Nenänsisäinen keuhkokuume

Mukaisesti nykyisin hyväksytyt kriteerit sairaalainfektioiden keuhkokuume (synonyymit: sairaala keuhkokuume, tuuletin liittyvä keuhkokuume)) viitataan vain tartuntaa keuhkoissa, se on aikaisintaan 48 tunnin kuluttua ottamisesta sairaalaan .. Sairaalainfektioiden keuhkokuume (NP) kytkettynä hengityslaitteeseen (NPIVL), - keuhkotulehdus, se ei ole aikaisempi kuin 48 tuntia siitä hetkestä intubaation ja alusta mekaanisen ventilaation, ilman oireita keuhkoinfektion aikaan intubaation. Kuitenkin monissa tapauksissa nosokomian keuhkokuumeen ilmaantuminen kirurgisissa potilailla on mahdollista aikaisemmin.

[1], [2]

Nokkosihottuman pneumonian epidemiologia

Nonsumpi-pneumonia on toiseksi kaikkien sairaala-infektiokomplikaatioiden rakenne ja se on 15-18%. Kirurgisten potilaiden ei-kirurgisten potilaiden kehitystaajuus suunniteltujen toimenpiteiden jälkeen on 6% hätätaudin (tulehdukselliset ja tuhoavat sairaudet) jälkeen, 15% NP: stä on yleisin infektiokomplikaatio ICU: ssa. NPIVL muodostaa 36% kaikista postoperatiivisen keuhkokuumeen tapauksista. NRIVV: n kehitystiheys on 22-55% suunnitellussa leikkauksessa, jossa on mekaaninen ilmanvaihto yli 2 vuorokaudelle hätätaudessa - 34,5%, ARDS: ssä 55%. Nose-pneumonian esiintyminen kirurgisissa ICU-potilailla, jotka eivät ole ilmanvaihtoa, ei ylitä 15%. Mortaliteetti NP: n kanssa on 19-45% (riippuu taustalla olevan taudin vakavuudesta ja toiminnan tilavuudesta). Kuolevuus PNIVL: ssä purulentti-septisessä vatsanleikkauksessa saavuttaa 50-70%, riippuen taustalla olevasta taudista, aiheuttavasta aineesta ja hoidon taktiikan riittävyydestä. Attribuutti-kuolemaisuus NPIVL: llä on 23% tai enemmän. NRIVien esiintyvyys tietyllä ICU: lla tiettynä ajanjaksona lasketaan kaavalla:

NPIVL x 1000 / IVL-päivien kokonaismäärä

Kuolleisuus NRIV: n aikana riippuu osastolla havaitusta patogeenistä.

Lethality with nosocomial keuhkokuume liittyy keinotekoinen ilmanvaihto, riippuen patogeenistä

taudinaiheuttajia	kuolleisuus%
Ps. Aeruginosa	70-80
Grampositiiviset bakteerit	5-20
Aerobiset Gram-negatiiviset bakteerit	20-50

[3], [4], [5], [6], [7]

Noseenmuotoisen keuhkokuumeen etiologinen rakenne

Spektri taudinaiheuttajia NP riippuu "mikrobien maisema" tietyn sairaalan ja ICU. Lisäksi etiologinen rakenne sairaalainfektioiden pnemonii vaikutus niihin liittyvien sairauksien (erityisesti COPD) ja luonne perus patologisen prosessin, edellyttävät tuulettimen (traumaattinen sokki toive, vakava sepsis, kirurgiset toimenpiteet potilailla, joilla on suuri riski). Yleensä, kun NPIVL kirurgiset potilaat ovat vallitsevia negatiivisia mikro-organismeja Pseudomonas aeruginosa, atsinetobakter edustajat Enterobactriaceae perhe, paljon vähemmän tunnistaa H. Influenzae. Keskuudessa gram-positiivisia kokkeja kehittämisessä sairaalainfektioiden pnemonii, on erityinen paikkansa Staphylococcus aureus, mukaan etiologinen osuus paljon suurempi kuin S. Pneumoniae. Joissakin tapauksissa (4-6%) rooli ylläpidossa keuhkokuume pelata sienten Candida-suvun.

Nokkosihottuma pneumokonian patogeneesiin, joka liittyy keuhkojen keinotekoiseen tuuletukseen

ICU: lla on kaksi potilaan infektiolähdettä:

• ékzogennıy
• éndogennıy.

