Eklampsia

Eklampsia on kouristuskohtauksen hyökkäys, joka on sarja kouristuskohtauksia naisilla gestossiasta ilman muita syitä, jotka voivat aiheuttaa kouristuskohtauksen.

Eklampsia osoitetaan yksi vakavia komplikaatioita synnytyksen, määritettäessä korkea äidin (maailmassa vuosittain kuolee eklampsia jopa 50 tuhatta. Naiset) ja perinataalisten sairastuvuutta ja kuolleisuutta kehitysmaissa. Eklampsia esiintyy kehittyneissä maissa keskimäärin 1 potilaalla 2000-3500 syntymässä ja vaihtelee huomattavasti riippuen äitiyshoidon laadusta ja naisten sosioekonomisesta asemasta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Syyt Eklampsia

Eklampsian syyt

Eklampsia on komplikaatio gestoniksesta, jonka etiologiaa ei ole täsmällisesti määritelty nykyhetkellä. Geneettisen kehityksen riskitekijöitä on kuvattu - geneettisistä puutteista infektioon, mutta yksikään ei anna luotettavaa ennusteita. Tämä selittää myös tehokkaiden toimenpiteiden puuttumisen gestisoitumisen ja eklampsian ehkäisyyn ja hoitoon, lukuun ottamatta toimitusta.

[12], [13], [14], [15], [16]

Synnyssä

Miten eklampsia kehittyy?

Fysiologisessa raskauden mahdollisuus vähentää yläraja autosäätelyyn MC verisuonten läpäisevyyttä lisäävän ja lisääntynyt pitoisuus ekstravaskulaaritilan. In pre-eklampsia spasmi verisuonten hypertensio, verisuonten endoteelin vaurioita, kasvaa edelleen soluväliturvotusta johtaa häiriöitä itsesäätelystä MC, lisätä aivojen verisuonten sävy, hyperperfuusion ja vasogeeninen aivojen turvotus. Nämä muutokset useimmissa olosuhteissa ovat perusta sellaisten neurologisten oireiden, kuten päänsäryn, näköhäiriöiden ja kouristuskohtausten, kehittymiselle. Aivojen aineenvaihdot ovat paljon harvinaisempia, ja ne ovat useimmiten matalia keskipisteitä.

Ei heti poistaa aivoverenkierron johtaa kasvuun hypoksia ja sytotoksisen vasogeeninen aivojen turvotuksen ja kompleksisten alkuperää enkefalopatian, joka ilmenee enemmän vakavia neurologisia oireita (kortikaalinen sokeus, hemipareesi), kunnes kehitys kooma.

Olisi pidettävä mielessä, että eklampsia esiintyy MI: n olosuhteissa gestisoitumisen taustalla. Tämä johtaa kehitystä eklampsia komplikaatioita, kuten abruptio istukka (7-11%), DIC (8%), AL (3-5%), ARF (5-9%), NELLR oireyhtymä (10 -15%), maksan hematooma (1%), aspiraation keuhkokuume (2-3%), pulmonaalinen sydämen vajaatoiminta (2-5%).

Diagnostiikka Eklampsia

Eklampsian diagnoosi

Useimmiten (91%), eklampsia esiintyy 28. Raskausviikon jälkeen. Harvoin havaitaan 21 ja 27 vuoden välillä (7,5%) tai 20 raskausviikolle (1,5%). Tässä tapauksessa, eklampsia esiintyy raskauden aikana 38-53% synnytyksen aikana - on 18-36% ja synnytyksen jälkeen - in 11-44%: ssa tapauksista, ja tämä voi tapahtua ensimmäisen 48 tunnin aikana, ja sisällä 28 päivä synnytyksen jälkeen, jota kutsutaan myöhään eklampsiaksi.

Arvioidessaan eklampsian kehittymisen riskiä on otettava huomioon vakavan gestisoitumisen ja preeklampsian oireiden esiintyminen.

Eclampsia voi esiintyä 30 prosentissa tapauksista, kun otetaan huomioon vähäiset gestisoi oireet, mikä vähentää merkittävästi ennusteiden tehokkuutta ja jatkuvia ehkäiseviä toimenpiteitä. Tämä kohta on äärimmäisen tärkeä ymmärtääksemme, että hyvin usein eklampsia ei ole looginen lopputulos esieclampsian etenemisestä ja voi esiintyä missä tahansa sen vakavuudesta.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Laboratoriotutkimus

Sama kuin vaikeassa gestosiassa.

Instrumentaaliset menetelmät

CT: n tai MRI: n aivoista on esitetty:

• kun kehittyy kouristuskohtaus ennen 20. Raskausviikkoa tai 48 tuntia synnytyksen jälkeen,
• eklampsia, joka on resistentti magnesiumsulfaattiterapialle,
• loukkaantuminen karkea fokusoivat neurologiset oireet (hemiparesis),
• koomaan.

Vaskulaarisen spasmin varmentamiseksi on osoitettu aivosäteiden transkraniaalista dopplerometriaa.

Sikiön arviointi suoritetaan tavanomaisin menetelmin.

Differentiaalinen diagnostiikka

Raskauden aikana tapahtuvan kohtauksen kehittyminen voi liittyä useisiin sairauksiin:

• Keskushermoston verisuonitaudit.
• Iskeeminen aivohalvaus.
• Intra- cerebral hemorrhage tai aneurysma rupture.
• Tromboosi aivojen suonien.
• Aivojen tuumorit.
• Aivojen abscessit.
• Arteriovenous epämuodostumat.
• Arteriainen verenpainetauti.
• Infektiot (enkefaliitti, aivokalvontulehdus).
• Epilepsia.
• Vahvat aineet (amfetamiini, kokaiini, teofylliini, klordiatsepioksidi).
• Hyponatremiaan, hypokalemia, hyperglykemia.
• Tromboottinen trombosytopeeninen purppura.
• Postpunktio-oireyhtymä.

Eklampsian ja muiden sairauksien erilainen diagnoosi on erittäin tärkeä aivojen CT tai MRI, erityisesti tilanteissa, joissa tarvitaan neurokirurgista hoitoa. Jos diagnoosia ei voida tarkasti tarkistaa, kouristuskohtaus on pidettävä eklampsiaksi.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Hoito Eklampsia

Eklampsian hoito

Eklampsia intensiivinen hoito äidinmaidon aikana:

• valtion vakauttaminen,
• saavutetaan kouristuksia estävä vaikutus,
• verenpaineen aleneminen.

Ei-lääkehoito

• Ilmatiehävyyden arviointi, paine cricoidirustossa (mahalaukun pitoisuuden estäminen), happihoito.
• Käännä vasenta puolta.
• Verenpaineen, sydämen sykkeen, kylläisyyden, diureettien valvonnan ei-invasiivinen seuranta.

Lääkitys

Kouristuksia ehkäisevän hoidon yhteydessä käytetään useita lääkkeitä luetellussa järjestyksessä.

Magnesiumsulfaatti on tärkein lääkitys vaikean gestisoitumisen ja eklampsian hoitoon. Käyttötapa 5 g laskimoon 10-15 minuuttia, sitten - 2 g / h tiputuspippa.

Magnesiumsulfaattin sedatiivisen, kouristuksia estävän, verenpainetta alentavan, tokkolyyttisen ja pitkittyvän vaikutuksen vaikutukset. Magnesiumsulfaatti on erinomainen bentsodiatsepiinit, fenytoiini ja nimodipiini suorituskyky ehkäisy eklampsia, ei tihentää keisarinleikkauksella, verenvuoto, tarttuvat taudit ja huumeiden masennus vastasyntyneillä. Magnesiumsulfaatti on vasta-aiheinen yksittäisen intoleranssin, Addisonin taudin, myasthenia gravis, anuria ja vaikea maksavaurio. Käytetään varovasti oliguria ja anuria.

Bentsodiatsepiinit - diatsepaami 20 mg intramuskulaarisesti tai suonensisäisesti. Diatsepaamin vaikutukset ovat rauhoittavia, kouristuksia estäviä, anksiolyyttisiä, myorelaksoivia. Älä suosittele suuria annoksia.

Barbituraatit - fenobarbitaali 0,2 g / vrk sisällä. Fenobarbitaalin kouristuslääkkeiden vaikutukset, rauhoittava, ahdistuneisuus, myeloelisaatio.

Jos tehottomuus on osoitettu, annetaan 2 g: n magnesiumsulfaattia, bentsodiatsepiineja ja yleisten anesteettien, lihasrelaksanttien ja lääketieteellisen ilmanvaihdon ylimääräistä annostelua.

Verenpaineen stabilointi

Verenpainetta alentavia lääkkeitä ei ole yhtenäisiä standardeja. Kirjallisuudessa uskotaan, että verenpainetta alentavaa hoitoa eklampsiaan suositellaan alueellisten normien mukaisesti, koska yksikään lääke ei ole osoittautunut tehokkaaksi tähän mennessä. Kaikki haittavaikutukset huomioon ottaen diatsoksidi, ketanseriini ja atenololi eivät ole suositeltavia. Älä myöskään suosittele diureetteja. Täysin vasta-aiheinen angiotensiinikonvertaasin entsyymi-inhibiittorit ja angiotensiinireseptoriantagonistit. Hypotensiohoito suoritetaan, kun diastolinen verenpaine kasvaa yli 90 mm. Hg. Art.

Infuusiohoito

Tällä hetkellä ei ole osoitettu, että yksikään plasmasta korvasi intensiivisessä eklampsiaan raskauden ja synnytyksen tuloksena. Osoitettiin, että ruiskutetun nesteen rajoitus vaikuttaa positiivisesti tulokseen ja ennen kaikkea se koskee ARDS: n etenemistä. Infuusio (vain kristalloideja) suoritetaan tilavuudeltaan enintään 80 ml / h, optimaalisesti - 40-45 ml / h. Infuusioterapian hallinta tapahtuu diuresis-nopeuden estimaatin avulla:

• alle 30 ml / h - oliguria,
• 30-50 ml / h - vähentynyt diureesi,
• 50-60 ml / h ja enemmän - riittävä diureesi.

Eklampsiaa käyttämällä CVP ei ole niin informatiivinen, ja siksi muiden indikaatioiden puuttuessa ei ole tarvetta subklavian laskimoon katetrisoimiseksi akuutissa jaksossa.

Eklampsiaan liittyvä lääkehoidon pöytäkirja ennen toimitusta

• Injektoidaan magnesiumsulfaattia 5 g 5-10 minuutin ajan ja sitten nopeudella 2 g / h.
• Bentsodiatsepiinit (diatsepaami 20 mg).
• Barbituraatit (fenobarbitaali 0,2 mg). Konvultiivisen valmiuden säilyttäminen - tiopentaalinen natrium 100-200 mg laskimonsisäisesti tippaa ja IVL.
• Infuusiohoito määrässä 40-45 ml / h (vain kristalloidit).

Hypotensiivinen hoito

Säilytystietoihin kouristusten hyökkäyksen jälkeen on jatkettava konservatiivista hoitoa 1-4 tunnin ajan, kun magnesiumin kyllästyminen sulfaatilla ja neurologisen tilan tarkkailu. Samanaikaisesti toimitus on välttämätöntä.

Koska tietoisuus ei ole ilmennyt kouristusten (kooma) aiheuttaman hyökkäyksen jälkeen, on välttämätöntä aloittaa IVL alkuperäisen anestesian olosuhteissa natriumtiopentaalilla, jota seuraa kiireellinen anto.

Viimeisten 20 vuoden aikana satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ei ole tehty seuraavien lääkkeiden ja hoitojen käytöstä, kuten:

• o-neuroleptit (droperidoli),
• FFP, albumiini,
• plasmapheresi, UV,
• yskä, pentocellulilliini,
• diureetit (furosemidi, mannitoli),
• narkoottiset kipulääkkeet (morfiini, trimeperidiini, promedoli),
• hepariininatriumia.

Toimitus

Eclampsia on merkki hätätoimituksesta. Edullinen annostusmenetelmä eklampsia-iskun jälkeen on keisarileikkaus. Toiminta pihdit esitetty, jos eklampsia kohtaus tapahtunut yrittää sikiön pään ja sijaitsee kapealla osalla tai ulostulossa tasossa lantio-onteloon. Työvoiman konservatiivinen suorittaminen luonnollisella syntymäkanavalla, jolla on eklampsia, on mahdollista vain, kun sikiön pää on leikattu päähän.

Jos raskausikä on alle 34 viikkoa, ellei kriittistä tilannetta, naista tulisi suositella estämään sikiön ARDS glukokortikoideilla 24 tunnin kuluessa, mutta käytännössä tämä on hyvin harvinaista.

[33], [34], [35]

Voimakas hoito eklampsiaan ja keisarileikkauksen anestesia

Eklampsiksen hyökkäyksen ja keisarileikkauksen aikana tapahtuvan tietoisuuden puutteen jälkeen valinnan menetelmä on yleinen anestesia, joka suoritetaan alla olevan kaavion mukaisesti:

• Alustava anestesia, ottaen huomioon riski kehittää korkean AH-tiopentaalin natrium - 6-7 mg / kg ja fentanyyli - 50 - 100 mikrogrammaa.
• Estämiseksi etenemistä verenpaineesta vaiheessa toiminnan poimia sikiö voidaan enfluraani inhalaatioanesteetin käytetään - korkeintaan noin 1,0% isofluraania - jopa noin 1,0%: n tai sevofluraanin - jopa noin 1,5%.
• Laatu anestesian naisilla eklampsia tulisi kiinnittää erityistä huomiota ei pitäisi olla pinnallinen, väitetään välttämiseksi sikiön masennukseen lääkkeitä, vaan päinvastoin - syvemmin kuin mahdollista.
• Eklampsian ja pelastetun tajunnan aiheuttaman hyökkäyksen jälkeen keisarileikkaus on mahdollinen selkäydinpotilaiden taustalla.
• Välittömästi toimenpiteen jälkeen magnesiumsulfaatin syöttö annoksella 2 g / h (jatkuu) antikonvulsiivisen vaikutuksen aikaansaamiseksi.
• Kohdunkaulojen verenvuodon estämiseen kohdun haavan ompelemisen aikana käytetään vain oksitosiinia, ja metyyligersometriini on täysin vasta-aiheinen.

Intensiivinen taktiikka toimituksen jälkeen

Kun keisarileikkaus on päättynyt, yleisanestesiassa potilas läpikäy pitkittynyttä tuuletusta natriumtiopentaalisen sedaation ja kokonaisloplegiaa. Pitkäaikainen ilmanvaihto ei saa olla väliaikaisia ohjeita, koska se ei tosiasiassa tarvita yli 50% naisilla, joilla on eklampsia.

Pitkäaikainen tuuletus

• kooma,
• verenvuoto aivoissa,
• koagulopaattinen verenvuoto,
• sokki (verenvuoto, septinen, anafylaktinen jne.),
• akuutin vaurion oireyhtymä keuhkoihin APL, ORD C, alveolaarinen AL,
• epävakaa hemodynamiikka,
• progressiivinen PON.

Nukutuslääkäri pitäisi tietää, että ilman riittävää yhdistelmähoidosta Vaikean pre-eklampsia ja eklampsia, jonka tarkoituksena on poistaa loukkauksista aivoverenkierron ja näin ollen varmistaa antikonvulsiivinen ja verenpainetta alentava vaikutus, tuuletin ei sinänsä takaa myönteisen tuloksen. Tästä syystä ilmanvaihto kestää jokaisessa yksittäisessä tapauksessa ja voi vaihdella muutamasta tunnista useisiin päiviin ja viikkoihin.

Pitkäaikainen tuuletus on välttämätöntä antaa normoventilaation moodi ja määrittää neurologisten häiriöiden laajuus ensimmäisten tuntien kuluttua toimituksesta. Tätä varten ensimmäisessä vaiheessa lihasrelaksantit peruuntuvat ja arvioidaan kouristusvoimaisuutta. Sen poissa ollessa seuraava vaihe on kaikkien sedatiivisten aineiden, lukuun ottamatta magnesiumsulfaattia, poistamista, mikä antaa kouristuksia estävän vaikutuksen näissä oloissa. Päätyttyä vaikutuksen rauhoittavien tason määrittämiseksi tajunnan potilailla, joilla on komplisoitumaton eklampsia elementtejä tajunnan pitäisi näkyä 24 tunnin kuluessa. Jos näin ei tapahdu täydellistä poistamista rauhoittavien päivän aikana, on välttämätöntä tehdä CT ja MRI aivojen. Tässä tilanteessa ilmanvaihto jatkuu, kunnes diagnoosi on selvitetty.

Intensiivinen lääkehoito eklampsiaan annon jälkeen

• Jatketaan magnesiumsulfaattia annoksella 1-2 g / h laskimonsisäisesti vähintään 24 tuntia.
• Hypotensiivinen hoito, jonka diastolinen verenpaine on yli 90 mm. Hg. Art.
• Oksitosiinin laskimonsisäinen infuusio (10 yksikköä 2-3 tuntiin).
• Tromboembolisten komplikaatioiden ennaltaehkäisy, pienimolekyylisten hepariinien profylaktisten annosten käyttöönotto alkaa 12 tuntia toimituksen jälkeen ja jatkuu purkautumisen ajan. Alaraajojen joustava puristus.
• Antibakteerinen hoito (kefalosporiinit III-IV, karbapenemit - indikaatioiden mukaan).
• Varhainen ravitsemuksellinen tuki jopa 2000 kcal / vrk (nenä-putken kautta ensimmäisistä tunneista leikkauksen jälkeen).

Riippuen tietystä tilanteesta (tilavuus intraoperatiivisessa verenhukka, aste maksavaurio, munuaisvaurio ja niin edelleen. D.) Infuusio hoito-ohjelma voidaan laajentaa sisällyttämällä 6% hydroksietyylitärkkelyksen ratkaisuja keskellä molekyylipaino (200/05, 130 / 0,42) tai muunneltua gelatiinia ja kristalloidit. Kuitenkin, jos leikkauksen jälkeen potilas ilmanvaihto suoritetaan taustalla aivojen turvotus tai keuhkojen vajaatoiminta (ARDS), nesteen tilavuus annettiin laskimonsisäisesti tulisi minimoida, ja enemmän huomiota olisi kiinnitettävä koko enteraaliseen syöttöjä.

• Merkittävät suositukset eklampsiaan tehohoidolle, jolla on korkea näyttöaste.
• Eklampsian etiologiaa ja patogeneesiä ei täysin ymmärretä, ja 30%: ssa tapauksista eklampsia esiintyy yhtäkkiä missä tahansa esieclampsian vakavuudessa.
• Laboratorio- ja instrumentaalilääketieteelliset menetelmät ovat vähäisiä prognostisia arvoja eklampsian kehittymiselle.
• Eklampsiaan kohdistuva kohtauskohtaus liittyy MC: n itsesäätelyn, kohonneen aivoisalusten, hyperperfuusion ja aivojen vasogeenisen turvotuksen rikkomiseen. Kehittäminen kooma aiheuttamien ei ajoissa poistamista rikkomisesta aivoverenkierron, mikä johtaa lisääntyneeseen hypoksia, vasogeeninen ja sytotoksisen aivoödeeman ja kompleksisten genesis enkefalopatia.
• Eklampsian profylaksia perustuu kouristuksia estävään ja verenpainelääkkeeseen.
• Valittavana oleva lääke estolääkkeen estämiseksi ja hoitamiseksi on magnesiumsulfaattia 5 g laskimoon bolusilla 10 minuutin ajan, sitten suonensisäisesti stronaalisesti nopeudella 2 g / h. Magnesiumsulfaatti ylittää kaikki kouristuskohtaukset, joita tällä hetkellä käytetään estää eklampsia.
• Hypotensiivinen hoito sisältää monimutkaisia lääkkeitä, joiden käytön tulisi perustua alueellisiin standardeihin. On syytä ottaa huomioon vasta-aiheet verenpainelääkkeiden käytön raskauden aikana.
• Infuusiohoidon aikana sinun on rajoitettava suonensisäisesti injisoituneen nesteen määrää 40-45 ml / h: iin (enintään 80 ml / h) ja käytä vain kiteitä.
• Ennen toimitusta on tarpeen seurata sikiön syke jatkuvasti.
• Estolääkkeen kehittymisen estämiseksi naisilla, joilla on preeklampsia työtapojen ja obstetristen toimintojen hoitoon, tulisi käyttää alueellista anestesiaa (epiduraalista, selkäydintä).
• Jotta vältettäisiin synnytyksen jälkeinen verenvuoto, käytetään vain oksitosiinia. Metyyliergometriini naisilla, joilla on eklampsia, on vasta-aiheista.
• Hoidon jälkeen neurologinen tila on arvioitava varhaisessa vaiheessa välttääkseen neurokirurgisten toimenpiteiden tarpeen ja hoidon taktiikan korjaamisen.