykardia ja sekava tietoisuus (50-75% potilaista).

Rinnan radiografia - "kulta-standardi" keuhkokuumeen diagnosoimiseksi. Tyypillisten bakteerien aiheuttama keuhkokuume on tyypillinen lobar lobar -tiivisteen oireyhtymä (tiheä homogeeninen infiltraatti) ilman keuhkoputkien kanssa. Bilateraaliset basaaliset interstitiaaliset tai retikulonodulaariset infiltraatit ovat yleisempää epätyypillisten mikro-organismien aiheuttama keuhkokuume. Kuitenkin röntgenkuva, kuten kliiniset tiedot, ei salli luotettavasti todeta keuhkokuumeen etiologiaa.

Riippumatta patogeenin tyypistä useimmiten tulehdusprosessi vaikuttaa keuhkojen alempiin lohkoihin. Pneumokokkipneumoniaa, joka on monimutkainen bakteerilla, esiintyy useamman lohkon esiintymistä useammin ja keuhkopussin effuusiota esiintyy prosessissa. Tyypilliset radiologiset löydökset stafylokokin keuhkokuumeen, multidole-vaurion, paisutuksen, pneumatologian, spontaanin pneumotoraksin. Keuhkokuumeen aiheuttama C. Pneumoniae, tyypillisessä prosessissa, johon ylempi lohkoa (eniten oikealla) ja hävittäminen keuhkoparenkyymissä muodostamiseksi paiseet. Paise muodostuminen havaittiin myös aiheuttamia keuhkokuumeita anaerobit, sienet, mykobakteerit, ja lähes koskaan esiintyä aiheuttama keuhkokuume S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae.

Melko harvoin, rintakehän röntgenkuvat potilailla, joilla on keuhkokuume saa vääriä negatiivisia tuloksia:

• kun dehydrating potilaat,
• neutropenia,
• pneumocystis-keuhkokuumeella,
• taudin varhaisvaiheissa (jopa 24 tuntia taudin kehittymisestä).

Vaikeissa tapauksissa on mahdollista suorittaa rintasyövän CT, koska tämä menetelmä on herkempi.

Tutkimusmenetelmät

ICU: n laboratoriokokeissa tulisi olla valtimoveren kaasun analyysi ja perustason verenlaskenta. Yleinen verikoke on rutiininomainen diagnostinen testi potilailla, joilla on keuhkokuume. Leukosyyttien yli 15x10 ⁹ / l - on vahva argumentti bakteeripneumonia (enimmäkseen pneumokokki), vaikka pienemmät arvot eivät sulje pois, että bakteereissa. Joissakin biokemialliset testit (urea, glukoosi, elektrolyytit, maksan toiminnan merkkiaineet) suoritetaan yleensä arvioida sairauden vakavuudesta ja tunnistaminen liitännäissairauksia (munuaisten tai maksan vajaatoiminta).

C-reaktiivista proteiinia ei voida käyttää bakteeri- ja ei-bakteeripneumoniaa erilaistuneessa diagnoosissa. Sen taso heikosti korreloi sen vakavuuden kanssa. Mutta keuhkokuumeen kliininen kulku vastaa hyvin C-reaktiivisen proteiinin pitoisuuden muutoksia. C-reaktiivisella proteiinilla, IL-6: lla ja prokalsitoniinilla on itsenäinen prognostinen arvo.

Mikrobiologinen tutkimus

Mikrobiologiset tutkimukset voivat auttaa hoidon valitsemisessa, erityisesti vaikeimmissa potilailla. Kaikki potilaat, joilla on vaikea keuhkokuume sairaalassa ICU: ssa, on suositeltavaa suorittaa seuraavat mikrobiologiset tutkimukset:

• verestä,
• Gram-tahra- ja yvelinviljely tai alemman hengitysteiden materiaali,
• pleurisen nesteen analysointi (jos sellainen on),
• Legionella spp: n ja S. Pneumoniae -antigeenien tutkimus virtsassa,
• tutkimus hengitysteiden alemman osan aineista suoralla immunofluoresenssilla influenssaviruksen ja RS-viruksen havaitsemiseksi talvella,
• alemman hengitysteiden materiaalin tutkiminen PCR: llä tai viljelmällä Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ja Legionella spp. Luotettavien testien saatavuus,
• serologiset testit Legionella spp. Ja epätyypilliset patogeenit aluksi ja dynamiikassa PCR-diagnoosin puuttuessa.

