Jalkojen gangreeni

Jalka - kudoksen nekroosi, joka kehittyi loukkaantumisen tai tämän alueen kiertovirheiden seurauksena.

[1], [2], [3], [4], [5]

Kuinka usein kranaatti pysähtyy?

Jalkojen valtimoiden sairauksien lakkaaminen vaikuttaa jopa 2 prosenttiin maailman väestöstä, suurimmassa osassa miehiä. Patologian asteittainen eteneminen viiden vuoden kuluessa johtaa kriittiseen alaraajan iskeemiseen 10-40 prosentilla potilaista. Kuolleisuusaste vaihtelee välillä 6-35%.

30-60 prosentissa tapauksista gangreenin syy on pääasiallisten valtimoiden akuutti tukkeuma, samanaikaisesti kuolema on 45%. Ileofemoraalisen flebotromboosin aiheuttama raajalääkärin kuoleminen, melko harvinainen mutta erittäin vakava patologia, saavuttaa 60%.

Mikä aiheuttaa jalkakylkää?

Jalkainen gangretiikka luonnehti jalkojen kroonisen valtimotehon loppuvaiheen vaiheeseen. Se johtaa vähitellen progressiivisten tautien tärkeimpiin valtimoihin. Alemman ääripäiden äkillinen okkluisaatio niiden embolian tai tromboosin kanssa johtaa akuuttiin iskeemisiin. Kehon kehittyminen nivelissä osoittaa lihaskudoksen kuoleman. Morfologisessa tutkimuksessa tällaisissa potilailla löydettiin kudosten kudoksen nekroosi, vaikka ei ollut ulkopuolisen gangreenin ominaisuuksia.

Ileofemoral-flebotrombosi, joka etenee kehon ns. Sinisen flegmaseen kehittymiseen; rikkoo veren virtaus on pieni "nontrunk" alusta (esim, diabetes, ja eri soluarteriitti), trauma (mekaaninen, terminen, kemiallinen), distaalinen haarojen - kaikki tämä johtaa myös tuhoutumiseen ja kudoksen kuolion. Taudin lopputulos voi olla paitsi jalan menetys myös potilaan kuolema myrkytyksen taustalla.

Minkä tyyppisiä gangrenoja jalalla on?

Riippuen kudosten nekroottisen tarkennuksen ympäröivästä reaktiosta, jalan kostea ja kuiva gangreeni erittyy.

Hyperemia, nekroottisten massojen ympäröimä kudosten turvotus yhdessä tyypillisen hajuhaavan kanssa ovat luonnostaan kosteassa muodossa. Pääsääntöisesti sen kehittymistä herättävät putrefaktiiviset mikro-organismit.

Kuinka tunnustetaan gangreeni?

Kun jalkaan kohdistuvan gangreenin potilasta on tutkittu, on tärkeä määrittää sen kehityksen tärkein syy sekä arvioida jalkakudosten elinkelpoisuus eri tasoilla. Kaikkien tutkimusten jälkeen on tarpeen ratkaista ongelma, joka koskee mahdollisuutta suorittaa raajan revaskularisaatio, jotta estetään nekroosin eteneminen.

Aivoverenkiertohäiriöitä varten tyypillisiä ovat niveltulehdus ja jatkuva kipu jaloissa, jotka laskevat laskiessaan. Historia katkokävely kasvaa vähitellen ominaisia tukkotulehdus tai aorto valtimoiden nespetsifigeskogo nuorena ja vanhuksilla - Ateroskeroottisen vaurioita. Kylmä snap jalat, heikentynyt herkkyys ja motoristen toimintojen huomattava Veritulppa tai tukos tärkein jalkojen valtimoissa. Näköhäiriön nopea kehitys on tyypillistä flebotrombosille. Kohtalainen kipu, joka on lokalisoitunut nekroosin vyöhykkeessä, on ominaista mikrokriorisen sairauden perusteella.

