Monimutkainen alueellinen kipu-oireyhtymä

Termillä "monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä" (CRPS) merkitse oireyhtymä, joka ilmenee vakava krooninen kipu raajoissa, yhdistettynä paikalliseen autonomisen häiriöt ja trofia häiriöt johtuvat pääsääntöisesti jälkeen eri reuna loukkaantumisen. Oireita monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä tuttuja lähes jokaisen lääkärin, mutta samaan aikaan, kysymykset terminologiaa, luokittelu, patogeneesi ja hoito tämän oireyhtymän pysyvät kiistelty monilta osin.

Vuonna 1855 N.I. Pirogov kuvaili kovaa kipua raajoissa polttava luonne, mukana autonomisessa ja trofia häiriöt johtuvat sotilaat jonkin ajan kuluttua vamman. Nämä häiriöt, hän kutsui "post-traumaattista hyperestesiaa". 10 vuoden kuluttua S. Mitchell et ai. (Mitchell S., Morehouse G., Keen W.) kuvaavat samanlaisen kliinisen kuvan kärsivien sotilaiden sisällissodan Yhdysvalloissa. Nämä valtiot S. Mitchell aluksi nimetty "rodonalgia" ja sitten, vuonna 1867, loi termin "säryn". Vuonna 1900 P.G. Zudek kuvattu tällaisia näyttöjä yhdistettynä osteoporoosia ja kutsui heitä "dystrophy". Sen jälkeen, eri kirjoittajat ovat kuvanneet samankaltaisia kliinisiä tiloja, tarjoaa edelleen sen omilla ehdoilla ( "akuutti luu surkastumista," "algoneyrodistrofiya", "akuutti trofia neuroosi", "post-traumaattinen osteoporoosin", "post-traumaattinen sympathalgia" et ai.). Vuonna 1947, O. Steinbrockerin kuvattu oireyhtymä lapa-harja (kipu, turvotus, trofia häiriöt kädessä jälkeen tapahtuneen sydäninfarktiin, aivohalvaukseen, vammat ja tulehdussairauksien). Samana vuonna Evans (Evans J.) ehdotti käsite "refleksi sympaattinen", joka viime aikoihin asti hyväksyttiin. Vuonna 1994 viitata paikallista kipua oireyhtymä yhdistettynä vegetatiivinen ja troofiset sairaudet, uusi termi keksittiin - "monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä."

Monimutkaisen alueellisen kipu-oireyhtymän luokittelu

Tyyppistä monimutkaista alueellista kipu-oireyhtymää on 2 tyyppiä. Niillä leesioilla, joihin ei liity perifeeristen hermojen tuhoutumista, tyypin I CRPS muodostuu. CRRS II -tyypistä diagnosoidaan oireyhtymän kehittyminen perifeerisen hermovaurion jälkeen ja sitä pidetään neuropaattisen kivun muunnoksena.

[1], [2], [3], [4], [5]

Monimutkaisen alueellisen kivun oireyhtymän syyt ja patogeneesi

Syyt monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä tyypin voin olla pehmytkudosvammoissa raajat, murtumat, sijoiltaan meno, nyrjähdys, fasciitis, bursiitti, ligamentity, verisuonitukoksen ja väyliä, vaskuliitti, herpes-infektio. CRRS II -tyyppi kehittyy hermovaurion aiheuttamaksi puristukseksi, tunnelisyndrooma, radikulopatiat, plexopatiat jne.

Monimutkaisen alueellisen kipu-oireyhtymän patogeneesi ei ole hyvin ymmärretty. II-tyypin monimutkaisen alueellisen kipu-oireyhtymän alkuperän aikana keskustellaan afferraalisen regeneroinnin mahdollisesta roolista afferenttien (aistien) ja efferenttien (kasvullisten) kuitujen välillä. Osoita, että pitkittynyt kipu voidaan kiinnittää muistiin, mikä lisää herkkyyttä toistuville kipujen ärsykkeille. On näkymä, joka osa hermovaurio ovat ektooppinen sydämentahdistin voimakkaasti korostetun määriä alfa-adrenergisiin reseptoreihin, jotka viritetään toiminta spontaanisti ja kiertävän tai vapautuu sympaattisen päätteitä noradrenaliinin. Erään toisen konseptin, jossa monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä on erityisen tärkeä aktivointi monenlaisia selkäytimen neuronit mukana siirto nosiseptiivisten tiedot. Uskotaan, että traumaamisen jälkeen tapahtuu näiden neuronien voimakasta stimulaatiota, mikä johtaa niiden herkistymiseen. Tulevaisuudessa jopa heikot afferentit ärsykkeet, jotka vaikuttavat näihin hermosoluihin, aiheuttavat voimakas hermosairaus.

