Kaasugangreeni

ICD-10-koodi

A48.0 Kaasukuolio.

Mikä aiheuttaa kaasukuoliota?

Kaasukuoliota aiheuttavat neljä itiöitä muodostavaa anaerobista klostridialajia: Clostridium perfringens, Clostridium ödeemitiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum ja joskus Clostridium novyi.

Miten kaasukuolio kehittyy?

Clostridiat ovat laajalle levinneitä ulkoisessa ympäristössä, pääasiassa maaperässä, jossa ne esiintyvät itiöiden muodossa ja pääsevät ihmiskehoon ihovaurioiden kautta - hankaumien, naarmujen.

• Tärkeä anaerobisen infektion kehittymiseen vaikuttava tekijä on heikentynyt hapetus.
• Tyypillisesti tilanne syntyy syvissä kanavissa, ontelon huonossa kommunikoinnissa ulkoisen ympäristön kanssa, pääastian vaurioitumisessa ja kiristyssiteen pitkäaikaisessa käytössä raajassa sekä kroonista valtimoiden vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.
• Suotuisa tausta on suuri murskatun ja mustelmilla varustetun kudoksen massa sekä tekijät, jotka vähentävät kehon kokonaisvastusta.
• Anaerobisissa olosuhteissa mikro-organismit alkavat lisääntyä nopeasti muodostaen toksiineja, joilla on haitallinen vaikutus ympäröiviin kudoksiin ja jotka edistävät nekroosin nopeaa leviämistä.
• Clostridiat erittävät monimutkaisia eksotoksiineja, jotka koostuvat useista kolloidisen rakenteen omaavista fraktioista, joilla on voimakas systeeminen ja paikallinen vaikutus; aktiivisimpia fraktioita ovat:
  • lesitinaasi C (voimakas nekrotisoiva ja hemolyyttinen vaikutus),
  • hemolysiini (voimakas nekrotisoiva vaikutus, spesifinen kardiotoksinen vaikutus),
  • kollagenaasi (hajoaa proteiinirakenteita),
  • hyaluronidaasi (tunkeutumistekijä),
  • fibrinolysiini
  • neuraminidaasi (punasolujen immuunireseptorien tuhoutuminen),
  • hemagglutiniini (estää fagosytoosia) ja muut.
• Sakkarolyyttinen toiminto johtaa glykogeenin tuhoutumiseen ja proteolyyttinen toiminto proteiinien tuhoutumiseen ja sulamiseen.
• Klostridiainfektioille on ominaista kaasunmuodostus ja turvotus, jotka leviävät nopeasti verisuoni-hermokimpuissa ja ovat merkittävästi nopeampia kuin ihon ja ihonalaisen kudoksen turvotuksen muodostuminen.
• Toksiinin vaikutuksesta kehittyy laskimoiden ja valtimoiden tromboosi, halvaus ja mikrokiertokerroksen verisuonten läpäisevyyden heikkeneminen.
• Veren plasma ja muodostuneet elementit tulevat nekroosivyöhykkeelle.
• Paikalliset verenkiertohäiriöt edistävät nekroosin kasvua, ja bakteerimyrkkyjen ja hajoamistuotteiden nopea imeytyminen johtaa vakavaan myrkytykseen ja systeemisen verenpaineen laskuun.
• Anaerobisen klostridiaalisen infektion inkubointiaika kestää useista tunneista 2-3 viikkoon, keskimäärin 1-7 päivään, ja mitä lyhyempi se on, sitä vakavampi on kulku ja epäsuotuisa ennuste.

Miten kaasukuolio ilmenee?

Akuutille klostridiaali-infektiolle on ominaista voimakas nekroottinen prosessi, massiivinen turvotus ja kaasun muodostuminen.