Tarkastellessasi potilasta alakulmassa olevan gangreenin kohdalla on huomioitava sen asema. Joten, potilaan, jolla on kompensoimaton valtimoteho, on istumapaikka sängyllä alentuneella jalkalla, jonka hän säännöllisesti hankaa. Sitä vastoin, laskimopatologialla potilas pääsääntöisesti on kohonnut alempi raaja.

Myös nekroosin etiologiaa voidaan arvioida raajan ulkonäön avulla. Hypotrofia, hiuslakkauksen puuttuminen, kynsilevyjen sieni-leesio ovat kroonisen valtimon vajaatoiminnan tunnusmerkkejä. Jalkojen turvotus ja syanoosi tai jyskytys ovat tyypillisiä äkilliselle laskimo- tai valtimoteholle, vastaavasti.

Kylmät peitteet palpataatiolla osoittavat raajan iskemian. Trofisten häiriöiden potilaan kliinisen tutkimuksen avainvaihe on valtimon pulssauksen määrittäminen asianomaisessa raajassa. Jos pulssi määritetään distaalisissa osissa, pääverivirran patologia voidaan sulkea pois. Pulssin puuttuminen tyypillisillä pisteillä (imusolmukkeen alla, pylväisillä fossa, poskion takapuolella tai takana) osoittaa valtimotehosta. Vaikea iskeeminen, kontraktuuri on tyypillistä nilkan tai polven nivelissä.

Gangreenin pysähtyminen vaatii normaaleja testejä kirurgisille potilaille:

• yleinen veritesti;
• biokemiallinen verikoke;
• verensokerin määritys.

Tarvitaan välttämätöntä mikrobiologinen tutkimus nekroottisesta keskittymisestä määritettäessä mikrobien herkkyyttä erilaisille antibakteerisille lääkkeille.

Potilaan instrumentaalinen tutkimus on suositeltavaa aloittaa ultraäänitutkimuksella. Tämän menetelmän avulla voit vastata muutamiin peruskysymyksiin.

• Onko jalkojen suurten alusten merkittävä patologia?
• Onko kirurginen revaskularisaatio mahdollista?
• Onko pääasiallisten valtimoiden okklusiivinen stenotosairaus, johon liittyy huomattavia hemodynaamisia häiriöitä?

Viimeiseen kysymykseen voidaan vastata mittaamalla systolinen paine pääarkeilla säärin kolmannessa kolmasosassa käyttämällä ultrasuuntaisen Doppler-tutkimusta. Systolinen paine tibiaalisiin valtimoihin on alle 50 mmHg. Tai nilkka-brachial-indeksi, joka on pienempi kuin 0,3, osoittaa distaalisten jalkojen kriittisen iskemian. Angiografialla potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta, on perusteltua vain alusten valmistukseen tarkoitettu kirurginen toimenpide.

Yksi informatiivisimmista menetelmistä kudoksen veren virtauksen tilan arvioimiseksi jalkojen gangreenissa on skintigrafia 11Tc-pyrfotechilla. Tämä radiofarmaseuttinen valmiste on tropismia luukudokselle ja nekroosipotilaille (erityisesti perifokaalisessa tulehduksessa). 2,5 tunnin kuluttua laskimonsisäisen annon jälkeen arvioitiin jalkojen isotooppijakauma. 11Tc-pyrfotechin kerääntymisen taso asianomaisessa raajassa on alle 60% siitä, että vastapuolella "terve" raaja pidetään alhaisena, mikä osoittaa vaikeaa iskeemiaa.

Laser-Doppler-virtausmittauksella voit määrittää tarkasti kudoksen verenkierron häiriön asteen. Perusverenkierron lisäksi on tarpeen määrittää vastaus toiminnallisiin testeihin: positiivinen ja okklusiivinen. Kriittisessä iskeemisessä veren veren virtauksessa on tunnusomaista yksisuuntainen matala amplitudi; reaktio positiiviseen näytteeseen käännetään ja oklusaalinen näyte hidastuu voimakkaasti.

