Vakava sairaalan ulkopuolinen keuhkokuume

Yhteisön hankittu keuhkokuume on yleisin tartuntatauti ihmisillä. Yhteisön hankitun keuhkokuumeen ilmaantuvuus Euroopassa vaihtelee 2–15:stä 1 000 ihmistä kohden vuodessa, Venäjällä jopa 10–15:stä 1 000 ihmistä kohden vuodessa. Tämä luku on merkittävästi korkeampi iäkkäillä potilailla, 25–44:stä 1 000 ihmistä kohden vuodessa yli 70-vuotiailla potilailla ja jopa 68–114:stä 1 000 ihmistä kohden vuodessa iäkkäillä potilailla hoitokodeissa ja hoivakodeissa. Yhdysvalloissa rekisteröidään vuosittain 5–6 miljoonaa yhteisössä hankittua keuhkokuumetta, ja 20 % tartunnan saaneista tarvitsee sairaalahoitoa. Karkeiden arvioiden mukaan jokaista 100 yhteisössä hankittua keuhkokuumetta (yhteisössä hankittu keuhkokuume, johon liittyy akuutti hengitysvajaus, yhteisössä hankittu keuhkokuume, johon liittyy vaikea sepsis tai septinen sokki) kohden noin 20 potilasta tarvitsee laitoshoitoa, joista noin 10 % tehohoitoyksiköissä.

ICD-10-koodi

• J13 Streptococcus pneumoniaen aiheuttama keuhkokuume
• J14 Haemophilus influenzaen aiheuttama keuhkokuume
• J15 Bakteeriperäinen keuhkokuume, muualla luokittelematon
  • J15.0 Klebsiella pneumoniaen aiheuttama keuhkokuume
  • J15.1 Pseudomonas spp.:n aiheuttama keuhkokuume
  • J15.2 Staphylococcus spp.:n aiheuttama keuhkokuume
  • J15.6 Muiden aerobisten gramnegatiivisten bakteerien aiheuttama keuhkokuume
  • J15.7 Mycoplasma pneumoniaen aiheuttama keuhkokuume
  • J15.8 Muut bakteeriperäiset keuhkokuumeet
  • J15.9 Määrittämättömän etiologian bakteeriperäinen keuhkokuume
• J16.0 Chlamydia spp.:n aiheuttama keuhkokuume.
• J16.8 Muiden määriteltyjen taudinaiheuttajien aiheuttama keuhkokuume
• A48.1 Legioonalaistauti

Yhteisössä hankitun keuhkokuumeen vakavuuden ja kuolemanriskin arviointi

Potilaan tilan vakavuuden objektiivinen arviointi on välttämätön työkalu potilaan hoidon taktiikoiden määrittämiseksi, potilaan kuljetuskysymysten ratkaisemiseksi, potilaan hoidon optimaalisen paikan (erikoisosasto, tehohoitoyksikkö jne.) löytämiseksi, taudin tulosten vertailemiseksi hoitomenetelmistä ja annetun hoidon laadusta riippuen.

Keuhkokuumeen vaikeusasteikkoa mittaavien asteikkojen käyttö sekä hengitysjärjestöjen konsensuskonferenssien suositukset voivat merkittävästi vähentää hoitokustannuksia ja vähentää hoidon epäonnistumista.

Yksi yleisimmistä asteikoista yhteisössä hankitun keuhkokuumeen vakavuuden ja ennusteen arvioimiseksi on Finen vuonna 1997 ehdottama PSI-asteikko (Pneumonia Severity Index). Tämän algoritmin avulla potilaat on mahdollista luokitella olemassa olevien riskitekijöiden mukaan. Tämän asteikon mukaan keuhkokuumeen vakavuuden pääkriteerit ovat ikä, samanaikaiset sairaudet ja elintärkeiden parametrien muutokset. PSI-indeksin laskeminen vaatii kuitenkin lisälaboratoriokokeita, veren kaasuanalyysin ja rintakehän röntgenkuvauksen. Mitä korkeampi pistemäärä, sitä todennäköisemmin taudin ennuste on huono. Viidennen luokan potilailla on yleensä vaikea keuhkokuume ja he tarvitsevat tehohoitoa.

Keuhkokuumeen seitsemänkymmenen indeksiasteikko yhteisössä hankitun keuhkokuumeen vaikeusasteen arvioimiseksi

Potilaiden ominaisuudet	Pisteet	Potilaiden ominaisuudet	Pisteet
Miesten ikä	Ikä vuosina	Hengitystiheys >30 minuutissa	+20
Naisten ikä	Ikä vuosina miinus 10	Verenpaine <90 mmHg	+20
Hoitokodissa asuminen	+10	Ruumiinlämpötila <36 °C tai >40 °C	+15
Pahanlaatuiset kasvaimet	+30	Hematokriitti <30 %	+30
Maksasairaudet	+20	PH-arvo <7,35	+30
Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta	+10	Urea >11 mmol/l	+20
Aivoverenkierron sairaudet	+10	Seerumin natrium <130 mEq/l	+20
Munuaissairaudet	+10	Hematokriitti <30 %	+10
Yleiset aivojen oireet	+30	PaO2 <60 mmHg	+10
Syke >125 lyöntiä minuutissa	+10	Pleuraeffuusio	+10

Yhteisössä hankittua keuhkokuumetta sairastavien potilaiden kuolleisuus riippuen potilaiden arvioinnista keuhkokuumeen vaikeusasteindeksillä

Riskiluokat	Pisteet	Kuolleisuus, %	Hoitopaikka
Minä	Yli 50-vuotiaat potilaat, joilla ei ole samanaikaisia sairauksia ja elintoimintojen muutoksia	0,1	Avohoito
II	<70	0,6	Avohoito
III	71–90	0,9	Paikallaan oleva
IV	91–130	9.3	Paikallaan oleva
V	>130	27.0	Paikallaan oleva