Ulkoisten lähteiden keuhkokuume sisältävät esineet ympäristön, suoraan tai välillisesti kosketuksissa hengitysteiden potilaan ilman, hengitetty lääkekaasuja hengityskoneiden (endotrakeaalista ja Trakeostomiaputket, hengityssuojaimet, hengitys piirejä, katetrit kuntoutukseen hengitystiet, keuh- koputkentähystimiä) ja muiden potilaiden ja lääkintähenkilöstön mikrofloora.

Endogeenisen keuhkoinfektion lähde - kasvillisuutta suunielun, maha-suolikanavan, iho, virtsateiden, poskionteloiden, nenänielun, ja aktivaattorit vaihtoehtoisia sijoituspaikkoja infektion.

Ruokatorven erittäin saastunut salaisuus tunkeutuu trakeobronchial-puuhun mikroaspirataation kautta. Vaara kasvaa pyrkimys nielusta eritteiden potilailla, joille tehdään mekaaninen ilmanvaihto, koska läsnäolo intubaatioputken, vahingoittamatta limakalvojen ja henkitorven rotglotki rikkoo mukosiliaarisen toiminnan ja estää sekä spontaanien limaneritys, ja teko niellä. Bakteerikolonisaatio suunielun lisää riskiä NPIVL, koska mahdollisuus, että bakteerit siirtyvät noin intubaatioputken mansetti.

Merkittävän roolin nosokemian keuhkokuumeen patogeneesissä on opportunististen bakteerien translokaatio ruuansulatuskanavasta. Maha-suolikanavan terveen ihmisen elämää niin monia mikrobeja - sekä anaerobiset ja aerobiset Ne ylläpitää riittävää moottorin, eritys- ja aineenvaihdunnallisia toimintoja ruoansulatuskanavan Se on osa anaerobisen suoliston mikroflooran tarjoaa kolonisaatioresistenssin, ja estää niiden kasvun mahdollisesti patogeenisten aerobinen bakteerimikroflooran. Kuitenkin, vaikutuksen alaisena vammoja, hemodynaaminen ja metaboliset häiriöt tai muihin patologisiin tiloihin kehittää iskemia suolen seinämään ja häiritä moottorin, sekretorinen ja suojafunktion suolistossa. Se tapahtuu taaksepäin kolonisaatio suoliston mikroflooran ylemmän maha-suolikanavan, sekä johtuen heikentyneestä estefunktion enterosyyttien, bakteerien translokaatiolle ja niiden toksiinien portaalin ja systeemiseen verenkiertoon. Polisistemny monitekijäinen bakteriologista analyysiä tehohoitopotilailla vahvisti, että dynamiikka saastumisen vatsaonteloon, maha-suolikanavan, verenkiertoon ja keuhkokudoksesta riippuu morfologiset ja toiminnalliset suolistosairaus.

Infektion kehittymisen keuhkoihin voidaan pitää tuloksena epätasapainosta tekijöiden aggression vaikuttavat inhaloitavan suuria määriä erittäin virulenttia mikro-organismien, ja anti-infektiivisten liittyvät tekijät. Vain suojatekijöiden kriittisen heikkenemisen olosuhteissa patogeenit pystyvät ilmentämään patogeenisyyttään ja aiheuttamaan tarttuvan prosessin kehittymisen.

Nosocomial pneumonia kirurgiassa

• Varhainen kehitys (postoperatiivisen ajanjakson ensimmäisten 3-5 päivän aikana - 60-70% kaikista nenäverenvuotoista pneumoniaa)
• Multifaktori-infektio.
• Nosologisen ja differentiaalisen diagnoosin vaikeudet.
• Empiirisen hoidon määräämisen monimutkaisuus.
• IVPVL: n esiintyvyys potilailla, joilla on purulentti-tulehduskipu vatsaontelossa, on 64%.

Syitä, joilla esiintyy suurta NT: tä potilailla, joilla on vatsan sepsis:

• pitkäaikainen tuuletus,
• toistuvat toimet ja anestesia,
• "invasiivisten" lääketieteellisten ja diagnoosimenetelmien soveltaminen,
• voimakas suolen vajaatoiminnan oireyhtymä, joka altistuu patogeenisten mikro-organismien ja niiden toksiinien translokaatiosta ruoansulatuskanavasta,
• mahdollisuus hematogeeniseen ja lymfogeeniseen infektioon vatsaontelon vatsaontelosta,
• vatsavaivoihin liittyvän akuutin keuhkovaurion oireyhtymä - "hedelmällinen" maaperä nenäverenvuodon kehittymiselle.