Verin mikrobiologinen tutkimus (veri otettu kahdesta paikasta) olisi tehtävä ennen antibioottihoitoa ja mahdollisimman aikaisessa vaiheessa. Kaiken kaikkiaan positiivinen veren viljelmä havaitaan 4-18 prosentissa tapauksista, ja pääasiallinen taudinaiheuttaja on S. Pneumoniae.

Syvän yskän aikaansaama yskösnäyte katsotaan sopivaksi analyysille. Keinotekoisessa tuuletuksessa käytettäville potilaille käytetään bakteerikokeessa trakeobronchial aspiraattia. Kasvien negatiiviset tulokset käytettäessä näitä menetelmiä saadaan 30-65% kaikista tapauksista. Tietyt ongelmat liittyvät siihen tosiseikkaan, että 10-30%: lla potilaista, joilla on keuhkokuume, ei ole ysköstä, ja jopa 15-30% potilaista on jo saanut antibiootteja ennen yskänottoa analyysiin.

Mikrobiologisen diagnoosin nimenomaisina menetelminä käytetään mikro-organismeja virtsassa olevien antigeenien havaitsemismenetelmiä. Tällä hetkellä saatavilla testit antigeenien detektoinnin, S. Pneumoniae ja Legionella pneumophila serotyyppi 1 (vastaa 80% kaikista tapauksista Legionella infektio), herkkyys menetelmiä 50-84% ja spesifisyys - enemmän kuin 90%.

Koska nopea menetelmä eräiden mikro-organismien (Chlamydophila, Mycoplasma ja Legionella) eristämiseen ysköstä ja aspyraatista, voidaan käyttää PCR-menetelmää. Tämä menetelmä on kuitenkin edelleen huonosti standardoitu, ja tulosten tulkinta voi olla vaikeaa.

Serologiset menetelmät eivät auta keuhkokuumeen etiologisen tekijän alkuarvioinnissa, eikä niitä yleensä suositella rutiinikäyttöön. Ne voivat olla erittäin tärkeitä takautuvaan analyysiin. Serologisia testejä suoritetaan yleensä epätyypillisten bakteerien tunnistamiseksi ja arvioidaan IgG-vasta-aineiden pitoisuus paritetuissa seerumeissa (2-4 viikon välein). Kylmän hemagglutiniinien tiitterin lisääntyminen yli 1 64: sta havaittiin 30-60 prosentissa potilaista, joilla oli M. Pneumoniae -infektio. Tämä testi kuitenkin muuttuu positiiviseksi vain viikon kuluttua taudin puhkeamisesta. IgM: n M-pneumoniae-diagnostisen tiitterin saavuttamiseksi on myös välttämätöntä noin viikon ajan ja IgM: n diagnostisen titterin saavuttamiseksi C. Pneumoniae - noin kolme viikkoa. Yhden IgG-tiitterin havaitseminen Legionella spp. Yli 1 256 katsotaan riittäviksi akuutin legionelloosi-infektion havaitsemiseksi, mutta menetelmän herkkyys on vain 15%.