CURB-65-indeksi koostuu viidestä parametrista (neljä kliinistä ja yksi laboratorioarvo), joilla on osoitettu olevan korkea ennustearvo sairaalahoidossa olevien potilaiden keuhkokuumeen hoidossa. Nämä parametrit heijastavat ikää, akuuttia munuaisten vajaatoimintaa ja vaikean sepsiksen tai septisen shokin merkkejä. Potilaiden, joiden pistemäärä on 0–1, katsotaan olevan minimaalisessa riskissä (kuolleisuus noin 1,5 %), kun taas niiden, joiden pistemäärä on 2 tai 3–5 pistettä, kuolleisuusriski on vastaavasti 9 ja 22 %. Potilaita, joiden pistemäärä on 4–5 pistettä, tulisi hoitaa tehohoitoyksikössä. Yksinkertaistettu CRB-65-indeksi (ilman ureaa arviointikriteerinä) on myös hyvin validoitu ja sillä on korkea ennustearvo. CURB-65- ja CRB-65-indekseillä on etuja PSI-indeksiin verrattuna siinä, että ne perustuvat avohoitokeuhkokoneen aiheuttaman keuhkokuumeen vaikeusasteeseen eivätkä liitännäissairauksiin, mikä estää nuorten potilaiden keuhkokuumeen vaikeusasteen aliarvioinnin tai mahdolliset virheet havaitsemattomien liitännäissairauksien vuoksi, ja ne on helpompi laskea.

Uusi, kahdeksaan indikaattoriin perustuva PS-CURXO-80-asteikko on esitetty suhteellisen äskettäin. Alustavien tietojen mukaan tämä asteikko on luotettavampi työkalu tehohoitopotilaiden sairaalahoidon tarpeen määrittämiseen kuin PSI- ja CURB-65-asteikot.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Luokittelu ja määritelmä

Nykyaikaiset luokitukset jakavat keuhkokuumeen useisiin ryhmiin riippuen olosuhteista, joissa tauti esiintyy:

• yhteisössä hankittu keuhkokuume (hankittu lääketieteellisten laitosten ulkopuolella),
• sairaalassa saatu keuhkokuume (saatu lääketieteellisissä laitoksissa),
• aspiraatiokeuhkokuume,
• keuhkokuume henkilöillä, joilla on immuunipuutostila.

Tämä luokittelu perustuu keuhkokuumeen erilaisiin syy-tekijöihin ja erilaisiin lähestymistapoihin antibakteerisen hoidon valinnassa.

Kaikki yhteisössä hankitut keuhkokuumeet voidaan ehdollisesti jakaa kolmeen ryhmään vakavuuden mukaan:

• keuhkokuume, joka ei vaadi sairaalahoitoa (lievää keuhkokuumetta sairastavat potilaat voivat saada hoitoa avohoidossa, kuolleisuus ei ylitä 1–5 %)
• keuhkokuume, joka vaatii potilaiden sairaalahoitoa (potilaat, joilla on taustalla olevia kroonisia sairauksia ja voimakkaita kliinisiä oireita, sairaalahoidossa olevien potilaiden kuolleisuusriski on 12%),
• keuhkokuume, joka vaatii tehohoitopotilaiden sairaalahoitoa (potilailla, joilla on vaikea yhteisössä hankittu keuhkokuume, kuolleisuus on noin 40%).

Siten vakava yhteisössä hankittu keuhkokuume on keuhkokuume, jolle on ominaista korkea kuolemanriski ja joka vaatii potilaiden hoitoa tehohoitoyksikössä.

Vakavan yhteisössä hankitun keuhkokuumeen tärkeimmät merkit, jotka vaikuttavat päätökseen lähettää potilas tehohoitoyksikköön:

• hengitysvajaus,
• vaikea sepsis tai septinen sokki,
• Keuhkoinfiltraattien esiintyvyys rintakehän röntgenkuvauksen perusteella.

American Thoracic Society on ehdottanut kriteerejä vakavalle yhteisössä hankitulle keuhkokuumeelle, joiden uusi versio on esitetty alla (GOBA/ATS, 2007).

Vähintään kolmen pienen tai yhden merkittävän kriteerin esiintyminen vahvistaa vaikean yhteisössä hankitun keuhkokuumeen eli keuhkokuumeen, joka vaatii potilaan sairaalahoitoa tehohoitoyksikössä.

[ 9 ]

Vakavan yhteisössä hankitun keuhkokuumeen kriteerit

Sairaalahoidon aikana arvioidut vähäiset kriteerit:

• hengitystiheys > 30 minuutissa,
• RaO2 /FiO2 _{< 250mmHg} st,
• monilohkoiset infiltraatit (rintakehän röntgentietojen mukaan),
• sekavuus tai hämmennys,
• uremia (veren ureatyppi > 20 mg/dl),
• leukopenia (veren leukosyytit <4000/1 mm3 ⁾ infektion seurauksena,
• trombosytopenia (verihiutaleet < 100/mm3 ⁾,
• hypotermia (kehon lämpötila alle 36 °C),
• hypotensio (systolinen verenpaine < 90 mmHg tai diastolinen verenpaine < 60 mmHg), jos liuosten anto on tarpeen.

Tärkeimmät sairaalahoidon aikana tai sairauden aikana arvioidut kriteerit:

• koneellisen ilmanvaihdon tarve,
• septinen sokki, joka vaatii vasopressoreita.

Muita mahdollisia kriteerejä ovat hypoglykemia (potilailla, joilla ei ole diabetesta), alkoholismi, hyponatremia, metabolinen asidoosi tai kohonneet laktaattitasot, kirroosi ja asplenia.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Mistä vaikea keuhkokuume tunnistetaan?