• Krepitusta pidetään erityisenä oireena (sormien alla tunnusteltaessa on tunne, joka muistuttaa lumen murskausta).
• Useimmissa tapauksissa taudin puhkeaminen on väkivaltainen, ja vakava myrkytys kehittyy nopeasti.
• Klassiselle klostridi-infektiolle on ominaista:
  • voimakas turvotus ilman hyperemiaa,
  • voimakkaita, purskahtavia kipuja,
  • rakkuloita, joissa on verenvuotoa ja vihertäviä läiskiä iholla,
  • paikallisen lämpötilan lasku,
  • sidekudoksen ja lihasrakenteiden massiivinen nekroosi, hajoamistuotteiden imeytyminen, tästä syystä lihakset näyttävät keitetyltä lihalta, laskeutuvat haavaan,
  • sameaa, ei-märkivää eritettä, usein verenvuotoa, epämiellyttävällä hajulla,
  • Kaasun kertymisen oireet: krepitaatio, kuplien esiintyminen haavan reunaa painettaessa ja röntgentutkimuksessa pehmytkudokset ovat höyhenpehmeitä ja kerroksellisia.
• Anaerobiselle infektiolle on ominaista paikallisten oireiden nopea eteneminen ja prosessin leviäminen.
• Muutaman päivän kuluttua aerobinen mikrofloora, jolla on merkkejä märkivästä infektiosta, liittyy yleensä anaerobiseen.

Kaasugagreenalla on neljä vaihetta

Varhaisvaiheessa (rajoitettu kaasukuolio) potilaat valittavat kipua. Haava on kuiva ja siinä on likaisen harmaa pinnoite, nekroosi on käytännössä vuototon tai siinä on vain vähän ruskehtavaa eritettä. Turvotusta havaitaan vain haavan ympärillä, iho tällä alueella on kireä, kiiltävä, vaalea ja hieman kellertävä ("valkoinen turvotus", "valkoiset kasvot").

Leviämisvaiheessa prosessin edetessä turvotus ja kaasunmuodostus lisääntyvät, ja ne leviävät raajaa pitkin. Kivun luonne muuttuu, siitä tulee halkeilevaa. Haavan kudokset muuttuvat elottomiksi, kuiviksi, lihakset pullistuvat haavasta, tylsiksi, hauraiksi, verettömiksi. Ihon kellertävän vaalea väri leviää haavasta laajalle, vaurioituneella alueella havaitaan pronssi- tai marmoriläiskiä.

Kolmannessa vaiheessa raaja kylmenee, ääreisverenkierron pulsaatiota ei havaita, kipu loppuu ja sen tuntokyky heikkenee. Raaja on kalpea, jyrkästi suurentunut; turvotus ja kaasut leviävät kehoon, rekisteröidään rakkuloita, joissa on ruskeaa tai verenvuotoista eritettä. Haava on eloton, sen lihakset näyttävät "keitetyltä lihalta", veristä ja märkäistä vuotoa on mahdollista haavan syvyydestä.

Neljännessä vaiheessa (sepsis) haavassa on märkää eritettä, havaitaan vakavaa myrkytystä ja kaukaisia märkiviä metastaattisia pesäkkeitä.

Anaerobisen infektion varhaiset oireet: potilaan huomattava ahdistuneisuus, levottomuus, puheliaisuus, jota seuraa äärimmäinen esto, adynamia, ajallisen ja paikallisen orientaation häiriöt, kohonnut ruumiinlämpö, takykardia ja hypotensio. Prosessin edetessä kehittyy maksan ja munuaisten vajaatoiminta, joka johtaa parenkymaaliseen keltaisuuteen, joka pahenee toksisen hemolyysin, oligurian ja anurian vuoksi.

Luokitus

Kaasugagreenalla on kolme muotoa:

• klostridiaalinen myosiitti (pääasiassa paikallinen lihasvaurio);
• klostridiaalinen selluliitti (vaikuttaa pääasiassa ihonalaiseen rasvaan ja sidekudokseen, perivaskulaarisiin ja perineuraalisiin vaippoihin);
• sekoitettu muoto.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Miten kaasukuolio tunnistetaan?

Kaasugagreeni diagnosoidaan kipuoireyhtymän luonteen, turvotuksen ja nekroosin lisääntymisnopeuden, krepituksen esiintymisen, eritteen luonteen ja ihon värin arvioinnin perusteella.