Potilaat, jotka läsnä jalka kuolio, kehitti taustalla systeemiset sairaudet (esim ahtauttavan valtimonkovetustaudin, diabeteksen, valtimoiden), on tarpeen neuvotella lääkärin, kardiologian, neurologian ja endokrinologian. Joskus tarvitaan gastroenterologist kuultua 30% potilaista, joilla on kuolio jalka taustaa vasten kriittinen jalan iskemian havaittu kuluttavaa ja haavaumaleesioita ylemmän ruoansulatuskanavassa.

Gangreeni lakkaa erottamaan seuraavista sairauksista:

• vaikea dermatiitti;
• nekroottisella erysipelasmuodolla;
• joilla on positiivisen pakkauksen oireyhtymä.

Diagnostiikkalgoritmi sisältää jalkojen ja muiden elinten ja järjestelmien tilan arvioinnin. Potilaan kliininen ja instrumentaalinen tutkimus, jossa on alakerran gangreenin pitäisi johtaa selkeästi muotoiltuun diagnoosiin, joka heijastaa nekroottisen tarkennuksen tilan ja esiintyvyyden lisäksi taustalla olevan taudin luonnetta.

Miten gangreenia hoidetaan?

Hoidon tavoitteena on märkivän nekroottisen tarkennuksen poistaminen ja sen jälkeinen haavan täydellinen parantuminen. Halun maksimaalisen säilymisen halu on moderni leikkaus.

Ulkopuolinen hoito on mahdollista paikallisen nekroosin myötä mikrokreettisten sairauksien vuoksi. Käärmeiden tärkeimpien alusten patologia, joka on monimutkainen nekroosin avulla, on osoitus sairaalahoidosta.

Lääkehoito kohdistuu parantaa kudoksen veren virtausta, ja myrkytysoireita - kompleksi, joka sisältää antibakteerisia, anti-inflammatorisia ja disintoksikaatio- hoito. Milloin antibiootteja syytä huomata, että kaikilla potilailla, joilla on pitkäaikainen kuolio tartunta alueellisten imunestejärjestelmän. Ja mikrobiologista tutkimusta polvitaipeen ja nivusten imusolmukkeet, tehdään 20-30 päivää sairaalahoidon, tunnistaa pääsääntöisesti sama mikroflooraan, joka oli alueella ravinnetekijöistä häiriöiden aikaan sairaalahoitoa. Siten, antibiootti hoito tähän tilaan, kuten kuolio jalka pitkä ja jolle on osoitettu ottaen huomioon herkkyys lääkkeiden, kuten olemassa purkamalla haavan (jos sellaisia on) mikroflooraan ja mikro-organismien tunnistetaan nekroottisen keskittyä pääsy.

Kirurgisen toimenpiteen määrä riippuu nekroottisen tarkennuksen koosta, alueellisen hemodynamiikan piirteistä ja potilaan yleisestä tilasta.

Nekroosin kehittymisen taustalla mikroverenkierron häiriöitä on tallennettu tärkein veren virtauksen distaaliseen osaan jalat voivat rajoittaa radikaali necrectomy päällekkäin kuivatus-pesu (tai ilman sitä) ja ensisijaisen haavan sauma.

Ympäröivän nekroottisen kudoksen kohdennuksen tyydyttävä perfuusio, vaikka pääverivirtausten rikkomukset ovat perustana - desinfioivan intervention määrän minimointi (vain nekroottiset massat poistetaan). Kun epäillään jäljellä olevien kudosten elinkelpoisuutta, ensisijaiset ompeleet eivät pääse päällekkäin, jolloin haava aukeaa.

Potilaat, jotka ovat kuolio jalka taustaa vasten raajaiskemian olisi otettava huomioon vakavuus yleiskunto, kuten verisuonten interventioiden dekompensoitunut perussairaus on korkeampi kuolleisuus kuin ensisijainen amputaatio lantiotasolle. Kun kriittisen iskeemian potilaiden interventiot on valittu, on arvioitava, säilytetäänkö tukitoiminto hemodynaamisesti tehokkaan revaskularisaation tapauksessa. Indikaatiot amputaatiolle jalan tai reiden tasolla:

• jalka kokonaisen gangreenin;
• nekroosin kalkakaalinen alue, johon liittyy luurakenteita;
• jalkojen valtimoiden distaalisen osan tukkeutuminen.

Valittaessa interventiotasoa on keskityttävä sairauden kliiniseen kuvaan ja instrumentaalisen tutkimuksen tuloksiin. Täten amputoituminen tehdään akuutissa verisuonipatologiassa (verisuonien embolia ja veritulppa, verisuonien tromboosi) 15-20 cm iskeemian kliinisten ilmentymien proksimaalisen rajan yläpuolella. Kudoksen verenkierron määrittäminen eri raajasegmentteissä mahdollistaa amputaation tyydyttävän mikroverenkiertoalueen alueella.

Kirurginen taktiikka jaloille kroonisen valtimoiden vajaatoiminnan vuoksi, joka on monimutkainen nekroosilla, on eriytynyt luonne. Alaraajojen suora revascularisaatio osoitetaan, kun tuhoutumisen laajuus ja sen jälkeinen nekroosi antavat mahdollisuuden riippua tukitoiminnon säilymisestä, ja jälleenrakennukseen sopiva distaalinen valtimon kanava. On suositeltavaa suorittaa samanaikaisesti sekä sydämen korjaus että verisuonten rekonstruktio. Guillotine necretomy on optimaalinen tilavuus (minimaalinen, koska iskeemisten kudosten lisä trauma johtaa nekroosin etenemiseen), samanaikaisesti desinfioivan toimenpiteen verisuonten rekonstruoinnin kanssa. Tulevaisuudessa haava on avoimesti.

Instrumentaalisten tutkimusmenetelmien mukaan kudoksen verenvirtauksen maksimaalinen palautuminen tapahtuu kuukauden kuluttua hemodynaamisesti tehokkaasta verisuonien rekonstruoinnista. Siksi toistuva interventio jalalla yhdistettynä normaalisti necrectomiaan ja haavan muovin sulkemiseen on suositeltavaa suorittaa aikaisintaan kuukauden kuluttua revaskularisoitumisesta.

Kirurgisen hoidon menetelmät

Sormen puristus

Jalan jalka ja sormen distaalinen phalanx taudin takia tyydyttävän kudoksen verenvirtauksen jalka on tärkein osoitus toiminnasta. Leikkaa taka- ja istukan ihon-ihonalaiskarvan läpät. Interfankaalisen nivelen kapselit ja sivusuuntaiset nivelsiteet leikataan, kääntämällä pääifalansi takaisin takapuolelle. On välttämätöntä yrittää olla vahingoittamatta metatarsalin päätä. Luurarakenteiden poistamisen jälkeen primääriset saumat levitetään ja haava poistetaan tarvittaessa.

[6], [7]

Sormien amputaatio metatarsal luun metatarsalin resektiolla

Indikaatiot leikkauksesta - jalka- ja distaaliset ja päähaalarit sylkistävät jalkaosan tyvään kudosvirtaukseen. Leikkaa taka- ja istukan ihon-ihonalaiskarvan läpät. Gilan saha ylittää metatarsalin luun proksimaalisesti päähän, sahanpurua käsitellään ruskalla. Erota ja ylitä mahdollisimman pitkät lihakset jänteisiin - sormen jousit ja laajentimet. Suorita toiminta asettamalla ensisijaiset ompeleet ja tyhjentämällä (tai ilman sitä kliinisen tilanteen mukaan).

[8], [9]

Terävä amputointi

Indikaatiot leikkaukseen - jalka jalka ja useita sormia vastaan taustalla tyydyttävä kudoksen veren virtaus jalka. Leikkaa taka- ja istukan ihon-ihonalaiskarvan läpät.

Erota ja ylitä enimmäkseen lihasten jänteet - sormien jousimet ja laajentimet. Erikseen, metatarsal luu sahataan ulos ja sahataan keskellä, sahanpurua käsitellään rasvaisella. Suorita toiminta asettamalla ensisijaiset ompeleet ja tyhjentämällä tai annostelemalla sen kliinisen tilanteen mukaan.

[10], [11],

Shopwar-amputointi

Käyttöaiheet leikkaukseen - jalkojen ja sormien gangreeni, joka kulkee distaaliseen osaan tyydyttävän kudoksen veren virtauksen taustalla. Kaksi ristikkäisviimeistä tehdään metatarsalin luiden päällä.

Sijoita metatarsal luut. Jouset ylittävät korkeimman mahdollisen. Amputoituminen suoritetaan tarsalin (Shoparova) poikittaisen nivelen viivalla, jolloin kantapää, talus luut ja osa metatarsuksesta säilytetään. Kultti suljetaan istukkavälillä välittömästi tai sen jälkeen, kun tulehdusprosessi on vähentynyt.

[12], [13], [14]

Alahaaran amputaatio

Indikaatiot leikkausta varten - jalkojen kyynärpää vastaan taustalla tyydyttävä verenvirtaus säärin ja alhainen jalka. Leikkaa kaksi ihon-ihonalaista-fascial-läppä: pitkä takaosa ja lyhyt etuosa, 13-15 ja 1-2 cm.

Poikittaissuunnassa poikittaiset lihakset fibulaarin ympärillä erittävät ja ylittävät peronealihermon ja alusten. Kuidun fibula on tuotettu 1-2 cm tibian risteyksen tason yläpuolella. Massoistomia leikkauksen linjaa pitkin siirretään vain distaalisessa suunnassa. Ensimmäinen sahautunut fibula ja sitten sääriluu. Erota ja liitä eturaajat ja posterioriset sääriluuastiat. Häivyttää lihakset. Verenkierron erityispiirteiden yhteydessä on suositeltavaa poistaa ylävartalon lihakset.

Sääriluun luista on käsitelty, pehmeät kudokset ommellaan ilman jännitystä, jolloin putkimaisen vedenpoiston annetaan haavan pohjalle aktiiviselle imemiselle.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Amputation reidet

Indikaatiot leikkaukseen - jalkojen gangretiini taudin takia pienen kudoksen verenvirtauksen jaloissa ja säärissä. Leikkaa etu- ja selkä-ihon-ihonalaiset siirteet.

Isolaatti ja ligatoi suuri ihonalainen laskimo. He hajottavat oman reisilistansa, mobilisoivat ja ylittävät räätälöidyn lihasten. Sitten pinnallinen reisivaltimo ja verisuoni altistuvat. Alukset mobilisoidaan ja kahdestaan haaroitettuaan ne hajotetaan. Reisilihaksen takana oleva ryhmä leikkaushäiriö erittyy, tunkeutuu anestesia-liuokseen, joka on sidottu resorboitavalla langalla ja leikattu mahdollisimman korkealle. Tämän jälkeen lonkkamonien etu- ja posteriorisotilaat ylittävät amputaation veitsen. Naaraspuolinen reisiluu puhdistetaan periosteumista distaalisessa suunnassa raserilla ja sen jälkeen, kun kelauslaite käännetään lähelle proksimaalista lihaksia, jälleenkytketään uudelleen.

Sahanpurun terävät reunat käsitellään pyöristetyllä rasvalla. Suorita perusteellinen hemostaasi leikkautuneissa lihaksissa, sitten ne joko ompelemaan tai eivät puhaltamalla, huono verenvuoto, tylsä väri). Tarvittaessa päällekkäiset nauhat ja iho, jättäen kaistaleen ja lihasten alle putkimaisen vedenpoiston aktiiviseen aspiraatioon.

[21], [22], [23], [24]

Postoperatiivinen komplikaatio

Tärkein postoperatiivinen komplikaatio potilailla, joilla on jalkojen gangreenia, on raajakroosin eteneminen, johon liittyy pääsääntöisesti puuttuva interventiotason valinta. Joten amputaatiot (valtimon vajaatoiminnan taustalla) vaativat uudelleen amputoitumista yli 50 prosentissa tapauksista; sänkyn tasolla - 10-18%; femoraa - vain 3% potilaista. Haavan komplikaatioiden (suppuration, haavan reunojen nekroosi) kehittämisen yhteydessä tarvitaan usein toistuvia toimenpiteitä. Pitkäaikainen ei-parantava haava, samoin kuin ulkonevat pehmytkudoksen luupetkistä - indikaatiot uudelleen amputoitumisesta. On kuitenkin tärkeää muistaa, että uudelleentutkimusten kuolleisuus on aina korkeampi kuin samaan tasoon perustuvien ensisijaisten toimenpiteiden jälkeen.

Potilailla, joilla on ateroskleroosin taustalla oleva jalkaterästen jalka, syntyy akuutti sydäninfarkti tai aivojen verenkiertohäiriö. Näiden komplikaatioiden riskin pienentämiseksi antikoagulanttihoidon ansiosta pienimolekyylisiä hepariineja voidaan vähentää. Moottoritoiminnan voimakas väheneminen tukitoiminnan menetyksessä, erityisesti potilailla, joilla on vaikea samanaikainen patologia, johtaa usein hypostaattisen keuhkokuumeen kehittymiseen.

Pitkäaikainen kipu, krooninen myrkytys, hallitsematon vastaanotto tablettien analgeetit ja ei-steroidiset anti-inflammatoriset lääkkeet, että ennen leikkausta, trauma interventio - kaikki tämä ennaltamäärittää usein kehittämistä sekä kroonisen ja akuutin haavauma mahan tai pohjukaissuolen, jonka jälkeen verenvuoto tai perforaatio. Siksi kaikki potilaat kriittisen raajaiskemian hoidon aikana tarpeen määrätä, lääkkeitä, jotka tukahduttavat tuotanto suolahappoa (HCI).

Potilaiden varhainen aktivointi on toivottavaa. Useiden amputaatioiden jälkeen voit nousta ylös ja käydä jo leikkauksen jälkeisenä ensimmäisenä päivänä. Tallennetun tukitoiminnon avulla on tarpeen vähentää raajan kuormitusta, jota varten käytetään kainalosaumoja. Haavaprosessin suotuisan kulun vuoksi sutureet poistetaan 10-14 päivän kuluttua toimenpiteestä. Pidemmällä hoidolla sairaalassa (1,5-2 kuukautta) potilailla, jotka kärsivät raajan revaskularisoitumisesta ja necrektomia, kudoksen veren virtaus jalassa palautuu vähitellen.

Miten gangreenia estetään?

Gangreenin pysähtyminen voidaan estää, jos verisuonipatologian havaitseminen tapahtuu ajoissa ja asianmukaisen hoidon nimittämistä.

Minkälainen ennuste on jalkakäytävä?

Gangrenan pysähdyksillä on erilainen ennuste. Se riippuu ensisijaisesti syystä ja raajan raja-arvosta. Erilaisten verisuonten altaiden tappio ennalta määrittelee korkean kuolleisuuden akuuttia dekompensoitua valtimoiden vajaatoimintaa ja gangreenia vastaan ateroskleroosia vastaan. Korkein kuolleisuutta tunnettu siitä reiden amputaatio tasolla (40%), sekä monimutkaisia toimenpiteitä, joihin liittyy suora revaskularisaation ja necrectomy (20%).

Jalan tukitoiminnan häviäminen johtaa pysyvään vammaisuuteen. Tilastotietojen mukaan amputaation jälkeen säärin tasolla vain 30% potilaista kestää raajan lonkan tasolla - enintään 10%. Vain 15% potilaista käyttää ortopedisiä jalkineita nilkkaan kohdistuvien amputaatioiden jälkeen. Etenemisen perussairauden ja ratkaisemattomien ongelmien lääketieteellisten ja sosiaalista kuntoutusta jälkeen amputaatioita johtaa siihen, että 2 vuotta amputaatio reiden puolella potilaista kuoli, ja yksi kolmasosa perhe menetti toiseen osaan. Amputoitumisen jälkeen 2 vuoden kuluttua kuolleisuus on 15%, 10% raajoissa toimivista potilaista, 5% kontralateraalisista potilaista menettää raajansa ja 1% potilaista on molemmat ääripäitä.