Yleisimmät yhteisössä hankitun keuhkokuumeen oireet ovat:

• yskä,
• ysköksen tuotanto,
• kuume,
• hengenahdistus,
• rintakipu,
• vilunväristykset,
• hemoptysis.

Harvinaisempia oireita:

• päänsärky,
• heikkous,
• lihaskipu,
• nivelkipu,
• pyörtyminen
• ripuli,
• pahoinvointi,
• oksentaa.

Lääkärintutkimuksessa havaitaan kuumetta, takykardiaa, syanoosia, hengityksen vinkumista, iskuäänien himmeyttä, lisääntynyttä äänenpurkausta ja keuhkoputkien ääntä sekä pleuraeffuusion merkkejä.

Pneumokokkikeuhkokuumeen klassiset oireet:

• äkillinen puhkeaminen (24–48 h),
• korkea kuume,
• vilunväristykset,
• pleuraalinen kipu,
• "ruosteisen" ysköksen erottaminen,
• Tutkimuksen aikana havaitaan usein labiaalista herpestä, keuhkojen konsolidaation merkkejä ja krepitaatiota.

Iäkkäiden potilaiden keuhkokuumeen kliininen kuva voi poiketa merkittävästi nuorempien potilaiden kuvasta. Yli 75-vuotiailla potilailla kuumetta ja yskää ei esiinny 15 %:lla ja 40 %:lla. Joskus ainoat keuhkokuumeen oireet iäkkäillä potilailla ovat takypnea, takykardia ja sekavuus (50–75 %:lla potilaista).

Keuhkoröntgenkuvaus on keuhkokuumeen diagnosoinnin "kultainen standardi". Lobar-konsolidaatiooireyhtymä (tiheät homogeeniset infiltraatit) ilmabronkogrammeineen on tyypillistä "tyypillisten" bakteerien aiheuttamassa keuhkokuumeessa. Kahdenväliset basaaliset interstitiaaliset tai retikulonodulaariset infiltraatit ovat yleisempiä epätyypillisten mikro-organismien aiheuttamassa keuhkokuumeessa. Röntgenkuva, kuten kliiniset tiedotkaan, ei kuitenkaan mahdollista keuhkokuumeen etiologian luotettavaa määrittämistä.

Patogeenin tyypistä riippumatta tulehdusprosessi vaikuttaa useimmiten keuhkojen alalohkoihin. Pneumokokkikeuhkokuumeessa, johon liittyy bakteremia, havaitaan useimmin useiden keuhkolohkojen vaurioituminen ja pleuraeffuusio. Stafylokokkikeuhkokuumeen tyypillisiä röntgenlöydöksiä ovat monilohkoiset leesiot, paisemuodostus, pneumatokeeeli ja spontaani ilmarinta. K. pneumoniaen aiheuttamassa keuhkokuumeessa tyypillisempiä ovat keuhkojen ylälohkojen (yleensä oikean) vaurioituminen ja keuhkoparenkyymin tuhoutuminen, johon liittyy paiseiden muodostumista. Paiseiden muodostumista havaitaan myös anaerobien, sienten ja mykobakteerien aiheuttamissa keuhkokuumeissa, eikä sitä käytännössä esiinny S. pneumoniaen, M. pneumoniaen ja C. pneumoniaen aiheuttamissa keuhkokuumeissa.

On melko harvinaista, että rintakehän röntgenkuvat antavat vääriä negatiivisia tuloksia keuhkokuumepotilailla:

• potilaiden nestehukan sattuessa,
• neutropenian tapauksessa
• pneumokystis-keuhkokuumeessa,
• taudin alkuvaiheessa (jopa 24 tuntia taudin kehittymisestä).

Monimutkaisissa tapauksissa voidaan suorittaa rintakehän TT-kuvaus, koska tämä menetelmä on herkempi.

Laboratoriotutkimusmenetelmät

Tehohoidon laboratoriokokeiden tulisi sisältää valtimoveren kaasuanalyysi ja perusveren parametrit. Täydellinen verenkuva on rutiininomainen diagnostinen testi keuhkokuumepotilailla. Valkosolujen määrä yli 15x109/l on vahva argumentti keuhkokuumeen ^{bakteeriperäisyyden} (yleensä pneumokokki) puolesta, vaikka pienemmät arvot eivät sulje pois bakteeriperäisyyttä. Joitakin biokemiallisia testejä (urea, glukoosi, elektrolyytit, maksan toimintakoe) tehdään yleensä taudin vakavuuden arvioimiseksi ja samanaikaisten sairauksien (munuaisten tai maksan vajaatoiminta) tunnistamiseksi.

C-reaktiivista proteiinia ei voida käyttää bakteeri- ja ei-bakteeriperäisen keuhkokuumeen erotusdiagnostiikassa. Sen taso korreloi heikosti sen vaikeusasteen kanssa. Keuhkokuumeen kliininen kulku kuitenkin korreloi hyvin C-reaktiivisen proteiinin pitoisuuden muutosten kanssa. C-reaktiivisella proteiinilla, IL-6:lla ja prokalsitoniinilla on itsenäinen ennustearvo.

Mikrobiologinen tutkimus

Mikrobiologiset tutkimukset voivat auttaa hoitopäätösten tekemisessä, erityisesti vakavimmin sairailla potilailla. Seuraavia mikrobiologisia tutkimuksia suositellaan kaikille tehohoitoon otetuille vaikeaa keuhkokuumetta sairastaville potilaille:

• verikoe,
• ysköksen tai alempien hengitysteiden materiaalin Gram-värjäys ja viljely,
• pleuranesteanalyysi (jos saatavilla)
• Legionella spp- ja S. pneumoniae -antigeenien tutkimus virtsasta,
• alahengitysteistä peräisin olevan materiaalin tutkiminen suoralla immunofluoresenssimenetelmällä influenssaviruksen ja RS-viruksen havaitsemiseksi talvikaudella,
• alahengitysteiden materiaalin testaus PCR:llä tai viljelyllä Mycoplasma pneumoniaen, Chlamydia pneumoniaen ja Legionella spp.:n havaitsemiseksi, jos luotettavia testejä on saatavilla,
• Legionella spp.:n ja epätyypillisten patogeenien serologiset tutkimukset aluksi ja dynaamisesti ilman PCR-diagnostiikkaa.