Analyysin puuttuminen ysköstä ja imetyksestä - näytteen kontaminaatio suunlähdön mikrofloorilla. Tämän haittapuolen voittamiseksi voidaan tekniikoita, kuten transtrakeaalista pyrkimys, rintakehän punktiomenetelmällä hienoja ja suorittaa keuhkojen suojattuja harjalla biopsia ja BAL. Kahta ensimmäistä menetelmää käytännössä ei käytetä käytännössä, koska ne ovat varsin traumaattisia ja niihin liittyy haittavaikutusten kehittymistä. Bronkoskettisia menetelmiä käytetään pääasiassa potilailla, joilla on sairaala-keuhkokuume, ja yhteisössä hankittu pneumonia käytetään vain vaikeissa potilailla. Kun johtava harja biopsia suojattu diagnostisesti merkittävä tiitteri bakteerien diagnosoimiseksi keuhkokuume laskea määrän pesäkkeitä muodostavien yksiköiden 1 ml enemmän kuin 10 ³, aikana BAL - enemmän kuin 10 ⁴.

Yhteisön hankitun keuhkokuumeen mikrobiologia

Taudinaiheuttajan mikrobiologinen tunnistaminen on mahdollista vain 40-60% kaikista keuhkokuumeista. Seuraavassa on esitetty EP: n aiheuttavien aineiden rakenne, joka perustuu Eurooppaan tehtyjen tulevien tutkimusten tuloksiin.

Yhteisön hankitun keuhkokuumeen etiologia

Keuhkokuume, jossa potilaalle ei tarvita sairaalahoitoa	Keuhkokuume, joka vaatii sairaalahoitoa sairaalassa	Keuhkokuume, joka edellyttää sairaalahoitoa ICU: ssa
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gram-negatiiviset bakteerit
Virukset (a)	Legionella spp
	Anaerobit (aspiraatiolla)
	Virukset (a)

Huomaa a - influenssa A- ja B-virukset, adenovirukset, hengitysteiden syncysi- virus, parainfluenssavirus.

Streptococcus pneumoniae - ensisijainen aiheuttava aine vakavia avohoitokeuhkokuumeen (noin 22%), mikä on jopa kaksi kolmasosaa kaikista aiheuttaa keuhkokuume bakteremia Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila ja gram-negatiivisten bakteerien (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, jne.) On myös merkittävä rooli synnyssä raskas yhteisöön hankittu keuhkokuume. Legionella spp infektiot löytyvät useimmiten alueilla, joilla lämpimässä ilmastossa (Välimeren maat) ja harvoin - Pohjoismaissa. Rooli anaerobisten mikro-organismien synnyssä keuhkokuumeet pieni, mutta merkittävä nousu aspiraatiopneumonia - jopa 50% kaikista aiheuttaa virusinfektiot ovat vastuussa noin 5% raskasta keuhkokuumeista. Tässä tapauksessa tärkein merkitys on influenssavirus, vähemmän - parainfluenssavirukset, adenovirukset, RS-virus. Viruskeuhkokuume erottuu kausiluonteinen esiintyminen lähinnä syksyllä ja talvella.

Epidemiologisten tekijöiden ja maantieteellisen tilanteen tunteminen voi auttaa etiologisen tekijän ottamisessa yhteisössä hankittuun keuhkokuumeeseen.

Riskitekijät tunnetun etiologian omaavalle yhteisössä hankitulle keuhkokuumelle

Riskitekijät	taudinaiheuttajia
Keuhkoahtaumatauti ja / tai bronkytosoituminen	Haemophilus influenzae, gram-negatiiviset enterobakteerit, Pseudomonas aeruginosa
Viimeaikaiset sairaalahoitot	Gram-negatiiviset enterobakteerit, Pseudomonas aeruginosa
Viimeaikainen antibioottihoito	Gram-negatiiviset enterobakteerit, Pseudomonas aeruginosa
Pieni toive	Sekalainen infektio, anaerobit
Massiivinen pyrkimys	Gram-negatiiviset enterobakteerit, Pseudomonas aeruginosa, anaerobit
Flunssa	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Ota yhteyttä karjaan	Coxiella burnetii
Yhteydenpito lintuihin	Chlamydia psittaci
Laskimonsisäisten lääkkeiden käyttö	Staphylococcus aureus (metisilliinille herkkä tai metisilliinille resistentti)
Viimeaikaiset matkat Välimeren rannikolle	Legionella spp
Viimeaikaiset matkat Lähi-idässä tai Yhdysvaltojen eteläosissa	Histoplasma cAPSulatum
Pitkäaikainen glukokortikoidihoito	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Suhde kantoja S. Pneumoniae, penisilliiniresistentti, suurempi kuin 60% joissakin maissa. Mukaan Venäjän tutkimusten, ilmaantuvuus pneumokokeista ovat resistenttejä penisilliinille, ei ylitä 10% pneumokokkien Makrolidiresistenssi Venäjän myös alhainen (6-9%), mutta samalla erittäin resistentiksi tetrasykliinille ja cotrimoxazole (30 ja 41%).