Terveydenhuollon keuhkokuumeen varhaiseen kehitykseen vaikuttavat tekijät:

• ehtojen vakavuus (korkea pisteet APACHE II: n mukaan),
• vatsan sepsis
• massiivinen aspiraatio,
• ikä yli 60 vuotta,
• liittyvä COPD,
• heikentynyt tietoisuus,
• hätä-intubaatio,
• (yli 72 tuntia) ilmanvaihto,
• invasiivisten lääketieteellisten ja diagnostisten tekniikoiden käyttö, mikä lisää eksogeenisen infektion riskiä,
• akuutin hengitysvaikeusoireyhtymän kehittyminen keuhkojen epäspesifisenä vasteena,
• aikaisemman antibioottihoidon riittämättömyys,
• toistuva sairaalahoito kuuden kuukauden ajan,
• rintakehän tai vatsan toiminnan,
• nokatrakealinen ja nasogastric intubaatio,
• asento takana alas sängyn päällä (kulma alle 30 °).

[8], [9], [10], [11], [12]

Nivelikammion keuhkokuumeen diagnoosi

suositukset terveys. A. Yhdysvaltalainen rintafysianssin tiedepoliittinen komitea, 2000.

Hengitysteiden pneumonia epäiltyä ilmanvaihdossa tulee tapahtua, jos on olemassa kaksi tai useampia seuraavista oireista:

• keinotteleva ysköksen luonne,
• kuume> 38 ° C tai hypotermia <36 ° C,
• leukosytoosi> 11x10 ⁹ / ml tai leukopenia <4x10 ⁹ / ml, siirtämällä leukosyyttikuvetta vasemmalle (> 20% puusta tai mikä tahansa muu nuori muoto),
• PAO ₂ / FiO ₂ (hengitysteiden indeksi) <300.

Edellä mainittujen oireiden puuttuessa ei ole tarvetta jatkotutkimukseen, on suositeltavaa suorittaa valvonta (II tason näyttö).

Kahden tai useamman edellä mainitun oireen läsnä ollessa tarvitaan röntgentutkimus. Normaalin röntgenkuvan avulla on tarpeen etsiä vaihtoehtoisia oireita (taso III -tutkimus).

Roentgenogrammissa olevien infiltraattien läsnä ollessa kaksi taktista vaihtoehtoa ovat mahdollisia (todiste tasosta III).

Kun läsnä on infiltraattien rinnassa röntgenkuva tulisi suorittaa mikrobiologinen tutkimus (kvantitatiivisia menetelmiä, keuhkoputkien sisäisestä ime BAL suojattu harja bronkoskooppiset menetelmät) ja laskettu antibioottihoidon (ABT) Riittävä empiirinen ABT potilailla, joilla epäillään keuhkokuumetta lisää eloonjäämistä (todisteet taso II). Koska bakteriologisten vahvistusta vakaassa tilassa potilaan ABT voidaan pysäyttää.

Kohtelemaan kliinisten, laboratoriotutkimusten ja radiografisten tietojen arviointia potilailla, joilla on epäilty NIVIL, on suositeltavaa käyttää kliinistä keuhkoinfuusion pisteet (CPIS)

• Lämpötila, ° C
  • 36,5-38,4 - 0 pistettä,
  • > 38,5 tai <38,9 - 1 piste,
  • > 39 tai <36 - 2 pistettä
• Leukosyytit, x10 ⁹
  • 4-11 - 0 pistettä,
  • <4 tai> 11 - 1 piste + 1 piste nuorilla muodoilla
• Keuhkoputkieritys
  • tarve puhdistaa LDP <14 kertaa päivässä - 0 pistettä,
  • tarve puhdistaa TBD> 14 = 1 piste + 1 piste, jos eritteet ovat märkivä
• pO2 / FiO2 mmHg
  • > 240 tai PLA / ARDS - 0 pistettä,
  • <240 PAL / ARDS: n puuttuessa - 1 piste
• Keuhkojen radiografia
  • infiltraattien puuttuminen - 0 pistettä,
  • hajakuormitus - 1 piste,
  • paikallinen infiltraatio - 2 pistettä.
• Hengityskahva-aineen mikrobiologinen analyysi (semiquantitatiivinen menetelmä 0, +, ++ tai +++)
  • ei kasvua tai 0 - + - 0 pistettä.
  • ++ - +++ - 1 piste + 1 piste, kun sama mikro-organismi on allokoitu (Gram-värjäys).

NIVILin diagnoosi katsotaan vahvistetuksi 7 tai useammassa pisteessä CPIS-asteikolla.