Verinäytteen mikrobiologinen testaus (veri kerätään kahdesta eri paikasta) tulee tehdä ennen antibakteerista hoitoa ja mahdollisimman pian. Kaiken kaikkiaan positiivisia veriviljelyjä löytyy 4–18 %:ssa tapauksista, ja S. pneumoniae on pääasiallinen patogeeni.

Syvällä yskimisellä saatu yskösnäyte katsotaan sopivaksi analyysiin. Mekaanista hengitystukea saavilla potilailla käytetään bakteriologiseen tutkimukseen trakeobronkiaalista aspiraattia. Näillä menetelmillä saatujen viljelytulosten negatiivisuus ilmenee 30–65 %:ssa kaikista tapauksista. Tiettyjä ongelmia aiheuttaa se, että 10–30 %:lla keuhkokuumepotilaista ei ole ysköstä, ja jopa 15–30 % potilaista on jo saanut antibiootteja ennen ysköksen keräämistä analyysia varten.

Mikrobiologisen diagnostiikan pikamenetelmissä käytetään menetelmiä mikro-organismien antigeenien havaitsemiseksi virtsasta. Tällä hetkellä on saatavilla testejä S. pneumoniae- ja Legionella pneumophila seroryhmä 1 -antigeenien havaitsemiseksi (jotka ovat vastuussa 80 %:sta kaikista legionellainfektioista), menetelmien herkkyys on 50–84 % ja spesifisyys yli 90 %.

PCR:ää voidaan käyttää nopeana menetelmänä joidenkin mikro-organismien (Chlamydophila, Mycoplasma ja Legionella) eristämiseen ysköksestä ja aspiraatista. Tämä menetelmä on kuitenkin huonosti standardoitu ja tulosten tulkinta voi olla vaikeaa.

Serologisista testeistä ei ole apua keuhkokuumeen aiheuttajan alustavassa arvioinnissa, eikä niitä yleensä suositella rutiinikäyttöön. Ne voivat olla erittäin arvokkaita retrospektiivisessa analyysissä. Serologisia testejä tehdään yleensä epätyypillisten bakteerien havaitsemiseksi, ja niihin sisältyy IgG-vasta-ainetasojen arviointi parillisissa seeruminäytteissä (2–4 viikon välein). Kylmän hemagglutiniinitiitterin nousu yli 1:64 havaitaan 30–60 %:lla tapauksista M. pneumoniae -infektiopotilailla. Tämä testi tulee kuitenkin positiiviseksi vasta viikon kuluttua taudin puhkeamisesta. Diagnostisen IgM-tiitterin saavuttaminen M. pneumoniae -bakteerille kestää myös noin viikon, ja diagnostisen IgM-tiitterin saavuttaminen C. pneumoniae -bakteerille kestää noin kolme viikkoa. Yhden Legionella spp.:n IgG-tiitterin havaitseminen yli 1:256 katsotaan riittäväksi akuutin Legionella-infektion havaitsemiseksi, mutta menetelmän herkkyys on vain 15 %.

Ysköksen ja aspiraatin analyysin haittapuolena on näytteen kontaminaatio suunielun mikroflooralla. Tämän haitan voi voittaa käyttämällä transtrakeaalista aspiraatiota, transthorakaalista ohutneulaaspiraatiota sekä bronkoskopiaa suojatulla harjabiopsialla ja BAL:lla. Kahta ensimmäistä menetelmää käytetään käytännössä harvoin, koska ne ovat melko traumaattisia ja niihin liittyy sivuvaikutusten kehittyminen. Bronkoskooppisia menetelmiä käytetään pääasiassa sairaalakeuhkokuumepotilailla, ja yhteisökeuhkokuumeessa niitä käytetään vain vakavasti sairailla potilailla. Suojattua harjabiopsiaa suoritettaessa diagnostisesti merkittävänä bakteeritiitterinä keuhkokuumeen diagnosoinnissa pidetään pesäkettä muodostavien yksiköiden määrää 1 ml:ssa, joka on suurempi kuin 103 ^, ja BAL:a suoritettaessa - suurempaa kuin ¹⁰⁴.

Yhteisössä hankitun keuhkokuumeen mikrobiologia

Taudinaiheuttajan mikrobiologinen tunnistaminen on mahdollista vain 40–60 prosentissa kaikista keuhkokuumetapauksista. Alla esitetään CAP-taudinaiheuttajien rakenne, joka perustuu Euroopassa tehtyjen prospektiivisten tutkimusten tuloksiin.

Yhteisössä hankitun keuhkokuumeen etiologia

Keuhkokuumeet, jotka eivät vaadi sairaalahoitoa	Sairaalahoitoa vaativa keuhkokuume	Keuhkokuume, joka vaatii sairaalahoitoa tehohoidossa
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae -bakteeri	Chlamydophila pneumoniae	Legionella-lajit
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae -bakteeri	Gramnegatiiviset bakteerit
Virukset (a)	Legionella-lajit
	Anazrobes (aspiraatiota varten)
	Virukset (a)

Huomautus a - influenssavirukset A ja B, adenovirukset, respiratorinen synsytiaalivirus, parainfluenssavirus.