Riskitekijät antibioottien pneumokokin vastustuskyvyn kehittymiselle:

• yli 65-vuotiaiden potilaiden ikä,
• oleskelu hoitokodeissa,
• β-laktaamiantibioottihoito viimeisen 3 kuukauden aikana,
• alkoholismi,
• useita samanaikaisia sairauksia.

Vastarinnan taso Haemophilus influenzae aminopenisilliinit maamme on myös pieni ja enintään 5%, mutta noin 30% H. Influenzae sietävät cotrimoxazole.

Vakavan yhteisössä hankitun keuhkokuumeen hoito

Hoidon tavoitteet

Taudinaiheuttajan poistaminen, yhteisössä hankitun keuhkokuumeen kliinisen kuvan ratkaisu, riittävän kaasunvaihto, hoito ja komplikaatioiden ehkäisy.

Antibioottiterapia

Ensimmäisen hoidon tulisi olla empiiristä. Asianmukaisen antibioottihoidon nopea alkaminen on avain onnistuneeseen hoitoon. Hoito tulee aloittaa ensimmäisen 2-4 tunnin kuluessa potilaan sairaalahoidosta sairaalassa ja tunnin kuluessa ICU: n saapumishetkestä.

Antimikrobisen valmisteen alkuperäinen valinta suoritetaan empiirisesti (eli kunnes mikrobiologisen tutkimuksen tulokset on saatu), koska:

• Vastuullinen mikro-organismi ei ole havaittavissa edes viimeisimpien nykyaikaisten tutkimusmenetelmien avulla, ja olemassa olevat mikrobiologiset menetelmät ovat melko epäspesifisiä ja epäherkkiä,
• mikä tahansa viivästyminen keuhkokuumeen etiotrooppisessa hoidossa seuraa lisääntynyttä komplikaatioiden riskiä ja keuhkokuumeen kuolemaa, kun taas ajankohtainen, oikein valittu empiirinen hoito voi parantaa taudin lopputulosta,
• kliinisen kuvan arviointi, radiologiset muutokset, samanaikaiset sairaudet, riskitekijät ja keuhkokuumeen vakavuus, useimmissa tapauksissa voimme tehdä oikean päätöksen riittävän hoidon valitsemisesta.

Pakollinen vaatimus on antibioottihoidon riittävyys, koska haittavaikutukset liittyvät usein epäasianmukaiseen antibioottireseptoriin. Alkuperspektiivisen antibakteerisen hoidon tulisi harkita:

• taudinaiheuttajien todennäköisin taajuus riippuen keuhkokuumeen vakavuudesta ja muista riskitekijöistä,
• paikallisten ominaisuuksien antibakteerinen vastustuskyky,
• siedettävyys ja antibioottien toksisuus tietyllä potilaalla.

Vakavia keuhkokuume hoidon aloitukseen määrätty yhdistelmä kolmannen sukupolven kefalosporiini (tai amoksisilliini yhdessä klavulaanihapon) ja makrolidit. Mukaan useita retrospektiivinen tutkimuksia, tällainen hoito voi olla mukana kuolevuuden aleneminen, joka on seurausta paitsi aktiivisuutta lääkkeen yhdistelmiä tyypillinen ja atyyppinen mikro-organismeja, mutta myös kyky vähentää proinflammatorisen vaikutuksen makrolidien bakteeri- tuotteita. Vaihtoehtoinen hoito on kolmannen sukupolven kefalosporiinien ja hengitysfluorokinolonien yhdistelmä. Jos epäilet Legionella spp: n tartuntaa. Parenteraalinen rifampisiini lisätään näihin valmisteisiin.