Ottaen huomioon, että kuluttajahintaindeksejä hankalaa rutiini käytännössä, se on tullut hyväksyttävän muokattu versio - asteikolla DOP (diagnoosi ja arviointi asteikko keuhkokuume painovoima), joka on esitetty taulukossa.

Mittarin herkkyys on 92%, spesifisyys on 88%. Pistemäärä 6-7 pistettä vastaa keuhkokuumeen kohtalaista vakavuutta, 8-9 - vaikeaa, 10 ja enemmän - äärimmäisen vaikeaa keuhkokuumetta. Dopplerin diagnostinen arvo on osoitettu. Sen käyttö on hyödyllistä potilaiden dynaamiselle seurannalle sekä hoidon tehokkuuden arvioimiselle

Diagnoosin aste ja keuhkokuumeen vakavuuden arviointi

osoitin	arvo	pistettä
Kehon lämpötila, С	36,0-37,9 38,0-39,0 <36 0 tai> 39,0	0 1 2
Leukosyyttien lukumäärä, x10 9	4,9-10,9 11 0-17 0 tai > 20 tikkua > 17,0 tai minkä tahansa määrän nuoria muotoja	0 1 2
PO2 / FiO2: n hengitysindeksi	> 300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Keuhkoputkieritys	+/-	0
	+++	2
Infiltrates into the lungs (perustuu radiografian tuloksiin)	Poissaolo	0
	Paikallinen	1
	Viemäröinti, kahdenvälinen, paisuttamalla	2

Niistä potilaista, joilla epäiltiin NPIVL: ää, kolme diagnostista ryhmää

• I-ryhmä - keuhkokuumeen diagnoosi on luotettava kliinisten, röntgen- ja mikrobiologisten kriteereiden läsnäollessa. Kliinisten kokemusten perusteella 31% potilaista voi havaita täydellisen diagnoosimerkin.
• II -ryhmä on todennäköinen keuhkokuumeen diagnosointi vain kliinisten ja laboratorio- tai kliinisten ja radiologisten tai laboratorio- ja röntgengenologisten kriteerien yhteydessä. Tämä "diagnoosisarja" voidaan havaita 47 prosentilla potilaista.
• III -ryhmä - keuhkokuumeen epäilyttävä diagnosointi - on vain kliinisiä tai vain laboratorio- tai vain radiologisia keuhkokuumeita. Tämä diagnostinen ryhmä on 22% kaikista potilaista, joilla epäillään NPIVL: ää.

Antimikrobinen hoito on pakollista potilaille, joilla on I ja II diagnostisia ryhmiä. Nonsumomin keuhkokuumeen epävarma diagnoosi on suositeltavaa dynaamisempaa seurantaa.

[13], [14]

Nuku-pneumonian mikrobiologisen diagnoosin ominaisuudet

Näytteenotto mikrobiologisesta tutkimuksesta on tehtävä ennen antibakteerisen hoidon aloittamista (tai korvaamista).

Trakeobronchial-puun materiaalin keräämistä ja mikrobiologista tutkimusta käytetään seuraavia menetelmiä yleisimmin.

[15], [16], [17], [18]

Diagnostinen bronkodoskooppi ja bromiventtiili huuhtelu

Tutkimusta edeltää esi-hapetus FiO ₂ = 1,0: llä 10-15 min. Menettely suoritetaan olosuhteissa, joissa laskimoinfuusio on täydellinen, koska paikallisten anesteettien käyttö on rajoitettua, kun otetaan huomioon niiden mahdollinen bakterisidinen vaikutus. Näytteenotto suoritetaan suurimman vahingon alueelta, joka määritetään röntgenkuvan tietojen perusteella ja visuaalisesti. Hajanaisen keuhkojen tunkeutumisen tapauksessa materiaalinäytteet otetaan oikean keuhkon keskilohkosta tai vasemman keuhkon ligamenttisegmentistä. Alemman hengitysteiden irrotettava (huuhtelunestettä) sisäisestä katetrista sijoitetaan steriiliin putkeen ja välittömästi toimitetaan mikrobiologiseen laboratorioon.