Streptococcus pneumoniae on vakavan yhteisössä hankitun keuhkokuumeen pääasiallinen aiheuttaja (noin 22 %), ja se muodostaa jopa kaksi kolmasosaa kaikista bakteremiaan liittyvistä keuhkokuumeista. Myös Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila ja gramnegatiiviset bakteerit (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa jne.) ovat merkittävässä roolissa vakavan yhteisössä hankitun keuhkokuumeen synnyssä. Legionella spp -infektioita esiintyy pääasiassa lämpimän ilmaston alueilla (Välimeren maat) ja melko harvoin Pohjois-Euroopan maissa. Anaerobisten mikro-organismien rooli yhteisössä hankitun keuhkokuumeen synnyssä on pieni, mutta se kasvaa merkittävästi aspiraatiokeuhkokuumeessa - jopa 50 % kaikista syistä. Virusinfektiot aiheuttavat noin 5 % kaikista vakavista yhteisössä hankituista keuhkokuumeista. Influenssavirus on ensisijainen merkitys, kun taas parainfluenssavirukset, adenovirukset ja respiratorinen synsytiaalivirus ovat vähemmän tärkeitä. Viruskeuhkokuumeille on ominaista esiintyvyyden kausiluonteisuus, pääasiassa syksyllä ja talvella.

Epidemiologisten tekijöiden ja maantieteellisen sijainnin tuntemus voi auttaa arvioimaan yhteisössä hankitun keuhkokuumeen etiologista tekijää.

Tunnetun etiologian omaavan yhteisössä hankitun keuhkokuumeen kehittymisen riskitekijät

Riskitekijät	Taudinaiheuttajat
Keuhkoahtaumatauti ja/tai keuhkoputkentulehdus	Haemophilus influenzae, gramnegatiiviset enterobakteerit, Pseudomonas aeruginosa
Äskettäinen sairaalahoito	Gramnegatiiviset enterobakteerit, Pseudomonas aeruginosa
Viimeaikainen antibioottihoito	Gramnegatiiviset enterobakteerit, Pseudomonas aeruginosa
Pieni pyrkimys	Sekainfektio, anarobit
Massiivinen pyrkimys	Gramnegatiiviset enterobakteerit, Pseudomonas aeruginosa, anaerobit
Flunssa	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Kosketus karjan kanssa	Coxiella burnetii
Kosketus lintuihin	Chlamydia psittaci
Suonensisäinen huumeiden käyttö	Staphylococcus aureus (metisilliiniherkkä tai metisilliiniresistentti)
Viimeaikaiset matkat Välimeren rannikolle	Legionella-lajit
Äskettäinen matka Lähi-itään tai Yhdysvaltojen eteläosiin	Histoplasma cAPSulatum
Pitkäaikainen hoito glukokortikoideilla	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus-lajit

Penisilliinille resistenttien S. pneumoniae -kantojen osuus on joissakin maissa yli 60 %. Venäläisten tutkimusten mukaan penisilliinille resistenttien pneumokokkikantojen esiintyvyys ei ylitä 10 %. Myös pneumokokkien resistenssi makrolidiryhmän antibiooteille on Venäjällä alhainen (6–9 %), mutta samaan aikaan resistenssi tetrasykliineille ja ko-trimoksatsolille on erittäin korkea (30 % ja 41 %).

Pneumokokkien antibioottiresistenssin kehittymisen riskitekijät:

• potilaiden ikä on yli 65 vuotta,
• pysyä hoitokodeissa,
• beetalaktaamiantibioottihoito viimeisen 3 kuukauden aikana
• alkoholismi,
• useita liitännäissairauksia.

Haemophilus influenzaen resistenssitaso aminopenisilliineille maassamme on myös alhainen eikä ylitä 5%, mutta noin 30% kaikista H. influenzaen kannoista on epäherkkiä ko-trimoksatsolille.

Vaikean yhteisössä hankitun keuhkokuumeen hoito

Hoitotavoitteet

Taudinaiheuttajan hävittäminen, yhteisössä hankitun keuhkokuumeen kliinisen kuvan ratkaiseminen, riittävän kaasunvaihdon varmistaminen, hoito ja komplikaatioiden ehkäisy.

Antibakteerinen hoito

Alkuhoidon tulee olla empiiristä. Riittävän antibakteerisen hoidon nopea aloittaminen on tärkein tae onnistuneelle hoidolle. Hoito tulee aloittaa 2–4 tunnin kuluessa sairaalaan saapumisesta ja tunnin kuluessa tehohoitoyksikköön saapumisesta.

Mikrobilääkkeen alustava valinta tehdään empiirisesti (eli ennen mikrobiologisten testien tulosten saamista), koska:

• ainakin puolessa tapauksista vastuussa olevaa mikro-organismia ei voida tunnistaa edes uusimmilla nykyaikaisilla tutkimusmenetelmillä, ja olemassa olevat mikrobiologiset menetelmät ovat melko epäspesifisiä ja epäherkkiä,
• Keuhkokuumeen etiotrooppisen hoidon viivästyminen lisää komplikaatioiden ja keuhkokuumeen kuolleisuuden riskiä, kun taas oikea-aikainen, oikein valittu empiirinen hoito voi parantaa taudin lopputulosta,
• Kliinisen kuvan, radiologisten muutosten, samanaikaisten sairauksien, riskitekijöiden ja keuhkokuumeen vakavuuden arviointi useimmissa tapauksissa mahdollistaa oikean päätöksen riittävän hoidon valinnasta.

Alkuvaiheen antibakteerisen hoidon riittävyys on välttämätöntä, koska haittavaikutukset liittyvät usein antibioottien epäasianmukaiseen käyttöön. Alkuvaiheen empiirisen antibakteerisen hoidon tulee ottaa huomioon:

• todennäköisin patogeenien kirjo riippuen keuhkokuumeen vakavuudesta ja muista riskitekijöistä,
• antibakteerisen resistenssin paikalliset piirteet,
• antibioottien siedettävyys ja toksisuus tietyllä potilaalla.