Se on välttämätöntä, koska se vaatii eri alkuperäisen empiric antibioottihoidon potilaalla on vaikea avohoitopneumoniassa gram riskitekijöiden enterobakteerien ja / tai P. Aeruginosa. Erään tutkimuksen mukaan, läsnä ollessa kolme neljästä riskitekijöitä (COPD / keuhkoputken, viime sairaalahoitoa, viime antibioottihoidon ja arvioidun pyrkimys) tarkoittaa viisikymmentä prosenttia infektion riskiä gramnegatiivisten enterobakteerit ja P. Aeruginosa. P. Aeruginosa -infektio olisi pidettävä mielessä potilaiden jatkuvasti hoidettu glukokortikoidihoidon (> 10 mg prednisonia vuorokaudessa), samoin kuin kaikkien tupakoinnin sairastavien potilaiden nopeasti etenevä keuhkokuume.

Empiirinen antimikrobinen hoito potilailla, joilla on avohoitokeuhkokuumeen joilla on suuri riski P. Aeruginosa sisällyttää kolmannen sukupolven kefalosporiini, antipseudomonal aktiivisuutta (keftatsidiimi, kefepiimi) tai karbapeneemien (imipeneemi, meropeneemi) yhdessä siprofloksasiinin tai aminoglykosidien.

Suositellut hoito-ohjelmat potilaille, joilla on vaikea yhteisvastuullinen keuhkokuume

P aeruginosa -infektion riskitekijöitä ei ole

Kefotaksiimia sisään / tai keftriaksonia / tai amoksisilliinin kanssa klavulanovoy kislotoy in / in ja makrolidi in / in (atsitromysiini tai klaritromysiini) kefotaksiimi sisään / tai keftriaksonia / tai amoksisilliinin kanssa klavulanovoy kislotoy in / in ja respiratornыy ftorhinolon in / in (moksifloksasiini tai levofloksasiini)

P Aeruginosan infektioiden riskitekijät

Antipseudomonal beeta-laktaami / in (keftatsidiimi tai kefepiimi tai piperasilliini / tatsobaktaami tai imipeneemin tai meropeneemi) ja fluorokinoloniantibiootit / in (siprofloksasiini tai levofloksasiini) antipseudomonal beeta-laktaami / v (katso edellä) ja aminoglykosidi on / atsitromysiinin antipseudomonal beeta laktaami / v (katso edellä) ja aminoglykosidi on / hengitysteiden fluoroquinolone / in (levofloksasiini tai moksifloksasiini)

Epäiltyjen pyrkimys genesis vakava keuhkokuume määrätty amoksisilliini klavulaanihapon, kefoperatsoni sulbaktaamin, klavulaanihapon tikarsilliini, piperasilliini / tatsobaktaami, karbapeneemit (meropeneemi, imipeneemi). Yhdistelmiä eri taudinaiheuttajia löytyy 5-38%: lla potilaista, mutta niiden vaikutus lopputulokseen tautia ei ole vielä vahvistettu.

Samaan aikaan potilaat, joilla on vaikea yhteisvoittoinen keuhkokuume, pyrkivät tarkentamaan etiologista diagnoosia, koska tällainen lähestymistapa voi vaikuttaa taudin lopputulokseen. "Suuntaavan" hoidon edut vähentävät määrättyjen lääkkeiden määrää, vähentävät hoitokustannuksia, vähentävät hoidon sivuvaikutusten määrää ja vähentävät mikro-organismeja kestävien kantojen valintapotentiaalia. Kun yksittäisiä patogeeneja eristetään, suoritetaan asianmukainen hoito.