[19], [20], [21], [22], [23]

Tekniikka "sokea" suojatun katetrin käyttämiseksi

Viiden minuutin esikaasuttumisen jälkeen FiO ₂ = 1,0, katetri injektoidaan kauemmin distaalisesti endotrakeaalisen tai trakeostomiaisen putken läpi. Tämän jälkeen esitellään sisäinen katetri (elokuvan tuhoamisella, joka suojaa sisäistä katetria tiekuljetuksesta). Aspiraatio suoritetaan käyttämällä 20 ml steriiliä ruiskua, joka on kiinnitetty sisäisen katetrin proksimaaliseen päähän. Laite poistetaan sitten endotrakeaalisesta putkesta ja irrotettava alempi hengitysteiden sisäinen katetri sijoitetaan steriiliin putkeen ja välittyy välittömästi mikrobiologiseen laboratorioon.

Endotrakeaalisten aspiraattien määrällisten viljelmien diagnostinen merkitys riippuu bakteerikontaminaation määristä ja antibioottien aiemmasta käytöstä.

Keinotekoisen keuhkojen tuuletukseen liittyvän nenäverenvuodon kvantitatiivisten menetelmien herkkyys ja spesifisyys

tekniikka	Diagnostinen arvo, cfu / ml	herkkyys%	Spesifisyys,%
Quantitative endotracheal aspiration	10 5 -10 6	67-91	59-92
"Suojattu" harjan biopsia	> 10 3	64-100	60-95
BAL	> 10 4	72-100	69-100
"Suojattu" BAL	> 10 4	82-92	VZ-97
"Suojattu sokea" katetri	> 10 4	100	82,2

Bronkoskettiset (invasiiviset) menetelmät edellyttävät erikoislaitteiden käyttöä, lisähenkilökunnan vetovoimaa ja vähäistä toistettavuutta. NPIVL: n "invasiivinen" diagnoosi ei johda merkittävään paranemiseen pitkäaikaishoidon tuloksissa.

Kriittisten sairauksien vakavuuden kriteerit

• Vaikea hengitysvajaus (BH> 30 / minuutti).
• Sydän- ja verisuonitulehduksen kehitys (SBP <100 mmHg, DBP <60 mmHg).
• Kehon lämpötila> 39 ° C tai <36 ° C.
• Tietoisuuden rikkominen.
• Moninkertainen tai kahdenvälinen vahinko.
• Elinten toimintahäiriöiden kliiniset oireet.
• Hyperleukosytoosi (> 30x10 ⁹ / L) tai leukopenia (<4x10 ⁹ / l).
• Hypoksemia (RAO ₂ <60 mm Hg)

Nose-oireyhtymän antibioottiterapia kirurgisissa potilailla

Asianmukaisen empiirisen hoidon osoittamiseksi olisi otettava huomioon seuraavat perusteet:

• vaikutus sairauden väitetyn etiologian kestoon potilaan oleskeluun ICU: ssa ja ilmanvaihtelun kesto,
• NPIVD-taudinaiheuttajien spesifisen koostumuksen erityispiirteet ja niiden herkkyys mikrobilääkkeille tietyllä lääketieteellisellä laitoksella,
• antimikrobisen hoidon vaikutus NPIVL: n etiologiseen spektriin ja taudinaiheuttajien herkkyys mikrobilääkkeille.

Naiomaalisen keuhkokuumeen empiirisen antibioottihoidon menetelmät kirurgisissa potilailla

Kliininen tilanne	Antibioottihoidon tila
Nenänsisäinen keuhkokuume potilailla, joilla on kirurginen osasto	II sukupolven kefalosporiinit (kefuroksiimi), III sukupolven kefalosporiinit, jolla ei ole antipsevdomonadnoy aktiivisuutta (keftriaksoni, kefotaksiimi), fluorokinolonien (siprofloksasiini, pefloksasiini, levofloksasiini), amoksisilliini / Clavulanate
Nenänsisäinen keuhkokuume potilailla, joilla on ilmanvaihtojärjestelmä ilman hengityssuojainta	III sukupolven kefalosporiinit hallussaan antipsevdomonadnoy aktiivisuutta (keftatsidiimi, keftatsidiimi), kefalosporiinit IV sukupolvi Fluorokinoloneja Kefoperatsoni + sulbaktaami
NOSOSOMIOMINEN keuhkokuume ja ilman SPON (APACHE II on alle 15)	III sukupolven kefalosporiinit, jolla antipsevdomonadnoy aktiivisuutta (keftatsidiimi, keftatsidiimi) + amikasiini kefalosporiinit IV sukupolvi (kefepiimi) Kefoperatsoni + sulbaktaamin fluorokinolonien (siprofloksasiini)
NP tuuletin + MOD (APACHE II enemmän kuin 15)	Imipeneemi + cilastatiini Meropeneeni Cephalosporins IV-sukupolvi (kefalepiini) ± amikasiini Cefoperatsoni + sulbaktaami

Muistiinpanot

• Kun on perusteltua epäillä MRSA: ta, jotain hoito-ohjelmaa voidaan täydentää vankomysiinillä tai linetsolidilla.
• On suuri riski, että ainetta tai sen kliinisten diagnostiset todentamismenetelmät antibiootteja, joilla ei ole aktiivisuutta anaerobisia patogeeneja, se on tarkoituksenmukaista yhdistää metronidatsoli tai klindamysiini.