• Vaurioituneen raajan lämpötila laskee, toisin kuin ei-klostridiaalisen infektion aiheuttamassa tulehduksessa.
• Röntgen- ja ultraäänitutkimuksissa näkyy kaasun kertymistä pehmytkudoksiin, ja kaasu tyypillisesti leviää solukudoksen löysiin tiloihin ja aiheuttaa lihassegmenttien hajoamista.
• Laboratoriotestit: hemoglobiini- ja hematokriittiarvojen lasku, leukosytoosi saavuttaa 15-20x109/l leukosyyttikaavan siirtyessä vasemmalle, kohonnut ESR.
• Haavaeritteen bakterioskopia ja valmisteen Gram-värjäys osoittavat "karkeita", epätasaisesti paksuuntuneita grampositiivisia sauvoja, mikä vahvistaa klostridiaali-infektion diagnoosin.

Differentiaalidiagnostiikka

Se suoritetaan anaerobisen streptokokkimyonekroosin, virtsatieinfiltraattien, krepitoivan selluliitin ja diabeettisen angiopatian nekroosin yhteydessä.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Miten kaasukuoliota hoidetaan?

Potilas eristetään erilliseen huoneeseen; huoneen saniteetti- ja hygieniaolosuhteiden on suljettava pois tartuntatautien aiheuttajien kosketusleviämisen mahdollisuus.

Lääketieteellisten instrumenttien, laitteiden, tilojen, hygieniatuotteiden ja sidosten desinfiointi on tarpeen suorittaa oikea-aikaisesti ja riittävästi.

Patogeneettinen hoitokompleksi sisältää seuraavat pääkomponentit:

• haavan riittävä kirurginen puhdistus;
• bakteerien lisääntymisen ja leviämisen estäminen hapettamalla infektiokohtaa käyttämällä antibakteerisia aineita ja spesifisiä seerumeita;
• elinten ja järjestelmien toiminnan muutosten korjaaminen infuusio- ja antikoagulanttihoidon, immunokorrektion ja immunostimulaation avulla;
• verenkierrossa olevan toksiinin vaikutuksen neutralointi ottamalla käyttöön spesifisiä anatoksiineja ja käyttämällä kehon ulkopuolisia vieroitusmenetelmiä.

Kaasugagreeni vaatii kolmen tyyppisiä kirurgisia toimenpiteitä:

• laaja leikkaus vaurioituneista kudoksista - "lampas"-viillot aponeuroosien avaamisella, luuhun asti ulottuvat faskiaalitupet haavan riittävän tuuletuksen ja suuren määrän toksiinien sisältävän turvotusnesteen poistamiseksi;
• vaurioituneiden kudosten, pääasiassa lihasten, poisto;
• raajan amputointi (eksartikulaatio) visuaalisesti määritetyn elinkykyisen kudoksen tason yläpuolelta ilman primaariompeleiden käyttöä.

Klostridiaalisen infektion antibakteerinen hoito suoritetaan, kunnes taudinaiheuttajien herkkyys on määritetty, suurilla penisilliiniannoksilla (20-30 miljoonaa IU päivässä laskimonsisäisesti).

Tehokkaampaa on penisilliinien ja aminoglykosidien, kefalosporiinien ja aminoglykosidien yhdistelmän käyttö.

Anaerobeihin selektiivisesti vaikuttavia lääkkeitä käytetään laajalti: klindamysiini (dalatsiini), kloramfenikoli, metronidatsoli, karbenisilliini, rifampisiini, furatsidiiniliuokset, dioksidiini jne.

Seroterapiaan kuuluu gangreenan vastaisten seerumien antaminen.

Yksi ampulli standardia polyvalenttia seerumia sisältää 10 000 IU anatoksiineja kolmea patogeenityyppiä (Cl. perfringens, eodematiens, septicum) vastaan. Clostridium histolyticum on harvinainen.

Laajojen vaurioiden tai vakavan haavakontaminaation tapauksissa annetaan ennaltaehkäisevästi moniarvoista gangrenoosin vastaista seerumia keskimäärin 30 000 IU:n ennaltaehkäisevällä annoksella.

Happibaroterapialla (hoito painekammiossa kohonneen happipaineen olosuhteissa) on merkittävä rooli hoidossa; se auttaa vähentämään taudinaiheuttajien määrää ja ehkäisee resistenttien mikrobien muodostumista.

Mikä on kaasukuoliota koskeva ennuste?

Kaasugagreenan ennuste on epäsuotuisa; potilaat toipuvat varhaisella diagnoosilla ja oikea-aikaisella ja riittävällä hoidolla.