Suositeltava hoito tunnistetuille patogeeneille

Aiheuttaja	Suositeltu hoito
Keskinkertaisesti kestävä Streptococcus pneumoniae <2 mg / dl	Suuret amoksisilliiniannokset, kolmannen sukupolven kefalosporiinit, hengitysfluorokinolonit
Erittäin kestävä Streptococcus pneumoniae> 2 mg / dl	Hengitysfluorikinolonit, vankomysiini, linetsolidi
Metisilliinille herkkä Staphylococcus aureus	Toisen sukupolven kefalosporiinit, klindamysiini, hengitysfluorikinolonit
Metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus	Vankomysiini, mahdollisesti rifampisiini, linetsolidi
Ampisilliiniresistentti Haemophilus influenzae	Amoksisilliini / klavulanaatti ja amoksisilliini / sulybaktam, respiratornыe ftorhinolonы
Mycoplasma pneumoniae	Makrolidit, hengitysfluorokinolonit, doksisykliini
Chlamydia pneumoniae	Makrolidit, hengitysfluorokinolonit, doksisykliini
Legionella spp	Hengitysfluorikinolonit, makrolidit, mahdollisesti rifampisiini, atsitromysiini
Coxiella burnetii	Makrolidit, hengitysfluorikinolonit
Enterobactenaceae	Kolmannen sukupolven kefalosporiinit, karbopenemit (laajennetun spektrin beta-laktamaasituotteiden tuottajat), inhibiittorilla suojatut beetalaktaamit, fluorokinolonit
Pseudomonas aeruginosa	Antisignaginen beetalaktaami ja siprofloksasiini tai lefofloksasiini
Acmetobacter baumannu	Kolmannen sukupolven kefalosporiinit ja aminoglykosidit
Burkholderia pseudomallei	Karbopenemit, keftatsidiimi, fluorokinolonit, trimetoksosoli
Anaerobit (aspiraatiolla)	Inhibiittorilla suojatut beetalaktaamit, klindamysiini, karbopenemit

Vastaus antimikrobiseen hoitoon riippuu organismin immuunireaktiosta, taudin vakavuudesta, aiheuttavasta taudinaiheuttajasta ja keuhkokuumeesta röntgenkuvauksen mukaan. Subjektiivinen vastaus antibioottiterapiaan havaitaan yleensä 1-3 päivän kuluessa hoidon aloittamisesta. Tavoitteena oleva vastaus sisältää kuumeen, kliinisten oireiden, laboratoriomittareiden ja röntgenmuutosten arvioinnin.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Yhteisön hankittua keuhkokuumetta sairastavan potilaan vakauttamista koskevat kriteerit

• kehon lämpötila <37,8 ° C,
• pulssi <100 minuutissa,
• CHDD <24 minuutissa,
• systolinen verenpaine> 90 mm Hg,
• SaO ₂ > 90% tai Pa02> 90 mm Hg,
• kyky vastaanottaa nesteitä ja ruokaa per os,
• normaali henkinen tila

Kliinisen tilan vakauttamisen myötä on mahdollista siirtyä suonensisäisestä annoksesta oraalisiin antimikrobisiin lääkkeisiin. Tämä lähestymistapa määritellään "asteittaiseksi" hoidoksi, jos käytetään samaa antibioottia tai "peräkkäisenä" terapiana, jos yksi laskimonsisäinen antibiootti korvataan toisella oraalisella lääkkeellä. Vaiheittaisen tai peräkkäisen hoidon käyttö voi merkittävästi vähentää hoidon kustannuksia ja lyhentää potilaiden oleskelun kestoa sairaalassa. Suun kautta annettavan antibiootin, jolla on peräkkäinen hoito, pitäisi olla korkea biologinen hyötyosuus.