Vaikeassa keuhkokuumeessa määrätään alkuhoitona kolmannen sukupolven kefalosporiinien (tai amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmä) ja makrolidien yhdistelmä. Useiden retrospektiivisten tutkimusten mukaan tällaiseen hoito-ohjelmaan voi liittyä kuolleisuuden väheneminen, mikä selittyy paitsi lääkeyhdistelmän vaikutuksella tyypillisiin ja epätyypillisiin mikro-organismeihin, myös makrolidien kyvyllä vähentää bakteerituotteiden tulehdusta edistävää vaikutusta. Vaihtoehtoinen hoito-ohjelma on kolmannen sukupolven kefalosporiinien ja hengitystieinfektioiden fluorokinolonien yhdistelmä. Jos epäillään Legionella spp. -infektiota, näihin lääkkeisiin lisätään parenteraalinen rifampisiini.

Potilailla, joilla on vaikea yhteisössä hankittu keuhkokuume, gramnegatiivisten enterobakteerien ja/tai P. aeruginosan riskitekijöiden tunnistaminen on tärkeää, koska se sanelee erilaisen empiirisen alkumikrobihoidon. Yhdessä tutkimuksessa kolmen neljästä riskitekijästä (keuhkoahtaumatauti/keuhkoputkien laajentuma, äskettäinen sairaalahoito, äskettäinen mikrobilääkehoito ja epäilty aspiraatio) esiintyminen tarkoitti 50 %:n riskiä saada gramnegatiivinen enterobakteeri tai P. aeruginosa. P. aeruginosa -infektio on otettava huomioon potilailla, jotka saavat kroonista glukokortikoidihoitoa (> 10 mg prednisolonia päivässä), ja kaikilla potilailla, joilla on nopeasti etenevä keuhkokuume ja jotka tupakoivat.

Empiirisen mikrobilääkehoidon potilaille, joilla on yhteisössä hankittu keuhkokuume ja suuri P. aeruginosa -riski, tulisi sisältää kolmannen sukupolven kefalosporiineja, joilla on antiseudomonaalinen vaikutus (keftatsidiimi, kefepiimi), tai karbapeneemejä (imipeneemi, meropeneemi) yhdessä siprofloksasiinin tai aminoglykosidien kanssa.

Suositellut hoito-ohjelmat potilaille, joilla on vaikea yhteisössä hankittu keuhkokuume

P. Aeruginosa -infektiolle ei ole riskitekijöitä.

Laskimoon annettava kefotaksiimi tai laskimoon annettava keftriaksoni tai laskimoon annettava amoksisilliini yhdessä klavulaanihapon ja laskimoon annettavan makrolidin (atsitromysiinin tai klaritromysiinin) kanssa laskimoon annettava kefotaksiimi tai laskimoon annettava keftriaksoni tai laskimoon annettava amoksisilliini yhdessä klavulaanihapon ja laskimoon annettavan hengitysteiden fluorokinolonin (moksifloksasiinin tai levofloksasiinin) kanssa

P. aeruginosa -infektion riskitekijät

Pseudomonaalinen beetalaktaamilääke laskimoon (suoneen) (keftatsidiimi tai kefepiimi tai piperasilliini/tatsobaktaami tai imipeneemi tai meropeneemi) ja fluorokinoloni laskimoon (siprofloksasiini tai levofloksasiini) Pseudomonaalinen beetalaktaamilääke laskimoon (ks. edellä) ja aminoglykosidi laskimoon atsitromysiinin kanssa Pseudomonaalinen beetalaktaamilääke laskimoon (ks. edellä) ja aminoglykosidi laskimoon hengitysteiden fluorokinolonin laskimoon (moksifloksasiini tai levofloksasiini) kanssa

Jos epäillään vakavan yhteisössä hankitun keuhkokuumeen aspiraatioperäistä alkuperää, määrätään amoksisilliinia ja klavulaanihappoa, kefoperatsonia ja sulbaktaamia, tikarsilliinia ja klavulaanihappoa, piperasilliinia/tatsobaktaamia tai karbapeneemejä (meropeneemi, imipeneemi). Eri patogeenien yhdistelmiä esiintyy 5–38 %:lla potilaista, mutta niiden vaikutusta taudin lopputulokseen ei ole vielä selvitetty.

Samanaikaisesti potilailla, joilla on vaikea yhteisössä hankittu keuhkokuume, on pyrittävä selventämään etiologista diagnoosia, koska tällainen lähestymistapa voi vaikuttaa taudin lopputulokseen. "Kohdennetun" hoidon etuja ovat määrättyjen lääkkeiden määrän väheneminen, hoitokustannusten aleneminen, hoidon sivuvaikutusten määrän väheneminen ja resistenttien mikro-organismien kantojen valikoitumismahdollisuuden väheneminen. Kun spesifiset taudinaiheuttajat eristetään, suoritetaan asianmukainen hoito.