Noseenmuotoisen keuhkokuumeen antibioottiterapian tehottomuus:

• epähergaalinen keskittyminen kirurgiseen infektioon,
• potilaan tilan vakavuus (APACHE II> 25),
• korkea antibioottiresistenssi patogeeneillä NPIVL,
• ongelmapatogeenien (MRSA, P. Aeruginosa, Acinetobacter spp, S. Maltophilia) pysyvyys,
• empiirisen hoidon (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. Carinnii), mikro-organismeja "spektrin ulkopuolella"
• superinfektio (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., sienet, Clostridium difficile),
• huumeiden riittämätön valinta,
• riittävän antibioottihoidon myöhäinen puhkeaminen, 
• huumeiden annosteluohjeen noudattamatta jättäminen (antoreitti, kerta-annos, annosten välinen jakso),
• pienet annokset ja antibiootin pitoisuus plasmassa ja kudoksissa.

[24], [25], [26], [27]

Nokkosihottuman ehkäisy

Ennaltaehkäisy NPIVL voi olla tehokasta vain, jos se toteutetaan yhteisessä järjestelmässä infektiontorjuntaohjeita kattaa kaikki elementit lääketieteellisen diagnostiikan prosessi ja joiden tarkoituksena on estää erilaisten sairaalainfektioiden. Seuraavassa on vain joitain toimia, jotka on suunnattu suoraan vain nosokomian keuhkokuumeen estämiseen. Toiminta kuten esimerkiksi eristäminen sairastavien potilaiden tarttuvan komplikaatioita, käyttöönotto periaatetta "yksi sisko - yksi potilas," vähentää ennen leikkausta, havaita ajoissa ja riittävän kirurgiset puhtaanapito vaihtoehtoisia infektiopesäkkeitä tietenkin tärkeä rooli ehkäisyssä sairaalainfektioiden keuhkokuume, samoin kuin muut muodot sairaalainfektioiden, mutta on yleismaailmallista luonnetta, ja tässä asiakirjassa ei ole huomioitu.

Kaikki tässä alajaksossa esitetyt vaatimukset perustuvat tieteellisen tutkimuksen tuloksiin ja käytännön kokemukseen, otetaan huomioon Venäjän federaation lainsäädännön vaatimukset ja kansainväliset käytännöt. Tässä käytetään seuraavia sijoitusjärjestelmiä niiden laajuuden laajuudessa.

Vaatimukset sitovia ja pätevää dataa vakuuttavasti suunnitelmallisesti parantaa kokeellista, kliinisiä ja epidemiologisia tutkimuksia (meta systemaattinen tarkastelu satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa (RCT), hyvin organisoitu yksittäisiä kokeita). Tekstissä ne merkitään - 1A.

Vaatimukset sitova ja äänitiedot on määrä huomattava kokeellinen, kliinisten ja epidemiologisten tutkimusten, joissa on pieni todennäköisyys systemaattisia virheitä ja suuri todennäköisyys syy (kohorttitutkimusten ilman satunnaistamista, tapaus-verrokki-tutkimuksessa, jne.), Ja jossa on vakuuttava teoreettinen perusta. Tekstissä ne merkitään - 1B.

Vaatimukset, jotka on pantava täytäntöön liittovaltion tai paikallisen lainsäädännön mukaan. Tekstissä ne merkitään - 1B.

Täytäntöönpanoon suositellut vaatimukset, jotka perustuvat kliinisten tai epidemiologisten tutkimusten oletettuihin tietoihin ja joilla on tietty teoreettinen perusta (luottaa useiden arvovaltaisten asiantuntijoiden lausuntoon). Tekstissä ne on merkitty numerolla 2.

Täytäntöönpanoa varten suositetut vaatimukset eivät kuitenkaan ole olemassa todisteita, jotka osoittavat "niiden" toteuttamista tai niiden "torjumista", ja asiantuntijoiden mielipiteet eroavat toisistaan. Tekstissä ne on merkitty numerolla 3.