Vakavan yhteisössä hankitun keuhkokuumeen antibioottihoidon kesto on yleensä vähintään 10 päivää. Solunsisäisten patogeenien, esimerkiksi Legionella spp: n aiheuttamaa keuhkokuumetta, hoitoa on jatkettava vähintään 14 päivän ajan. Lisäksi suositellaan antimikrobisen hoidon kestoaikaa (14-21 päivää) potilailla, joilla on Aeus ja Gram-negatiiviset bakteerit.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Systeemisten häiriöiden hoito

Bakteerilääkkeet - perusteella hoidon keuhkokuumepotilaiden, mutta tilanne potilaalla on vaikea keuhkokuume on erittäin tärkeää hoitoa komplikaatioiden ehkäisyssä keuhkokuume (hengitysvajaus, septinen sokki, jne.).

Kohtalainen hypoksia (S O ₂ 80-89%) olosuhteissa, jotka riittävät hengityksen potilaan, tallennetut tajunnan ja nopea käänteinen dynamiikka infektio on mahdollinen korjaaminen hypoksemia happea hengitettäväksi yksinkertainen nenämaskia (FiO ₂ 45-50%) tai maskit rehun laukku (FI02 75-90%).

Tyypilliset ja lähestymistavat mekaaniseen ilmanvaihdokseen vaikeassa yhteisössä hankitussa keuhkokuumessa ilman merkittävää keuhkojen välistä epäsymmetriaa eivät eroa merkittävästi ARDS-potilaiden hoidon taktiikoista.

Vaihtoehto perinteiseen hengitystukeen - NVL ja kasvojen naamarit. Yhden tutkimuksen mukaan NVL voi parantaa kaasunvaihtoa 75 prosentilla potilaista ja välttää henkitorven intubaatiota 60 prosentilla potilailla, joilla on yhteisössä hankittu keuhkokuume. NVL: n hyvä positiivinen vaikutus saavutetaan COPD-potilailla, jotka kärsivät vakavasta yhteisössä hankitusta keuhkokuumeesta. NVP: n käyttö potilailla, joilla on muita samanaikaisia sairauksia, on kiistanalainen. Ei-invasiivisen ilmanvaihdon periaatteet ovat samat kuin kaikissa muissa tilanteissa.

Indikaatiot ei-invasiiviselle keuhkoveritukselle vaikeassa yhteisössä hankitussa keuhkokuumessa:

• voimakas hengenahdistus levossa, CRP> 30 minuutissa,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mmHg,
• PaCO ₂ > 50 mm Hg tai pH <7,3.

NVP: n käyttö vaikeassa yhteisössä hankitussa keuhkokuumessa on perusteltua potilailla, joilla on taustalla oleva COPD-tauti, edellyttäen että hengitystiet ovat hyvin kuivuneet ja ODN: n kehitysvaiheen alkuvaiheessa.

Erityisen vaikeaa on se ongelma, että ventilaatiotukea annetaan potilaille, joilla on ODN, yksipuolisen (epäsymmetrisen) keuhkovaurion taustalla. Useita lähestymistapoja on ehdotettu hapetuksen parantamiseksi potilailla, joilla on yksipuolinen keuhkokuume:

• farmakologisten lääkeaineiden (almitriini, hengitetty typpioksidi) käyttö,
• säännöllisesti antaa potilaalle asema terveellä puolella,
• erillään tuuletusta keuhkoissa, ottaen huomioon PEEP: n eri vaatimukset ja erilaiset tarpeet terveessä ja "sairaassa" keuhkossa.

Indikaattorit itsenäiselle (erilliselle) ilmanvaihdolle:

• hypoksemia, tulenkestävä korkea FiO ₂ ja PEEP,
• PEP-indusoidun hapetuksen heikkeneminen ja shuntin veren virtauksen osuuden kasvu,
• vaikuttamatta terveen keuhkojen hyperinflaatioon ja vaikutuksen kohteena olevan keuhkon putoamisen kehittymiseen,
• hemodynamiikan merkittävä heikkeneminen vastauksena PEEP: n käyttöön.

Tämän tyyppinen ilmanvaihto mahdollistaa PEEP: n selektiivisen käytön vain keuhkoissa, mikä vähentää barotrauman ja hemodynaamisten häiriöiden riskiä. Kun suoritat itsenäistä ilmanvaihtoa, käytetään kahden kanavan intubaatioputkia ja kaksi puhallettavaa hihansuhdetta.

Potilaat, joilla on vakava sepsis ja septinen sokki ensimmäisessä vaiheessa hoito annetaan ratkaisuja alkua tilavuus kiertävän nesteen (useimmat kolloideja). Joissakin tapauksissa liuosten antaminen saattaa olla riittävä korjata verenkiertohäiriöt. Kun ne ovat tehottomia, määrittele vasopressoreita. Glukokortikoidien tehokkuutta vaikeassa yhteisössä hankitussa keuhkokuumessa ei ole vielä osoitettu. Mukaan "refraktorinen" septinen shokki, tapauksissa, joissa epäillään lisämunuaisen vajaatoiminta (potilaille, joilla on vastaanotto glukokortikoidit) mahdollinen käyttö pieniä annoksia glukokortikoidien (hydrokortisonia 100 mg 3 kertaa päivässä 5-10 päivää).

Uusista suosituksista potilaiden hoitoon, joilla on vaikea avohoitopneumoniassa septistä shokkia, muun muassa käyttämällä aktivoitua proteiini C - drotrekogiini alfaa. Lääke suositellaan potilaille, joilla on septinen sokki yhteensä pisteet APACHE II -pisteet yli 25. Suurin vähensi kuolleisuutta käytettäessä drotrekogiini alfaa todettu potilailla, joilla on vaikea CAP aiheuttaja S. Pneumoniae. Paitsi vakavuudesta potilaan APACHE II riittävä osoitus Drotrekogiini alfa potilaalla on vaikea avohoitopneumoniassa tai septinen shokki on läsnäolo epäonnistumisen vähintään kahden elinjärjestelmien.

Profylaktista terapiaa LMWH (enoksapariininatriumin 40 mg / päivä nadroparin kalsium, tai 0,4-0,6 ml / päivä), potilailla, joilla on tromboembolinen ODN: laskee taajuuden 15-5,5%, ja estää komplikaatioiden

Yhteisön hankittua keuhkokuumeella tällaisten lääkkeiden käyttöä nystatiinilla, tulehduskipulääkkeillä, antihistamiineilla ei ole osoitettu.

Mikä on ennuste vaikealle yhteisössä hankitulle keuhkokuumelle?

Kuolevuus potilailla, joilla on vaikea yhteisössä hankittu keuhkokuume sairaalaan ICU on korkea (22-54%). Tulevissa tutkimuksissa potilaiden, joilla oli vaikea yhteisöllinen keuhkokuume, ennustetaan, tärkeimmät parametrit, jotka liittyvät epäedulliseen ennusteeseen olivat:

• yli 70-vuotiaita,
• mekaanisen ilmanvaihdon suorittaminen,
• kahdenvälisen keuhkokuumeen lokalisointi,
• bakteremia,
• sepsis,
• inotrooppisen tuen tarve,
• antibioottihoidon aloittamisen tehottomuus,
• P. Aeruginosan infektio.

PSI: n, CURB-65: n ja CRB-65: n validoidut indeksit tulivat hyvän keinon ennustaa yhteisössä hankittun keuhkokuumeen kulkua. Lisäksi, joitakin yksinkertaisia algoritmeja myös mahdollista tunnistaa potilaat, joilla on vaikea avohoitopneumoniassa, lisääntynyt kuoleman riski, esimerkiksi, kun läsnä on kaksi kolmesta parametrien (syke> 90 minuutissa, BP _järj <80 mm Hg, ja LDH> 260 IU / I) lisää potilaiden kuoleman riskiä kuusi kertaa verrattuna potilaisiin, joilla ei ole näitä oireita.

Syynäolovaikutus vaikuttaa myös potilaan kuolleisuuden ennusteeseen merkittävästi lisääntyneessä havaitessaan sellaisia mikro-organismeja kuin S. Pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. Aeruginosa.