Suositeltu hoito, kun spesifisiä taudinaiheuttajia tunnistetaan

Herätin	Suositeltu hoito
Kohtalaisen resistentti Streptococcus pneumoniae <2 mg/dl	Suuret amoksisilliiniannokset, kolmannen sukupolven kefalosporiinit, hengitysteiden fluorokinolonit
Erittäin resistentti Streptococcus pneumoniae >2 mg/dl	Hengitysteiden fluorokinolonit, vankomysiini, linetsolidi
Metisilliinille herkkä Staphylococcus aureus	Toisen sukupolven kefalosporiinit, klindamysiini, hengitysteiden fluorokinolonit
Metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus	Vankomysiini, mahdollisesti rifampisiini, linetsolidi
Ampisilliiniresistentti Haemophilus influenzae	Amoksisilliini/klavulanaatti ja amoksisilliini/sulbaktaami, hengitysteiden fluorokinolonit
Mycoplasma pneumoniae	Makrolidit, hengitysteiden fluorokinolonit, doksisykliini
Klamydia pneumoniae	Makrolidit, hengitysteiden fluorokinolonit, doksisykliini
Legionella-lajit	Hengitysteiden fluorokinolonit, makrolidit, mahdollisesti rifampisiini, atsitromysiini
Coxiella burnetii	Makrolidit, hengitysteiden fluorokinolonit
Enterobakteerit	Kolmannen sukupolven kefalosporiinit, karbapeneemit (ensisijaiset lääkkeet laajakirjoisten beetalaktamaasien tuottajien tapauksessa), inhibiittorisuojatut beetalaktaamit, fluorokinolonit
Pseudomonas aeruginosa	Pseudomonaalisten beetalaktaamien vastainen lääke ja siprofloksasiini tai lefofloksasiini
Acmetobacter baumannu	Kolmannen sukupolven kefalosporiinit ja aminoglykosidit
Burkholderia pseudomallei	Karbapeneemit, keftatsidiimi, fluorokinolonit, ko-trimaksatsoli
Anaerobit (hengityksen kautta)	Inhibiittorilla suojatut beetalaktaamit, klindamysiini, karbapeneemit

Antibioottihoidon vaste riippuu elimistön immuunireaktiivisuudesta, taudin vakavuudesta, aiheuttajasta ja keuhkokuumeen laajuudesta röntgenkuvan perusteella. Subjektiivinen vaste antibioottihoitoon havaitaan yleensä 1–3 päivän kuluessa hoidon aloittamisesta. Objektiivinen vaste sisältää kuumeen, kliinisten oireiden, laboratorioarvojen ja röntgenkuvissa näkyvien muutosten arvioinnin.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Yhteisössä hankitun keuhkokuumeen potilaan vakauttamisen kriteerit

• ruumiinlämpö <37,8 °C,
• pulssi <100 minuutissa,
• Hengitystiheys <24 minuutissa,
• systolinen verenpaine >90 mmHg,
• SaO2 >90 % tai _paO2 >90 mmHg,
• kyky ottaa nestettä ja ruokaa suun kautta,
• normaali mielentila

Kun kliininen tila vakautuu, on mahdollista siirtyä laskimonsisäisistä mikrobilääkkeistä suun kautta otettaviin. Tätä lähestymistapaa kutsutaan "porrashoidoksi", jos käytetään samaa antibioottia, tai "peräkkäiseksi" hoidoksi, jos yksi laskimonsisäinen antibiootti korvataan toisella suun kautta otettavalla lääkkeellä. Porrastetun tai peräkkäisen hoidon käyttö voi merkittävästi vähentää hoitokustannuksia ja lyhentää sairaalahoidon kestoa. Peräkkäisessä hoidossa suun kautta otettavalla antibiootilla on oltava korkea biologinen hyötyosuus.

Vaikean yhteisössä hankitun keuhkokuumeen mikrobilääkehoidon kesto on yleensä vähintään 10 päivää. Solunsisäisten patogeenien, kuten Legionella spp:n, aiheuttamassa keuhkokuumeessa hoitoa tulee jatkaa vähintään 14 päivää. Lisäksi pidempää mikrobilääkehoitoa (14–21 päivää) suositellaan potilaille, joilla on S. aureuksen ja gramnegatiivisten bakteerien aiheuttama CAP.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Systeemisten häiriöiden hoito

Antibakteeriset lääkkeet ovat keuhkokuumepotilaiden hoidon perusta, mutta vaikeaa keuhkokuumetta sairastavien potilaiden hoidossa keuhkokuumeen komplikaatioiden (hengitysvajaus, septinen sokki jne.) ehkäisemiseen tähtäävä hoito on erittäin tärkeää.

Keskivaikeassa hypoksemiassa (SO2 _80–89 %), edellyttäen, että potilaan hengitysponnistus on riittävä, tajunta on säilynyt ja infektioprosessi kääntyy nopeasti, hypoksemia voidaan korjata hengittämällä happea käyttämällä yksinkertaista nenämaskia (FiO2 _45–50 %) tai maskia, jossa on kertakäyttöinen happipussi (FIO2 75–90 %).

Mekaanisen ventilaation indikaatiot ja lähestymistavat vaikeassa yhteisössä hankitussa keuhkokuumeessa, jossa keuhkojen välillä ei ole selvää epäsymmetriaa, eivät eroa merkittävästi ARDS-potilaiden hoitotaktiikoista.

Vaihtoehto perinteiselle hengitystuelle on NIVL-ventilaatio kasvomaskien avulla. Yhden tutkimuksen mukaan NIVL parantaa kaasujen vaihtoa 75 %:lla potilaista ja välttää henkitorven intubaation 60 %:lla potilaista, joilla on yhteisössä hankittu keuhkokuume. NIVL:n hyvä positiivinen vaikutus saavutetaan keuhkoahtaumatautipotilailla, jotka kärsivät vaikeasta yhteisössä hankitusta keuhkokuumeesta. NIVL:n käytön tarve potilailla, joilla on muita samanaikaisia sairauksia, on kiistanalainen. Ei-invasiivisen ventilaation käytön periaatteet ovat samat kuin kaikissa muissa tilanteissa.

Ei-invasiivisen ventilaation käyttöaiheet vaikeassa yhteisössä hankitussa keuhkokuumeessa:

• vaikea levossa oleva hengenahdistus, hengitystiheys yli 30 minuutissa,
• PaO2 /FiO2 _< 250 _mmHg
• PaCO2 >50 _mmHg tai pH <7,3.

NIV-hoidon käyttö vaikeassa yhteisössä hankitussa keuhkokuumeessa on perusteltua potilailla, joilla on taustalla keuhkoahtaumataudin oireita, edellyttäen, että hengitysteistä on hyvä drenaaatio, ja ARF:n kehittymisen alkuvaiheessa.