Edellä mainittu ranking-järjestelmä ei merkitse arviointia toimien tehokkuudesta eikä heijasta ainoastaan tutkimusten laatua ja määrää, joiden tiedot olivat perustana ehdotettujen toimien kehittämiselle.

Endogeenisen tartunnan torjunta

[28], [29], [30], [31], [32], [33],

Aspiraation ennaltaehkäisy

• Se tulisi poistaa invasiivisia laitteita, kuten endotrakeaalinen, trakeostomia ja (tai) enteraaliseen (me, orogastralnye, -intestinalnye) putken, heti poiston jälkeen kliinisten indikaatioiden niiden käyttöä (1B).
• Septisen akuutin keuhkovaurion (APL) tai akuutin hengitysvaikeusoireyhtymän (ARDS) avulla ei-invasiivinen mekaaninen ilmanvaihto on tehoton ja hengenvaarallinen.
• Tarvittaessa vältä toistuvaa endotrakeaalista intubaatiota mekaanisen ilmanvaihdon potilailla (1B).
• Riski kehittää NPVIL: tä nokatrakealisella intubaatiolla on suurempi kuin orotrakeaalisella (1B).
• Suojan pysyvä pyrkimys supramangulaarisesta tilasta on toivottavaa (1B).
• Ennen henkitorven (mansettien deflaation) ekstubaatiota on varmistettava, että salaisuus poistetaan supramangulaarisesta tilasta (1B).
• Potilailla, joilla on suuri riski aspiraatiopneumoniaan (mekaanisen ilmanvaihto, nenä, nazointestinalny putki), pään sängyn syytä nostaa 30-45 ° (1 B).
• Ehkäisyyn nielun kolonisaation olisi riittävä WC nielu - lima erityinen pyrkimys katetri, sekä käsittely antiseptiset liuokset (esim. 0,12%: ista liuosta klooriheksidiini bigluconate) potilailla sydänleikkauksen jälkeen (2), ja potilaille, joilla on suuri riski keuhkokuume kehitys (3) .

Ulkoisen infektion torjunta

[34], [35]

Lääketieteellisen henkilöstön käsien hygienia

• Käsihygienia on yleinen termi useille toiminnoille, kuten käsinpesu, käsien antiseptinen ja kosmeettinen hoito lääketieteellisen henkilöstön käsiin.
• Pese kädet vedellä ja saippualla, joskus kontaminaatiossa. Muissa tapauksissa tulee käyttää antiseptistä, alkoholittomalla antiseptisellä kädellä (1A). Hygieeninen antiseptinen käsi on antiseptinen lääketieteellisen henkilökunnan käsissä, jonka tavoitteena on poistaa tai tuhota ohimenevä mikrofluora.
• Sen on oltava hygieenisiä antiseptisiä käsiä, vaikka kädet ovatkin visuaalisesti epäpuhtaita (1A)

Hygieeninen antiseptinen käsi on tehtävä:

• ennen suoraa kosketusta potilaan kanssa,
• ennen steriilien käsineiden asettamista keskeisen intravaskulaarisen katetrin väliin,
• ennen virtsakatetrojen, ääreisverisuonten katetrien tai muiden invasiivisten laitteiden sijoittamista, jos nämä manipulaatiot eivät vaadi kirurgisia toimenpiteitä,
• potilaan koskemattomaan ihoon joutuneen kosketuksen jälkeen (esimerkiksi pulssi- tai verenpaineen mittauksen, potilaan siirtymisen jne.),
• poistamalla käsineet (1B).

Hygieeninen antiseptinen käytetyt manipulointi, kun potilaan hoitoa tulisi suorittaa siirtymisen aikana saastuneet alueet potilaan kehon puhdistaa, ja sen jälkeen kosketuksiin ympäristön esineiden (mukaan lukien lääketieteelliset laitteet), jotka sijaitsevat lähellä potilaan (2).

Älä koske antiseptisiin käsihuokosia / palloja, jotka on kyllästetty antiseptisesti (1B).

Toimenpiteet käsihygienian parantamiseksi tulisi olla olennainen osa terveydenhuollon laitoksessa esiintyvää infektionvalvontaohjelmaa ja niillä on ensisijainen rahoitus (1B).

Hoito trakeostomiapotilaille

Trakeostomia on suoritettava steriileissä olosuhteissa (1B).

Trakeostomiaputken vaihto tulee tehdä steriileissä olosuhteissa, trakeostomiaputket on steriloitava tai desinfioitava korkealla tasolla (1B).

[36], [37], [38], [39], [40]

Airway-sanitaatio

Kun trakeobronchial-puun (TBD) puhdistus suoritetaan, tulee käyttää steriilejä tai puhtaita kertakäyttöisiä käsineitä (3).

Käytettäessä avoimia järjestelmiä hengitysteiden erittymisen hengittämiseksi, tulisi käyttää steriilejä yksiportaisia katetreja (2).

[41], [42], [43]

Hengityslaitteiden hoito

Sen ei pitäisi olla ilman erityisiä ohjeita (ilmeinen kontaminaatio, toimintahäiriö jne.), Jotta vaihdettaisiin hengityspiiri, kun sitä käytetään yhdessä potilaassa vain sen käytön keston mukaan (1A).

Ennen uudelleenkäytettävien hengityspiirien käyttöä steriloidaan tai desinfioidaan korkealla tasolla (1B-B).

On välttämätöntä poistaa kaikki kondensaatti piiriin (1A) ajoissa.

Bakteerisuodattimia suositellaan käytettäessä mekaanista ilmanvaihtoa (2).

Kostuttimien säiliöiden täyttämiseksi tulee käyttää steriiliä tai pastöroitua tislattua vettä (1B).

On suositeltavaa käyttää lämpö- ja kosteussuodattimia (TBE) (2).

Suljettu Hengitysteiden järjestelmä (ZAS), on suunniteltu kuntoutus, henkitorven ja keuhkoputkien huuhtelu ja imu irrotettava henkitorveen (LDP) mikrobiologisten analyysi suljettu tila, eli. E. Olosuhteissa täysin erotettu ympäristöstä. Tarkoituksena Tällaisten järjestelmien oli poistaa saastumisen alempien hengitysteiden ontelon läpi endotrakeaalisen putken "perinteinen" sanantsii LDP ja vähentää negatiivinen vaikutus henkitorven tarkistus menettely ilmanvaihdon parametrien "aggressiivinen" tilat hengityslaitteen suljettu imun integroitu silmukka "potilas-tuuletin" välillä vuoroveden suodatin ja intubaatioputken. Jos hengityslaitteen aikana käytetään aktiivisen kostutus käyttämällä paikallaan kostutin on asennettu väliin endotrakeaaliputki ja Y-muotoinen liitin hengityskiertoa.

Näin ollen, yksi hermeettisesti suljettu tila "tuuletin - hengityssuojain - suljettu imujärjestelmän - endotrakeaaliputken - potilaan". Distaalinen osa järjestelmän on tyhjiö-ohjain ja liitin, joka on yhdistetty vakuumipumpun putki ja, tarvittaessa, laite otetaan henkitorven ja keuhkoputken aspiroi laboratorio- ja mikrobiologista tutkimusta. Koska suljettu imun järjestelmään kuuluu suojan pyrkimys katetrin kosketukseen ulkoisen ympäristön kanssa, se on peitetty erityinen suojaholkki, jonka läsnäolo esteenä kontakti käsissä henkilöstön katetrin pinnan. Samalla jäänyt ilma suojaholkki (mahdollisesti saastunutta potilaan kasvien), käyttöönotto katetrin intubaatioputken poistetaan ulkopuoliselle ympäristölle, ja tulevan ilman ulkopuolelta suojaosaan injektion aikana katetri henkitorven, voi olla puolestaan , on saastunut kasviston kanssa, joka on ulkomaalainen potilaalle. Toistuva esteettömästi ilman molempiin suuntiin toistuvat episodit henkitorvi säätö tulee lähde keskinäisen tartunnan potilaan ja ympäröivän väliaineen osastoon. On selvää, että ihanteellinen ilma siirtymässä suojaholkki ja takaisin, on läpäistävä mikrobiologinen "puhdistus". Tästä näkökulmasta, on tehohoitoyksikössä on edullista käyttää todella suljettu imujärjestelmään, jotka on varustettu omalla sisäänrakennettu antibakteerinen suodatin, pois mahdollisuutta keskinäisen saastumisen ympäristön ICU ja potilaan patogeenisten mikro-organismien kertynyt hetkellä hakemuksen tietojen laaja-alaisen suodattimen osoittavat merkittävän määrän vähentämistä sairaalainfektioiden trakeobronkiitti ja keuhkokuume liittyy koneellinen ilmanvaihto, merkittävä kasvu keskimääräinen aika alusta koneellisen ilmanvaihdon ennen kanto vmonii, joka voi olla tehokas keino ehkäistä hengitysinfektioita potilailla, joilla on pitkäaikainen tuuletus.

[44], [45], [46], [47], [48]