Mikropiirien häiriöiden vuoksi, jotka johtavat hypoksiaan, asidoosiin ja happamien metabolisten tuotteiden kertymiseen veressä, fosfori-kalsium-luuyhdisteiden hajoaminen lisääntyy osteoporoosin kehittymisen myötä. "Spotted" osteoporoosi, jota tavallisesti havaitaan taudin ensimmäisissä vaiheissa, liittyy luukudoksen lacunar-resorption hallitsevuuteen. Tärkeä tekijä osteoporoosin kehittymisessä on immobilisaatio. Joissakin tapauksissa se johtuu voimakasta kipua, toisissa se liittyy taustalla olevaan tautiin (esimerkiksi paresis tai plegy aivohalvauksen jälkeen) tai terapeuttisilla manipuloinnilla (immobilisointi murtumien jälkeen). Kaikissa tapauksissa liikunnan väheneminen, pitkittynyt liikkumattomuus johtavat luun demineralisoitumiseen ja osteoporoosin kehittymiseen.

[6], [7], [8], [9], [10]

Oireet monimutkaisesta alueellisesta kipu-oireyhtymästä

Potilaiden keskuudessa vallitsevat naiset (4: 1). Tauti voi esiintyä lähes kaikissa ikäryhmissä (4 - 80 vuotta). Alaraajojen CRPS on 58%, ylemmissä - 42% tapauksista. Useiden vyöhykkeiden osallistumista on havaittu 69%: lla potilaista. Käsillä on monimutkainen alueellinen kipu-oireyhtymä kasvoille.

Kliinisiä oireita monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä kaikenlaiset ovat identtisiä ja koostuvat kolmesta oireita: kipua, autonomisessa ja vazo- sudomotornyh sairaudet, rappeuttavat ihon, ihonalaisen kudoksen, lihakset, jänteet, luut.

• Monimutkainen alueellinen kipu-oireyhtymä, spontaani voimakas palaminen, ompelu, sykkivä kipu ovat tyypillisiä. Allodyyn ilmiö on hyvin ominaista. Yleensä kipualue ylittää minkä tahansa hermon innervaation. Usein kipu voimakkuus on paljon suurempi kuin vahingon vakavuus. Lisääntynyt kipu tunnetaan emotionaalisella stressillä, liikkeellä.
• Kasvuhäiriöt monimutkaisessa alueellisessa kipu-oireyhtymässä ovat vaso- ja sudomotor-häiriöt. Ensimmäiset sisältävät edeemaa, jonka vakavuus voi vaihdella, sekä perifeerisen verenkierron (vasokonstriktiiviset ja vasodilataatioreaktiot) ja ihon lämpötilan, ihonvärien muutokset. Sudomotor-häiriöt ilmenevät paikallisen hyperhidroosin tai vähentyneen hikoilun oireiden (hypohydroosien) vuoksi.
• Dystrofiset muutokset monimutkaisessa alueellisessa kipu-oireyhtymässä voivat kattaa lähes kaikki raajakudokset. Ihon kimmoisuus, hyperkeratoosi, hiusrajan muutokset (paikallinen hypertrikoosi) ja kynsien kasvu, ihonalaisen kudoksen ja lihasten atrofia, lihaskouristukset, nivelten jäykkyys ovat vähentyneet. Luiden demineralisoituminen ja osteoporoosin kehitys ovat tyypillisiä monimutkaiselle alueelliselle kipu-oireyhtymälle. CRRS I -tyypille on ominaista jatkuva kipu tietystä raajan osasta sellaisen loukkaantumisen jälkeen, joka ei vaikuta suuria hermoletkuihin. Kipua havaitaan tavallisesti distaalisessa raajoissa loukkaantuneen alueen vieressä sekä polvissa ja lonussa I-II-sormissa tai -jaloissa. Kipu kipu polttaa, yleensä tapahtuu muutaman viikon kuluttua alkuperäisen vamman, voimistunut liikkeen, ihon stimulaatio ja stressi.

I-tyypin kompleksisen alueellisen kipu-oireyhtymän vaiheet

Vaihe	Kliiniset ominaisuudet
1 (0-3 kuukautta)	Polttava kipu ja raajan distaalinen turvotus. Raajo on lämmin, edematoon ja kivulias, varsinkin nivelten alueella. Paikallinen hikoilu ja hiusten kasvut ovat kasvussa. Kevyt kosketus voi aiheuttaa kipua (suosionosoitukset), joka säilyy jopa altistumisen lopettamisen jälkeen. Liitokset ovat jäykkiä, kipua esiintyy sekä aktiivisen että passiivisen liikkeen aikana
II (3-6 kuukauden kuluttua)	Iho tulee ohut, kiiltävä ja kylmä. Kaikki muut vaiheen 1 oireet jatkuvat ja pahenevat
III (6-12)	Iho muuttuu atrofiseksi ja kuivaksi. Kourujen ja jalkojen epämuodostumat lihakset

CRRS II -tyypin mukana seuraa polttava kipu, allodynia ja hyperpatiaa vastaava käsivarsi tai jalka. Yleensä kipu esiintyy välittömästi hermon loukkaantumisen jälkeen, mutta saattaa ilmetä jopa useita kuukausia vaurion jälkeen. Alkuvaiheessa spontaani kipu lokalisoidaan vaurioituneen hermon innervaatiovyöhykkeellä, ja se voi kattaa suuremmat alueet.

Tyypin II kompleksisen alueellisen kipu-oireyhtymän pääasialliset ilmentymät

Kyltti	Kuvaus
Kipuominaisuudet	Jatkuva poltto monistetaan kevyellä dotragivanii, stressi ja tunteet, ulkolämpötila muuttuu tai liike vaikuttaa raajoissa, visuaalinen ja auditiivinen ärsykkeisiin (kirkkaita valoja, äkillinen kova ääni). Allodynia / hyperalgesia ei rajoitu vaurioituneen hermon innervaatioalueeseen
Muut ilmentymät	Ihon lämpötilan ja värin muutokset. Eteeman esiintyminen. Moottoritoimintojen häiriöt

Lisätutkimus

Termografian avulla on mahdollista havaita muutokset ihon lämpötilassa vaikuttavassa ääripäässä, heijastaen perifeerisiä vaso- ja sudomotor-häiriöitä. Luiden röntgenkuvaus on pakollinen kaikille potilaille, joilla on monimutkainen alueellinen kipu-oireyhtymä. Taudin alkuvaiheissa havaitaan laikullinen osteoplastinen osteoporoosi, kun tauti etenee, se hajoaa.

Monimutkaisen alueellisen kipu-oireyhtymän hoito

Hoidossa monimutkaisessa alueellisessa kipu-oireyhtymässä pyritään eliminoimaan kipu, normalisoimalla kasvulliset sympaattiset toiminnot. On myös tärkeää käsitellä tausta tauti tai häiriö, joka aiheutti CRPS.

Kipuongelman poistamiseksi käytetään symposaattisten ganglioiden toistuvaa alueellista estämistä paikallisilla anestesia-aineilla. Kun kipu poistuu, myös autonomiset toiminnot normalisoituvat. Käytetään myös erilaisia paikallisia anestesia-aineita (esimerkiksi voiteita, voiteita ja lidokaiinilevyjä). Käyttämällä dimetyylisulfoksidia, jolla on kipua lievittävä vaikutus, on hyvä vaikutus. Selkeämpi analgeettinen vaikutus saadaan aikaan käyttämällä dimetyylisulfoksidia novokaiinilla. Perinteisesti akupunktio, perkutaaninen sähköonurostimulaatio, ultraääniterapia ja muuntyyppiset fysioterapia käytetään vähentämään kipua. Tehokas hyperbarinen hapetus. Hyviä tuloksia saatiin prednisolonin (100-120 mg / vrk) nimittämisellä 2 viikon ajan. Sympaattisen hyperaktiivisuuden vähentämiseksi käytetään beetasalpaajia (anapriili 80 mg: n vuorokaudessa). Käytetään myös kalsiumkanavasalpaajia (nifedipiini annoksena 30 - 90 mg / vrk), lääkeaineita, jotka parantavat laskimonsuojaa (troksevasiini, tribenosidi). Ottaen huomioon haitallinen osuus Keski mekanismeja kivun suosittelevat reseptiä psyykenlääkkeiden (masennuslääkkeet, antikonvulsantit - gabapentiini, pregabaliini) ja psykoterapia. Bifosfonaatteja käytetään osteoporoosin hoitoon ja estämiseen.

Lopuksi on huomattava, että CRPS on edelleen puutteellisesti tutkittu oireyhtymä ja sovellettujen hoitomenetelmien tehokkuutta on vielä tutkittu huolellisesti valvotuissa tutkimuksissa, jotka ovat näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteiden mukaisia.