Hengityshoidon tarjoaminen potilaille, joilla on ARF yksipuolisen (epäsymmetrisen) keuhkovaurion taustalla, on erityisen vaikeaa. Useita lähestymistapoja on ehdotettu hapetuksen parantamiseksi potilaalla, jolla on yksipuolinen keuhkokuume:

• farmakologisten lääkkeiden käyttö (almitriini, inhaloitava typpioksidi)
• potilas asetetaan säännöllisesti terveelle puolelle,
• keuhkojen erillinen ventilaatio ottaen huomioon terveiden ja "sairaiden" keuhkojen erilaiset hoitovelvollisuudet ja erilaiset PEEP-tarpeet.

Indikaatiot keuhkojen itsenäiselle (erilliselle) ventilaatiolle:

• hypoksemia, joka ei reagoi korkeisiin FiO2- _ja PEEP-arvoihin,
• PEEP:n aiheuttama hapetuksen heikkeneminen ja shunttivirtausfraktion lisääntyminen,
• terveen keuhkon hyperinflaatio ja sairastuneen keuhkon romahtaminen,
• merkittävä hemodynaamisen tilan heikkeneminen PEEP-hoidon seurauksena.

Tämän tyyppinen ventilaatiolaite mahdollistaa PEEP:n valikoivan käytön vain sairastuneessa keuhkossa, mikä vähentää barotrauman ja hemodynaamisten häiriöiden riskiä. Keuhkojen itsenäisessä ventilaatiossa käytetään intubaatioputkia, joissa on kaksi kanavaa ja kaksi täytettävää mansettia.

Vaikeaa sepsistä ja septistä sokkia sairastaville potilaille määrätään hoidon ensimmäisessä vaiheessa liuoksia verenkierron nesteen täydentämiseksi (yleensä kolloideja). Joissakin tapauksissa liuosten antaminen voi riittää korjaamaan verenkiertohäiriöt. Jos ne ovat tehottomia, määrätään vasopressoreita. Glukokortikoidien tehokkuutta vaikeassa yhteisössä hankitussa keuhkokuumeessa ei ole vielä osoitettu. "Refraktaarisessa" septisessä sokissa, jossa epäillään lisämunuaisten vajaatoimintaa (potilaat, jotka ovat aiemmin käyttäneet glukokortikoideja), voidaan käyttää pieniä glukokortikoidiannoksia (hydrokortisoni 100 mg 3 kertaa päivässä 5-10 päivän ajan).

Uusiin suosituksiin vakavan yhteisössä hankitun keuhkokuumeen ja septisen sokin hoitoon kuuluu aktivoituneen proteiini C:n, drotrekogiini alfan, käyttö. Lääkettä suositellaan potilaille, joilla on septinen sokki, jonka kokonaispistemäärä APACHE II -asteikolla on yli 25. Suurin kuolleisuuden väheneminen drotrekogiini alfaa käytettäessä havaitaan potilailla, joilla on vaikea S. pneumoniaen aiheuttama yhteisössä hankittu keuhkokuume. Potilaan APACHE II -asteikolla mitatun vaikeusasteen lisäksi riittävä indikaatio drotrekogiini alfan antamiselle vaikeaa yhteisössä hankittua keuhkokuumetta ja septistä sokkia sairastaville potilaille on vähintään kahden elinjärjestelmän vajaatoiminta.

Ennaltaehkäisevä hoito pienimolekyylipainoisilla hepariineilla (enoksapariininatrium 40 mg/vrk tai nadropariinikalsium 0,4–0,6 ml/vrk) ARF-potilailla vähentää tromboembolian ilmaantuvuutta 15 prosentista 5,5 prosenttiin ja ehkäisee tromboembolisia komplikaatioita.

Yhteisössä hankitun keuhkokuumeen tapauksessa lääkkeiden, kuten nystatiinin, tulehduskipulääkkeiden ja antihistamiinien, käyttöä ei ole aiheellista.

Mikä on ennuste vakavasta yhteisössä hankitusta keuhkokuumeesta?

Vaikeaa yhteisössä hankittua keuhkokuumetta sairastavien tehohoitopotilaiden kuolleisuus on korkea (22–54 %). Vaikeaa yhteisössä hankittua keuhkokuumetta sairastavien potilaiden ennustetta selvittäneissä prospektiivisissa tutkimuksissa tärkeimmät epäsuotuisaan ennusteeseen liittyvät parametrit olivat:

• yli 70 vuoden ikä,
• keinotekoisen ventilaation suorittaminen,
• keuhkokuumeen molemminpuolinen lokalisointi,
• bakteremia,
• sepsis
• inotrooppisen tuen tarve,
• alkuperäisen antibioottihoidon tehottomuus,
• P. aeruginosa -infektio.

Validoiduista PSI-, CURB-65- ja CRB-65-indeksistä on tullut hyvä työkalu yhteisössä hankitun keuhkokuumeen kulun ennustamiseen. Lisäksi jotkin yksinkertaiset algoritmit mahdollistavat myös vaikeaa yhteisössä hankittua keuhkokuumetta sairastavien potilaiden tunnistamisen, joilla on lisääntynyt kuolemanriski. Esimerkiksi kahden kolmesta indikaattorista (syke > 90 minuutissa, _systolinen verenpaine <80 mmHg ja LDH > 260 yksikköä/l) esiintyminen lisää potilaiden kuolemanriskiä kuusinkertaiseksi verrattuna potilaisiin, joilla ei ole näitä oireita.

Syy-tekijä vaikuttaa myös ennusteeseen: potilaiden kuolleisuus lisääntyy merkittävästi, kun havaitaan sellaisia mikro-organismeja kuin S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa.